Thuốc NSAIDS: Sự an toàn và lựa chọn thuốc tối ưu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày các nội dung: NSAIDS và tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa; NSAIDS và tác dụng không mong muốn trên tim mạch; NSAIDS và tác dụng không mong muốn trên thận; Lưu ý nhiều trường hợp NSAIDS chỉ là thuốc điều trị triệu chứng; Thời gian sử dụng NSAIDS.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thuốc NSAIDS: Sự an toàn và lựa chọn thuốc tối ưu

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 THUỐC NSAIDS: SỰ AN TOÀN VÀ LỰA CHỌN THUỐC TỐI ƯU Nguyễn Thị Ngọc Lan* TÓM TẮT 1 đau được khuyến cáo bước đầu trong thang điểm NSAID là thuốc được sử dụng rất rộng rãi, điều trị giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới không chỉ trong các chuyên khoa cơ xương khớp (WHO). Đồng thời, NSAIDs cũng là thuốc đầu mà còn trong nhiều chuyên khoa khác. Bên cạnh tay trong điều trị giảm đau chống viêm trong các mỗi quan ngại kinh điển về tính an toàn NSAID bệnh lý cơ xương khớp. trên đường tiêu hóa trên, gần đây các nghiên cứu Với sự phát triển của công nghệ, các thuốc cho thấy cần chú ý đến cả nguy cơ đường tiêu NSAIDs ngày càng được hoàn thiện nhằm đạt hóa dưới, trên tim mạch, huyết áp và trên thận. hiệu quả cao nhất và ít tác dụng không mong Để sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả, cần xác muốn nhất. Bên cạnh biến chứng xuất huyết định các yếu tố nguy cơ trên từng cơ quan ở trên đường tiêu hóa trên là tác dụng không mong người bệnh trường hợp cụ thể nhằm lựa chọn loại muốn kinh điển của NSAID, gần đây các nhà thuốc NSAID phù hợp; với thời gian ngắn nhất nghiên cứu đã quan tâm hơn đến biến cố xuất và liều thuốc thấp nhất có thể. Từ kết quả của huyết đường tiêu hóa dưới, huyết áp, tim mạch nghiên cứu PRECISION cho thấy celecoxib ở và trên thận. liều 200 mg khi sử dụng trong thời gian tối thiểu Coxib là một NSAIDs thế hệ mới hơn, do chỉ 6 tháng được chứng minh là an toàn tương đương ức chế enzyme COX-2 nên ít gây ảnh hưởng đến với các thuốc được cho là an toàn như trên tim đường tiêu hóa hơn so với các NSAIDs cổ điển. mạch như naproxen, với tính an toàn trên thận và Tuy vậy, ngay chính việc ức chế prostaglandin tiêu hóa tốt hơn. Đây có thể là một lựa chọn tốt của NSAIDs cũng gây nên tác dụng không mong trên các bệnh nhân có nhiều yếu nguy cơ kết hợp. muốn, như khi ngăn chặn tạo prostaglandin từ Tuy nhiên, mọi bệnh nhân cần được chẩn đoán acid arachidonic, có thể gây tăng tạo leukotriene bệnh chính xác, vì việc điều trị bệnh nền là rất và gây khởi phát cơn hen. Bên cạnh đó, bởi cơ quan trọng nhằm giảm thiểu việc sử dụng chế này, NSAIDs còn có thể gây rối loạn đông NSAIDs. máu, độc tính trên thận và tổn thương dạ dày Các bệnh cơ xương khớp là nguyên nhân ruột. hàng đầu gây đau đớn kéo dài, dẫn đến giảm sức Một vấn đề khác cần lưu ý là bệnh nhân mắc lao động, giảm chất lượng sống, trầm cảm, thậm các bệnh cơ xương khớp thường có nhiều bệnh chí gây tàn phế và tử vong sớm. phối hợp như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, Các thuốc giảm đau chống viêm không tăng huyết áp.... Do vậy, cần quan tâm đến lựa steroid (NSAIDs) là một trong các thuốc giảm chọn liệu pháp điều trị phù hợp và tránh tương tác thuốc. Điều này làm cho việc lựa chọn *Đại học Y Hà Nội NSAIDs càng trở nên phức tạp hơn, cần có Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Ngọc Lan hướng dẫn lựa chọn thuốc trên từng trường hợp Email: lannguyen@hmu.edu.vn cụ thể Ngày nhận bài: 20.6.2020 Ngày phản biện khoa học: 21.6.2020 Ngày duyệt bài: 21.6.2020 3
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 SUMMARY của bệnh nhân như sau: NSAIDS: SAFETY AND OPTIMAL EULAR khuyến cáo nhóm bệnh nhân có DRUG SELECTION nguy cơ đường tiêu hóa cao cần sử dụng NSAIDs are widely used, not only in NSAIDs cổ điển kết hợp PPI bảo vệ dạ dày rheumatology but also in many other specialties. hoặc dùng coxib .Theo Đồng thuận Canada In addition to the concerns about NSAID safety (2009), coxib có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa in the upper gastrointestinal tract, recent studies trên thấp hơn NSAIDs cổ điển..Theo Đồng suggest that the attention should be paid to the thuận giữa Hiệp hội Trường môn Tim mạch risk of lower gastrointestinal tract, cardiovascular Hoa Kỳ/Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ/Hội system, blood pressure and kidney. In order to use drugs safely and effectively, it is necessary to Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/ACG/AHA), identify the risk factors on each organ in specific coxib an toàn hơn NSAIDs cổ điển trên biến cases to select the appropriate NSAIDs; with the cố đường tiêu hóa. Bên cạnh đó, bệnh nhân shortest time and the lowest possible dose. The có nguy cơ đường tiêu hóa đang dùng kèm results of the PRECISION study show that thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần kết hợp celecoxib at a dose of 200 mg when used for a thêm PPI hoặc thuốc kháng H2. minimum of 6 months has been shown to be Thông điệp chung của các Hiệp hội Thấp noninferior to naproxen with regard to khớp học (EULAR 2003; 2005; OARSI cardiovascular safety and the risk of 2008) về chỉ định NSAIDs cho bệnh nhân có gastrointestinal and renal events was lower with nguy cơ tiêu hóa cao: tốt nhất là không dùng celecoxib than with naproxen. This may be a NSAIDs; nếu phải dùng thì nên sử dụng loại good option in patients with multiple ức chế chọn lọc COX-2 và kết hợp thuốc bảo combination risk factors. However, every patient vệ dạ dày như PPI và kháng H2. needs to be diagnosed with an accurate diagnosis, as DMARDs treatment is important to II. NSAIDS VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG minimize the use of NSAIDs. MUỐN TRÊN TIM MẠCH Các yếu tố nguy cơ tim mạch khi dùng I. NSAID VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN ĐƯỜNG TIÊU HÓA NSAIDs có thể bao gồm: các bệnh nhân đã có bệnh tim mạch trước đó, có tiền sử bệnh Các yếu tố nguy cơ có thể gây biến chứng lý viêm hệ thống, bệnh nhân lớn tuổi, nam tiêu hóa khi dùng NSAIDs xếp theo thứ tự từ giới, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái cao đến thấp bao gồm: Bệnh nhân có tiền sử tháo đường, hút thuốc lá. loét, biến chứng loét đường tiêu hóa; Dùng Với bệnh nhân đã có yếu tố nguy cơ tim nhiều loại NSAIDs cổ điển; Dùng liều cao mạch, các Tổ chức Y khoa đưa ra các NSAIDs cổ điển; Dùng kèm thuốc chống khuyến cáo như sau: đông; Loét không triệu chứng; Tuổi > 70; - Hội Tim mạch Hoa Kỳ (2007) khuyến Nhiễm Helicobacter Pylori; Dùng cáo không dùng etoricoxib nếu huyết áp trên corticosteroid. 140/90 mmHg hoặc tăng huyết áp không Các Tổ chức Y khoa đưa ra các khuyến được kiểm soát. cáo sử dụng NSAIDs theo nguy cơ tiêu hóa 4
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 - ACG (2009), đồng thuận Canada (2009) vành. và đồng thuận châu Âu (2015) đều khuyến Bên cạnh đó, ngày 28/06/2018, sau Hội cáo nên tránh dùng NSAIDs nếu có thể. nghị Chuyên gia của Ủy ban Cố vấn bệnh lý Tuy nhiên, trên thực tế chúng ta biết rất Viêm khớp và Hội đồng Cố vấn về Quản lý khó để tránh sử dùng NSAIDs. Do vậy, tính an toàn và nguy cơ của thuốc (24- khuyến cáo cho trường hợp có chỉ định 25/04/2018), FDA phê duyệt cho phép bổ NSAIDs ở các đối tượng có nguy cơ tim sung thêm vào thông tin kê toa của mạch, nên dùng naproxen kết hợp PPI (ACG celecoxib:” ở liều thấp, celecoxib có tính an 2009, Đồng thuận Canada 2009) hoặc toàn về tim mạch tương đương với liều trung celecoxib liều thấp có hoặc không kèm với bình của naproxen và ibuprofen”. PPI (đồng thuận châu Âu 2015). Để dễ áp dụng trên lâm sàng hơn, đồng Ngoài ra, đồng thuận châu Âu (2015) thuận của châu Âu (2015) đưa ra lược đề về nhấn mạnh ưu tiên dùng celecoxib nếu bệnh sử dụng NSAIDs theo nguy cơ tiêu hóa và nhân có dùng aspirin. Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch như sau (hình 1): nguy cơ tim mạch thấp, có thể dùng bất kỳ - Bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa và nguy NSAIDs nào tùy nguy cơ tim mạch của bệnh cơ tim mạch cao: Tránh dùng nếu có thể, nếu nhân. phải dùng nên dùng celecoxib liều thấp kết Năm 2013, một số chiến lược sau được hợp PPI. đưa ra nhằm làm giảm nguy cơ tim mạch ở - Bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa và không bệnh nhân dùng NSAIDs: có nguy cơ tim mạch: nên dùng loại ức chế - Nếu đang dùng aspirin, cần dừng ít nhất chọn lọc COX-2 và kết hợp PPI 2 giờ trước khi dùng NSAIDs. Điều này cần - Bệnh nhân không có nguy cơ tiêu hóa đặc biệt áp dụng khi dùng ibuprofen và nhưng có nguy cơ tim mạch cao: cần dùng không cần áp dụng khi đang dùng celecoxib. celecoxib liều thấp - Không dùng NSAIDs trong vòng 3 đến - Nếu không có cả nguy cơ tiêu hóa và 6 tháng nếu nghi ngờ có biến cố tim mạch nguy cơ tim mạch: có thể tùy ý lựa chọn bất hoặc cần đặt stent cứ NSAIDs cổ điển nào. - Theo dõi và kiểm soát huyết áp cẩn thận Nghiên cứu PRECISION (2016) là một trong quá trình sử dụng NSAIDs. nghiên cứu đánh giá trên bệnh nhân viêm - Nên dùng các NSAIDs liều thấp, thời khớp có nguy cơ tim mạch. Bên cạnh tiêu chí gian bán hủy ngắn và tránh dùng các dạng chính là đánh giá tính an toàn trên tim mạch phóng thích kéo dài. của celecoxib so với naproxen và ibuprofen, Hướng dẫn của FDA về sử dụng NSAIDs nghiên cứu còn đánh giá cả biến cố trên cũng khuyến cáo nên dùng NSAIDs chính đường tiêu hóa như một trong các tiêu chí xác theo toa, dùng liều điều trị cần thiết thấp đánh giá phụ. Các bệnh nhân trong nghiên nhất trong thời gian cần thiết ngắn nhất. Đặc cứu này cần dùng NSAID từ 6 tháng trở lên biệt, không dùng NSAIDs để giảm đau ngay và được theo dõi ít nhất 18 tháng. Tất cả trước hoặc sau phẫu thuật mổ bắc cầu mạch bệnh nhân đều được dùng esomeprazole để 5
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 bảo vệ đường tiêu hóa trong quá trình nghiên naproxen và ibuprofen, cả trên dân số theo ý cứu. Trong những lần khám sau, bệnh nhân định điều trị (ITT) và dân số điều trị (ITT) có có thể được tăng liều đến liều tối đa được điều chỉnh (mITT).Các biến cố đường tiêu chấp thuận nếu triệu chứng không giảm. Kết hóa này là tổng hợp từ biến cố đường tiêu quả cho thấy các biến cố đường tiêu hóa hóa có ý nghĩa trên lâm sàng và thiếu máu nghiêm trọng ở nhóm bệnh nhân dùng nguồn gốc từ đường tiêu hóa. celecoxib là thấp nhất so với nhóm dùng III. NSAID VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG dùng đồng thời các thuốc chẹn thụ thể MUỐN TRÊN THẬN angiotensin (ARB) hoặc thuốc ức chế men NSAID có thể gây ra nhiều tác động trên chuyển các thuốc ức chế men chuyển -ACE- thận như giữ muối nước gây phù, tăng kali Is (angiotensin-converting enzyme huyết, gây suy thận cấp, hội chứng thận hư inhibitors); tiền sử đau kéo dài; có sự tích lũy hoặc hoại tử nhú thận. Các yếu tố nguy cơ do dùng thuốc giảm đau >1 g/ngày trong hơn gây nên tổn thương thận bao gồm tuổi trên 2 năm. 60, bệnh nhân có suy thận sẵn, bệnh nhân 6
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Thuốc giảm đau ưu tiên nhất khi bệnh minh là an toàn tương đương với các thuốc nhân có bệnh thận mạn là acetaminophen. được cho là an toàn như naproxen, với tính Nếu dùng NSAID, celecoxib được chứng an toàn trên thận và tiêu hóa tốt hơn. Đây có minh an toàn hơn các NSAID khác, do chỉ thể là một lựa chọn tốt trên các bệnh nhân có 1% được bài tiết qua thận. Tuy nhiên, cần nhiều yếu nguy cơ kết hợp. chú ý rằng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa càng tăng khi suy thận càng tiến triển. Xuất huyết V.LƯU Ý NHIỀU TRƯỜNG HỢP NSAID CHỈ tiêu hóa do suy thận không chỉ giới hạn ở dạ LÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG dày mà còn có thể ở đường tiêu hóa dưới. Do Cần lưu ý nhiều trường hợp NSAID chỉ là vậy, suy thận độ 4-độ 5 cần tuyệt đối rất cẩn thuốc điều trị triệu chứng, do đó để tránh thận khi dùng NSAID. Với những bệnh nhân việc sử dụng NSAID kéo dài, việc chẩn đoán có độ lọc cầu thận thấp, cần kiểm tra lại chức chính xác nhằm điều trị bệnh nền rất quan năng thận và kali máu sau 2 tuần. trọng. Các bệnh khớp viêm hiện có các Đối với thuốc bảo vệ dạ dày, các thuốc thuốc DMARDs (Disease-modifying kháng H2 ít ảnh hưởng đến thận hơn so với antirheumatic drugs) cổ điển và sinh học, các PPI, đặc biệt là các thuốc kháng H2 thế hệ bệnh khớp thuốc nhóm thoái hóa có các sau này như ranitidin. Tuy vậy, tất cả các thuốc nhóm SySADOA: symptom slow loại thuốc đều có thể ảnh hưởng đến thận, do acting drugs for Osteoarthritis)… vậy hầu hết các thuốc đều phải rất thận trọng trên bệnh nhân có GFR < 30 ml/min/1.73 VI. KẾT LUẬN m2). NSAID là thuốc được sử dụng rất rộng rãi, không chỉ trong các chuyên khoa cơ IV. THỜI GIAN SỬ DỤNG NSAID xương khớp mà còn trong nhiều chuyên khoa Hầu hết các hướng dẫn lâm sàng trên thế khác. Bên cạnh mỗi quan ngại kinh điển về giới đều khuyến cáo thời gian dùng NSAID tính an toàn NSAID trên đường tiêu hóa trên, từ 5-7 ngày. Tuy nhiên, với bệnh lý cơ gần đây các nghiên cứu cho thấy cần chú ý xương khớp, nhiều bệnh lý mạn tính có thể đến cả nguy cơ đường tiêu hóa dưới, trên tim dùng NSAID kéo dài lâu hơn. Việc sử dụng mạch, huyết áp và trên thận. Để sử dụng NSAID lúc này cần đủ thời gian cần thiết và thuốc an toàn và hiệu quả, cần xác định các ở liều thấp nhất có hiệu quả. Do vậy, cần cân yếu tố nguy cơ trên từng cơ quan ở trên nhắc trên từng trường hợp cụ thể và cần theo người bệnh trường hợp cụ thể nhằm lựa chọn dõi chức năng thận, triệu chứng ở đường tiêu loại thuốc NSAID phù hợp; với thời gian hóa trên và đường tiêu hóa dưới, huyết áp và ngắn nhất và liều thuốc thấp nhất có thể. Từ các triệu chứng tim mạch. Có thể dựa vào kết quả của nghiên cứu PRECISION cho các nghiên cứu để có thể dùng NSAID hiệu thấy celecoxib ở liều 200 mg khi sử dụng quả và an toàn trong bệnh lý cơ xương khớp. trong thời gian tối thiểu 6 tháng được chứng Hiện nay, từ nghiên cứu PRECISION cho minh là an toàn tương đương với các thuốc thấy celecoxib ở liều 200 mg khi sử dụng được cho là an toàn như trên tim mạch như trong thời gian tối thiểu 6 tháng được chứng naproxen, với tính an toàn trên thận và tiêu 7
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 hóa tốt hơn. Đây có thể là một lựa chọn tốt (NSAIDs). U.S. FDA. Available from: trên các bệnh nhân có nhiều yếu nguy cơ kết https://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsa hợp. Tuy nhiên, mọi bệnh nhân cần được fety/ucm089162.pdf chẩn đoán bệnh chính xác, vì việc điều trị 5. FDA data. Available at: bệnh nền là rất quan trọng nhằm giảm thiểu http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/slide s/2007-4290s1-02-02-Merck-Curtis.pdf. việc sử dụng NSAID. Accessed on 19 May 2019. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. FDA. CDER Statement: FDA Approves Labeling Supplement for Celebrex 1. Bruyèrea O. et al. An updated algorithm (celecoxib). Available at: recommendation for the management of knee https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and- osteoarthritis from the European Society for availability/cder-statement-fda-approves- Clinical and Economic Aspects of labeling-supplement-celebrex-celecoxib. Osteoporosis, Osteoarthritis and Accessed on 12 Aug 2019. Musculoskeletal Diseases (ESCEO)- 7. NICE Non-steroidal anti-inflammatory drugs Seminars in Arthritis and Rheumatism (NSAIDs): reminder on renal failure and Volume 49, Issue 3, December 2019, Pages impairment. https://www.gov.uk/drug-safety- 337-350 update/non-steroidal-anti-inflammatory- 2. CDC. Prevalence and Most Common Causes drugs-nsaids-reminder-on-renal-failure-and- of Disability Among Adults --- United States, impairment (accessed 22 Jan 2018); 2005. MMWR May 1, 2009 / 58(16);421-426 8. UpToDate 2019. NSAIDs: Adverse 3. Elliott M. et al. Circulation. 2007;115:1634- cardiovascular effects. Last updated: 14 May 1642 2019. 4. FDA 2007. Medication Guide for Non- Steroidal Anti-Inflammatory Drugs 8