Thuyên tắc mỡ: Tiếp cận chẩn đoán nhân một trường hợp lâm sàng điển hình

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> THUYÊN TẮC MỠ: TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH<br /> Dương Minh Ngọc*, Lê Thượng Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Thuyên tắc mỡ là một biến chứng hiếm gặp, chỉ gặp ở khoảng 0,5-2% bệnh nhân sau gãy xương<br /> dài. Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuyên tắc mỡ, nên việc chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, gồm<br /> các biểu hiện về hô hấp, thần kinh và da. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bảo đảm chức năng hô hấp.<br /> Mục tiêu: tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc mỡ<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 1 trường hợp lâm sàng<br /> Kết quả: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, nhập viện vì tai nạn giao thông có biến chứng gãy xương đùi trái và được<br /> xuyên đinh nội tủy. Các triệu chứng diễn tiến cấp tính: trong vòng 24 giờ, bệnh nhân sốt, khó thở, bứt rứt, nói<br /> sảng và lơ mơ rồi hôn mê. Xquang ngực cho thấy tổn thương dạng phế nang lan tỏa khắp 2 bên phổi dù trước đó<br /> hoàn toàn bình thường. Tuy bệnh cảnh khá điển hình cho thuyên tắc mỡ, bệnh nhân vẫn được chẩn đoán sơ bộ là<br /> viêm phổi và chuyển tuyến trên. Tại đây, các chẩn đoán được lượng giá song song với việc điều trị thích hợp.<br /> Bệnh nhân cải thiện ngoạn mục và xuất viện sau 8 ngày điều trị.<br /> Kết luận: Không có tiêu chuẩn vàng giúp xác định chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nghĩ tới chẩn đoán thuyên tắc<br /> mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ và loại trừ các chẩn đoán phân biệt thường gặp bằng lâm sàng, xét nghiệm cũng như<br /> theo dõi đáp ứng điều trị là các bước tiếp cận thực hành.<br /> Từ khóa: thuyên tắc mỡ, chẩn đoán xác định, chẩn đoán loại trừ.<br /> ABSTRACT<br /> FAT EMBOLISM: DIAGNOSTIC APPROACH VIA A TYPICAL CLINICAL CASE<br /> Duong Minh Ngoc, Le Thuong Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 33 - 37<br /> <br /> Background: fat embolism is a rare complication, only occurs in approximately 0.5-2% of long-bone fracture<br /> patients. There is no gold standard for the diagnosis of fat embolism, so the diagnosis is usually based on clinical<br /> symptoms including respiratory, neurological and skin ones. Treatment is mainly supportive, ensuring<br /> respiratory function.<br /> Objective: diagnostic approach of fat embolism<br /> Method: a case report<br /> Results: Male patient of 23 years old, hospitalized because of traffic accidents causing femur fracture<br /> complications and then had been treated by intra-medullary nailing. The symptoms progressed acutely: within 24<br /> hours, the patient presented fever, shortness of breath, irritability, drowsiness and coma. Chest X-ray showed<br /> alveolar lesions spreading throughout both lungs despite being known to be normal before. Although the context is<br /> typical, a preliminary diagnosis of pneumonia is made and patient was transferred to a tertiary care hospital. The<br /> diagnoses were evaluated in parallel with the appropriate treatments. Patients spectacularly improved and was<br /> discharged after 8 days of treatment.<br /> <br /> <br /> * Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Dương Minh Ngọc ĐT: 0975199100 Email: ngocduongminh@gmail.com<br /> <br /> Hô Hấp 33<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Conclusion: There is no gold standard to help confirm the diagnosis of fat embolism. Think of fat embolism<br /> diagnosis, confirmation of fat embolism by eliminate the common differential diagnoses by clinical symptoms and<br /> signs, laboratory tests as well as monitoring the response to treatment are the practical approachs.<br /> Keywords: fat embolism, definitive diagnosis, differential diagnosis.<br /> GIỚI THIỆU huyết rải rác ở các vùng không chấn thương. Khí<br /> máu động mạch cho thấy bệnh nhân suy hô hấp<br /> Thuyên tắc mỡ lần đầu tiên được mô tả bởi<br /> giảm oxy máu nặng với pH = 7,45, pCO2 = 29,7<br /> Zenker(17) khi thấy các giọt mỡ trong giường mmHg, pO2 = 44 mmHg, HCO3 = 20,8 mmol/L,<br /> mạch máu phổi khi tử thiết một bệnh nhân bị tai FiO2 = 50% và A-aDO2 = 277 (bình thường dưới<br /> nạn. Và lần đầu tiên vào năm 1873, von 20). Xét nghiệm huyết học có hồng cầu = 2,68<br /> Bergmann mô tả hội chứng thuyên tắc mỡ như T/L, hemoglobin = 80 g/L, bạch cầu = 19,48 G/L,<br /> là một hội chứng lâm sàng ở bệnh nhân bị gãy bạch cầu đa nhân trung tính = 85,3%, tiểu cầu =<br /> xương đùi(16). Thuyên tắc mỡ là hình thức thuyên 287 G/L, D-Dimer = 1038 ng/mL. Xét nghiệm<br /> tắc không do huyết khối thường gặp nhất và sinh hóa như ALT = 57 U/L, AST = 128 U/L, BUN<br /> thường được mô tả là có sự hiện diện của các = 16 mg%, Creatinin = 1,01 mg%, C-reactive<br /> giọt mỡ làm tắc mạch máu nhỏ ở phổi, da và<br /> protein = 127 mg/L, procalcitonin = 0,42 ng/mL,<br /> não(1). Có nhiều bệnh cảnh gây ra thuyên tắc mỡ<br /> điện giải đồ trong giới hạn bình thường. X quang<br /> đặc biệt là sau khi gãy xương dài, xương chậu ngực: tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên và bệnh<br /> hay chấn thương nặng khác(2). Tuy thuyên tắc nhân cũng được chụp CT ngực có cản quang với<br /> mỡ xảy ra ở hơn 90% bệnh nhân gãy xương dài(9)<br /> kết quả tổn thương phế nang lan tỏa 2 phổi, ưu<br /> nhưng tần suất được báo cáo chỉ khoảng 0,5-2% thế thùy dưới, không thấy hình ảnh thuyên tắc<br /> (12) do thường không có triệu chứng.<br /> phổi. Bệnh nhân được chuyển lên khoa Hồi sức<br /> MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP tích cực và điều trị với thở oxy mask túi 15<br /> Bệnh nhân nam 23 tuổi không có tiền căn gì lít/phút, kháng sinh imipenem/cilastatin,<br /> đặc biệt, được chuyển đến từ bệnh viện tuyến vancomycin, levofloxacin, truyền 2 đơn vị hồng<br /> tỉnh do tai nạn giao thông. Trước đó 3 ngày, cầu lắng. Tại đây, bệnh nhân được xét nghiệm<br /> bệnh nhân bị gãy xương đùi trái do tai nạn giao tìm mỡ trong nước tiểu, kết quả âm tính. Sau 2<br /> thông, sau đó được xuyên đinh nội tủy xương ngày, sinh hiệu bệnh nhân ổn định, SpO2 dao<br /> đùi trái tại bệnh viện địa phương. 24 giờ sau gãy động khoảng 94-100%, hết sốt, khó thở giảm<br /> xương, bệnh nhân sốt, khó thở, bứt rứt, nói sảng dần, tri giác tỉnh táo và được chuyển lên khoa hô<br /> và lơ mơ. 48 giờ sau gãy xương, bệnh nhân hôn hấp điều trị tiếp.<br /> mê và được chẩn đoán viêm phổi/hậu phẫu gãy Tại khoa hô hấp, sinh hiệu bệnh nhân tiếp<br /> kín xương đùi trái và chuyển bệnh viện Chợ tục ổn định, khó thở giảm dần và điều trị thêm<br /> Rẫy. Không ghi nhận ho ra máu, không đau 5 ngày với kháng sinh như trên, thở oxy<br /> ngực, nước tiểu vàng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chuyển từ mask sang canula rồi ngưng thở<br /> bệnh nhân bứt rứt nhiều, khó thở, thở co kéo, tần oxy. Phim X quang tại thời điểm trước khi<br /> số thở = 24 lần/phút, nhịp tim = 120 lần/phút, bệnh nhân xuất viện cho thấy các tổn thương<br /> huyết áp = 140/80 mmHg, nhiệt độ = 38oC, ran nổ phổi biến mất hoàn toàn. Bệnh nhân được<br /> rải rác hai bên phổi, không dấu thần kinh định xuất viện sau 8 ngày điều trị.<br /> vị, toàn thân có nhiều vết bầm tím và chấm xuất<br /> Bảng 1: Diễn tiến các cận lâm sàng<br /> Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 6<br /> Hồng cầu(T/L) 2,68 2,03 3,28<br /> Huyết học<br /> Hemoglobin (g/L) 80 58 102<br /> <br /> <br /> <br /> 34 Chuyên Đề Nội Khoa 1<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 6<br /> Bạch cầu (G/L) 19,48 9,99 8,52<br /> Bạch cầu đa nhân trung tính 85,3% 70,7% 61,1%<br /> Tiểu cầu (G/L) 287 205 404<br /> D-Dimer (ng/mL) 1038<br /> INR 1,08<br /> PT (giây) 11,9<br /> ALT (U/L) 57<br /> AST (U/L) 128<br /> BUN (mg%) 16 18 16<br /> Creatinin (mg%) 1,01 0,65 0,63<br /> CRP (mg/L) 127<br /> Sinh hóa PCT (ng/mL) 0,42<br /> Na (mmol/ L) 139 136 136<br /> K (mmol/ L) 3,9 3,7 3,8<br /> Cl (mmol/ L) 101 102 103<br /> Ca (mmol/ L) 2,1 1,9 2,3<br /> Mỡ trong nước tiểu Âm tính<br /> pH 7,45 7,50<br /> pCO2 29,7 30,5<br /> Khí máu động pO2 44 79<br /> mạch HCO3 20,8 24<br /> FiO2 50% 60%<br /> A-aDO2 277 314<br /> Chú thích: PT (prothrombin time): thời gian prothrombin, INR (international normal ratio), CRP (C-reactive protein): protein<br /> phản ứng C, PCT (procalcitonin)<br /> BÀN LUẬN các thang điểm nhằm chẩn đoán xác định<br /> thuyên tắc mỡ. Trong đó, tiêu chuẩn của Gurd<br /> Thuyên tắc mỡ thường liên quan tới các chấn và Wilson thường dùng nhất(3). Theo 2 tác giả<br /> thương như gãy xương đùi, xương chậu, xương<br /> này, chẩn đoán thuyên tắc mỡ khi có 2 tiêu chí<br /> chày. Điển hình, thuyên tắc mỡ xảy ra trong<br /> chính hay 1 tiêu chí chính và 4 tiêu chí phụ.<br /> vòng 24 đến 72 giờ sau chấn thương, tuy nhiên,<br /> Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo<br /> vẫn có những trường hợp sớm 12 giờ và muộn<br /> Gurd và Wilson:<br /> tới 2 tuần(4). Tam chứng điển hình của thuyên tắc (3)<br /> Gurd và Wilson<br /> mỡ là thay đổi hô hấp (khó thở, thở nhanh, giảm<br /> Tiêu chí chính Tiêu chí phụ<br /> oxy máu, suy hô hấp)(8), các triệu chứng và dấu Petechia ở nách hay dưới kết mạc Nhịp tim nhanh > 110<br /> hiệu thần kinh (từ lú lẫn nhẹ tới co giật, nhưng lần/phút<br /> o<br /> may mắn là các khiếm khuyết thần kinh này chỉ Giảm oxy máu < 60 mmHg, FiO2 0,4 Sốt > 38,5 C<br /> Ức chế thần kinh không tương xứng Thuyên tắc ở võng<br /> thoáng qua và thường hồi phục hoàn toàn)(12) và với giảm oxy máu mạc/soi đáy mắt<br /> chấm xuất huyết (petechia) (do tắc mạch máu Phù phổi Hạt mỡ trong nước tiểu<br /> dưới da làm hồng cầu thoát xung quanh mạch Hb giảm nhanh > 20% Giảm nhanh tiểu cầu ><br /> máu, thấy rõ ở niêm mạc má, kết mạc và da 50%<br /> ERS > 71 mm/giờ<br /> vùng cổ, nách)(14). Các triệu chứng khác ít gặp<br /> Chẩn đoán: 2 chính hay 1 chính + 4 phụ<br /> hơn như sốt, thiếu máu cơ tim, bất thường đông<br /> máu, thay đổi ở thận và võng mạc(11,15). Ngoài ra, 2 tác giả khác là Lindeque(9) và<br /> Schonfeld(13) cũng đưa ra các tiêu chuẩn chẩn<br /> Trong thực hành lâm sàng, rất khó để chẩn<br /> đoán khác. Cho tới hiện tại, không có đồng<br /> đoán thuyên tắc mỡ do không có tiêu chuẩn<br /> thuận về chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nhiều bệnh<br /> vàng để chẩn đoán. Do đó, vài tác giả đã đưa ra<br /> <br /> <br /> Hô Hấp 35<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> lý khác cũng có những biểu hiện lâm sàng tương thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện<br /> tự, do đó, chẩn đoán thuyên tắc mỡ thường là cũng như không phù hợp với chẩn đoán viêm<br /> một chẩn đoán loại trừ(1). phổi cộng đồng). Sốt là một triệu chứng xuất<br /> Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo hiện rất sớm trong thuyên tắc mỡ, thường nhẹ<br /> Schonfeld nhưng cũng có thể lên tới 39oC.<br /> (13)<br /> Schonfeld Bệnh nhân gãy xương phải bất động, đột<br /> Petechia 5 ngột khó thở, một chẩn đoán không được bỏ sót<br /> Thâm nhiễm phế nang lan tỏa 4 là thuyên tắc động mạch phổi do huyết khối. Do<br /> Giảm oxy máu PaO2 < 70 mmHg 3<br /> đó, bệnh nhân cần được chụp CT (cắt lớp điện<br /> Lú lẫn 1<br /> o<br /> Sốt > 38 C 1 toán) ngực có thuốc cản quang để tìm huyết khối<br /> Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút 1 động mạch phổi. Tuy nhiên, kết quả CT cho thấy<br /> Thở nhanh > 30 lần/phút 1 không có hình ảnh huyết khối, chỉ thấy hình ảnh<br /> Chẩn đoán: > 5 điểm tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên phổi. Lâm<br /> Bảng 4: tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo sàng diễn tiến nhanh, có thể hướng tới chẩn<br /> Lindeque đoán phù phổi (do tổn thương), xuất huyết phế<br /> (9)<br /> Lindeque nang hay nhiễm cúm. Tuy nhiên, tại thời điểm<br /> Tiêu chí đó, chúng tôi không nghĩ nhiều tới cúm vì không<br /> PaO2 < 60mmHg kéo dài<br /> phù hợp (dịch tễ và bệnh cảnh lâm sàng). Bệnh<br /> PaCO2 > 55mmHg hay pH < 7,3<br /> nhân không ho ra máu, các xét nghiệm đông<br /> Nhịp thở > 35 lần/phút, dù dùng an thần<br /> Tăng công thở: khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, cầm máu bình thường nên chúng tôi cũng không<br /> tim nhanh và lo âu nghĩ là xuất huyết phế nang. Vì vậy, chúng tôi<br /> Chẩn đoán: Ít nhất 1 nghĩ nhiều là phù phổi do tổn thương.<br /> Bệnh nhân từ tỉnh táo, đột ngột lơ mơ rồi Như vậy, đặt bệnh nhân trong bệnh cảnh<br /> diễn tiến nhanh đến hôn mê nhưng lúc này lâm sàng sau gãy xương đùi, được xuyên đinh<br /> không có đủ dữ kiện để đánh giá tình trạng rối nội tủy, suy hô hấp xuất hiện sớm và diễn tiến<br /> loạn tri giác này có phải do suy hô hấp hay nhanh với hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa<br /> không và mức độ suy hô hấp có tương xứng với trên Xquang hay CT ngực, có rối loạn tri giác và<br /> biểu hiện rối loạn tri giác đó không? Nhưng tình chấm xuất huyết có thể định hướng đến chẩn<br /> trạng rối loạn tri giác này giảm nhanh vào đoán thuyên tắc mỡ.<br /> những ngày sau đó, sau khi tình trạng hô hấp<br /> Theo tiêu chuẩn của Gurd và Wilson, bệnh<br /> của bệnh nhân đã cải thiện. Vì vậy, có lẽ khi có<br /> nhân này có 2 tiêu chí chính là giảm oxy máu<br /> rối loạn tri giác đột ngột như vậy, bệnh nhân nên<br /> (PaO2 = 44 mmHg với FiO2 = 50%), có chấm xuất<br /> được chụp CT sọ não để khảo sát nguyên nhân<br /> huyết rải rác vùng hông và nách. Hay theo tiêu<br /> gây rối loạn tri giác khác có thể gặp. Nếu kết quả<br /> chuẩn của Schonfeld, bệnh nhân có chấm xuất<br /> bình thường, có thể đề nghị thêm chụp cộng<br /> huyết (5đ), thâm nhiễm lan tỏa (4đ), lú lẫn (1đ),<br /> hưởng từ sọ não để đánh giá thêm.<br /> tổng 10 điểm. Như vậy, bệnh nhân này đã thỏa 2<br /> Mặc dù bệnh nhân có sốt 38oC, bạch cầu máu tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Tuy nhiên,<br /> tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu cả hai kết quả khí máu động mạch đều không<br /> thế nhưng xét nghiệm procalcitonin không cao, thỏa tiêu chuẩn của Lindeque để chẩn đoán<br /> bạch cầu máu giảm nhanh vào ngày hôm sau và thuyên tắc mỡ. Thực ra, điều này có thể giải<br /> khi phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng, chúng tôi thích là vì bệnh nhân đang được đặt nội khí<br /> không nghĩ nhiều đến viêm phổi (bệnh nhân quản và bóp bóng giúp thở, do đó, tần số thở có<br /> không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, các triệu thể cao và gây ra kiềm hô hấp như đã thấy trong<br /> chứng xuất hiện trong vòng 24 giờ nên không kết quả khí máu động mạch. Do đó, nên phối<br /> <br /> <br /> 36 Chuyên Đề Nội Khoa 1<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hợp nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán hơn là chỉ dựa TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> vào một tiêu chuẩn chẩn đoán duy nhất. 1. Ali V, Yaşar Y, Süreyya Y, et al (2015). "Unexpected<br /> Neurological Sequelae following Cerebral Fat Embolism<br /> Lúc này, vấn đề điều trị chỉ mang tính chất Syndrome". Journal of case reports, 5 (1):207-211.<br /> hỗ trợ. Bảo đảm thông khí và thở oxy đầy đủ, 2. Amandeep G, Charles SR (2007), "Fat embolism". Continuing<br /> ổn định huyết động, truyền máu truyền dịch Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 7 (5):148-151.<br /> 3. Carlson DS, Pfadt E (2011), "Fat embolism syndrome".<br /> khi cần, ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và Nursing, 41 (4):72.<br /> ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress là những 4. Carr J, Hansen S (1990), "Fulminant fat embolism".<br /> Orthopedics, 13 (2): 258-261.<br /> biện pháp điều trị chính.<br /> 5. Gupta A, Reilly CS (2007), "Fat embolism". Cont Edu Anaesth<br /> Dùng corticosteroid với mục đích kháng Crit Care Pain, 7:148-51.<br /> 6. Jain S, Mittal M, Kansal A, et al ( 2008), "Fat embolism<br /> viêm, giảm phù và xuất huyết quanh mạch máu<br /> syndrome". J Assoc Physicians India, 56:245-9.<br /> vẫn chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo dùng 7. Jain S, Mittal M, Kansal A, et al (2006), "Fat Embolism<br /> thường quy(5). Syndrome". Journal of the association of physicians of India,<br /> 56:245-249.<br /> Aspirin trong một nghiên cứu tiến cứu ở 58 8. King MB, Harmon KR (1994), "Unusual forms of pulmonary<br /> bệnh nhân gãy xương không biến chứng cho embolism". Clin Chest Med, 15:561-580.<br /> 9. Levy D (1990), "The fat embolism syndrome. A review". Clin<br /> thấy bình thường hóa khí máu, đông máu và số Orthop Relat Res., 261:281-6.<br /> lượng tiểu cầu nhanh hơn so với nhóm chứng(2). 10. Lindeque BG, Schoeman HS, Dommissen GF, et al (1987), "Fat<br /> embolism syndrome: a double blind therapeutic study". J Bone<br /> Heparin hoạt hóa lipase và có thể làm sạch Joint Surg Br, 69 (1):128-131.<br /> mỡ trong máu, tuy nhiên, sự hoạt hóa lipase 11. Mellor A, Soni N (2001), "Fat embolism". Anaesthesia, 56: 145-<br /> 154.<br /> có thể gây nguy hiểm nếu như có tăng nồng<br /> 12. Müller C, Rahn BA, Pfister U, Meinig RP (1994), "The<br /> độ các acid béo tự do trong máu – cơ chế bệnh incidence, pathogenesis, diagnosis, and treatment of fat<br /> sinh của thuyên tắc mỡ(2,6). embolism". Orthop Rev, 23:107-117.<br /> 13. Schonfeld SA, Ploysongsang Y, DiLisio R, et al (1983), "Fat<br /> Để bảo đảm thông khí, bệnh nhân có thể thở embolism prophylaxis with corticosteroid: A prospective<br /> qua mask với FiO2 từ 50-80%, thông khí áp lực study in high-risk patients.". Ann Int Med, 99 (4): 438-443.<br /> 14. Sulek CA, Davies LK, Enneking FK, et al. (1999), "Cerebral<br /> dương không xâm lấn. Nếu cần FiO2 > 60% và microembolism diagnosed by transcranial Doppler during<br /> CPAP > 10 cmH2O để đạt PaO2 > 60 mmHg, total knee arthroplasty: correlation with ransesophageal<br /> bệnh nhân cần phải được đặt nội khí quản và echocardiography". Anesthesiology., 91:672-676.<br /> 15. Van den Brande FG, Hellemans S, De Schepper A, De Paep R,<br /> thở máy có PEEP. Mục tiêu là bảo đảm trao đổi Op De Beeck B, De Raeve HR, et al, (2006), "Post-traumatic<br /> khí mà không làm tổn thương phổi nặng hơn. severe fat embolism syndrome with uncommon CT findings".<br /> Anaesth Intensive Care, 34 (1):102-106.<br /> KẾT LUẬN 16. Von Bergmann EB (1873), "Ein fall todlicher fettembolie". Klan<br /> Wochenschr, 10:385-387.<br /> Không có tiêu chuẩn vàng giúp xác định 17. Zenker FA (1861), "Beitrage zur Anatomie und Physiologie<br /> chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nghĩ tới chẩn đoán der Lunge." J Braundorf 31.<br /> <br /> thuyên tắc mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ và loại<br /> trừ các chẩn đoán phân biệt thường gặp bằng Ngày nhận bài báo: 27/11/2015<br /> lâm sàng, xét nghiệm cũng như theo dõi đáp Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> ứng điều trị là các bước tiếp cận thực hành. Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hô Hấp 37<br />