Tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển và các yếu tố liên quan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> TỈ LỆ THAI NGOÀI TỬ CUNG THOÁI TRIỂN<br /> VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN<br /> Nguyễn Thị Phương Thảo*, Bùi Chí Thương**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Theo dõi thoái triển tự nhiên của thai ngoài tử cung là một phương pháp điều trị an toàn trên một<br /> số bệnh nhân chọn lọc. Việc xác định các tiêu chuẩn chọn lựa cũng như các yếu tố liên quan đến sự thoái triển<br /> thành công sẽ giúp ích cho các nhà lâm sàng trong việc tư vấn bệnh nhân chọn lựa phương pháp điều trị, giúp<br /> bệnh nhân yên tâm theo dõi theo dõi, giảm thời gian điều trị nội trú, giảm chi phí nằm viện và không phải chịu tác<br /> dụng phụ của thuốc cũng như phẫu thuật.<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công tại bệnh viện Từ Dũ TP Hồ Chí Minh và<br /> các yếu tố liên quan đến sự thoái triển thành công của thai ngoài tử cung.<br /> Đối tượng: Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu những bệnh nhân được chẩn đoán<br /> thai ngoài tử cung thoái triển nhập khoa nội soi bệnh viện Từ Dũ và được điều trị theo dõi cho đến khi βhCG < 5<br /> mUI/ml từ tháng 10/2016 đến 4/2017.<br /> Kết quả: Tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công là 92,7% (KTC 95%: 0,90 – 0,95). Nồng độ<br /> βhCG ban đầu có liên quan đến kết cục theo dõi thoái triển: nồng độ βhCG < 175 mIU/ml có tỷ lệ thành<br /> công gấp 4 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG > 1500 mIU/ml (OR = 4,03, KTC 95%: 1,05-15,5), nhóm<br /> bệnh nhân có nồng độ βhCG trong khoảng 175 – 1500 mIU/ml có tỷ lệ thành công cao gấp 2 lần nhóm có<br /> nồng độ βhCG > 1500 mIU/ml (OR = 2,0, KTC 95%: 1,86-4,63), thời gian βhCG trở về âm tính trung vị là<br /> 18 ngày (TPV, 11 – 25 ngày) và thời gian này có sự tương quan thuận với nồng độ βhCG ban đầu và<br /> tương quan nghịch với mức giảm βhCG. Trong khi đó tuổi bệnh nhân và kích thước khối thai trên siêu âm<br /> không có mối liên quan với thời gian theo dõi.<br /> Kết luận: Tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công là 92,7% và tỉ lệ này càng cao nếu nồng độ βhCG<br /> ban đầu thấp. Bệnh nhân được theo dõi thoái triển có thể được tư vấn thời gian theo dõi < 3 tuần và thời gian này<br /> tùy thuộc vào nồng độ βhCG ban đầu.<br /> Từ khoá: thai ngoài tử cung thoái triển.<br /> ABSTRACT<br /> RATE OF SPONTANEOUS RESOLUTION OF ECTOPIC PREGNANCY AND OTHER<br /> PARAMETERS INVOLVED<br /> Nguyen Thi Phuong Thao, Bui Chi Thuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 136- 142<br /> <br /> Background: A subset of women with a tubal ectopic pregnancy can be safe managed expectantly.<br /> Identification of selection criteria and parameters related to successful expectant management would help<br /> clinicians in counseling patients to choose treatment options, to ensure them for following-up, to reduce the<br /> length and the cost of hospitalization and to avoid side effects of drugs and surgery.<br /> Objectives: To evaluate the success rate of expectant management of ectopic pregnancy at Tu Du Hospital –<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn phụ sản ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com<br /> <br /> 136 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HCM city and other parameters involved.<br /> Methods: This was a cohort including women who were diagnosed with a spontaneous resolution tubal<br /> ectopic pregnancy, admitted to the Laparoscopic Department of Tu Du hospital and expectantly managed until<br /> βhCG < 5 mUI/ml from October 2016 to April 2017.<br /> Results: The success rate of expectant management was 92,7% (CI 95%: 0,90 – 0,95). The initial serum β-<br /> hCG is associated with the out come spontaneous resolution. Particularly, the success rate in the subgroup with<br /> serum β-hCG < 175 mIU/ml was four times higher than the subgroup with serum βhCG > 1500 mIU/ml (OR =<br /> 4,03, CI 95%: 1,05-15,5), and two times higher than the subgroup with serum βhCG > 1500 mIU/ml (OR = 2,0,<br /> CI 95%: 1,86-4,63). In the successful subgroup, the median interval from maximum serum β-hCG concentration<br /> to resolution was 18.0 days (IQR 11.0–25.0), positively correlated with the initial serum β-hCG and negatively<br /> correlated with the rate of decline of β-hCG. Women’s age and size of ectopic pregnancy did not have significant<br /> effects on the length of follow up.<br /> Conclusion: The success rate of expectant management was 92,7% and the lower initial β-hCG, the higher<br /> success rate. Women undergoing expectant management of ectopic pregnancy can be informed that the likely<br /> length of follow is under 3 weeks and that is positively correlates with initial β-hCG level at the time of diagnosis.<br /> Keywords: expectant management, ectopic pregnancy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phương pháp điều trị, yên tâm theo dõi, giảm<br /> thời gian điều trị nội trú, giảm chi phí nằm<br /> Thai ngoài tử cung là bệnh lý phụ khoa viện và không phải chịu tác dụng phụ của.<br /> thường gặp chiếm tỉ lệ 1 – 2% các trường hợp Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực<br /> mang thai(2), có thể vỡ gây xuất huyết nội đe<br /> hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu xác<br /> dọa đến tính mạng và ảnh hưởng đến tương định tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành<br /> lai sinh sản sau này của bệnh nhân. Với sự<br /> công và các yếu tố liên quan đến sự thoái triển<br /> phát triển của siêu âm và xét nghiệm βhCGđộ<br /> thành công của thai ngoài tử cung.<br /> nhạy cao giúp chẩn đoán thai ngoài tử cung từ<br /> rất sớm, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong vì ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> bệnh lý này và tạo tiền đề tốt cho việc điều trị Thiết kế nghiên cứu<br /> bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân(4,11). Mô tả dọc tiến cứu<br /> Điều này giải thích xu hướng điều trị thai<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> ngoài tử cung tại đa số các quốc gia là bảo tồn<br /> khả năng sinh sản cho bệnh nhân. Tuy nhiên Tất cả những bệnh nhân nhập khoa nội soi<br /> sự lựa chọn này thường giới hạn ở một số bệnh viện Từ Dũ, được chẩn đoán thai ngoài tử<br /> bệnh nhân thai ngoài tử cung và tỉ lệ báo cáo cung thoái triển và được điều trị theo dõi cho<br /> thành công thay đổi giữa các trung đến khi βhCG < 5 mUI/ml.<br /> tâm(1,6,7,8).Tại bệnh viện Từ Dũ, theo dõi thoái KẾT QUẢ<br /> triển tự nhiên của thai ngoài tử cung cũng đã Trong thời gian chúng tôi tiến hành nghiên<br /> được thực hiện trong vài năm gần đây ở một cứu tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10 năm 2016<br /> số trường hợp chọn lọc. Tuy nhiên cho đến đến tháng 4 năm 2017, có 1687 bệnh nhân thai<br /> thời điểm hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có ngoài tử cung được nhập viện, trong đó có 423<br /> nghiên cứu nào đánh giá về tỉ lệ thai ngoài tử bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung<br /> cung thoái triển tự nhiên. Việc xác định các thoái triển. Tỉ lệ thai ngoài tử cung thỏa tiêu<br /> yếu tố tiên lượng thành công trong xử trí theo chuẩn thoái triển là 25,1% (KTC 95%: 0,23 –<br /> dõi thoái triển tự nhiên của thai ngoài tử cung 0,27). Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán thai<br /> giúp ích cho việc tư vấn bệnh nhân chọn lựa<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 137<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> ngoài tử cung thoái triển này đều đủ tiêu Đặcđiểmchung của mẫu nghiên cứu<br /> chuẩn chọn mẫu nên chúng tôi đã mời tất cả Tuổi bệnh nhân từ 18 đến 48 (trung vị 30<br /> các bệnh nhân này tham gia vào nghiên cứu. tuổi). Đa số bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản 20<br /> Không có bệnh nhân nào từ chối tham gia – 34 tuổi (76,1%). 72,1% đến từ các tỉnh thành.<br /> nghiên cứu. Trong thời gian nghiên cứu không 40,9% bệnh nhân chưa có đứa con nào.<br /> có bệnh nhân nào bỏ theo dõi, tỉ lệ tuân thủ Về yếu tố nguy cơ: có 5,9% bệnh nhân có tiền<br /> phác đồ theo dõi thai ngoài tử cung là 100%. căn thai ngoài tử cung, 1 bệnh nhân đặt DCTC<br /> Như vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu chiếm 0,2%, 2 trường hợp thai kỳ này là hỗ trợ<br /> trên 423 bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài sinh sản (0,5%), 10 bệnh nhân có tiền căn nạo hút<br /> tử cung thoái triển. Sau đây là kết quả mà thai (2,4%).<br /> chúng tôi đã thu nhận được.<br /> Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm Tần số (N=423) Tỷ lệ<br /> (%)<br /> Đặc điểm Tần số (N = Tỷ lệ (%)<br /> 423) Đường kính lớn nhất khối thai (mm) (trung bình ± độ lệch<br /> chuẩn) 25,6 ± 10,3<br /> Trễ kinh Không 106 25,1<br /> <br /> Có 317 74,9 ≤ 40 mm 384 90,8<br /> <br /> Tuổi thai theo kinh chót (ngày)(trung bình ± độ lệch chuẩn) > 40 mm 39 9,2<br /> 46,6 ± 10,7<br /> Dịch túi Không 88 20,8<br /> ≤42 ngày 126 29,8 cùng<br /> <br /> >42 ngày 192 45,4 Có 335 79,2<br /> Không nhớ 105 24,8 Bảng 3. Đặc điểm βhCG (N = 423)<br /> Đau bụng Không 128 30,3 Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%)<br /> βhCG ban đầu < 175 mIU/ml 96 22,7<br /> Có 295 69,7 (mIU/ml) (trung vị, 175 – 1500 244 57,7<br /> khoảng tứ phân vị) mIU/ml<br /> Ra huyết âm Không 58 13,7<br /> 499,5 (189,9 -<br /> đạo > 1500 mIU/ml 83 19,6<br /> 1229,4)<br /> Có 365 86,3 Mức giảm βhCG ≤ 30% 318 75,2<br /> (%) (trung vị,<br /> Tam chứng Không 234 55,3 khoảng tứ phân vị) > 30 % 105 24,8<br /> 20,7 (12,3 - 31,0)<br /> Có 189 44,7<br /> Kết quả điều trị<br /> Bảng 2. Đặc điểm siêu âm<br /> Toàn bộ 423 bệnh nhân được chẩn đoán thai<br /> Đặc điểm Tần số (N=423) Tỷ lệ ngoài tử cung thoái triển này đều hoàn tất quá<br /> (%)<br /> trình điều trị. Kết thúc điều trị có 31/423 trường<br /> Nội mạc tử cung (mm) (trung bình ±độ lệch chuẩn) hợp thất bại, bệnh nhân cần được điều trị hỗ trợ<br /> 7,6 ± 3,8<br /> sau đó với methotrexate hoặc phẫu thuật nội soi.<br /> ≤8mm 287 67,8 Nhóm cuối cùng trong nghiên cứu gồm 392/423<br /> >8mm 136 32,2 trường hợp thai ngoài tử cung thoái triển thành<br /> công. Như vậy tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển<br /> Khối cạnh Echo trống bờ dày 17 4,0<br /> tử cung thành công là 92,7% (KTC 95%: 0,90 – 0,95). Để<br /> tìm mối liên quan giữa các yếu tố với kết quả<br /> Echo hỗn hợp 406 96,0<br /> điều trị, chúng tôi đưa các biến số vào phân tích<br /> Vị trí Trái 182 43,0 đơn biến. Sau khi phân tích hồi quy đơn biến<br /> Phải 241 57,0 mối liên quan giữa các biến số và kết quả theo<br /> <br /> <br /> 138 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dõi thai ngoài tử cung thoái triển, chúng tôi tiếp nồng độ βhCG ban đầu < 175 mIU/ml có tỉ lệ<br /> tục đưa các biến số có p < 0,25 vào phân tích đa thành công gấp 4 lần nhóm bệnh nhân có nồng<br /> biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu, kết quả độ βhCG ban đầu > 1500 mIU/ml (OR = 4,03,<br /> ghi nhận chỉ còn lại 1 yếu tố liên quan đến kết KTC 95%: 1,05-15,5) và tỉ lệ thành công này sẽ<br /> quả theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển đó là gấp 2 lần nếu βhCG ban đầu trong khoảng 175 –<br /> nồng độ βhCG ban đầu. Cụ thể là bệnh nhân có 1500 mIU/ml (OR = 2,0, KTC 95%: 1,86-4,63).<br /> Bảng 5. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến mối liên quan giữa các biến số với kết quả điều trị<br /> OR (KTC 95%) P OR (KTC 95%) p<br /> Trễ kinh Không 1,928 (0,87–4,271) 0,106 0,47 (0,21 – 1,07) 0,71<br /> Có 1 Ref<br /> Tuổi thai theo kinh ≤ 42 ngày 1,187 (0,51 - 2,796) 0,695<br /> chót >42 ngày 1<br /> Đau bụng Không 0,717 (0,30 – 1,709) 0,453<br /> Có 1<br /> Ra huyết âm đạo Không 1,344 (0,47 – 3,788) 0,576<br /> Có 1<br /> Nội mạc tử cung ≤8mm 0,629 (0,295 – 1,34) 0,231 1,74 (0,79 – 3,87) 0,172<br /> >8mm 1 1<br /> Khối cạnh tử cung Echo trống bờ dày 1 1<br /> Echo hỗn hợp 0,235 (0,06 – 0,83) 0,024 2,38 (0,64 – 8,76) 0,19<br /> Đường kính lớn ≤40mm 1,076 (0,31 – 3,848) 0,91<br /> nhất >40mm 1<br /> Dịch túi cùng Không 1,674 (0,73 – 3,72) 0,23 0,68 (0,29 – 1,60) 0,37<br /> Có 1 1<br /> ΒhCG ban đầu 1500 1 1<br /> Mức giảm βhCG ≤30% 1,408 (0,594 – 3,89) 0,382<br /> >30% 1<br /> Đặc điểm lâm sàng nhóm theo dõi thoái triển đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố và thời<br /> thành công gian theo dõi thoái triển thành công ta tìm ra<br /> Tuổi trung vị của phụ nữ trong nhóm này là được 3 biến số có mối liên quan có ý nghĩa<br /> 30 tuổi. Đường kính trung vị của khối thai thống kê bao gồm: đường kính lớn nhất của<br /> 23mm. Số lần thử máu ngoại trú trung vị là 2 lần. khối thai trên siêu âm, nồng độ βhCG lúc<br /> Nồng độ βhCG trung vị lúc nhập viện là nhập viện và mức giảm βhCG. Tiếp tục đưc<br /> 481,1mIU/ml. Tỷ lệ giảm βhCG mỗi ngày là 21% các yếu tố có p < 0,05 vào phân tích hồi quy đa<br /> với thời gian theo dõi trung vị là 18 ngày trong biến, kết quả chỉ còn lại 2 yếu tố liên quan đến<br /> đó ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 89 ngày. thời gian theo dõi thoái triển đó là: nồng độ<br /> βhCG lúc nhập viện và mức giảm βhCG. Cụ<br /> Chúng tôi sử dụng hệ số tương quan<br /> thể là có sự tương quan thuận giữa thời gian<br /> Pearson để khảo sát sự tương quan giữa 2 biến<br /> theo dõi thoái triển với nồng độβhCG lúc<br /> số và mô hình hồi quy tuyến tính để tiên đoán<br /> nhập viện với hệ số tương quan Pearson r =<br /> sự tương quan này. Chúng tôi sử dụng biến số<br /> 0,621. Đồng thời có sự tương quan nghịch giữa<br /> thời gian theo dõi là biến độc lập. Các biến số<br /> thời gian theo dõi thoái triển thành công với<br /> nồng độ βhCG lúc nhập viện, đường kính<br /> mức giảm βhCG/ ngày, hệ số tương quan<br /> trung vị của khối thai, tuổi mẹ và sự giảm<br /> Pearson r = -0,373.<br /> βhCG mỗi ngày là các biến số phụ thuộc. Mức<br /> ý nghĩa p < 0,05. Sau khi phân tích hồi quy<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 139<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> BÀN LUẬN phẫu thuật hoặc điều trị MTX đa liều, các trường<br /> hợp βhCG ban đầu giảm > 15% sẽ được hội chẩn<br /> Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu<br /> với ban chủ nhiệm khoa và sẽ được tư vấn theo<br /> Tuổi trung vị của các đối tượng tham gia dõi thoái triển nếu lâm sàng ổn định đồng thời<br /> nghiên cứu là 30 (26 – 34) tuổi (nhỏ nhất 18 tuổi,<br /> tư vấn bệnh nhân những dấu hiệu nguy hiểm<br /> lớn nhất là 48 tuổi). Phụ nữ trong nhóm tuổi 20 –<br /> cần đến cơ sở y tế gần nhất.Mức giảm βhCG<br /> 34 chiếm tỉ lệ cao nhất 76,1%.Điều này cũng phù trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,7 ± 10,9<br /> hợp với các đặc tính vì trong độ tuổi hoạt động (%/ngày). Kết quả này cao hơn nhiều so với<br /> tình dục này thì nguy cơ viêm nhiễm sinh dục nghiên cứu của Silva (2014) với mức giảm βhCG<br /> cao, vì vậy tỉ lệ thai ngoài tử cung cũng chiếm tỉ là 14,7%/ngày(9). Sự khác biệt này là do cỡ mẫu<br /> lệ cao hơn các nhóm tuổi khác. Về số con hiện có: khác nhau, bên cạnh đó tiêu chuẩn để chẩn đoán<br /> trong nghiên cứu này có đến 40,9% bệnh nhân thai ngoài tử cung thoái triển trong nghiên cứu<br /> chưa có đứa con nào và 35,5% bệnh nhân chỉ có 1<br /> của chúng tôi là bệnh nhân phải có nồng độ<br /> con. Đây là một đặc điểm thuận lợi của nghiên βhCG ở thời điểm 36 – 48 sau giá trị βhCG ban<br /> cứu vì bệnh nhân chưa có đủ con nên tha thiết có đầu giảm ≥ 15%.<br /> con trong tương lai vì vậy họ rất nhiệt tình tham<br /> gia vào nghiên cứu và thường tuân thủ tốt phác Về kết quả điều trị<br /> đồ theo dõi sau xuất viện.Chúng tôi ghi nhận Tỉ lệ bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn theo dõi<br /> đường kính lớn nhất của khối thai là 25,6 ± 10,3 trong nghiên cứu của chúng tôi là 25,1%, thấp<br /> mm. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của hơn nhiều so với nghiên cứu của Elson (2004),<br /> Silva và cộng sự (2015) là 25,8 ± 9,7 mm (9) và lớn Mavrelos (2013), Mavrelos (2015) và Helmy<br /> hơn nhiều so với nghiên cứu của Jurkovic (2017) (2015)(1,3,7,8), chỉ bằng khoảng ½, điều này là do<br /> là 13,0 ± 7,2 mm (5). Sự khác biệt này là do tiêu trong các nghiên cứu trên chỉ cần bệnh nhân có<br /> chuẩn theo dõi thoái triển trong các nghiên cứu nồng độ βhCG ban đầu thấp và lâm sàng ổn<br /> khác nhau và cỡ mẫu cũng khác nhau. Hơn nữa, định, không đau bụng nhiều, siêu âm không<br /> siêu âm là phương pháp cận lâm sàng phụ thuộc phải thai ngoài tử cung sống đều có thể theo dõi<br /> rất nhiều vào đánh giá chủ quan của bác sĩ siêu thoái triển trong khi nghiên cứu của chúng tôi,<br /> âm, kinh nghiệm nên sẽ có sự khác biệt giữa các ngoài những điều kiện trên bệnh nhân cần phải<br /> kết quả siêu âm. Trong nghiên cứu chúng tôi có có βhCG sau 36 – 48 giờ nhập viện giảm ≥ 15% so<br /> 39 (9,2%) trường hợp kích thước khối thai trên với thời điểm nhập viện.Có thể cũng vì lý do này<br /> siêu âm > 4 cm nhưng bệnh nhân vẫn được theo mà tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng<br /> dõi thoái triển vì triệu chứng lâm sàng ổn định, tôi cũng cao hơn so với nghiên cứu của tác giả<br /> tuy nhiên như đã nói bệnh viện Từ Dũ là đơn vị Elson, Mavrelos và Helmy. Tỉ lệ thành công<br /> có những điều kiện theo dõi sát nên ban chủ tương tự với nghiên cứu của tác giả Silva và<br /> nhiệm khoa vẫn quyết định theo dõi thoái triển cộng sự.Trong quá trình theo dõi điều trị có 31<br /> những trường hợp này. Nồng độ βhCG ban đầu bệnh nhân thất bại, cần hỗ trợ thêm phương<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi là 499,5 (189,9 - pháp điều trị khác gồm 3 trường hợp phẫu thuật<br /> 1229,4) mIU/ml, trong đó nồng độ βhCG thấp nội soi và 28 trường hợp cần điều trị nội khoa<br /> nhất là 8,1 mIU/ml và trường hợp cao nhất lên với methotrexate. Nhóm nghiên cứu cuối cùng<br /> đến 9121,5 mIU/ml. Điều này có thể lý giải, ở bao gồm 392/423 bệnh nhân theo dõi thoái triển<br /> những trường hợp βhCG ban đầu > 5000 thành công, tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển<br /> mIU/ml nhưng huyết động học ổn định, với thành công là 92, 7% (KTC 95%: 0,90 – 0,95).<br /> những điều kiện theo dõi sẵn có, bệnh nhân vẫn Khi phân tích hồi quy đa biến các yếu tố về<br /> sẽ được thử lại βhCG sau 36 – 48 giờ, nếu βhCG đối tượng tham gia nghiên cứu, tiền căn sản<br /> tiếp tục tăng hoặc giảm < 15% sẽ được tư vấn phụ khoa, đặc điểm thai ngoài tử cung của<br /> <br /> <br /> 140 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh nhân nhằm tìm hiểu các yếu tố liên quan Về thời gian theo dõi thoái triển<br /> đến hiệu quả theo dõi thai ngoài tử cung thoái Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở những<br /> triển, chúng tôi ghi nhận có sự liên quan giữa bệnh nhân thai ngoài tử cung theo dõi thoái triển<br /> nồng độ βhCG ban đầu với kết cục theo dõi thành công, thời gian βhCG trở về âm tính là 18<br /> thoái triển. Cụ thể là bệnh nhân có nồng độ ngày tính từ ngày nhập viện, tối thiểu là 3 ngày<br /> βhCG ban đầu < 175 mIU/ml có tỉ lệ thành và tối đa là 89 ngày. So với các nghiên cứu trước<br /> công gấp 4 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ đây, thời gian để βhCG trở về âm tính của chúng<br /> βhCG ban đầu > 1500 mIU/ml (OR = 4,03, KTC tôi dài hơn so với nghiên cứu của Elson và cộng<br /> 95%: 1,05-15,5) và tỉ lệ thành công này sẽ gấp 2 sự năm 2004 là 15 ngày(1). Điều này là do trong<br /> lần nếu βhCG ban đầu trong khoảng 175 – nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ βhCG ban<br /> 1500 mIU/ml (OR = 2,0, KTC 95%: 1,86-4,63). đầu ở những bệnh nhân theo dõi thoái triển cao<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi nồng độ nhiều với βhCG ban đầu trung bình là 481,1<br /> βhCG ban đầu < 175 mIU/ml, tỉ lệ thai ngoài tử mIU/ml, thấp nhất là 8,1 mIU/ml và cao nhất lên<br /> cung thoái triển thành công là 96,9% (93/96), đến 9121,5 mIU/ml.Một thử nghiệm lâm sàng<br /> kết quả này tương tự với nghiên cứu của Elson ngẫu nhiên gần đây khi so sánh giữa điều trị<br /> và cộng sự (2004) cho tỉ lệ thành công là 96%, methotrexate với theo dõi thoái triển của Van<br /> một nghiên cứu khác của Kirk và cộng sự Mello và cộng sự năm 2012 cho thấy thời gian<br /> (2011) cho tỉ lệ thành công là 88% (6).Khi nồng theo dõi ở cả 2 nhóm này đều dài hơn nhiều so<br /> độ βhCG từ 175 – 1500 mIU/ml, tỉ lệ thành với nghiên cứu của chúng tôi mặc dù tiêu chuẩn<br /> công trong nghiên cứu của chúng tôi là 93,4%, chọn lựa bệnh nhân trong nghiên cứu này giới<br /> cao hơn so với kết quả của Elson và cộng sự hạn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (βhCG<br /> ghi nhận là 66%(1), của Kirk là 61%(6). Lý giải đỉnh < 2000 UI/L)(10). Phần lớn bệnh nhân trong<br /> cho điều này chúng tôi cho rằng mặc dù tỉ lệ nghiên cứu này được chẩn đoán là thai chưa xác<br /> bệnh nhân có nồng độ βhCG từ 175 – 1500 định vị trí với nồng độ βhCG huyết thanh bình<br /> mIU/ml trong cả hai nghiên cứu tương tự nguyên mà hầu hết các trường hợp thai chưa xác<br /> nhau (56,7% trong nghiên cứu Elson và 57,6% định vị trí này là sẩy thai không hoàn toàn với<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi) nhưng như βhCG thoái triển chậm, điều này có thể giúp giải<br /> đã nói ở trên tiêu chuẩn thoái triển của tác giả thích lý do thời gian theo dõi βhCG trong nghiên<br /> Elson chỉ cần bệnh nhân có huyết động học ổn cứu này dài hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng<br /> định, siêu âm không phải thai ngoài tử cung tôi tương đồng với nghiên cứu của Marvelos và<br /> sống và không có dịch ổ bụng sẽ được chọn cộng sự năm 2015 là 18 ngày Error! Bookmark<br /> lựa cho theo dõi thoái triển mà không cần đến not defined., hơi ngắn hơn so với nghiên cứu<br /> điều kiện nồng độ βhCG giảm sau 36 – 48 giờ. của Helmy và cộng sự năm 2015 là 19 (5 – 82)<br /> Cũng chính vì lý do này mà tỉ lệ thoái triển ngày(3). Lý giải điều này chúng tôi cho rằng<br /> thành công khi nồng độ βhCG > 1500 mIU/ml nghiên cứu của tác giả Helmy bao gồm cả những<br /> trong nghiên cứu chúng tôi là 86,7% cũng cao trường hợp bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm<br /> hơn so với Elson (21%).Kết quả này của chúng dần và những bệnh nhân có nồng độ βhCG bình<br /> tôi tương tự nghiên cứu của Marvelos và cộng nguyên, có thể chính điều này góp phần làm cho<br /> sự (2013) cho thấy nồng độ βhCG ban đầu có thời gian theo dõi dài hơn.<br /> liên quan đến kết quả theo dõi thoái triển<br /> KẾT LUẬN<br /> trong khi các yếu tố tuổi bệnh nhân, kích<br /> thước khối thai trên siêu âm không có mối liên Trong thời gian từ tháng 10 năm 2016 đến<br /> quan (p > 0,05)(8). tháng 4 năm 2017, nghiên cứu trên 423 bệnh<br /> nhân thai ngoài tử cung thoái triển tại bệnh viện<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 141<br />  Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Từ Dũ trong đó có 32 bệnh nhân theo dõi thoái 4. Helmy S, Sawyer E, Ofili-Yebovi D, et al (2007). "Fertility<br /> outcomes following expectant management of tubal ectopic<br /> triển thất bại và 392 bệnh nhân theo dõi thoái pregnancy". Ultrasound Obstet Gynecol, 30(7):pp.988-93.<br /> triển thành công, chúng tôi đưa ra một số kết 5. Jurkovic D, Memtsa M, Sawyer E, et al (2017). "Single-dose<br /> systemic methotrexate vs expectant management for treatment<br /> luận và nhận xét sau: Tỉ lệ thai ngoài tử cung<br /> of tubal ectopic pregnancy: a placebo-controlled randomized<br /> thoái triển là 92,7% (KTC 95%: 0,90 – 0,95). Nồng trial". Ultrasound Obstet Gynecol, 49(2):pp.171-176.<br /> độ βhCG ban đầu có liên quan đến kết cục theo 6. Kirk E, Van Calster B, Condous G, et al (2011). "Ectopic<br /> pregnancy: using the hCG ratio to select women for expectant or<br /> dõi thoái triển. Cụ thể là nhóm bệnh nhân có medical management". Acta Obstet Gynecol Scand, 90(3):pp.264-<br /> nồng độ βhCG < 175 mIU/ml có tỷ lệ thành công 72.<br /> gấp 4 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG > 7. Mavrelos D, Memtsa M, Helmy S, et al (2015). "Beta-hCG<br /> resolution times during expectant management of tubal ectopic<br /> 1500 mIU/ml, nhóm bệnh nhân có nồng độ pregnancies". BMC Womens Health, 15:pp. 43. DOI:<br /> βhCG trong khoảng 175 – 1500 mIU/ml có tỷ lệ 10.1186/s12905-015-0200-7.<br /> thành công cao gấp 2 lần nhóm có nồng độ 8. Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, et al (2013). "Efficacy and safety of<br /> a clinical protocol for expectant management of selected women<br /> βhCG > 1500 mIU/ml. Thời gian βhCG trở về âm diagnosed with a tubal ectopic pregnancy". Ultrasound Obstet<br /> tính trung vị là 18 ngày và thời gian này có sự Gynecol, 42(1):pp.102-7.<br /> 9. Silva PM, Araujo Junior E, Cecchino GN, et al (2015).<br /> tương quan thuận với nồng độ βhCG ban đầu và<br /> "Effectiveness of expectant management versus methotrexate in<br /> tương quan nghịch với mức giảm βhCG. tubal ectopic pregnancy: a double-blind randomized trial". Arch<br /> Gynecol Obstet, 291(4):pp.939-43.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 10. Van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, et al (2013). "Methotrexate<br /> 1. Elson J, Tailor A, Banerjee S, et al (2004). "Expectant management or expectant management in women with an ectopic pregnancy<br /> of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome or pregnancy of unknown location and low serum hCG<br /> using decision tree analysis". Ultrasound Obstet Gynecol, concentrations? A randomized comparison". Hum Reprod,<br /> 23(6):pp.552-6. 28(1):pp.60-7.<br /> 2. Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, et al (1993). "Surveillance for 11. Zohav E, Gemer O, Segal S (1996). "Reproductive outcome after<br /> ectopic pregnancy--United States, 1970-1989". MMWR CDC expectant management of ectopic pregnancy". Eur J Obstet<br /> Surveill Summ, 42(6):pp.73-85. Gynecol Reprod Biol, 66(1):pp.1-2.<br /> 3. Helmy S, Mavrelos D, Sawyer E, et al (2015). "Serum Human<br /> Chorionic Gonadotropin (beta- hCG) Clearance Curves in Ngày nhận bài báo: 17/11/2017<br /> Women with Successfully Expectantly Managed Tubal Ectopic<br /> Pregnancies: A Retrospective Cohort Study". PLoS One,<br /> Ngày nhận phản biện: 25/12/2017<br /> 10(7):pp.e0130598. Ngày bài báo được đăng: 30/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 142 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br />