TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

120
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Nghiên cứu tiên lượng xuất huyết não sẽ giúp định hướng điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Để khảo sát tiên lượng xuất huyết đồi thị do cao huyết áp, chúng tôi đã tiến hành đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện của 193 bệnh nhân xuất huyết đồi thị nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi bệnh với tình trạng bệnh nhân sau hai tuần và sau sáu tháng. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP

TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu tiên lượng xuất huyết não sẽ giúp định hướng điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Để khảo sát tiên lượng xuất huyết đồi thị do cao huyết áp, chúng tôi đã tiến hành đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện của 193 bệnh nhân xuất huyết đồi thị nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi bệnh với tình trạng bệnh nhân sau hai tuần và sau sáu tháng. Các yếu tố tiên lượng tử vong 2 tuần và dự hậu 6 tháng được xác định nhờ phương pháp phân tích thống kê đơn biến và hồi qui đa biến logistic. Kết quả: có 5 yếu tố tiên lượng quan trọng trong vòng 2 tuần cho xuất huyết đồi thị là: điểm Glasgow đánh giá hôn mê, mức độ lệch đường giữa trên CT Scan, điểm Diringer đánh giá mức độ giãn não thất, xuất huyết đồi thị lan đến vùng hạ đồi và lan đến trung não. Về dự hậu phục hồi sau 6 tháng của bệnh nhân xuất huyết đồi thị, có 8 đặc điểm liên quan: điểm Glasgow đánh giá hôn mê, mức độ liệt lúc nhập viện, loại xuất huyết đồi thị, thể tích ổ xuất
huyết, mức độ giãn não thất, lượng máu trong hệ thống não thất, xuất huyết đồi thị lan đến bao trong và vùng hạ đồi. Kết luận: Có thể sử dụng các đặc điểm lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện để tiên lượng và dự hậu cho bệnh nhân xuất huyết đồi thị. ABSTRACT: Background: The result of prognostic researches on cerebral hemorrhage will help to direct the therapy. Methodology: Clinical and CT Scan variables of 193 patients with thalamic hemorrhage due to hypertension who had stroke within 72 hours were recorded on admission. These patients were followed up 6 months. Independent predictors of 2-week mortality and of 6-month outcome were determined by using univariable and multiple logistic regression analyses. Results: Five important 2-week predictors were determined: Glasgow Coma Scale, midline shift on CT Scan, Diringer score, subthalamic and midbrain extension. About the 6-month outcome, there were 8 relative factors: Glasgow Coma Scale, motor deficit level, thalamic hemorrhage type, ventricular enlargement, blood in ventricular system, internal capsule and subthalamic extension.
Conclusions: We can use the clinical signs and cerebral CT Scan characteristics on admission of thalamic hemorrhage to prognose its outcome. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết đồi thị do cao huyết áp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của xuất huyết não. Do vị trí đặc thù nằm ở trung tâm não bộ, xuất huyết đồi thị không những ảnh hưởng đến nhu mô não mà còn tác động nhiều đến hệ thống não thất. Ổ xuất huyết lớn làm tổn thương nhu mô não nặng nề nên đi kèm với tiên lượng xấu là một điều dễ hiểu, nhưng tại sao xuất huyết vào trong não thất lại làm tăng tiên lượng tử vong thì hiện vẫn còn bàn cãi. Một số ý kiến cho rằng giãn não thất cấp là nguyên nhân và đề ra phương pháp điều trị dẫn lưu não thất, nhưng có ý kiến cho rằng chính thể tích máu tụ trong não thất nhiều hay ít mới là nguyên nhân và đề ra ý kiến điều trị tiêu huyết khối(10,11,12). Anh hưởng của các yếu tố này lên tiên lượng xuất huyết não đang được các nghiên cứu gần đây quan tâm. Do đó, thông qua nghiên cứu này, chúng tôi muốn khảo sát các yếu tố tiên lượng xấu và tử vong cũng như các yếu tố dự hậu phục hồi chức năng của xuất huyết đồi thị, đặc biệt quan tâm đến giá trị tiên lượng của yếu tố giãn não thất và chảy máu trong não thất trên nhóm bệnh nhân xuất huyết đồi thị vào não thất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu Một trăm chín mươi ba bệnh nhân đột quỵ lần đầu được chẩn đoán xuất huyết đồi thị, khởi phát bệnh trong vòng 72 giờ và nhập vào bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/05 đến 01/01/07 được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng lâm sàng và CT Scan não. Các trường hợp xuất huyết đồi thị do chấn thương, u não, các bệnh lý về máu, vỡ dị dạng mạch máu não, đang dùng thuốc kháng đông, xuất huyết ở hơn một vị trí, xuất huyết vào não thất hoặc khoang dưới nhện đơn thuần, bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hoặc nhồi máu cơ tim trong thời gian nằm viện, hoặc có tiền sử tiểu đường, mỗ sọ não cũ đều bị loại khỏi nghiên cứu. Các dữ liệu được thu thập ngay lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm: các dữ liệu từ lâm sàng (tuổi, giới, tiền căn cao huyết áp và điều trị cao huyết áp, thời gian khởi bệnh, nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp trung bình, nhịp thở, kiểu thở, mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow, kích thước đồng tử, dấu hiệu mắt búp bê, bên liệt và mức độ liệt, tình trạng rối loạn cảm giác và dấu hiệu Babinski) và các dữ liệu từ CT Scan não (loại xuất huyết đồi thị, hướng lan của xuất huyết, thể tích ổ XH, mức độ đẩy lệch đường giữa, mức độ dãn não thất và mức độ XH vào trong não thất). Trên CT Scan, vị trí xuất huyết trong đồi thị được chia theo 5 nhóm: trước, trong, sau bên, lưng và lan tỏa nhiều vùng (Hình 1); Hướng lan của xuất huyết được chia: đồi thị đơn thuần hay lan vào nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, hạ đồi, trung não và não thất; Thể tích xuất huyết được tính theo công
thức V= a.b.n/2 (với a và b là đường kính lớn nhất của ổ xuất huyết não trên một lát cắt, n là số lát cắt dày 10mm)(8) Mức độ đẩy lệch đường giữa được đo trực tiếp trên phim (mm); Mức độ dãn não thất được đánh giá bằng thang điểm Diringer(5); Và mức độ xuất huyết vào trong não thất được đánh giá bằng thang điểm Graeb.7) Tất cả BN được theo dõi điều trị và đánh giá sau hai tuần dưới hai dạng sống hoặc tử vong. Các bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện sẽ đ ược theo dõi đánh giá lại sau 6 tháng bằng thang điểm đánh giá kết cục Glasgow (Glasgow Outcome Scale)(3). Hình 1: Các vị trí xuất huyết đồi thị Phương pháp thống kê Đầu tiên phép kiểm định 2 và t test được dùng để đánh giá sự khác biệt giữa các biến lâm sàng và CTScan với kết cuộc của BN. Sau đó phân tích thống kê hồi qui đa biến logic (Multiple Logistic Regression) được dùng để xác định các yếu tố tiên lượng quan trọng xuất huyết đồi thị. Tất cả phân tích dữ liệu được làm trên phần mềm thống kê SPSS13.0.
KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 193 bệnh nhân, có 86 nữ (44,6%) và 107 nam (55,4%), với tuổi trung bình 63,13 (36-90). Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập khoa trung bình là 34 giờ, trong đó chỉ 2,1% nhập trong 3 giờ đầu trong số 40,4% nhập trong 24 giờ đầu. Sau khi theo dõi hai tuần, số bệnh nhân sống là 127 (65,8%) và số bệnh nhân tử vong là 66 (34,2%). Các bệnh nhân còn sống được tiếp tục thăm hỏi mỗi ba tháng. Kết quả sau sáu tháng, có thêm 5 bệnh nhân tử vong (nâng tổng số tử vong chung lên 71). Tình trạng bệnh nhân sau sáu tháng được đánh giá bằng thang GOS và được chia làm hai nhóm kết cục xấu (GOS 1-3) và tốt (GOS 4-5) (Bảng 1). Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng được đánh giá bằng thang GOS GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5 Thực vật Liệt nặng Liệt nhẹ Bình thường Tử vong Tất cả (n = 193) 71 1 (0,5%) 28 (14,5%) 58 35 (18,1%) (36,8%) (30,1%) Bệnh nhân còn sống sau xuất 5 (3,9%) 1 (0,8%) 28 (22%) 58 35 (27,6%) viện (n = 127) (45,7%)
Phân nhóm theo kết cục Xấu Tốt Đầu tiên, một phân tích đơn biến được tiến hành cho các biến lâm sàng và CT Scan não đã thu thập lúc nhập viện để xem sự khác biệt của các biến trong hai nhóm bệnh nhân sống và tử vong sau hai tuần; và trong hai nhóm kết cục tốt và xấu sau sáu tháng (Bảng 2). Bảng 2: Kết quả phân tích đơn biến các biến có sự khác biệt trong hai nhóm kết cục vào hai thời điểm 2 tuần và 6 tháng (với p < 0,05) Biến Sau 2 tuần Sau 6 tháng Sống (n= Tử vong (n= Tốt (n= 93) Xấu (100) 127) 66) 1. Nhịp tim trung bình 87,3 ± 11,7 104,2 ± 15,9 86,6 ± 11,2 99,6 ± 12,6 2. Nhiệt độ trung bình 37,3 ± 0,5 38,4 ± 1 37,2 ± 0,4 38,1 ± 1 3. Điểm GCS 13,1 ± 2 6,1 ± 2,8 13,8 ± 1,6 7,9 ± 3,6 4. Thể tích XHN, cm3 11,26 ± 7,2 27 ± 19,8 9 ± 4,7 23,7 ± 17,5 5. Lệch đường giữa,mm 2,13 ± 3,3 9,55 ± 5,9 1,45 ± 2,7 7,65 ± 6 6. Điểm Diringer 3,44 ± 3,9 12,7 ± 5,9 2,99 ± 3,7 9,98 ± 6,6
Biến Sau 2 tuần Sau 6 tháng Sống (n= Tử vong (n= Tốt (n= 93) Xấu (100) 127) 66) 7. Điểm Graeb 2,77 ± 2,3 6,44 ± 2,2 2,38 ± 2,2 5,56 ± 2,6 8. Kiểu thở: Bình thường 127 0 93 67 Rối loạn 33 33 0 33 9. Đồng tử Bình thường 122 38 89 71 Bất thường 5 28 4 29 10. Liệt nửa người: 0/5 56 56 31 81 1/5 12 4 9 7 2/5 16 4 14 6 3/5 19 1 15 5 4/5 23 1 23 1 5/5 1 0 1 0 11. Dấu Babinski: Không có 21 11 20 12 Có 1 bên liệt 104 24 73 55
Biến Sau 2 tuần Sau 6 tháng Sống (n= Tử vong (n= Tốt (n= 93) Xấu (100) 127) 66) Có cả 2 bên 2 31 0 33 12. Loại xuất huyết đồi thị: 12 1 9 4 Trước 23 25 15 33 Sau trong 50 6 37 19 Sau bên 36 6 30 12 Lưng 6 28 2 32 Lan tỏa 13. Xuất huyết lan vào bao trong 32 4 31 5 Không 95 62 62 95 Có 14. Xuất huyết lan vào hạch 116 39 93 62 nền: Không 11 27 0 38 Có
Biến Sau 2 tuần Sau 6 tháng Sống (n= Tử vong (n= Tốt (n= 93) Xấu (100) 127) 66) 15. Xuất huyết lan vào hạ đồi: 95 11 77 29 Không 32 55 16 71 Có 16. Xuất huyết lan vào trung 125 29 93 61 não: Không 2 37 0 39 Có 17. Xuất huyết lan vào não 33 0 26 7 thất: Không 94 66 67 93 Có Các biến tuổi, giới, huyết áp trung bình không có sự khác biệt có giá trị thống kê giữa hai nhóm kết cục (p > 0,05) nên không được trình bày trong bảng 2. Riêng biến rối loạn cảm giác cũng không được đưa vào phân tích để tránh sai lầm vì có 84 bệnh nhân bị rối loạn sự thức tỉnh nên không đánh giá được cảm giác.
Tại bảng 2, chúng ta đã nhận thấy có 17 biến khác biệt có giá trị thống kê (p < 0,05) giữa hai nhóm sống & tử vong sau 2 tuần và hai nhóm kết cục tốt & xấu sau 6 tháng xuất huyết đồi thị. Bảng 3: Kết quả của thống kê đa biến hồi qui nhị phân logistic theo hai biến phụ thuộc (tình trạng sống & tử vong sau 2 tuần và kết cục bệnh nhân tốt & xấu sau 6 tháng) Phân nhóm Biến Giá trị p Giá trị p (Tình trạng sau 2 (Kết cục sau 6 tuần) tháng) Nhịp tim Nhóm 1 0,097 0.292 (nhóm lâm sàng) Nhiệt độ 0,090 0.435 Kiểu thở 0,998 0,998 Điểm GCS 0,0001 0,0001 Đồng tử 0,911 0,081 Mức độ liệt 0,587 0,014 Dấu babinski 0,113 0,605 Loại XH đồi thị Nhóm 2 0.285 0,01
Thể tích (CT Scan não) 0,225 0,0001 Lệch đường giữa 0,007 0,089 Điểm Diringer 0,0001 0,035 Điểm Graeb. 0,06 0,013 Lan đến bao trong Nhóm 3 0,156 0,008 (Hướng lan của Lan đến hạch nền 0,606 0,997 ổ xuất huyết đồi Lan đến hạ đồi 0,003 0,005 thị trên CT Scan Lan đến trung não 0,0001 0,997 não) Lan vào não thất 0,997 0,337
Phân tích đa biến hồi qui logistic được sử dụng để tìm mối liên quan chặt chẻ giữa một biến phụ thuộc (tình trạng bệnh nhân sau 2 tuần/ sau 6 tháng) với nhiều biến độc lập (lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện). Giá trị p được chọn đưa vào thống kê hồi qui là < 0,05 và loại ra khỏi thống kê này là >0,01. Chúng tôi lần lược chia 17 biến đủ giá trị thành 3 nhóm để đưa vào thống kê hồi qui nhị phân logistic (Bảng 3) Theo bảng 3, qua phân tích thống kê hồi qui đa biến, chỉ có 5 biến có giá trị mạnh để tiên lượng xuất huyết đồi thị trong vòng 2 tuần là: điểm GCS đánh giá hôn mê, mức độ lệch đường giữa trên CT Scan, điểm Diringer đánh giá mức độ giãn não thất, xuất huyết đồi thị lan đến vùng hạ đồi và lan đến trung não. Cùng theo bảng 3, dự hậu phục hồi sau 6 tháng của bệnh nhân xuất huyết đồi thị liên quan nhiều đến 8 đặc điểm sau: điểm GCS, mức độ liệt lúc nhập viện, loại xuất huyết đồi thị, thể tích ổ xuất huyết, mức độ giãn não thất (điểm Diringer), lượng máu trong hệ thống não thất (điểm Graeb), xuất huyết đồi thị lan đến bao trong và vùng hạ đồi. BÀN LUẬN Đồi thị là một cấu trúc nhân xám nằm ở trung tâm của vùng gian não. Xuất huyết đồi thị thường gây ảnh hưởng lên nhịp tim, nhiệt độ và nhịp thở của bệnh nhân.
Do đó, tăng nhịp tim, thân nhiệt và rối loạn nhịp thở là những biểu hiện thường gặp của nhóm bệnh nhân xuất huyết đồi thị nặng, điều này cũng đã được ghi nhận bởi nhiều nghiên cứu trước đây của các tác giả Chung,2 Kumral(9), Suzuki(13), … Khi xuất huyết đồi thị nặng, nó có xu hướng lan chèn ép vào các vùng lân cận như bao trong, vùng hạ đồi và trung não. Như vậy, các dấu hiệu ảnh hưởng các vùng này như liệt nặng, giãn đồng từ, babinski hai bên cũng thường xuất hiện ở nhóm bệnh nặng. Điểm Glasgow đánh giá hôn mê đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận là một dấu hiệu tiên lượng nặng của xuất huyết não nói chung(1,2,4,5,9,13). Thang điểm Glasgow có nhiều ưu điểm hơn các thang đánh giá hôn mê khác do nó dựa trên tất cả các đặc điểm phản ứng của bệnh nhân hôn mê và dễ dùng trên lâm sàng. Không những có giá trị tiên lượng trong giai đoạn bệnh nặng mà nó còn có giá trị dự hậu cho sự phục hồi của bệnh nhân. Mức độ liệt của bệnh nhân lúc nhập viện không ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng tử vong của xuất huyết đồi thị nhưng có vai trò trong sự dự hậu phục hồi vận động của bệnh nhân sau 6 tháng. Mức độ liệt phản ánh mức độ tổn thương các cấu trúc tham gia vận động. Khi bệnh nhân liệt nhiều, chứng tỏ bó vỏ gai đi qua vùng bao trong và gian não bị ảnh hưởng nặng, do đó bệnh nhân sẽ chậm hoặc không thể phục hồi chức nặng sau xuất huyết não.
Một điểm đặc biệt được ghi nhận bởi kết quả nghiên cứu của chúng tôi là thể tích xuất huyết đồi thị dù có sự khác biệt trên nhóm bệnh nhân sống và tử vong trong 2 tuần, nhưng lại không có giá trị tiên lượng tử vong. Điều này có thể do đồi thị nằm gần não thất, nên khi xuất huyết đồi thị đủ lớn, máu sẽ tràn vào hệ thống não thất và làm cho ổ xuất huyết không lớn lên thêm trong nhu mô não. Đây là điểm làm cho xuất huyết đồi thị khác với các xuất huyết vùng khác do cao huyết áp như hạch nền, não thùy. Và nó cũng có thể là nguyên nhân làm thể tích xuất huyết đồi thị có liên quan đến dự hậu phục hồi của bệnh nhân thông qua tác động của giãn não thất khi xuất huyết đồi thị nhiều. Theo kết quả của nghiên cứu, giãn não thất là đặc điểm CT Scan não mạnh nhất trong tiên lượng xuất huyết đồi thị. Giá trị tiên lượng của nó tương đương với điểm Glasgow đánh giá hôn mê và xuất huyết đồi thị lan đến trung não. Điều này có thể giải thích được khi chúng ta đọc kết quả nghiên cứu của Mayfrank và CS.(11). Ông ghi nhận: áp lực nội sọ thay đổi tức thì khi máu xuất hiện trong hệ thống não thất, tăng lên gấp 25 lần ở thời điểm chảy máu và cao gấp 12 lần ở 1 phút sau chảy máu khi so với áp lực nội sọ trước chảy máy vào não thất, sau đó giảm dần nhưng vẫn cao hơn bình thường nhiều.
Ở giai đoạn cấp, theo kết quả của chúng tôi, lượng máu trong não thất không có giá trị tiên lượng tử vong. Nhưng ở giai đoạn kéo dài về sau, yếu tố máu trong não thất lại liên qua đến dự hậu phục hồi chức năng của bệnh nhân. Máu trong não thất không những gây tắc lưu thông dịch não tủy góp phần làm giãn não thất giai đoạn cấp, mà nó còn tác động lâu dài lên màng não thất làm dày màng não thất và giãn não thất kéo dài. Điều này đã được ghi nhận trong các nghiên cứu của Mayfrank(11), Galbreath(6) và Tada(14). Như vậy, bên cạnh điều trị nội khoa tích cực để cấp cứu bệnh nhân hôn mê, dẫn lưu não thất và loại bỏ máu cục trong não thất sẽ góp phần loại bỏ bớt đi các yếu tố làm xấu tiên lượng và dự hậu của bệnh nhân xuất huyết đồi thị. Một số nghiên cứu gần đây đã và đang tập trung đánh giá về hiệu quả các phương pháp điều trị này(10,12,15). KẾT LUẬN Xuất huyết đồi thị do cao huyết áp có những đặc điểm tiên lượng tử vong giai đoạn cấp và tiên lượng dự hậu phục hồi chức năng tương đối khác với các loại xuất huyết não khác. Bên cạnh yếu tố điểm Glasgow đánh giá hôn mê, mức độ giãn não thất và mức độ lan xuống trung não của ổ xuất huyết đồi thị cũng có giá trị tiên lượng sống còn cho bệnh nhân xuất huyết đồi thị trong vòng hai tuần. Về dự hậu lâu dài, điểm Glasgow đánh giá hôn mê vẫn là yếu tố quan trọng, nhưng những yếu tố khác cũng không kém cần thiết là
mức độ liệt ban đầu, thể tích ổ xuất huyết trên CT Scan, mức độ ảnh hưởng của xuất huyết lên bao trong và lượng máu trong hệ thống não thất. Vai trò của yếu tố giãn não thất và lượng máu trong não thất trong tiên lượng và dự hậu của xuất huyết đồi thị sẽ góp phần định hướng cho các nghiên cứu điều trị xuất huyết đồi thị trong tương lai.