TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN LỀU

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

154
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Xuất huyết não (XHN) chiếm khoảng 30 – 50% của đột quỵ và hiện tại vẫn chưa có điều trị hiệu quả. Tiên lượng một cách chính xác XHN nói chung và XHN trên lều nói riêng sẽ giúp ích trong việc lựa chọn phác đồ điều trị, chọn lựa nhóm bệnh cho các thử nghiệm lâm sàng, cũng như so sánh và đánh giá hiệu quả của các ứng dụng mới trong điều trị XHN. Tiên lượng XHN trên lều dựa vào thang điểm Glasgow, thang điểm NIHSS, thang điểm theo công thức Trần Công...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN LỀU

TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN LỀU TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xuất huyết não (XHN) chiếm khoảng 30 – 50% của đột quỵ và hiện tại vẫn chưa có điều trị hiệu quả. Tiên lượng một cách chính xác XHN nói chung và XHN trên lều nói riêng sẽ giúp ích trong việc lựa chọn phác đồ điều trị, chọn lựa nhóm bệnh cho các thử nghiệm lâm sàng, cũng như so sánh và đánh giá hiệu quả của các ứng dụng mới trong điều trị XHN. Tiên lượng XHN trên lều dựa vào thang điểm Glasgow, thang điểm NIHSS, thang điểm theo công thức Trần Công Thắng giúp ích cho việc tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần đối với bệnh nhân XHN trên lều. Mục tiêu nghiên cứu: Tiên lượng xuất huyết não trên lều beng82 các thang d9ie,63 đột quỵ tạI Bệnh viện Thủ Đức Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi đã thu thập 103 bệnh nhân XHN trên lều nhập viện trong vòng 72 giờ tại Bệnh Viện Thủ Đức (BVTĐ). Các bệnh nhân này được theo dõi trong 2 tuần và được đánh giá sống hoặc tử vong bằng 3 thang điểm tiên lượng (thang điểm Glasgow (GCS), thang điểm NIHSS và theo công thức Trần Công Thắng (CT TCT)).
Kết quả: Các yếu tố tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần là GCS ≤ 8 điểm, NIHSS ≥ 16 điểm và CT TCT nhóm (3,5,7,8) (nhóm tiên lượng tử vong). Kết luận: Qua kiểm định và t-test chúng tôi ghi nhận (1) GCS có thể áp dụng cho đối tượng là Điều Dưỡng, (2) CT TCT có thể áp dụng cho đối tượng là Bác Sĩ không chuyên khoa Thần kinh, (3) NIHSS có thể áp dụng cho đối tượng là Bác Sĩ chuyên khoa Thần kinh trong tiên lượng bệnh nhân XHN trên lều. ABSTRACT Background: Cerebral hemorrhage is about 30-50% of all stroke cases and hasn’t had effective treatment yet. Exact prognosis of all cases of stroke and supratentorial hemorrhage help to choose the protocol of treatment, clinical trial and help to evaluate the new treaments. Objective: Prognosing the supratentorial hemorrhage by stoke scales at Thu Duc hospital. Methods: data of 103 patients with supratentorial hemorrhage during 72h of onset at Thu Duc hospital are collected. These patients are followed-up during 2 weeks and evaluated survival or death by 3 scale of prognosis (Glasgow Coma Scale, NIHSS and Tran Cong Thang’s scale.
Results: Prognostic factors of death included GCS < 8, NIHSS ≥ 16 and CT TCT groups (3,5,7,8). Conclusion: GCS can be used by nurses, CT TCT by physian and NIHSS by neurologist.
ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi thọ con người ngày càng cao đồng nghĩa với nguy cơ mắc tai biến mạch máu não (TBMMN) càng lớn. Chính vì thế, TBMMN cho đến nay vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng về mặt thần kinh và là gánh nặng cho gia đình và xã hội(8,9). Đột quỵ đứng đầu trong các bệnh thần kinh về mặt tử vong và di chứng. Theo Kindler, đột quỵ là một trong những bệnh phải nằm viện lâu nhất, mất khả năng lao động nhiều nhất. Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt giữa các nước và khu vực trên thế giới. Ở châu Âu hằng năm có khoảng 1 triệu người nhập viện vì TBMMN. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh TBMMN là 794/100.000 dân, 5% dân số trên 65 tuổi bị đột quỵ, hằng năm có trên 400.000 người nhập viện vì TBMMN(1,2,9). Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân. Trong đó, XHN chiếm 40,42%, tỷ lệ tử vong chung là 30%. Chính vì thế, tiên lượng XHN là một vấn đề được rất nhiều nước quan tâm hiện nay. Nó giúp cho việc chọn lựa phác đồ điều trị thích hợp, p hân nhóm bệnh nhân cho các thử nghiệm lâm sàng, so sánh kết quả điều trị cũng như đánh giá hiệu quả của các ứng dụng mới trong điều trị XHN. Theo các tác
giả, tiên lượng XHN tùy thuộc vào các yếu tố như: tuổi, mức độ tri giác, thể tích ổ XH, và một số tác giả đã lập ra thang điểm để tiên lượng tỷ lệ tử vong của TBMMN nói chung và XHN nói riêng(1,2,3,4,6). Vào năm 1999, Trần Công Thắng(5) đã tiến hành nghiên cứu tiên lượng XHN trên lều tại khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) và đã lập ra hai công thức (CT) tiên lượng có độ chính xác khá cao (6). CT1 chứa 3 yếu tố tiên lượng: thể tích XHN (Vxhn), loại XHN (Lxhn), và đánh giá tri giác theo hôn mê theo tầng. CT2 khác CT1 ở yếu tố đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow (GCS). Đến năm 2003, tác giả tiến hành nghiên cứu kiểm định thang điểm trên cũng tại BVCR và theo nhận định của tác giả thì CT2 dễ áp dụng vào thực hành lâm sàng hơn. Nhưng hai nghiên c ứu trên chỉ được áp dụng tại BVCR là tuyến cao nhất của các tỉnh phía nam, như vậy liệu có khác so với các tuyến cơ sở không? Ngoài ra, cũng có nhiều nghiên cứu cho rằng chỉ áp dụng GCS, hoặc NIHSS cũng đủ để tiên lượng XHN trên lều với độ chuyên biệt và độ chính xác chung khá cao(2).
Chính vì những lý lẽ trên, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu tiên lượng XHN trên lều bằng các thang điểm GCS, NIHSS và CT TCT tại BVTĐ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiền cứu 103 BN XHN trên lều khởi phát trong vòng 72 giờ đầu nhập vào BVTĐ từ 01/10/2005 đến 30/9/2006 được đưa vào nghiên cứu. XHN trên lều được chẩn đoán dựa trên lâm sàng là khởi phát đột ngột với các dấu hiệu thiếu sót thần kinh và CT Scan sọ não không cản quang cho thấy hình ảnh của XHN trên lều. Các XHN do chấn thương đầu, xuất huyết não thất hoặc xuất huyết dưới nhện đơn thuần, sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, không được chụp CT Scan sọ não, có tiền sử bị bệnh tiểu đường, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ trước đó đều loại khỏi nghiên cứu. Các dữ liệu có khả năng ảnh hưởng đến tiên lượng XHN trên lều đều được thu thập ngay từ lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm: các dữ liệu lâm sàng (tuổi, giới, thời gian khởi phát bệnh, tình trạng tri giác, huyết áp trung bình…) và các dữ liệu từ CT Scan sọ não (vị trí XHN, Lxhn, Vxhn, mức độ đẩy lệch đường giữa).
Những bệnh nhân sau khi nhập BVTĐ được thăm khám, chụp CT Scan sọ não, xử trí cấp cứu ban đầu, sau đó được chuyển đến khoa HSCC hoặc khoa tim mạch để điều trị tiếp. Tại đây, bệnh nhân được hỏi bệnh sử, thăm khám tổng quát và khám thần kinh, đo huyết áp và đưa vào mẫu nghiên cứu theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh. Sau đó, theo dõi lâm sàng, đánh giá mức độ ý thức theo GCS (từ 3 đến 15 điểm), theo CT TCT (tiên lượng sống hoặc tử vong) và theo NIHSS (từ 0 đến 42 điểm). Trên CT Scan xác định XHN đơn thuần, hay vào não thất (bên, III, IV). Đo thể tích khối máu tụ, có tràn máu não thất không? Có ép não thất không? Có đẩy lệch đường giữa không (ĐLĐG)? Thể tích khối máu tụ được tính theo công thức: V = a.b.c /2 với a: đường kính ngang lớn nhất của lát cắt có khối máu tụ lớn nhất. b: đường kính dọc vuông góc với a trên cùng một lát cắt. n: tổng số lát cắt dày 10 mm có chứa máu. a,b,n: được tính theo đơn vị cm và thể tích khối máu tụ được tính bằng cm³ (ml). Phương pháp thống kê Các dữ kiện thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 11.5.
Để so sánh quan hệ giữa hai biến định tính: dùng phép kiểm χ². Để so sánh quan hệ giữa biến định tính và định lượng: dùng phép kiểm t- test. Ngưỡng khác biệt có ý nghĩa thống k ê: p < 0,05. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 103 bệnh nhân XHN trên lều, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 62,1% (64 BN), nữ chiếm 37,9% (39 BN), với tuổi trung b ình là 58,27 15,87 (năm), lớn nhất là 90 tuổi, nhỏ nhất là 20 tuổi. Tiền sử THA chiếm 83,5% (86/103), thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện dưới 24 giờ là 92 trường hợp (89,32%), dưới hoặc bằng 48 giờ là 09 trường hợp (8,74%), trên 48 giờ là 02 trường hợp (1,94%). Điểm Glasgow có liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần, GCS > 8 điểm có tỷ lệ tử vong 3,7%, GCS ≤ 8 điểm có tỷ lệ tử vong 91,3%, với p = 0,0005 (< 0,05). Điểm NIHSS có liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần, NIHSS ≥16 điểm có tỷ lệ tử vong 63,2%, NIHSS < 16 điểm có tỷ lệ tử vong 00%, với p = 0,0005 (< 0,05).
Điểm theo CT TCT có liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần, nhóm tiên lượng sống có tỷ lệ tử vong 1,26%, nhóm tiên lượng tử vong có tỷ lệ tử vong 95,8%, với p = 0,0005 (
sống 01 23 Tiên lượng tử vong ĐLĐG: Đẩy 06 19 0,0005 Không đẩy 73 05 Vxhn: < 30 ml 62 01 0,0005 > 30 ml 17 23 Lxhn: NM/NM+NTB/NM+NTIII 78 14 0,0001 NM+NT IV 01 10 Bảng 2: 6 biến có ý nghĩa thống kê với tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần qua phân tích % chính Các biến có xác p χ² ý nghĩa Tử thống kê Sống vong GCS 96,3 91,3 76,25 0,0005
NIHSS 100 63,2 53,52 0,0005 CT TCT 98,7 95,8 92,11 0,0005 V xhn 98,4 57,7 42,79 0,0005 ĐLĐG 93,6 76,0 51,30 0,0005 Ép não thất 91,0 65,4 34,46 0,0005 BÀN LUẬN Qua bảng phân tích các biến có ý nghĩa thống kê, chúng tôi nhận thấy, các biến: thể tích khối máu tụ, khối máu tụ đẩy lệch đường giữa, khối máu tụ ép não thất, điểm NIHSS >16 có giá trị tiên lượng tử vong không cao, mặc dù p = 0,0005. Mặc khác, thể tích khối máu tụ càng lớn càng có nguy cơ đẩy lệch đường giữa và ép não thất. Vả lại, biến thể tích khối máu tụ đã có trong CT TCT. Ba biến còn lại: GCS, NIHSS ≤16 và CT TCT có giá trị cao có thể đưa vào tiên lượng tử vong trong vòng 2 tuần ở bệnh nhân XHN trên lều. Điểm qua các công trình trước đây về tiên lượng tử vong của XHN, chúng tôi nhận thấy tình trạng tri giác rất có giá trị để tiên lượng. 3 thang điểm Glasgow, NIHSS và CT TCT đều có liên quan đến tình trạng tri giác. Bảng 3: Các nghiên cứu trước đây về tiên lượng XHN tự phát
Nghiên Số Thời Yếu tiên tố cứu BN gian lượng độc lập theo dõi Daverat 166 30 Vxhn, vào NT, ngày ĐLĐG Broderick 162 30 Vxhn, GCS ngày Xuất Tuổi, giới, Vxhn, Lisk 75 viện VàoNT, GCS Suzuki 8218 30 Vxhn ngày Qureshi 2 30 Vxhn, vào NT, ngày GCS Trần 97 14 Vxhn, Lxhn, GCS ngày Công
Thắng Trương XHdướilều, 93 14 ngày ĐLĐG, Thị Ánh Vxhn, Tuyết GCS Tiên lượng chắc chắn tử vong trong XHN trên lều rất quan trọng, giúp người thầy thuốc chọn lựa phác đồ điều trị, cung cấp thông tin cần thiết cho người nhà bệnh nhân, cũng như phân nhóm cho các thử nghiệm lâm sàng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 103 trường hợp XHN trên lều trong giai đoạn cấp tại BVTĐ từ 01/10/2005 đến 30/9/2006, chúng tôi ghi nhận ba thang điểm có thể đưa vào lâm sàng để tiên lượng bệnh nhân XHN trên lều trong vòng 2 tuần như sau: - Thang điểm Glasgow (GCS) lúc nhập viện: đây là thang điểm đơn giản và dễ đánh giá, chỉ cần một vài phút là có thể thực hiện xong, có thể áp dụng vào lâm sàng cho đối tượng là Điều Dưỡng. - Thang điểm theo công thức Trần Công Thắng (CT TCT) lúc nhập viện: là thang điểm tiên lượng có tỷ lệ chính xác khá cao, cũng đơn giản, nhưng có phần chi tiết hơn GCS; đòi hỏi người đánh giá phải có hiểu biết về chuyên
môn, nên có thể áp dụng cho đối tượng là các Bác Sĩ không chuyên khoa thần kinh. - Thang điểm NIHSS lúc nhập viện: là thang điểm có độ chính xác rất cao ở nhóm có điểm NIHSS < 16. Đây là thang điểm khá chi tiết, đòi hỏi người đánh giá phải có trình độ hiểu biết về lĩnh vực thần kinh, phải mất nhiều thời gian hơn 2 thang điểm Glasgow và CT TCT, nên có thể áp dụng cho các Bác Sĩ chuyên khoa Thần Kinh.