Tiếp cận chẩn đoán u lympho tế bào lớn dòng B và vai trò của Fish trong hỗ trợ chẩn đoán

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Tiếp cận chẩn đoán u lympho tế bào lớn dòng B và vai trò của fish trong hỗ trợ chẩn đoán trình bày các nội dung: Sang thương này có thuộc hệ lympho; Sang thương này có thuộc dòng tế bào B không; Hình thái tổn thương dạng lan tỏa hay dạng nang; Kích thước tế bào nhỏ, trung bình hay lớn;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận chẩn đoán u lympho tế bào lớn dòng B và vai trò của Fish trong hỗ trợ chẩn đoán

KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN U LYMPHO TẾ BÀO LỚN DÒNG B VÀ VAI TRÒ CỦA FISH TRONG HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN Đặng Hoàng Thiên*, Lê Thị Huyền Trân* Tiêu Ngọc Kim Ngân*, Lê Phương Thảo* I. ĐẶT VẤN ĐỀ 6 DH/TH). FISH là kĩ thuật tiêu chuẩn để xác Các u lympho không Hodgkin tế bào B định HGBL-DH/TH. Do đó, khi tiếp cận 1 với hình thái tế bào lớn lan tỏa khá phổ biến trường hợp DLBCL, NOS cần phải kết hợp và có diễn tiến lâm sàng thường rầm rộ. tế bào học, mô học, hóa mô miễn dịch Trong số đó, u lympho lan tỏa tế bào B lớn, (HMMD) và đặc biệt là FISH để đưa ra chẩn không đặc hiệu (DLBCL, NOS) là thường đoán, tiên lượng bệnh cũng như phân biệt gặp nhất chiếm từ 25% - 35% u lympho với HGBL-DH/TH và các u lympho tế bào B không Hodgkin ở người lớn[1]. Khoảng 40% diễn tiến nhanh khác như u lympho Burkitt trường hợp đến khám chỉ có biểu hiện khối u (BL), u lympho nguyên bào lympho B (B- ngoài hạch nên kết quả giải phẫu bệnh ban LBL), u lympho vùng áo nang (MCL) và đầu rất dễ nhầm lẫn với ung thư di căn hoặc HGBL, NOS. ung thư nguyên phát tại vị trí tổn thương. 1. Sang thương này có thuộc hệ Với phác đồ R-CHOP, tỉ lệ sống 5 năm bệnh lympho? không tiến triển (PFS) và tỉ lệ sống toàn bộ Tất cả các trường hợp có lâm sàng nghi (OS) của các bệnh nhân DLBCL, NOS lần ngờ u lympho, lam áp mô u luôn được thực lượt là 60 và 65% [1]. Tuy nhiên, có sự tăng hiện để xác định hình thái dòng lympho và lên đáng kể các trường hợp có đặc điểm lâm đánh giá về mặt tế bào học tốt hơn lam sinh sàng và mô học tương đồng nhưng đáp ứng thiết. U lympho và các sang thương dòng kém với R-CHOP, tỉ lệ sống kéo dài thấp, lympho có kiểu phân bố đặc trưng bởi vì các nguy cơ tái phát thần kinh trung ương (CNS) tế bào riêng lẻ hoặc các dải tế bào được dàn cao và có chỉ định điều trị bước đầu bằng các trải đều trên lam hơn là tụ đám dày đặc, 1 phác đồ hóa trị liệu mạnh hơn. Những trường đặc điểm điển hình của các khối u đặc. hợp này đã được WHO 2017 cập nhật thành Nếu hình ảnh vi thể nghi ngờ u lympho, 1 phân loại mới là u lympho tế bào B độ ác nhuộm HMMD CD45 nên được thực hiện. cao có tái sắp xếp gen MYC và BCL2 Bởi vì u lympho không Hodgkin hiếm khi và/hoặc BCL6 (HGBL Double/Triple hit - âm tính với CD45 [3], và nhuộm các dấu ấn dòng B và T cũng nên được cân nhắc. *Bệnh viện Truyền máu - Huyết học Chịu trách nhiệm chính: Đặng Hoàng Thiên Email: hoangthien20051992@gmail.com Ngày nhận bài: 19/8/2020 Ngày phản biện khoa học: 20/8/2020 Ngày duyệt bài: 15/10/2020 938
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 II. NỘI DUNG: 1. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán DLBCL, NOS [2] 939
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Hình 1. tế bào của các khối u đặc thường đứng tụ đám dày đặc. Nguồn: Emma Shtivelma, PhD, New Insights on Lung Cancer in Younger Patients, Cancer Commons, 2016 Hình 2. sang thương dòng lympho tế bào đứng riêng lẻ hoặc các dải tế bào dàn trải đều trên lam [2] 2. Sang thương này có thuộc dòng tế dòng B, như CD3 và CD20, nên được so bào B không? sánh với nhau. Bởi vì 1% - 2% u lympho tế Tế bào dòng chảy và HMMD giúp xác bào B âm tính với CD20 [4], do đó nên định sự biệt hóa theo hướng dòng tế bào B nhuộm tiếp 1 dấu ấn khác của dòng B để xác của sang thương. Khi sử dụng phương pháp định. Đặc biệt, u lympho nguyên tương bào HMMD, 1 dấu ấn dòng T và ít nhất 1 dấu ấn (Plasmablastic lymphoma) và u lympho tế 940
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 bào B lớn ALK+ (ALK+ large B-cell u lympho Hodgkin (Hodgkin lymphoma). lymphoma) thường âm tính với CD20. Pax5 Các sang thương có hình thái dạng tương bào nên được thực hiện khi có đặc điểm nghi ngờ nên nhuộm với CD79a. Hình 3. DLBCL a. Lam nhuộm H&E, b. Lam nhuộm HMMD CD20(+). Nguồn: Change of CD20 Expression in Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated with Rituximab, an Anti-CD20 Monoclonal Antibody: A Study of the Osaka Lymphoma Study Group, Hiroyasu Ogawa, Pubmed, 2009. 3. Hình thái tổn thương dạng lan tỏa 4. Kích thước tế bào nhỏ, trung bình hay dạng nang? hay lớn? Bất kì cấu trúc dạng nang hoặc nốt nào Xác định kích thước tế bào u có thể giúp hiện diện trên mẫu sinh thiết cũng phải đặt ra phân biệt một số phân loại u lympho tế bào chẩn đoán u lympho dạng nang (Follicular B lớn. Tế bào DLBCL, NOS thường có kích lymphoma - FL). FL độ 3 gồm nhiều nguyên thước từ trung bình đến lớn và có hình thái tâm bào lớn có thể gây nhầm lẫn với dạng nguyên tâm bào (thường gặp nhất), DLBCL, NOS. Bởi vì FL có thể chuyển dạng nguyên bào miễn dịch, dạng thoái sản và sang u lympho tế bào lớn, nên sự hiện diện thậm chí là dạng lymphoblastic (hiếm gặp)[1]. đồng thời của FL và DLBCL, NOS trên cùng Theo phân loại mới của WHO 2017, u 1 mẫu sinh thiết cũng không phải hiếm gặp. lympho tế bào B, không xác định, có đặc Sự hiện diện của các cấu trúc dạng nang điểm của DLBCL và BL (BCLU) đã được hoặc nốt đôi khi khó xác định trên nhuộm thay thế bởi 2 phân loại mới là HGBL với tái HE, nhưng có thể dễ dàng nhận thấy bằng sắp xếp gen MYC và BCL2 và/hoặc BCL6 nhuộm HMMD bằng các dấu ấn tế bào tua (DH/TH lymphoma) và HGBL, NOS. Trong nang (CD21, CD23, hoặc CD35). đó, DH/TH lymphoma có hình thái tế bào Thêm vào đó, cấu trúc dạng nang hoặc giống DLBCL, BCLU, dạng Burkitt, và dạng dạng lan tỏa của u lympho tế bào B lớn ở blastoid và HGBL, NOS có hình thái dạng vùng đầu cổ của bệnh nhân trẻ tuổi hoặc trẻ blastoid và BCLU[5]. em cần phải loại trừ u lympho tế bào B lớn Tế bào u lympho kích thước lớn theo định với tái sắp xếp gen IRF4[2]. nghĩa là có nhân ít nhất phải to bằng nhân 941
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU của đại thực bào hoặc to bằng ít nhất kích Tuy nhiên, đặc điểm này thỉnh thoảng cũng thước của 2 tế bào lympho bình thường [6]. gặp trong vài trường hợp B-LBL và DLBCL. Tuy nhiên, đại thực bào và lympho trên các Một trường hợp u lympho độ ác cao cần mẫu sinh thiết u lympho thường là tế bào phân biệt với DLBCL và BL là B-LBL. phản ứng, có thể to ra nên không đủ tiêu Bệnh thường gặp ở trẻ em và có khả năng chuẩn để làm thước đo kích thước tế bào. điều trị khỏi. Các trường hợp B-LBL gồm Thay vào đó hồng cầu trưởng thành có kích các tế bào blast đơn dạng có kích thước từ thước tương đương tế bào lympho bình nhỏ đến lớn. Các lymphoblast có nhiễm sắc thường và không bị biến đổi nhiều về kích chất phân tán nhưng mịn hơn so với tế bào thước nên có thể làm thước đo chuẩn để BL. Tuy nhiên lymphoblast thường không có đánh giá kích thước tế bào [2]. không bào trong bào tương như BL. Trong 5. Tế bào u có hình thái đa dạng hay cả 3 trường hợp, B-LBL là loại có các đặc đồng dạng? điểm tế bào chưa trưởng thành nhất thậm chí Hình dạng và kích thước tế bào u trong là khi so sánh với BL. DLBCL gần như luôn đa dạng. Ngược lại, 6. Tế bào u có biểu hiện CD5 và Cyclin đặc điểm chủ yếu về hình thái để phân biệt D1 không? với BL là tế bào đồng dạng có kích thước Vài trường hợp DLBCL (5%-10%) có trung bình. Trên lam HE, các tế bào BL biểu hiện CD5[7], và dễ chẩn đoán lầm với thường có màng bào tương hơi góc cạnh xếp MCL. Các trường hợp DLBCL CD5+ thường với các tế bào xung quanh tạo nên hình ảnh là de novo, chỉ có vài trường hợp hiếm gặp các viên gạch lót sàn nhà. Cuối cùng, BL hơn là do chuyển dạng từ CLL/SLL. Tuy thường có hình ảnh “bầu trời sao” ở quang nhiên, những trường hợp này không biểu trường nhỏ với các tingible body hiện Cyclin D1 và SOX1[8]. DLBCL CD5+ macrophage (ngôi sao) phân bố đều trên lam. có tiên lượng xấu hơn so với DLBCL CD5-[9]. Hình 4. DLBCL CD5- có OS và PFS cao hơn so với DLBCL CD5+[9] Vài trường hợp hiếm DLBCL có Cyclin D1+ nhưng biểu hiện không mạnh và đồng nhất như trong MCL. Các trường hợp này không biểu hiện SOX11 và không có tái sắp xếp gen CCND1[1]. 942
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Hình 5. DLBCL biểu hiện Cyclin D1 nhưng yếu hơn MCL và âm tính với CD5, SOX11 và không có tái sắp xếp gen CCND1 [1,10] Các biến thể blastoid và pleomorphic của 7. Tế bào u có biểu hiện CD10 không? MCL có thể tăng số lượng tế bào kích thước Biểu hiện CD10 bằng dấu ấn tế bào hoặc lớn. Biến thể blastoid khác với MCL thể cổ HMMD nên được thực hiện cho tất cả các điển vì có tế bào giống lymphoblast với trường hợp u lympho tế bào B, bởi vì nó có nhiễm sắc chất phân tán và hoạt động phân thể giúp phân biệt giữa một số thể bệnh với bào cao. Biến thể Pleomorphic đặc trưng bởi nhau. Biểu hiện dấu ấn trung tâm mầm CD10 các tế bào đa dạng với nhiều tế bào lớn với và BCL6 gặp trong các trường hợp BL [12], viền nhân hình oval đến không đều, bào và mỗi dấu ấn này có thể biểu hiện trong 1 số tương nhạt màu, hạt nhân rõ, và tăng chỉ số phân nhóm DLBCL [13]. Do đó nếu CD10 và phân bào. BCL6 âm tính có thể loại trừ BL. Đa số các Biểu hiện quá mức Cyclin D1 là dấu ấn có trường hợp B-LBL và FL cũng có biểu hiện độ nhạy trong chẩn đoán MCL. Để phân biệt CD10. Trong DLBCL, CD10 dùng để đánh giữa MCL với DLBCL, Cyclin D1 nên luôn giá phân loại theo sơ đồ Hans. được thực hiện trong tất cả các trường hợp u 8. Chỉ số tăng sinh Ki67 có cao không? lympho tế bào B có kích thước tế bào trung Các trường hợp BL thường có chỉ số tăng bình đến lớn. Chuyển vị giữa gen CCND1 sinh Ki67 rất cao gần như 100%. Do đó, biểu với IGH, t(11;14)(q13;q32), gây tăng quá hiện Ki67 < 90% có thể giúp loại trừ BL. Chỉ mức biểu hiện protein Cyclin D1 trong hầu số Ki67 trong DLBCL thường thay đổi và hết các trường hợp [11]. Xác định chuyển vị cũng có trường hợp Ki67 > 90%. Khi đếm tế t(11;14)(q13;q32) bằng kĩ thuật FISH có độ bào Ki67+, tế bào nội mô, lympho, đại thực nhạy > 95% các trường hợp MCL. Cyclin D1 bào và các tế bào không phải tế bào u không cũng biểu hiện > 95% MCL, bao gồm cả các được đếm vào. Nếu đánh giá hình thái kích trường hợp MCL có CD5 âm tính. SOX11 thước tế bào, biểu hiện CD10 và chỉ số Ki67 biểu hiện > 90% MCL, đặc biệt rất hữu ích không giúp phân biệt được BL và DLBCL, trong các trường hợp dạng blastoid và Cyclin nên nhuộm tiếp HMMD với BCL2, BCL6 và D1 âm tính [1]. CD43. BL thường dương tính BCL6 và 943
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU CD43 nhưng thường âm tính hoặc dương trong DLBCL thường thay đổi. tính yếu với BCL2. Ngược lại, 3 dấu ấn này Hình 6. Hình thái tế bào và kiểu hình miễn dịch của BL [14] CD30 nên được thực hiện ở các trường hợp u lympho tế bào B lớn, bởi vì CD30 có thể biểu hiện từ 10% - 20% DLBCL, đặc biệt trong các trường hợp có hình thái dạng thoái sản [1]. Đa số các trường hợp EBV+ DLBCL có CD30+. 944
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Hình 7. DLBCL có hình thái dạng thoái sản (A) thường biểu hiện CD30 (B) [10] Hình 8. DLBCL ALK+ có hình thái tế bào dạng nguyên bào miễn dịch và biểu hiện CD138, EMA, IRF4/MUM1 và âm tính với CD30 [15] U lympho tế bào B lớn có hình thái dạng CD138, ngược lại CD138, CD38 và nguyên bào miễn dịch, dạng tương bào hoặc IRF4/MUM1 dương tính trong u lympho dạng nguyên tương bào nên nhuộm CD138, nguyên tương bào. Thể bệnh này thương âm ALK và HHV8. DLBCL hiếm khi biểu hiện tính với CD45, CD20 và Pax5 hoặc dương 945
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU tính yếu ở 1 số ít tế bào [1], vị trí thường gặp tây. Bệnh đa số gặp ở người lớn > 50 tuổi và ở khoang miệng hoặc khối u ngoài hạch ở đỉnh là 80 tuổi. Nam giới mắc bệnh nhiều bệnh nhân nhiễm HIV, suy giảm miễn dịch, hơn nữ với tỉ lệ nam/nữ là 1.2-3.6:1 [1]. Tế hoặc bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài ra ALK bào u thường có dạng nguyên bào miễn dịch protein cũng nên nhuộm trong các trường hoặc dạng Hodgkin/Reed-Sternberg. CD30 hợp này để loại trừ chẩn đoán DLBCL thường dương tính và thỉnh thoảng có đồng ALK+. Thể bệnh này hiếm gặp và các tế bào biểu hiện CD15 nhưng các đặc điểm điển thường xâm nhiễm ở trong xoang hạch. Các hình khác của u lympho Hodgkin cổ điển tế bào u đặc trưng biểu hiện EMA, CD138, thường không có. Cuối cùng, để chẩn đoán và IRF4/MUM1 nhưng âm tính với CD45, DLBCL EBV+, NOS, > 50% tế bào u CD30 [1] (ngược lại với u lympho tế bào lớn lympho phải dương tính khi nhuộm EBER- thoái sản) và thường âm tính hoặc dương ISH. tính yếu với các dấu ấn dòng B như CD20, 10. Nếu DLBCL CD10-, nhuộm BCL6 CD79a, và Pax5. Cuối cùng, hình thái tế bào và MUM1 để phân loại theo sơ đồ Hans dạng nguyên tương bào nên được đánh giá Phân loại nhóm trung tâm mầm (GCB) sự hiện diện của HHV8 để loại trừ HHV8+ hoặc nhóm tế bào B hoạt hóa (nhóm không DLBCL, NOS. trung tâm mầm - ABC) có thể dựa vào 9. Kiểm tra tình trạng nhiễm EBV nghiên cứu biểu hiện gen hoặc sử dụng Tất cả các trường hợp u lympho tế bào B HMMD. Áp dụng HMMD theo sơ đồ Hans lớn nên được thực hiện lai tại chỗ EBER trên thực tế được áp dụng phổ biến hơn cả. (EBER-ISH) để xác định DLBCL EBV+, Tỉ lệ sống toàn bộ 5 năm của nhóm GCB và NOS. Đây là 1 phân loại hiếm gặp của ABC lần lượt là 85% và 45% khi được điều DLBCL, chiếm < 5% - 15% DLBCL ở Châu trị phác đồ đầu tay là R-CHOP [16]. Á và Mỹ La tinh và < 5% ở các nước phương Hình 9. DLBCL nhóm GCB có OS và PFS cao hơn DLBCL nhóm ABC [17] Sơ đồ Hans sử dụng 3 dấu ấn CD10, BCL6 và MUM1. Mỗi dấu ấn được xem là dương tính khi có trên 30% tế bào u dương tính với dấu ấn đó. CD10 (+) 30-50%, BCL6 (+) 60-90% và IRF4/MUM1 (+) 35-65%. Đồng biểu hiện của MUM1 và BCL6 gặp trong 50% trường hợp DLBCL. Các trường hợp có đồng biểu hiện của cả 3 dấu ấn CD10, BCL6, và MUM1 (đặc biệt nếu tế bào u (+) mạnh với IRF4/MUM1) nên được tầm soát tái sắp xếp gen IRF4 [1]. 946
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Hình 10. Sơ đồ Hans phân loại nhóm DLBCL GCB và DLBCL ABC Nguồn: Hans et al, Blood 2004 Hình 11. HMMD theo phân loại sơ đồ Hans [18] 947
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU 10. Nhuộm HMMD BCL2 và CMYC để xác định double expresser DLBCL Nhuộm HMMD BCL2 và CMYC nên được thực hiện cho tất cả các trường hợp DLBCL để xác định tình trạng “Double expresser” (DE) để tiên lượng bệnh. DE DLBCL được xác định khi ≥ 50% tế bào u biểu hiện BCL2 và ≥ 40% tế bào u biểu hiện CMYC. Hình 12. DE DLBCL (a), MYC 60% (b), BCL2 100% (c) và Ki67 60% (d) [19] DE DLBCL có tiên lượng xấu hơn DLBCL không có DE nhưng tốt hơn DH/TH lymphoma. Hình 13. OS của DE DLBCL thấp hơn các loại u lympho khác nhưng tốt hơn DH/TH lymphoma [20] 948
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 11. Vai trò của FISH trong hỗ trợ chẩn và điều hòa sự phiên mã. Biểu hiện của đoán MYC trong DLBCL gây tăng sinh và mất ổn Các u lympho tế bào B diễn tiến nhanh, định bộ gen. bao gồm DLBCL, NOS, chiếm tỉ lệ cao Gen BCL2, gen sinh ung thư, nằm trên trong các u lympho không Hodgkin và có nhánh dài NST 18 (18q21) giúp kéo dài thời khả năng điều trị khỏi với các phác đồ hóa trị gian sống của tế bào bằng cách ức chế sự liệu chuẩn lên tới 2/3 trường hợp. Tuy nhiên, chết tế bào theo chương trình (apoptosis). có sự tăng lên đáng kể các trường hợp có đặc Gen BCL6 nằm trên NST 3 (3q27) bình điểm lâm sàng và mô học tương đồng nhưng thường sẽ mã hóa protein ức chế sự phiên lại thất bại với điều trị. Trong những năm mã. Khi BCL6 biểu hiện quá mức, nó có thể gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy 1 điểu hòa ngược 1 số gen khác trong đó có phân loại bệnh gồm các bệnh nhân nhóm gen TP53 (gen ức chế ung thư), cho phép các nguy cơ cao, có diễn tiến lâm sàng rầm rộ, tế bào bị tổn thương DNA thoát ra khỏi đáp ứng kém với R-CHOP, tỉ lệ sống kéo dài apoptosis. thấp, nguy cơ tái phát thần kinh trung ương Gen điển hình chuyển vị với 3 gen trên là cao và các phác đồ hóa trị liệu mạnh hơn đã gen IGH (immunoglobulin heavy chain được khuyến cáo sử dụng hàng đầu ở nhóm gene), nằm trên nhánh dài của NST 14 bệnh này. Do đó, phân loại WHO 2017 đã (14q32). cập nhật thể bệnh mới này là HGBL với tái Sự chuyển vị cùng lúc của gen MYC, sắp xếp gen MYC và BCL2 và/hoặc BCL6 BCL2 và/hoặc BCL6 tạo ra vi môi trường tế (DH/TH lymphoma) [1]. Cũng theo phân loại bào thuận lợi cho sự tăng trưởng nhanh này, BCLU đã được thay thế bởi 2 phân loại chóng của tế bào ác tính do giảm apoptosis u lympho tế bào B diễn tiến nhanh mới là và dẫn đến kiểu hình có tính kháng hóa trị DH/TH lymphoma và HGBL, NOS. Trong liệu cao [22]. đó, DH/TH lymphoma có hình thái tế bào 11.2. Tiêu chí lựa chọn những trường giống DLBCL, BCLU, dạng Burkitt hoặc hợp nào để tầm soát thực hiện FISH? dạng blastoid và HGBL, NOS có hình thái 11.2.1. Diễn tiến lâm sàng dạng blastoid hoặc BCLU và không có DH, Diễn tiến lâm sàng là những đặc điểm dễ loại trừ cả các trường hợp DLBCL chỉ có tái đánh giá nhất bởi bác sĩ điều trị và có thể sắp xếp MYC hoặc BCL2 hoặc BCL6 [5, 21]. hiệu quả trong việc lựa chọn bệnh nhân nào Cách chuẩn nhất để xác định DH/TH nên được tầm soát DH/TH lymphoma. Tuy lymphoma là kĩ thuật FISH. Kĩ thuật này cần nhiên, trong nghiên cứu của Savage et al, thiết để phân biệt giữa 3 thể bệnh: DH/TH đánh giá đặc điểm lâm sàng của 137 bệnh lymphoma, HGBL, NOS và DLBCL, NOS. nhân DLBCL và cho thấy không có sự khác Vậy những trường hợp nào cần được tầm biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới tính, soát thực hiện FISH? thể trạng bệnh nhân (performance status), 11.1. Sơ lược về sự tái sắp xếp của 3 gen LDH và chỉ số IPI ở cả 2 nhóm bệnh nhân có MYC, BCL2 và BCL6 và không có tái sắp xếp gen MYC [23]. Thêm Gen MYC nằm trên nhánh dài của nhiễm vào đó, nghiên cứu của Landsburg DJ et al săc thể (NST) số 8 (8q24) và quan trọng trên 53 bệnh nhân DLBCL kết luận rằng trong quá trình chuyển quá, tổng hợp protein, không có đặc điểm lâm sàng nào, bao gồm 949
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU tuổi, LDH, giai đoạn bệnh hoặc chỉ số IPI có thường gặp nhất. Một nghiên cứu khác trên thể tiên đoán được bệnh nhân đó có DH/TH 1228 mẫu sinh thiết DLBCL cho thấy lymphoma [25]. Do đó, diễn tiến lâm sàng tuy DH/TH lymphoma chiếm 7.9%. Tuy nhiên, dễ đánh giá nhưng không được khuyến cáo nghiên cứu này chỉ tập trung vào hình thái là đặc điểm để tầm soát DH/TH lymphoma DLBCL, NOS. Nếu các hình thái mô học độ [22] . ác cao hơn được thêm vào thì tần suất 11.2.2. Hình thái tế bào u DH/TH lymphoma có thể sẽ khác [21]. Hình Trong 1 nghiên cứu hàng loạt ca trên 300 thái dạng BL hoặc BCUL chiếm gần 50% bệnh nhân được chẩn đoán DH/TH trường hợp, trong khi một số khác có hình lymphoma, 50% bệnh nhân trước đó được thái dạng blastoid [1]. Do đó hình thái học chẩn đoán là DLBCL[24]. Nghiên cứu này đơn độc không phải là tiêu chí đáng tin cậy cho thấy DLBCL, NOS là hình thái mô học để tầm soát DH/TH lymphoma [22]. Hình 14. Trong DLBCL, tế bào thường đa dạng nguyên tâm bào và/hoặc nguyen bào miễn dịch. Tế bào dạng blastoid có kích thước trung bình, nhiễm sắc chất min và hạt nhân không rõ. Trong BCLU, tế bào kích thước trung bình, ít đồng dạng hơn so với BL, có nhiều hạt nhân ở sát màng nhân và thường có hình ảnh “bầu trời sao” [5] 11.2.3. Chỉ số tăng sinh Trong các trường hợp có hình thái tế bào DH/TH lymphoma thường có diễn tiến dạng BL, Ki67 khoảng 80-95%, tuy nhiên, lâm sàng rầm rộ, và vì biểu hiện quá mức các trường hợp có hình thái DLBCL, Ki67 của MYC làm tăng sinh tế bào, nên có giả có thể rất thấp (< 30%)[1]. Do đó, chỉ số Ki67 thuyết cho rằng tế bào u trong DH/TH không nên dùng làm tiêu chí lựa chọn tầm lymphoma sẽ có chỉ số Ki67 tăng cao. Ki67 soát FISH. là protein có thể ước lượng trên mẫu sinh 11.2.4. Nguồn gốc tế bào thiết bằng nhuộm HMMD, và được sử dụng Nguồn gốc tế bào (Cell of origin - COO) như là dấu ấn đại diện cho sự tăng sinh. có thể chia thành 2 nhóm GCB và ABC. Trong 1 nghiên cứu 135 trường hợp DLBCL, COO có thể được xác định trên mẫu sinh 12 trường hợp có tái sắp xếp gen MYC. Chỉ thiết bằng cách nhuộm HMMD CD10, BCL6 có 7 trong số 12 ca (58%) có Ki67 > 80%[23]. và MUM1 theo sơ đồ Hans hoặc bằng kĩ 950
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 thuật GEF (Gene expression profiling), ví dụ al trên 1228 bệnh nhân mới chẩn đoán như Lymph2Cx assay. Sự phù hợp giữa sơ DLBCL, việc chỉ chọn nhóm GCB để tầm đồ Hans và Lymph2Cx assay khoảng 70%. soát FISH sẽ giảm số ca DLBCL cần tầm Sơ đồ Hans được sử dụng rộng rãi nhất do sự soát xuống khoảng 50% nhưng vẫn có thể phổ biến của HMMD và giá thành thấp hơn phát hiện được ≥ 99% DH/TH lymphoma có nhiều so với kĩ thuật GEF. Nhiều nghiên cứu tái sắp xếp gen BCL2. Tuy nhiên, những cho thấy DH/TH lymphoma gặp ở nhóm trường hợp DLBCL nhóm ACB chỉ có tái GCB của DLBCL nhiều hơn, dao động từ sắp xếp gen MYC và vài trường hợp DH 64% - 99% [22]. Theo nghiên cứu của Scott et lymphoma (MYC/BCL6) sẽ bị bỏ sót [21]. Hình 15. Tỉ lệ của các chuyển vị MYC, BCL2 và BCL6 [21] 11.2.5 Double Expresser DLBCL 35% trong tổng số các trường hợp DH/TH Đa số DH lymphoma đều có biểu hiện lymphoma[21]. quá mức protein MYC và BCL2, nhưng 11.2.6. Thực hiện FISH theo thứ tự chúng chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong DE trước tiên tìm tái sắp xếp MYC, sau đó DLBCL. Thêm vào đó, DH lymphoma đến BCL2/BCL6 (MYC/BCL2) gần như thuộc phân nhóm FISH được xem như tiêu chuẩn vàng để GCB, trong khi hầu hết DE DLBCL lại thuộc xác định tái sắp xếp gen MYC, BCL2 và nhóm ABC. Theo Scott et al, nếu chỉ lựa BCL6. Kĩ thuật này có thể áp dụng trên mẫu chọn những ca DLBCL có DE và/hoặc nhóm mô đã vùi nến cố định formalin. Gen IGH GCB để thực hiện FISH sẽ bỏ sót khoảng thường chuyển vị với gen MYC nhất, và có thể được xác định bằng IGH/MYC dual 951
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU fusion probe. Ngoài ra, MYC còn có thể lympho tế bào B diễn tiến nhanh như chuyển vị với gen thuộc IG khác như IGK và DLBCL có diễn tiến lâm sàng thường nặng IGL, và với cả các gen không phải IG. Các và cần thiết phải điều trị sớm. Do đó, việc gen này có thể được xác định bằng MYC chờ đợi kết quả FISH không được khuyến break-apart probe. Tuy nhiên, cả 2 probe khi cáo. Phác đồ điều trị có thể điều chỉnh để thực hiện riêng lẻ đều có thể cho âm tính giả phù hợp hơn khi có kết quả FISH. Ví dụ do sự tái sắp xếp phức tạp của 8q24 liên bệnh nhân được chẩn đoán DLBCL và chưa quan đến vùng của gen MYC[26]. có kết quả FISH, bác sĩ lâm sàng có thể điều Đột biến MYC chiếm 5% - 15% các ca trị bằng phác đồ R-CHOP trong chu kì 1. DLBCL mới chẩn đoán liên quan đến tiên Sau đó nếu FISH xác định DH/TH lượng xấu và tái phát thần kinh trung ương lymphoma, các chu kì tiếp theo có thể [21] . chuyển qua REPOCH và kèm theo dự phòng Tất cả các trường hợp mới chẩn đoán xâm lấn thần kinh trung ương [22]. DLBCL đều nên được tầm soát thực hiện FISH để xác định tái sắp xếp gen MYC. Nếu III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU dương tính, tiếp tục thực hiện FISH tìm DLBCL, NOS là thể bệnh thường gặp chuyển vị BCL2 và BCL6 [22]. trong số các u lympho không Hodgkin ở 11.3. Tóm lược những trường hợp cần người lớn. Bệnh chủ yếu biểu hiện ở hạch và tầm soát bằng FISH cả các vị trí ngoài hạch (40%) nên bệnh nhân ✓ Tất cả các trường hợp mới chẩn đoán thường đến khám tại các bệnh viện đa khoa DLBCL trước chứ không phải bệnh viện chuyên khoa ✓ U lympho tế bào B có hình thái tế bào huyết học. Lâm sàng và các xét nghiệm hình dạng blastoid (đã loại trừ TdT+ LBL và ảnh học đôi khi có thể nhầm lẫn với các ung Cyclin D1+ MCL dạng thư di căn hoặc ung thư nguyên phát tại vị trí pleomorphic/blastoid). FISH trong các tổn thương. Do đó, bác sĩ giải phẫu bệnh cần trường hợp này giúp phân loại giữa DH/TH phải kết hợp nhiều yếu tố bao gồm hình thái lymphoma và HGBL, NOS. Đồng thời cũng tế bào, mô học và kiểu hình miễn dịch của tế nên xác định có chuyển vị t(11;14)(q13;q32) bào u để chẩn đoán xác định, tiên lượng bệnh không để loại trừ Cyclin D1+ DLBCL) và phân biệt với các u lympho tế bào B diễn ✓ U lympho tế bào B với hình thái dạng tiến nhanh khác. Đặc biệt, WHO 2017 đã cập Burkitt hoặc BCLU. FISH dùng để phân biệt nhật HGBL-DH/TH có hình ảnh mô học và giữa DH/TH lymphoma, HGBL, NOS và lâm sàng tương tự nhưng tiên lượng xấu hơn BL. Trong trường hợp không có chuyển vị DLBCL, NOS. FISH là kĩ thuật chuẩn nhất MYC, FISH tìm NST 11q là cần thiết để xác trong thực hành lâm sàng để xác định định u lympho dạng Burkitt (Burkitt-like HGBL-DH/TH và được khuyến cáo thực lymphoma) với bất thường 11q [5]. hiện trên tất cả các ca DLBCL, NOS mới 11.4. Bác sĩ lâm sàng có nên đợi kết quả chẩn đoán. FISH để quyết định phác đồ điều trị ban đầu không? TÀI LIỆU THAM KHẢO Để thực hiện và trả kết quả FISH cần phải 1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al tốn khá nhiều thời gian. Trong khi đó, các u (2017) WHO classification of tumours of 952
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 haematopoietic and lymphoid tissues. In: SOX11 expression. Am J Surg Pathol. 2012; World Health Organization Classification of 36 (2): 214– 219. Tumours. Revised, 4th edn. International 9. Hee Young Na et al, Characteristics of CD5- Agency of Research on Cancer, Lyon. positive diffuse large B-cell lymphoma 2. Joy F. King, MD, PhD; John T. Lam, MD et among Koreans: High incidence of BCL2 and al, A Practical Approach to Diagnosis of B- MYC double-expressors, 23 October 2019. Cell Lymphomas With Diffuse Large Cell 10. Bo-Jung Chen, Falko Fend, Elias Campo, Morphology, Arch Pathol Lab Med – Vol Leticia Quintanilla-Martinez, Aggressive B- 144, February 2020. cell lymphomas—from morphology to 3. Wang F, Xu D, Cui W. Leukocyte common molecular pathogenesis, Annals of antigen (CD45) negative follicular Lymphoma, January 2019. lymphoma, a rare immunophenotypic 11. Swerdlow SH, Yang WI, Zukerberg LR, presentation. Clin Chim Acta. 2015; 442: 46– Harris NL, Arnold A, Williams 48. ME. Expression of cyclin D1 protein in 4. Castillo JJ, Chavez JC, Hernandez- centrocytic/mantle cell lymphomas with and Ilizaliturri FJ, Montes-Moreno S. CD20- without rearrangement of the BCL1/cyclin D1 negative diffuse large B-cell lymphomas: gene. Hum Pathol. 1995; 26 (9): 999– 1004. biology and emerging therapeutic 12. Naresh KN, Ibrahim HA, Lazzi S, et options. Expert Rev Hematol. 2015; 8 al. Diagnosis of Burkitt lymphoma using an (3): 343– 354. algorithmic approach–applicable in both 5. Arianna Di Napoli, D. Remotti, C. resource-poor and resource-rich countries. Br Agostinelli et al, A practical algorithmic J Haematol. 2011; 154 (6): 770– 776. approach to mature aggressive B cell 13. Muris JJ, Meijer CJ, Vos W, et lymphoma diagnosis in the double/triple hit al. Immunohistochemical profiling based on era: selecting cases, matching clinical benefit, Bcl-2, CD10 and MUM1 expression improves A position paper from the Italian Group of risk stratification in patients with primary Haematopathology (G.I.E.), 06 August 2019. nodal diffuse large B cell lymphoma. J 6. Ott G. Aggressive B-cell lymphomas in the Pathol. 2006; 208 (5): 714– 723. update of the 4th edition of the World Health 14. ManuelRodriguez-JustoTeresaMarafioti, Organization classification of haematopoietic Diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt and lymphatic tissues: refinements of the lymphoma, Diagnostic Histopthology, classification, new entities and genetic Volume 21, Issue 10, October 2015, Pages findings. Br J Haematol. 2017; 178 (6): 871– 391-399 887. 15. Xiang-Nan Jiang, Bao-Hua Yu, Wei-Ge 7. Yamaguchi M, Nakamura N, Suzuki R, et Wang, Xiao-Yan Zhou, Xiao-Qiu Li, al. De novo CD5+ diffuse large B-cell Anaplastic lymphoma kinase-positive large lymphoma: results of a detailed B-cell lymphoma: Clinico-pathological study clinicopathological review in 120 of 17 cases with review of literature, 30 June, patients. Haematologica. 2008; 93 (8): 1195– 2017. 1202. 16. Grzegorz S. Nowakowski et al, Integrating 8. Zeng W, Fu K, Quintanilla-Fend L, Lim precision medicine through evaluation of cell M, Ondrejka S, Hsi ED. Cyclin D1-negative of origin in treatment planning for diffuse blastoid mantle cell lymphoma identified by large B-cell lymphoma, Blood Cancer Journal, 2019. 953
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU 17. Kieron Dunleavy, MD et al, Appropriate 22. Deborah M. Stephens, Sonali M. Smith, Management of Molecular Subtypes of Diffuse large B-cell lymphoma—who should Diffuse Large B-Cell Lymphoma, Cancer we FISH?, Annals of Lymphomas, November Network, April 15, 2014. 2018 18. Kristin E. Hunt et al, Diffuse Large B-cel 23. Savage KJ, Johnson NA, Ben-Neriah S, et Lymphoma, Arch Pathol Lab Med. 2008; al. MYC gene rearrangements are associated 132:118-124. with a poor prognosis in diffuse large B-cell 19. Shaoying Li et al, B-cell lymphomas with lymphoma patients treated with R-CHOP concurrent MYC and BCL2 abnormalities chemotherapy. Blood 2009;114:3533-7. other than translocations behave similarly to 24. Petrich AM, Gandhi M, Jovanovic B, et al. MYC/BCL2 double-hit lymphomas, Modern Impact of induction regimen and stem cell Pathology, 2015. transplantation on outcomes in double-hit 20. Fernando Cabanillas et al, Advances in lymphoma: a multicenter retrospective Diagnois and Management of Diffuse Large analysis. Blood 2014;124:2354-61. B-cell Lymphoma, Clinical lymphoma, 25. Landsburg DJ, Nasta SD, Svoboda J, et al. myeloma and leukemia, November 2017. 'Double-Hit' cytogenetic status may not be 21. Scott DW, King RL, Staiger AM, Ben- predicted by baseline clinicopathological Neriah S, Jiang A, Horn H, Mottok A, characteristics and is highly associated with Farinha P, Slack GW, Ennishi D, Schmitz overall survival in B cell lymphoma patients. N, Pfreundschuh M, Nowakowski GS, Kahl Br J Haematol 2014;166:369-74. BS, Connors JM, Gascoyne RD, Ott G, 26. Jess F Peterson et al, Elucidating a false- Macon WR, Rosenwald A (2018) High-grade negative MYC break-apart fluorescence in B-cell lymphoma with MYC and BCL2 situ hybridization probe study by next- and/or BCL6 rearrangements with diffuse generation sequencing in a patient with high- large B-cell lymphoma morphology. Blood grade B-cell lymphoma 131(18):2060–2064 with IGH/MYC and IGH/BCL2 rearrangemen ts, Pubmed, Jun 2019. 954