Tìm hiểu về Thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

357
lượt xem 28
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Danh pháp : + Hạ sốt - Giảm đau - Chống viêm:HS-GĐ-CV + Thuốc chống viêm phi steroid ( CVPS / NSAIDs / AINS ) ( ≠ SAIDs / AIS ).? + Thuốc trị thấp khớp, kháng viêm và giảm đau, hạ sốt. + Thuốc giảm đau khụng gây ngủ + NSAIDs = Nonsteroidal anti-inflammatory drugs + AINS = Anti-inflammatoires non-steroidiens ( ≠ AIS ). + Antirheumatic, anti-inflammatory, analgesics and antipyretics. + Nonnarcotic analgesics ( ≠ narcotic analgesics ).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tìm hiểu về Thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm

Thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm 1 - Đại cương: 1.1. Danh pháp : + Hạ sốt - Giảm đau - Chống viêm:HS-GĐ-CV + Thuốc chống viêm phi steroid ( CVPS / NSAIDs / AINS ) ( ≠ SAIDs / AIS ).? + Thuốc trị thấp khớp, kháng viêm và giảm đau, hạ sốt. + Thuốc giảm đau khụng gây ngủ + NSAIDs = Nonsteroidal anti-inflammatory drugs + AINS = Anti-inflammatoires non-steroidiens ( ≠ AIS ). + Antirheumatic, anti-inflammatory, analgesics and antipyretics. + Nonnarcotic analgesics
( ≠ narcotic analgesics ). 1.2. Khái niệm chung : các thuốc HS-GĐ-CV bao gồm nhiều nhóm thuốc có cấu trúc hóa học khác nhau nhng đều có tác dụng dợc lý chung là HS, GĐ, CV, chống thấp khớp, chống đông vón tiểu cầu. Tác dụng chống viêm tơng tự các GC nhng cấu trúc hóa học không có nhân steral ( steroid ) nên còn đợc gọi là thuốc CV phi steroid để phân biệt với các GC. Cấu trúc của steroid có 4 vòng, 21 carbon gắn với nhân cyclopentano- perhydrophenantren. 1.3. Phân loại : 1.3.1. Phân loại thuốc giảm đau : + Thuốc giảm đau gây nghiện ( gây ngủ ) : morphin và các opiat, opioid + Thuốc giảm đau phi steroid ( NSAIDs ) + Thuốc giảm đau hỗ trợ : làm tăng hiệu quả giảm đau của thuốc loại morphin và thuốc CVPS, hoặc làm giảm nhẹ các TDKMM của các thuốc trên. VD : thuốc mê, thuốc tê, vitamin, carbamazepin, ergotamin… 1.3.2. Phân loại CVPS theo cấu trúc hóa học và tác dụng dợc lý : 1.3.2.1. Thuốc CVPS loại ức chế COX không chọn lọc ( khụng ưu tiờn ) :
a- Nhóm acid salicylic : acid acetyl salicylic ( aspirin ), methyl salicylat… b- Nhóm indol : indomethacin, acemethacin, sulindac. c- Nhóm pyrazolon : phenylbutazon, oxyphenbutazon. d- Nhóm acid propionic : ibuprofen, naproxen, ketoprofen, fenoprofen... e- Nhóm acid phenylacetic : diclofenac, aceclofenac. f- Nhóm acid enolic ( oxicam ): meloxicam, piroxicam, tenoxicam. g- Nhóm acid heteroarylacetic ketorolac, tolmetin. h- Các thuốc khác : + Acid flufenamic : BD : arlef, flufacid, fullsafe, sastridex… + Acid mefenamic: BD : bonabol, dolfenal, mefacit, ponstyl, mefenix… +Acid metiazinic:
BD : novartril, roimal, soripal, soridermal… + Acid niflumic: BD : actol, donalgin, noflam, nifluril… + Acid protizinic : BD : pirocrid, PRT… + Acid tiaprofenic: BD : artiflam, surgam, surgamic, tiafen… + Các dẫn xuất của acid dioxybenzoic, acid acetylo-cresotinic… 1.3.2.2. Thuốc CVPS ức chế chọn lọc ( ưu tiờn ) COX-2 : a- Nhóm furanon có nhóm thế diaryl : rofecoxib. b- Nhóm pyrazolon có nhóm thế diaryl: celecoxib. c- Nhóm acid indolacetic : etodolac. d- Nhóm sulfonanilid : nimesulid. 1.3.3. Phân loại theo thời gian bán thải trừ :
1.3.3.1. Các thuốc có t1/2 ngắn ( < 10 h ) :sử dụng khá an toàn cho ngời cao tuổi và ngời suy thận. 1.3.3.2. Các thuốc có t 1/2 trung gian ( 10 - 30 h ) sử dụng tơng đối dễ dàng và ít TDKMM hơn các thuốc có t1/2 dài. 1.3.3.3. Các thuốc có t 1/2 dài ( > 30 h ) :chỉ cần dùng 1 lần/24 h. Dễ gây tích luỹ thuốc, nhất là với ngời cao tuổi và suy thận, dễ gây tai biến nặng. Khi ngừng thuốc tác dụng độc hại c òn kéo dài. 1.4. Dược động học chung + Bản chất : acid yếu ( hoặc muối acid ) có pKa = 2 - 5. + Hấp thu tốt qua ống tiêu hóa do ít bị ion hóa ở dạ dày ( pH » 1 ).
+ Gắn rất mạnh vào protein huyết tơng, có thuốc tới 99,7 % ( nhóm oxicam, diclofenac… ), do đó dễ đẩy các thuốc khác khỏi nơi dự trữ ( protein huyết tơng ) ra dạng tự do, làm tăng độc tính của thuốc đó Các sulfamid hạ đường huyết o - Thuốc chống đông máu kháng vitamin K ( dicoumarol, tromexan, o warfarin…), - Diphenylhydantoin… o + Chuyển hóa chủ yếu ở gan ( tr ừ acid salicylic ). + Thải trừ chủ yếu qua thận ( dới dạng còn hoạt tính, nhất là khi dùng với liều chống viêm và liều độc ). + Các thuốc khác nhau về độ thải trừ, t1/2 thay đổi từ 1 – 2 h ( aspirin, nhóm propionic ) đến vài ngày (nhóm pyrazolon, oxicam) + Tốc độ thải trừ phụ thuộc pH nước tiểu. 1.5.Tác dụng điều trị - cơ chế 1.5.1. Tác dụng hạ sốt :
* Đặc điểm tác dụng : + Với liều điều trị, thuốc chỉ làm hạ sốt trên ngời bị sốt do bất kỳ nguy ên nhân gì mà không có tác dụng trên ngời thờng. + Thuốc chỉ làm tăng quá trình thải nhiệt ( giãn mạch ngoại vi, tăng tiết mồ hôi... ) mà không có tác dụng đến quá trình sinh nhiệt. + Đây chỉ là thuốc điều trị triệu chứng mà không có tác dụng điều trị nguyên nhân gây sốt; sau khi thuốc bị thải trừ, sốt sẽ trở lại. Chất gây sốt nội tại : ? Chất gây sốt nội tại : IL-1, IL-6, ỏTNF, IFN ? IL-1 : interleukin 1 TNF: tumor necrosis factor ỏ IFN : interferon * Cơ chế
: Các CVPS ức chế prostaglandin synthetase, nên làm giảm tổng hợp PG E1, E2, có tác dụng hạ sốt do làm tăng quá trình thải nhiệt, lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dới đồi ( Hình 2 ). 1.5.2.Tác dụng giảm đau * Đặc điểm tác dụng : + Thuốc chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ và vừa, khu trú ( đau cơ, đau răng, đau dây thần kinh…). Cỏc thuốc … Cỏc thuốc mới ( ức chế chọn lọc COX-2 ) và cỏc dạng bào chế mới cú tỏc dụng giảm đau vừa và mạnh. + Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm ( viêm khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh…) + Không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoái cảm và không gây nghiện ( khác morphin ). Do tác dụng trên TKTW rất yếu hoặc không có nên còn đợc gọi là thuốc giảm đau ngoại vi. * Cơ chế :
+ Moncada, Vane ( 1978 ) : do ức chế COX, làm giảm tổng hợp PG F2a nên các CVPS làm giảm tính cảm thụ của các ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm : ? COX = cyclooxygenase PG = prostaglandin cất P ( pain ), histamin, bradykinin, serotonin. + Mặt khác, do các CVPS làm giảm viêm, giảm phù do đó cũng làm giảm chèn ép vào các ngọn dây thần kinh cảm giác, nên làm giảm đau. 1.5.3. Tác dụng chống viêm : * Đặc điểm tác dụng : + Có tác dụng trên hầu hết các loại viêm không kể nguyên nhân ( tác dụng chống viêm không đặc hiệu ) + Có tác dụng cả trên giai đoạn đầu ( viêm cấp ) và giai đoạn muộn ( viêm mạn ) của quá trình viêm. * Cơ chế : F Các CVPS cổ điển :
+ ức chế COX, làm giảm tổng hợp các PG E2, F1a là những TGHH quan trọng của phản ứng viêm. + Làm bền vững màng lysosom ( ? ), ngăn cản việc giải phóng các enzym phân giải ( ? ) dới tác dụng của các đại thực bào. - Đại thực bào : macrophage - Enzym : aldolase, collagenase, hydrolase, phosphatase acid ... + Cơ chế khác : đối kháng với chất TGHH của viêm do tranh chấp với cơ chất của enzym, ức chế phản ứng kháng nguyên - kháng thể, ức chế di chuyển bạch cầu... Các CVPS thế hệ mới : ức chế chọn lọc COX-2 nên chỉ làm giảm o tổng hợp các PG có liên quan đến phản ứng viêm ( PG E2, F1a ). ở liều điều trị, hầu nh không ức chế COX-1, do đó o rất ít gây ra các tác dụng không mong muốn ở gan, thận, dạ dày - ruột, sụn khớp... ‫٭‬ Tuy các CVPS đều có tác dụng giảm đau, chống viêm nhng lại khác nhau giữa tỷ lệ liều chống viêm/liều giảm đau. Tỷ lệ ấy ³ 2 với hầu hết các CVPS, kể cả aspirin, nhng lại chỉ » 1 với indomethacin, phenylbutazon, piroxicam...
1.5.4. Tác dụng chống ngng kết tiểu cầu : * Đặc điểm : Một số thuốc CVPS, điển hình là aspirin, có tác dụng CNKTC ở liều thấp ( 10 mg aspirin/kg/48h ). Thuốc khỏc : phenylbutazon, indomethacin, oxyphenbutazon… Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 : khụng cú * Cơ chế : Các CVPS ức chế thromboxan synthetase, l àm giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu, nên có tác dụng CNKTC ( Hình 3 ). 1.5.5. Cơ chế tác dụng chung của CVPS : ức chế sinh tổng hợp PG: Vane ( 1971 ) cho rằng cơ chế tác dụng chính của các CVPS là ức chế enzym COX, làm ↓ tổng hợp các PG, là những chất TGHH có vai trò quan trọng trong việc làm ↑ và kéo dài đáp ứng viêm ở mô sau tổn thơng.
Tuy nhiên, cơ chế trên cha giải thích đợc đầy đủ những nhận xét lâm sàng trong quá trình sử dụng các CVPS nh : - Hiệu quả và tính an toàn của các thuốc CVPS không giống nhau. - Hiệu quả ức chế tổng hợp PG và TX của các thuốc CVPS rất thay đổi. Nhiều thuốc ức chế mạnh tổng hợp PG hơn TX và ngợc lại. Trớc năm 1990 ngời ta biết rằng sự tổng hợp PG phụ thuộc vào 2 enzym : phospholipase A2 chuyển phospholipid màng thành AA, sau đó COX oxy hoá AA thành PG G2. Đây là dẫn xuất không bền vững sẽ bị peroxy hoá rất nhanh để chuyển th ành PG H2. Nh vậy, có 2 chức phận riêng biệt : oxy hoá và peroxy hoá thì COX không chỉ là 1 enzym. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy sự tồn tại của 2 dạng COX là các isoenzym COX-1 và COX-2. COX-1 ( PG G/H synthetase-1 ) là enzym cấu tạo có mặt ở hầu hết các mô trong cơ thể nh thận, dạ dày, nội mạc mạch máu, tiểu cầu, tử cung, tinh hoàn... Nó có vai trò tham gia tổng hợp các PG có tác dụng "bảo vệ", điều hoà các chức phận sinh lý, ổn định nội môi, bảo vệ tế bào nh bảo vệ niêm mạc dạ dày, chống ngng kết tiểu cầu, giữ cho hoạt động của thận đợc bình thờng ( điều hoà bài xuất renin, điều hoà nớc điện giải, điều hoà dòng máu tới thận... ).
COX-1 còn đợc gọi là “enzym giữ nhà" ( "house keeping" enzym ). Ví dụ TX A2 của tiểu cầu; PG I2 trong nội mạc mạch, niêm mạc dạ dày; PG E2 ở dạ dày, ở thận. COX-2 ( PG G/H synthetase-2 ) là một enzym có khả năng gây cảm ứng, nhất là trong các phản ứng viêm, làm thúc đẩy quá trình viêm. Enzym này có ở hầu hết các mô với nồng độ rất thấp, ở các tế bào tham gia vào phản ứng viêm ( bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn ). Trong các mô viêm, nồng độ COX-2 có thể tăng tới 80 lần do các kích thích gây viêm gây cảm ứng và hoạt hóa mạnh COX-2 Vì vậy COX-2 còn đợc gọi là "enzym cảm ứng". Các kích thích viêm hoạt hoá COX-2 để tổng hợp các PG gây ra các triệu chứng viêm ( Hình 4 ). Nh vậy, thuốc CVPS ức chế COX-1 mạnh sẽ gây ra nhiều TDKMM. Thuốc ức chế COX-2 mạnh sẽ có tác dụng chống viêm mạnh, đồng thời ít TDKMM hơn nhiều. Ngoài cơ chế ức chế tổng hợp PG, còn có thể có nhiều cơ chế khác : - ức chế sản xuất các gốc tự do. - ức chế lắng đọng và kết dính các bạch cầu đa nhân trung tính. ức chế các chức phận màng của đại thực bào nh ức chế enzym o NADPH oxydase, phospholipase C, protein G, sự vận chuyển các anion qua màng… 
5-HPETE : 5-hypoperoxy eiosa tetranosa enoic acid 1.6. Tác dụng không mong muốn : Thường liên quan đến việc ức chế tổng hợp các PG và phụ thuộc vào bản chất hóa học của thuốc. + Trên ống tiêu hóa : buồn nôn, nôn, viêm - loét dạ dày, hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày... do giảm PG E2. + Trên máu : giảm bạch cầu, tiểu cầu, suy tủy, giảm prothrombin, gây Met-Hb... + Trên thần kinh : gây nhức đầu, ù tai, lú lẫn, điếc... + Trên tim, gan, thận : rối loạn nhịp tim, suy tim, viêm gan, viêm khe thận, ống thận mạn… + Trên phụ nữ có thai - 3 tháng đầu : dễ gây quái thai. - 3 tháng cuối : kéo dài thời gian chửa, chậm chuyển dạ... + Đặc ứng : mẩn ngứa, phù, mề đay, phù Quincke, cơn hen giả...
Vụ kiện vioxx (rofecoxib) của hãng MSD ( Merck Sharp & Dohme, Mỹ ) năm 2005 : bồi thờng 243 triệu USD cho 1 nạn nhân ( có thể tới 10 tỷ USD cho > 7.000 nạn nhân khác ) 1.7. Chỉ định chung : 1.7.1. Các chứng đau và sốt thông thờng : đau trong cảm cúm, phụ khoa, tiết niệu, thần kinh, tai mũi họng, sau phẫu thuật ( đặc biệt sau phẫu thuật đờng hô hấp, do thuốc không ức chế hô hấp nh morphin ) 1.7.2. Các bệnh thấp cấp và mạn : + Thấp khớp cấp : aspirin. + Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu… 1.7.3. Dự phòng huyết khối, tắc mạch : trong các bệnh tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, viêm tắc tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch… : aspirin. 1.8. Chống chỉ định :
+ Viêm loét dạ dày - tá tràng tiến triển. + Cơ địa chảy máu + Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. + Suy gan, suy thận nặng… + Tiền sử bị hen, mày đay, dị ứng khi dùng aspirin hay các NSAIDs khác. + Mẫn cảm với thuốc… 1.9. Nguyên tắc sử dụng : + Uống trong hoặc sau bữa ăn để tránh kích thích dạ dày. + Không chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày. Trong trờng hợp thật cần thiết, phải dùng cùng với thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. + Chỉ định thận trọng với các bệnh nhân viêm gan, viêm thận, có cơ địa dị ứng, tăng huyết áp. + Khi điều trị kéo dài cần kiểm tra định kỳ ( 2 tuần/lần ) công thức máu, chức năng gan, thận.
+ Nếu dùng liều cao để tấn công, chỉ nên kéo dài 5 - 7 ngày. Nhanh chóng tìm liều thấp nhất có tác dụng điều trị để tránh tai biến. 1.10. Tương tác thuốc : + Không dùng phối hợp các CVPS với nhau, ho ặc CVPS + chống viêm steroid vì làm tăng độc tính của nhau. + Không dùng CVPS cùng với thuốc chống đông loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đờng huyết, diphenylhydantoin… vì CVPS sẽ đẩy các thuốc này ra khỏi nơi dự trữ ( protein huyết tơng), làm tăng độc tính của các thuốc đó. Nếu vẫn cần phối hợp thì phải giảm liều các thuốc đó. + Các CVPS có thể làm giảm tác dụng một số thuốc do làm tăng giáng hoá hoặc đối kháng tại nơi tác dụng, nhmeprobamat, androgen, furosemid… 2. Các thuốc : 2.1. Dẫn xuất acid salicylic : 2.1.1. Acid salicylic : Dung dịch 10 % để chữa trai chân, nấm da, mụn cơm...
2.1.2. Acid acetyl salicylic ( aspirin ): + Aspirin 0,5 g ( BD : acesal, aspro, polopyrin). U ống 1-6 g/24h + Aspirin pH8 0,5 g; viên sủi bọt aspirin UPSA 1,0 g. + Super aspirin ? + Lysin acetyl salicylat ( BD : aspegic ): mỗi lọ ≈ 0,5 g aspirin : tiêm IM hoặc IV 1 - 4 lọ/24 h. Gói 0,1 - 0,5 g : uống. + BD phối hợp : alka-seltzer, aspirin UPSA with vitamin C, asca… 2.1.3. Methyl salicylat : + Dung dịch 10-20%, dùng ngoài. + BD chứa methyl salicylat : bengay ( tub 57 g ), deep heat ( tub 50 g ), kim ( chai dầu 6 ml để hít, xoa bóp ), lacda ( chai dầu xoa 60 ml ), neotica balm ( dầu xoa 10 – 25 - 50 g ), salonpas cao dán, salonpas gel, salonsip…2.2. D ẫn xuất pyrazolon : 2.2.1. Metamizol : + Biệt dược : analgin, algopyrin + Viên 0,5g. Uống 2 - 4 viên/24h. + ống tiêm 1g. Tiêm IM hoặc IV
1 - 2 ống/24h. Nay ít dùng. 2.2.2. Phenylbutazol : + Phenylbutazon : viên nén 50 - 100 - 200 mg; đạn 250 mg. + Oxyphenbutazon ( BD : flogistin, oxybutazon, tanderyl, tatal… ) : viên 100 mg; đạn 100 - 250 mg. Tác dụng, chỉ định, chống chỉ định tơng tự phenylbutazon. 2.3. Dẫn xuất indol : 2.3.1. Indomethacin : + Indomethacin ( BD : indocid, indocin… ) : viên nén, viên nang 25 mg, thu ốc đạn 50 - 100 mg. + Liều lợng : 50 - 150 mg/24h, chia làm nhiều lần. 2.3.2. Sulindac : + BD : apo-sulin, novo-sundac, arthrocin, artribid, clinoril… + Viên 150 - 200 mg. Uống 1 - 2 viên/24h, liều tối đa 400 mg/24 h. 2.3.3. Acemetacin : + BD : altren, analgel, rantudil, tilur, mostanol…
+ Tác dụng tơng tự indomethacin song dung nạp tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn… 2.4 - Dẫn xuất propionic: 2.4.1. Ibuprofen : + BD : advil, hilden, antidol, apo-ibuprofen, dofen, motrin… BD kép: alaxan ( ibuprofen 0,2 g + paracetamol 0,325 g ). + Viên 200 - 300 - 400 mg. + Uống 1,2 - 1,6 g/24 h. 2.4.2. Naproxen : + BD : apranax, apo-naproxen, anaprox, naprosyn, naxen… + Viên 125 – 250 – 275 - 375 - 500 - 550 mg. + Tấn công 1 g/24 h; Duy trì 0,5 g/24h.