Tình hình viêm phổi do cytomegalovirus trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Tình hình viêm phổi do cytomegalovirus trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai mô tả đặc điểm viêm phổi do CMV ở bệnh nhân sau ghép thận tại Trung tâm Thận tiết niệu và lọc máu tại Bệnh viên Bạch Mai; Nhận xét kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tình hình viêm phổi do cytomegalovirus trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai

HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI DO CYTOMEGALOVIRUS TRÊN BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Cao Thị Như1, Nghiêm Trung Dũng1,2, Nguyễn Thị An Thuỷ2 Đỗ Gia Tuyển2, Đặng Thị Việt Hà2 TÓM TẮT 40 tính mạng người bệnh do đó cần được chẩn đoán Mục tiêu: Báo cáo 43 trường hợp mắc bệnh sớm và điều trị kịp thời. CMV phổi sau ghép thận. Từ khóa: ghép thận, viêm phổi, CMV Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang, hồi cứu 43 trường hợp viêm phổi do SUMMARY CMV trong số 361 ca ghép thận tại BV Bạch Mai CMV PNEUMONIA AFTER KIDNEY tính đến tháng 2 năm 2023. TRANSPLANTATION AT BACH MAI Kết quả: Tỷ lệ BN sau ghép thận mắc viêm HOSPITAL phổi do CMV là 11,9%. Thời điểm khởi phát Objective: Report 43 cases of CMV viêm phổi do CMV trung bình là 21,6 ± 20,5 pneumonia after a kidney transplant tháng. Các BN điều trị bằng steroid +Tacro + Methods: Cross-sectional, retrospective MMF/MPA trước khi nhiễm CMV. Triệu chứng description of 43 cases of CMV pneumonia lâm sàng thường gặp nhất là phổi có ran (74,4%), sốt (65,1%) và ho đờm (53,5%). Hình ảnh tổn among 361 kidney transplants at Bach Mai thương thường gặp trên phim cắt lớp ngực là tràn Hospital as of February 2023 dịch màng phổi, giãn phế quản và tổn thương Results: The rate of patients after kidney đám mờ hai phổi. Tổn thương thường gặp trên transplant with CMV pneumonia was 11,9%. The nội soi phế quản là niêm mạc phế quản sung mean time of onset of CMV pneumonia was 21,6 huyết (16,3%) và có dịch đục lòng phế quản ± 20,5 months. Patients treated with steroids + (18,6%). Thuốc điều trị CMV được sử dụng phổ Tacro + MMF/MPA before CMV infection. The biến là Gancyclovir (90,7%). Đa phần các BN most common clinical symptoms were rales in đáp ứng điều trị và khỏi, ra viện (86%). the lungs (74,4%), fever (65,1%) and cough with Kết luận: Viêm phổi do CMV là bệnh lý sputum (53,5%). Common lesions on chest CT nhiễm trùng thường gặp ở các bệnh nhân sau are pleural effusion, bronchiectasis, and bilateral ghép thận và có nguy cơ diễn biến nặng đe dọa opacities. Common lesions on bronchoscopy are congested bronchial mucosa (16,3%) and cloudy bronchial fluid (18,6%). The commonly used 1 Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội CMV drug is Gancyclovir (90,7%). Most of the 2 Trung tâm Thận tiết niệu và lọc máu, Bệnh viện patients responded to treatment and were cured Bạch Mai and discharged from the hospital (86%). Chịu trách nhiệm chính: Nghiêm Trung Dũng Conclusion: CMV pneumonia is a common ĐT: 0966946555 infection in kidney transplant patients and has a Email: nghiemtrungdung@gmail.com high risk of life-threatening complications, so it Ngày nhận bài: 22/4/2023 should be diagnosed early and treated promptly. Ngày phản biện: 1/6/2023 Keywords: renal transplantation, pneumonia, Ngày duyệt đăng: 11/6/2023 CMV 276
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, Cytomegalovirus (CMV) là một trong hồi cứu dựa vào hồ sơ bệnh án của tất cả các những căn nguyên vi sinh quan trọng nhất BN ghép thận được theo dõi định kì ngoại trú gây nhiễm trùng ở bệnh nhân sau ghép và tại Trung tâm Thận – tiết niệu và lọc máu, làm gia tăng tỷ lệ tử vong sau ghép tạng đặc1. Bệnh viện Bạch Mai tính đến tháng 2 năm Nhiễm CMV thường xuất hiện sớm sau ghép 2023 thận và diễn biến phức tạp, nhiều thể không Các bước tiến hành nghiên cứu: tất các điển hình liên quan đến việc sử dụng thuốc các bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu ức chế miễn dịch kèo dài. Các yếu tố ảnh theo các bước thống nhất và thu thập các số hưởng đến tình trạng nhiễm CMV sau ghép liệu về: bao gồm tình trạng nhiễm CMV tiềm ẩn - Đặc điểm chung: tuổi, giới, thời điểm trước đó của người nhận và người hiến, việc khởi phát bệnh sử dụng các thuốc làm suy giảm tế bào - Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở lympho, mức độ thuốc ức chế miễn dịch và nhóm BN này đặc điểm người hiến (hiến sống hay hiến chết - Triệu chứng cận lâm sàng thường gặp ở não)2. Khi nhiễm CMV làm tăng nguy cơ nhóm BN này thải ghép cấp tính, giảm khả năng sống sót - Phác đồ điều trị viêm phổi do CMV, kết mảnh ghép, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính sau quả điều trị ghép tăng lên và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán: giảm dần3. - Chẩn đoán nhiễm CMV: CMV-IgG (+), Tại Bệnh viện Bạch Mai tính đến tháng 2 CMV – IgM (-) và không có triệu chứng lâm năm 2023 chúng tôi đã ghép thận cho 361 sàng của bệnh do CMV trường hợp. Số lượng bệnh nhân phải nhập - Chẩn đoán bệnh do CMV: CMV – IgG viện do nhiễm CMV có xu hướng tăng lên và (+) và/hoặc CMV – IgM (+) và có triệu bệnh diễn biến khó lường. Vì vậy, chúng tôi chứng lâm sàng của bệnh do CMV tại phổi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1/ và/hoặc PCR-CMV đờm, dịch phế quản (+) Mô tả đặc điểm viêm phổi do CMV ở bệnh Xử trí số liệu: theo phần mềm thống kê y nhân sau ghép thận tại Trung tâm Thận tiết học SPSS 22.0 niệu và lọc máu tại Bệnh viên Bạch Mai, và 2/Nhận xét kết quả điều trị ở nhóm bệnh III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nhân trên. 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tính đến tháng 2 năm 2023 chúng tôi ghi 2.1. Đối tượng nghiên cứu: nhận có 43/361 (11,9%) trường hợp viêm trong số 361 BN sau ghép thận theo dõi phổi do CMV sau ghép thận. Tất cả 43 BN ngoại trú tại Trung tâm Thận – tiết niệu và này đều được ghép thận tại Bệnh viện Bạch lọc máu, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến Mai. Trong số đó có 33 BN là nam giới, 10 hành nghiên cứu trên 43 trường hợp viêm BN là nữ giới. Tuổi trung bình của nhóm BN phổi do CMV nhập viện điều trị nội trú. nghiên cứu tại thời điểm được chẩn đoán bị 2.2 Phương pháp nghiên cứu bệnh CMV là 35,79 ± 9,4 tuổi, trong đó trẻ nhất là 21 tuổi và cao nhất là 61 tuổi. 277
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 Bảng 1: Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Phác đồ ức chế miễn dịch Steroid + Tacro + MMF (n=43) 38 88,4 Steroid + Tacro + MPA (n=43) 5 11,6 Thời điểm phát hiện bệnh CMV sau ghép 21,6 ± 20,5 tháng (2–101 tháng) 3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Ho khan (n=43) 18 41,9 Ho có đờm (n=43) 23 53,5 Sốt (n=43) 28 65,1 Đau ngực (n=43) 12 27,9 Khó thở (n=43) 12 27,9 Phổi có ran (ran nổ, ran ẩm (n=43) 32 74,4 Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là phổi có ran (74,4%), sốt (65,1%) và ho đờm. Triệu chứng cận lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán CMV Bảng 3: Tổn thương trên phim chụp cắt ngực Đặc điểm tổn thương n Tỷ lệ (%) CMV IgG: dương tính 43/43 100 CMV IgM: âm tính 25/43 58,2 PCR – CMV đờm, dịch phế quản: dương tính 43/43 100 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp lồng ngực Đám mờ hai phổi (n=43) 31 72,1 Tổn thương dạng lưới (n=43) 34 79,1 Tổn thương kính mờ (n=43) 14 32,6 Tràn dịch màng phổi (n=43) 40 93,0 Tổn thương dày vách (n=43) 19 44,2 Giãn phế quản (n=43) 39 90,7 Hình ảnh tổn thương thường gặp trên phim cắt lớp ngực là tràn dịch màng phổi, giãn phế quản và tổn thương đám mờ hai phổi. Hình ảnh tổn thương trên nội soi phế quản Bảng 4: Tổn thương trên nội soi phế quản Đặc điểm tổn thương n Tỷ lệ (%) Bình thường 13 30,2 Niêm mạc sung huyết 7 16,3 Dịch đục lòng phế quản 8 18,6 Mủ trong lòng phế quản 3 7,0 278
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Niêm mạc sung huyết, dịch đục lòng PQ 3 7,0 Niêm mạc sung huyết, mủ trong lòng PQ 2 4,7 Mảng sắc tố đen 1 2,3 Không soi phế quản 6 13,9 Tổng 43 100 Tổn thương thường gặp trên nội soi phế quản là niêm mạc phế quản sung huyết và có dịch đục lòng phế quản. 3.3. Phác đồ điều trị CMV và kết quả điều trị Thuốc điều trị CMV Bảng 5: Thuốc điều trị CMV ở nhóm BN nghiên cứu Thuốc điều trị n Tỷ lệ (%) Gancyclovir 39 90,7 Valgancyclovir 4 9,3 Tổng 43 100 Thuốc điều trị CMV được sử dụng phổ biến là Gancyclovir (90,7%) Phương pháp điều trị hỗ trợ Bảng 6: Phương pháp điều trị hỗ trợ ở nhóm BN nghiên cứu Điều trị hỗ trợ n Tỷ lệ (%) Thở oxy kính 17 39,5 Thở oxy mask 5 11,6 Thở máy không xâm nhập 5 11,6 Thở máy xâm nhập 6 14,0 Không thở oxy 10 23,3 Tổng 43 100 Đa phần các bệnh nhân đều cần hỗ trợ thở oxy trong thời gian điều trị. Trong đó có 14% BN phải can thiệp thở máy xâm nhập. Kết quả điều trị Bảng 7: Kết quả điều trị ở nhóm BN nghiên cứu Kết quả điều trị n Tỷ lệ (%) Khỏi, ra viện 37 86,0 Chuyển tuyến 5 11,8 Tử vong 1 2,2 Tổng 43 100 Đa phần các BN đáp ứng điều trị và khỏi, nghiên cứu của chúng tôi. Trước đây tỷ lệ ra viện (86%). Có 1 BN tử vong do tình trạng nhiễm CMV thay đổi từ 10-70% tại các trung sốc mất máu do xuất huyết tiêu hóa đi kèm. tâm ghép thận khác nhau. Nhiễm trùng được phân loại là sớm (trong vòng 100 ngày sau IV. BÀN LUẬN ghép) và muộn (sau 100 ngày sau ghép). Ở Viêm phổi do CMV được phát hiện ở trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm 11,9% BN sau ghép thận trong nhóm BN phát hiện bệnh CMV sau ghép là sớm (21,6 ± 279
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 20,5 tháng). Điều này cũng dễ hiểu do ở giai dương tính song có đến 58,2% trường hợp đoạn sớm sau ghép các BN được sử dụng các CMV – IgM âm tính có thể là do ức chế thuốc ƯCMD liều cao, dẫn đến nguy cơ miễn dịch sau khi cấy ghép và hiệu giá IgM bùng phát các bệnh lý nhiễm trùng tăng lên có thể không được nâng lên mức phát hiện một cách đáng kể. CMV có thể gây nhiễm được. trùng không triệu chứng hoặc có triệu chứng, Hiện tại, liệu pháp điều trị nhiễm CMV thậm chí có thể phát triển thành nhiễm trùng khác nhau giữa các trung tâm khác nhau; tuy cơ quan xâm lấn4. Trong nghiên cứu của nhiên, hai chiến lược được chấp nhận theo chúng tôi, triệu chứng lâm sàng thường gặp hướng dẫn quốc tế: điều trị dự phòng toàn nhất là phổi có ran (74,4%), sốt (65,1%) và cầu và điều trị trước7. Dự phòng toàn cầu ho đờm (53,5%). Cordero và cộng sự, đã xác liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng virus nhận quan sát rằng sốt là biểu hiện lâm sàng cho tất cả bệnh nhân hoặc một nhóm nhỏ chính liên quan đến nhiễm CMV, tiếp theo là bệnh nhân có nguy cơ. Thuốc kháng virus khó chịu, ho, giảm bạch cầu và tiêu chảy, thường được bắt đầu ngay sau khi ghép thận theo thứ tự tần suất5. và tiếp tục trong 3 đến 6 tháng7. Đối với liệu Trên phim chụp CT ngực ở nhóm BN pháp phòng ngừa trước, bệnh nhân được theo này đều có tổn thương tràn dịch màng phổi, dõi thường xuyên để phát hiện nhiễm CMV giãn phế quản và tổn thương đám mờ hai và liệu pháp được bắt đầu khi có bằng chứng phổi. 100 % các bệnh nhân trong nghiên cứu rõ ràng về sự nhân lên của virus đang hoạt có xét nghiệm CMV- IgG dương tính và động. Theo hướng dẫn điều trị trước, việc PCR – CMV đờm hoặc dịch phế quản dương điều trị được tiếp tục cho đến khi thu được tính mặc dù có đến 30,2 % bệnh nhân có hai kết quả xét nghiệm kháng nguyên máu hình ảnh nội soi phế quản bình thường và âm tính liên tiếp. Bệnh nhân bị nhiễm CMV đến 58,2% các trường hợp CMV – IgM âm nên dùng gancyclovir truyền tĩnh mạch hoặc tính. Một vấn đề đặt ra ở đây là phân biệt valganciclovir uống trong tối thiểu 14 ngày giữa bệnh CMV hoạt động và nhiễm trùng cho đến khi hết triệu chứng. Trong điều trị tiềm ẩn. Trước khi ghép, các xét nghiệm viêm phổi do CMV, Gancyclovir được chỉ CMV huyết thanh là cơ sở và có thể được sử định cùng với CMV-specific immune dụng để theo dõi nguy cơ mắc bệnh CMV. globulin. Trong số 43 BN trong nghiên cứu Tuy nhiên, sau khi ghép chúng chỉ có giá trị của chúng tôi có 6 trường hợp bệnh nhân có hạn chế. Các nghiên cứu được thực hiện bởi diễn biến nặng và cần can thiệp thở máy. Flechner và Prieser đã báo cáo rằng các xét Trong nhóm BN nghiên cứu có 39 bệnh nhân nghiệm huyết thanh học thiếu tính hữu ích được điều trị bằng ganciclovir đường tĩnh trong chẩn đoán tái kích hoạt CMV ở bệnh mạch trong vòng ít nhất 21 ngày. Về kết quả nhân cấy ghép6. Trong một số trường hợp, điều trị, tỷ lệ BN trong nghiên cứu này được kháng thể có thể không phát triển do việc sử điều trị khỏi, ra viện cao (86%) và có 11,8% dụng thuốc ức chế miễn dịch, hoặc phát triển trường hợp được chuyển tuyến cơ sở. Trong sau khi bệnh đã được chữa khỏi, hoặc có thể 5 bệnh nhân chuyển tuyến có 3 BN chuyển tồn tại trong nhiều năm. Vì vậy, lý giải cho BV Việt Đức để chuyển đổi liệu pháp ức chế việc 100% các bệnh nhân trong nghiên cứu miễn dịch bổ sung nhóm ức chế m-TOR. này có PCR – CMV đờm hoặc dịch phế quản Nghiên cứu cũng cho thấy các BN sau đó đã 280
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 hồi phục hoàn toàn tình trạng viêm phổi, management of CMV disease after solid ngoại trừ 1 BN tử vong do sốc mất máu do organ xuất huyết tiêu hóa – viêm phổi bệnh viện. transplantation. Transplant. 2011;92:1181– 1187. [PubMed] [Google Scholar] V. KẾT LUẬN 4. De Keyzer K, Van Laecke S, Peeters P, Tỷ lệ BN viêm phổi do CMV sau ghép Vanholder R. Human cytomegalovirus and thận tại Trung tâm Thận – tiết niệu và lọc kidney transplantation: a clinician's máu - Bệnh viện Bạch Mai là 11,9%. Bệnh update. Am J Kidney Dis. 2011;58:118– thường có biểu hiện rầm rộ, diễn biến nặng 126. [PubMed] [Google Scholar] và có nguy cơ đe dọa tính mạng. Các BN đều 5. Cordero E, Casasola C, Ecarma R, có đáp ứng tốt với Gancyclovir đường tĩnh Danguilan R. Cytomegalovirus disease in mạch. kidney transplant recipients: incidence, clinical profile, and risk factors. Transplant TÀI LIỆU THAM KHẢO Proc. 2012;44:694–700. [PubMed] [Google 1. Ramanan P, Razonable RR. Scholar] Cytomegalovirus infections in solid organ 6. Zhivka Stoykova1, Liliya Ivanova1, transplantation: a review. Infect Valentin Ikonomov, Iliana Teodorova Chemother. 2013;45:260–271. [PMC free (2017), “Monitoring of CMV infection in article] [PubMed] [Google Scholar] kidney transplant recipients”, Journal of 2. Selvey LA, Lim WH, Boan P, IMAB - Annual Proceeding (Scientific Swaminathan R, Slimings C, Harrison Papers); 23(4). AE, Chakera A. Cytomegalovirus viremia 7. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, and mortality in renal transplant recipients in Asberg A, Chou S, Snydman DR, Allen U, the era of antiviral prophylaxis. Lessons from Humar A, Transplantation Society the Western Australian experience. BMC International CMV Consensus Group Infect Dis. 2017;17:501. [PMC free International consensus guidelines on the article] [PubMed] [Google Scholar] management of cytomegalovirus in solid 3. Andrews PA, Emery VC, Newstead C. organ Summary of the British transplantation transplantation. Transplant. 2010;89:779– society guidelines for the prevention and 795. [PubMed] [Google Scholar] 281