Tình trạng mất HBsAg ở bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HIV có điều trị ARV

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> TÌNH TRẠNG MẤT HBsAg Ở BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM<br /> HBV/HIV CÓ ĐIỀU TRỊ ARV<br /> Trần Minh Hoàng*, Võ Triều Lý*, Cao Ngọc Nga*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đồng nhiễm HIV-HBV là một trong những vấn đề sức khỏe quan trọng tại Việt Nam. Nhiễm HIV gia<br /> tăng nguy cơ bệnh gan giai đoạn cuối, xơ gan và gia tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm HBV. Phác đồ<br /> điều trị thuốc kháng virus HIV (ARV) gồm Tenofovir (TDF), Lamivudine (3TC) và Efavirenz (EFV) được<br /> sử dụng đầu tay tại Việt Nam, trong đó Tenofovir và Lamivudin có thể kiểm soát được HBV. Tuy nhiên,<br /> hiện nay có rất ít nghiên cứu về diễn tiến của HBV sau khi điều trị phác đồ này, đặc biệt là dấu ấn HBsAg.<br /> Chúng tôi báo cáo 6 trường hợp đồng nhiễm HIV-HBV mất HBsAg sau điều trị ARV tại bệnh viện Bệnh<br /> Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh từ 12/2014 đến 06/2015. Kết quả cho thấy phác đồ điều trị ARV (TDF-<br /> 3TC-EFV) có tác dụng tốt, ức chế sự nhân lên của HBV trên bệnh nhân đồng nhiễm HIV/AIDS, gia tăng<br /> khả năng mất HBsAg ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HBV.<br /> ABSTRACT<br /> HBsAg ELIMINATION IN HIV/HBV HIV-HBV CO-INFECTION PATIENTS TREATED WITH ARV<br /> Tran Minh Hoang, Vo Trieu Ly, Cao Ngoc Nga<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 ‐ No 2‐ 2018: 126 ‐ 130<br /> <br /> HBV-HIV coinfection has been considered an important health issue in Vietnam. HIV infection increases the<br /> risks of end stage liver disease; cirrhosis and mortality rate in the HBV infected individuals. HIV therapy included<br /> Tenofovir (TDF), Lamivudine (3TC) and Efavirenz (EFV) is the first-line regimen treatment in Vietnam which<br /> can control HBV replication. However, there is a paucity of studies on the progression of HBV, especially HBsAg<br /> elimination by applying this regimen. We conduct a case report study to characterize HBsAg elimination in<br /> HIV/HBV coinfection patients who were treated with ARV at Hospital for Tropical Diseases from 12/2014 to<br /> 06/2015. Anti-retroviral therapy (ART) with Tenofovir and Lamivudine indicated a good effect on HBV<br /> suppression, facilitated HBsAg loss in HIV/HBV coinfection patients.<br /> đến tăng nguy cơ xơ gan và ung thư biểu mô tế<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> bào gan(11). Tuy nhiên, các phản ứng huyết thanh<br /> Chuyển đổi huyết thanh anti HBe và mất này cao hơn trên bệnh nhân đồng nhiễm HIV‐<br /> HBsAg là mục tiêu quan trọng trong điều trị HBV, như trong báo cáo năm 2010, điều trị ARV<br /> bệnh nhân viêm gan siêu vi (VGSV) B mạn. Điều (phác đồ có TDF‐3TC) tỷ lệ mất HBe là 46%, mất<br /> trị các thuốc nucleos(t)ide trên bệnh nhân chỉ HBsAg là 12% sau 5 năm(3). Hay trong báo cáo<br /> nhiễm HBV mạn, tỷ lệ mất HBsAg chỉ < 10% (4,5). của Miailhes P năm 2007, tỷ lệ mất HBsAg sau<br /> điều trị ARV (phác đồ có TDF), tỷ lệ chuyển đổi<br /> Tình trạng suy giảm miễn dịch gây ra do<br /> anti HBe là 46% và mất HBsAg là 13%(9).<br /> virus HIV tác động không tốt trong diễn tiến tự<br /> nhiên của bệnh VGSV B, làm tăng tỷ lệ diễn tiến Tại Việt Nam, hiện nay phác đồ ARV phổ<br /> đến nhiễm HBV mạn tính và giảm tỷ lệ chuyển biến gồm TDF‐3TC‐EFV, vừa điều trị HIV và<br /> đổi huyết thanh anti HBe và mất HBsAg . Đồng (1) HBV. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về diễn tiến<br /> thời nồng độ HBV DNA thường cao hơn, dẫn của HBV sau khi điều trị phác đồ này. Chúng tôi<br /> <br /> * Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Minh Hoàng ĐT: 0946717599 Email: dr.hoangtm@gmail.com<br /> 126 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> báo cáo đặc điểm 6 trường hợp mất HBsAg trên Ca lâm sàng 3<br /> bệnh nhân đồng nhiễm HIV‐HBV sau 12 tháng<br /> Bệnh nhân nam, 21 tuổi, thể trạng trung<br /> điều trị ARV (TDF‐3TC‐EFV), tại các trung tâm<br /> bình, không có tiền sử bệnh VGSV B trước đây,<br /> điều trị HIV thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12<br /> không đồng nhiễm VGSV C, mới phát hiện HIV,<br /> năm 2014 đến tháng 06 năm 2015.<br /> yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục đồng giới,<br /> BÁO CÁO CA chưa điều trị ARV. Khi tham gia nghiên cứu,<br /> bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 3, số lượng tế<br /> Ca lâm sàng 1 bào TCD4+ là 72 tế bào/ul, HIV RNA là 5,67log<br /> Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, thể trạng trung copies/ml; HBeAg dương, anti HBe âm, HBV<br /> bình, không có tiền sử bệnh viêm gan siêu vi DNA 5,2 cps/ul, APRI 0,34 điểm (F0‐1).<br /> (VGSV) B trước đây, có đồng nhiễm VGSV C, Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng<br /> phát hiện HIV khoảng 2 năm, yếu tố nguy cơ<br /> tốt, thể trạng ổn định, số lượng tế bào TCD4+<br /> là quan hệ tình dục, chưa điều trị ARV. Khi<br /> tăng 96 tb/ul, nồng độ HIV RNA 2log cps/ml;<br /> tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có giai đoạn chuyển đổi huyết thanh HBe, HBV DNA âm<br /> lâm sàng 1, số lượng tế bào TCD4+ là 26 tế tính, APRI 0,14 điểm (F0‐1).<br /> bào/ul, HIV RNA là 4,75log copies/ml; HBeAg<br /> dương, anti HBe âm, HBV DNA 2,76 cps/ul, Ca lâm sàng 4<br /> APRI 0,32 điểm (F0‐1).<br /> Bệnh nhân nam, 28 tuổi, thể trạng trung<br /> Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng bình, có tiền sử bệnh VGSV B trước đây, không<br /> tốt, BMI trung bình, số lượng tế bào TCD4+ tăng đồng nhiễm VGSV C, mới phát hiện HIV, yếu tố<br /> nguy cơ là quan hệ tình dục, mới ARV < 1 tháng<br /> 99 tb/ul, nồng độ HIV RNA âm; chuyển đổi<br /> (AZT‐3TC‐EFV). Khi tham gia nghiên cứu, bệnh<br /> huyết thanh HBe, HBV DNA âm tính, APRI cải nhân có giai đoạn lâm sàng 2, số lượng tế bào<br /> thiện 0,3 điểm (F0‐1). TCD4+ là 34 tế bào/ul, HIV RNA là 7,64log<br /> Ca lâm sàng 2 copies/ml; HBeAg âm, anti HBe âm, HBV DNA<br /> 2,99 cps/ul, APRI 0,23 điểm (F0‐1).<br /> Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, thể trạng trung bình,<br /> Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm<br /> có tiền sử bệnh VGSV B trước đây, không đồng sàng tốt, thể trạng cải thiện, số lượng tế bào<br /> nhiễm VGSV C, phát hiện HIV khoảng 6 năm, TCD4+ tăng 269 tb/ul, nồng độ HIV RNA âm;<br /> yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục, điều trị ARV HBeAg và anti HBe âm, HBV DNA âm tính,<br /> khoảng 5 năm (AZT‐3TC‐EFV). Khi tham gia APRI 0,2 điểm (F0‐1).<br /> nghiên cứu, bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 1, Ca lâm sàng 5<br /> số lượng tế bào TCD4+ là 676 tế bào/ul, không<br /> Bệnh nhân nam, 34 tuổi, thể trạng gầy, có<br /> làm HIV RNA; HBeAg âm, anti HBe âm, HBV<br /> tiền sử bệnh VGSV B trước đây, không đồng<br /> DNA 1,94 cps/ul, APRI 0,32 điểm (F0‐1).<br /> nhiễm VGSV C; phát hiện HIV khoảng 3 năm,<br /> Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng yếu tố nguy cơ là tiêm chích ma tuý, chưa điều<br /> trị ARV. Khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có<br /> tốt, thể trạng cải thiện, số lượng tế bào TCD4+ ổn<br /> giai đoạn lâm sàng 3, số lượng tế bào TCD4+ là<br /> định 666 tb/ul, không thực hiện HIV RNA;<br /> 56 tế bào/ul, HIV RNA là 6,31log copies/ml;<br /> HBeAg và anti HBe âm, HBV DNA âm tính, HBeAg dương, anti HBe âm, HBV DNA 8,94<br /> APRI cải thiện 0,15 điểm (F0‐1). cps/ul, APRI 0,25 điểm (F0‐1).<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm Bảng 1: Đặc điểm dân số học của 6 bệnh nhân mất<br /> sàng tốt, thể trạng cải thiện, số lượng tế bào HBsAg sau 12 tháng ARV (n=6)<br /> TCD4+ tăng 126 tb/ul, nồng độ HIV RNA âm; Đặc điểm n<br /> HBeAg và anti HBe âm, HBV DNA âm tính, Nữ 2<br /> Giới<br /> APRI 0,21 điểm (F0‐1). Nam 4<br /> Tuổi 5log cps/ml, 3 bệnh<br /> đều có cải thiện mức độ xơ gan đánh giá theo<br /> nhân < 3log cps/ml. Trong 3 bệnh nhân HBV<br /> thang điểm APRI.<br /> DNA cao, 1 có tiền sử VGSV B, 2 chưa biết<br /> <br /> <br /> 128 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN Trong 6 bệnh nhân có 3 bệnh nhân có tiền sử<br /> nhiễm HBV, còn 3 bệnh nhân không có tiền sử<br /> Theo các nghiên cứu trước đây, trên những<br /> nhiễm HBV trước đây. Điều này đặt ra giả thiết<br /> bệnh nhân chỉ nhiễm HBV, tỷ lệ mất HBsAg<br /> rằng 3 bệnh nhân không có tiền sử HBV trước<br /> thường chỉ khoảng 0‐2% ở bệnh nhân điều trị<br /> đây có thể là nhiễm HBV cấp và đang thải trừ<br /> NAs(2,7), và 8% với điều trị bằng peg‐‐interferon(6).<br /> siêu vi viêm gan B, cho nên có thể giải thích<br /> Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo dõi<br /> được tỷ lệ thải trừ HBsAg cao. Điều đáng tiếc là<br /> đầy đủ 58 bệnh nhân và có 6 bệnh nhân mất<br /> trong nghiên cứu này, chúng tôi không làm xét<br /> HBsAg, tỷ lệ là 10,3%. Như vậy, tỷ lệ mất HBs<br /> nghiệm IgM‐antiHBc nên không xác định được<br /> này khá cao, cao hơn cả những bệnh nhân chỉ<br /> bệnh nhân bị nhiễm viêm gan siêu vi B cấp.<br /> nhiễm HBV đơn thuần. Giả thuyết đưa ra:<br /> KẾT LUẬN<br /> HIV ảnh hưởng xấu lên tất cả các giai đoạn<br /> trong diễn tiến của HBV ở những bệnh nhân Phác đồ điều trị ARV (TDF‐3TC‐EFV) có tác<br /> đồng nhiễm HIV – HBV. Có những bằng chứng dụng tốt, ức chế sự nhân lên của HBV trên bệnh<br /> cho thấy HIV có tác động rất lớn đến diễn tiến tự nhân đồng nhiễm HIV/AIDS. Tỷ lệ mất HBsAg<br /> nhiên của nhiễm HBV, gây ra sự tồn tại kéo dài cao, cần có những nghiên cứu lớn hơn để kết<br /> của HBsAg, HBeAg, HBV DNA và tỷ lệ tái phát luận được chính xác tỷ lệ này.<br /> cao (tái xuất hiện HBsAg, HBeAg hoặc HBV TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> DNA) . Nhiều nghiên cứu gần đây thấy rằng<br /> (6) 1. Bodsworth NJ, Cooper DA, Donovan B (1991), "The influence<br /> of human immunodeficiency virus type 1 infection on the<br /> những người mang HBsAg (+) có nhiều lợi ích development of the hepatitis B virus carrier state". Journal of<br /> khi dùng ARV (giảm rõ rệt nguy cơ tử vong vì Infectious Diseases, 163 (5), pp. 1138‐1140.<br /> 2. Chang TT, Gish RG, de Man R, Gadano A, Sollano J, et al.<br /> bệnh gan). Khi bắt đầu chỉ định điều trị ARV cho (2006), "A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg‐<br /> positive chronic hepatitis B". New England Journal of Medicine,<br /> bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV, có thể làm<br /> 354 (10), pp. 1001‐1010.<br /> tăng mức độ nặng của bệnh viêm gan do phản 3. de Vries–Sluijs Theodora EMS, Reijnders Jurriën GP, Hansen<br /> Bettina E, Zaaijer Hans L, Prins Jan M, et al. (2010), "Long‐term<br /> ứng viêm phục hồi miễn dịch. Tuy nhiên, chính therapy with tenofovir is effective for patients co‐infected with<br /> đáp ứng miễn dịch tốt giúp bệnh nhân tăng human immunodeficiency virus and hepatitis B virus".<br /> Gastroenterology, 139 (6), pp. 1934‐1941.<br /> cường khả năng loại trừ kháng nguyên bề mặt 4. Gane E, Lee SL, Heathcote EJ, Sievert W, Trinh H, et al (2010),<br /> (HBsAg) và HBeAg(10). Ngay cả đối với những "Four years efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate<br /> (TDF) in Asians with HBeAg‐positive and HBeAg‐negative<br /> trường hợp bệnh gan nặng, điều trị ức chế HBV chronic hepatitis B (CHB), preliminary analysis". Hepatology, 52<br /> (4 Supplement), pp. 559A.<br /> bằng Tenofovir giúp cải thiện chức năng gan,<br /> 5. Heathcote EJ, Marcellin P, Buti M, Gane E, De Man Robert A, et<br /> giảm nguy cơ biến chứng vì xơ gan, giảm tiến al (2011), "Three‐Year Efficacy and Safety of Tenofovir<br /> Disoproxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B".<br /> trình xơ hoá ở bệnh nhân đồng nhiễm Gastroenterology, 140 (1), pp. 132‐143.<br /> HIV/HBV(8). Nguy cơ diễn tiếng sang nhiễm 6. Lau George KK, Piratvisuth T, Luo Kang X, Marcellin P,<br /> Thongsawat S, et al. (2005), "Peginterferon Alfa‐2a, lamivudine,<br /> HBV mạn tính có lẽ phụ thuộc vào sự toàn vẹn and the combination for HBeAg‐positive chronic hepatitis B".<br /> của hệ thống miễn dịch, vào số lượng tế bào T New England Journal of Medicine, 352 (26), pp. 2682‐2695.<br /> 7. Marcellin P, Chang TT, Lim Seng G, Tong Myron J, Sievert W,<br /> CD4+. Có khả năng là sự kết hợp của hiệu quả et al (2003), "Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B<br /> e antigen–positive chronic hepatitis B". New England Journal of<br /> miễn dịch sau điều trị ARV cùng với liệu pháp<br /> Medicine, 348 (9), pp. 808‐816.<br /> chống HBV tích cực có thể làm tăng tỷ lệ đảo 8. Matthews GV, Cooper DA, Dore GJ (2007), "Short<br /> communication Improvements in parameters of end‐stage liver<br /> ngược huyết thanh của VGSV B(9).<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> disease in patients with HIV/HBV‐related cirrhosis treated with 11. Thio Chloe L, Seaberg Eric C, Skolasky R, Phair J, Visscher B, et<br /> tenofovir". Antiviral therapy, 12, pp. 119‐122. al. (2002), "HIV‐1, hepatitis B virus, and risk of liver‐related<br /> 9. Miailhes P, Trabaud MA, Pradat P, Lebouché B, Chevallier mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS)". The Lancet,<br /> Miché le, et al. (2007), "Impact of highly active antiretroviral 360 (9349), pp. 1921‐1926.<br /> therapy (HAART) on the natural history of hepatitis B virus<br /> (HBV) and HIV coinfection: relationship between prolonged<br /> efficacy of HAART and HBV surface and early antigen Ngày nhận bài báo: 16/11/2017<br /> seroconversion". Clinical Infectious Diseases, 45 (5), pp. 624‐632.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017<br /> 10. Omland LH, Weis N, Skinhøj P, Laursen Alex L, Christensen<br /> Peer B, et al. (2008), "Impact of hepatitis B virus co‐infection on Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> response to highly active antiretroviral treatment and outcome<br /> in HIV‐infected individuals: a nationwide cohort study". HIV<br /> medicine, 9 (5), pp. 300‐306.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 130 Chuyên Đề Nội Khoa<br />