Tóm tắt luận văn Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến trong phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow

Chia sẻ: Hieu Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định vị trí gây tê cải tiến trong gây tê đám rối thần kinh cổ sau, đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê rối thần kinh cổ sâu hai bên qua vị trí gây tê cải tiến bằng Lidocain trong phẫu thuật tuyến giáp điều trị bện Basedow; đánh giá tính an toàn của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận văn Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí gây tê cải tiến trong phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow

Bé GI¸O DôC Vμ §μO T¹O – Bé QuèC PHßNG VIÖN NGHI£N CøU KHOA HäC Y D−îc l©m sμng 108 ∗∗∗∗ ∗∗∗∗ NGHI£M THANH Tó Nghiªn cøu G©y tª ®¸m rèi THÇN KINH cæ s©u qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn trong phÉu thuËt TUYÕN GI¸P ®iÒu trÞ bÖnh basedow Chuyªn ngµnh : G©y mª håi søc M· sè : 62.72.33.01 TãM T¾T LUËN ¸N TIÕN Sü Y häc H−íng dÉn khoa häc: TS. NguyÔn §øc ThiÒng GS.TS. Lª Xu©n Thôc Hμ néi - 2010
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀN 108 Ng−êi h−íng dÉn khoa häc Ph¶n biÖn 1: Ph¶n biÖn 2: Ph¶n biªn 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nước Trường đại học Vinh Vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm 2010 Có thể tìm hiểu Luận án tại: Bộ quốc phòng viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàn 108 Th− viÖn Quèc gia
C«ng tr×nh liªn quan ®Õn luËn ¸n ®∙ c«ng bè 1. Nghiªm Thanh Tó, §ç V¨n B¸u, V¨n C«ng Ph−íc (2003). §¸nh gi¸ 104 bÖnh nh©n g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ ®Ó phÉu thuËt b−íu gi¸p. T¹p chÝ y häc thùc hμnh, Sè 9, 2003, tr. 52 - 3. 2. Nghiªm Thanh Tó, NguyÔn §øc ThiÒng (2005). G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u trong phÉu thuËt bÖnh lý tuyÕn gi¸p ë 150 bÖnh nh©n. T¹p chÝ y häc thùc hμnh, Sè 9, 2005, tr. 25 - 7. 3. Nghiªm Thanh Tó (2007). G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u trong phÉu thuËt Basedow. T¹p chÝ y d−îc l©m sμng 108, Sè 4, 2007, tr. 71 - 6. 4. Bïi Quang L−u, Nghiªm Thanh Tó (2008). §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay qua ®−êng gian c¬ bËc thang b»ng bupivacain kÕt hîp víi lidocain vμ prostigmin trong phÉu thuËt chi trªn. T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù Häc ViÖn Qu©n Y, Sè 3/2008, tr. 118 – 122. 5. Nghiem Thanh Tu, Nguyen Duc Thieng (2005). Deep cervical plexus block for thyroidectomy. 14th Asean congress of Anesthesiologists, 23 - 25 November 2005. pp. 196. 6. Nghiem Thanh Tu, Nguyen Van Hoang Dao (2005). Evaluation of cervical plexus anesthesia for thyroid surgery. Asia - Pacific Military Medicine conference XV, 8 – 13 May 2005. pp. 44.
1 §ÆT VÊN §Ò §Ó v« c¶m cho phÉu thuËt bÖnh lý cña tuyÕn gi¸p tr¹ng, hiÖn nay trªn thÕ giíi ®ang ¸p dông nhiÒu ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c nhau nh−: G©y mª néi khÝ qu¶n, g©y tª t¹i chç. Nh÷ng n¨m gÇn ®©y c¸c nhμ g©y mª håi søc ®· cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ ch©m tª vμ g©y tª vïng cho phÉu thuËt nμy. PhÉu thuËt c¾t gÇn hoμn toμn tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh Basedow g¾n liÒn víi viÖc lùa chän ph−¬ng ph¸p v« c¶m. §Ó ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ cao, mét vÊn ®Ò ®· ®Æt ra cho c¸c nhμ g©y mª håi søc lμ b¶o ®¶m v« c¶m tèt, an toμn, ®¹t hiÖu qu¶ cao, tr¸nh ®−îc tai biÕn, biÕn chøng x¶y ra trong vμ sau phÉu thuËt. G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u cã hai kü thuËt lμ g©y tª ba ®iÓm vμ g©y tª mét ®iÓm. Kü thuËt g©y tª ba ®iÓm, tr−íc ®©y øng dông g©y tª cho c¸c phÉu thuËt vïng cæ tr−íc bªn, tuy nhiªn ®Ó g©y tª cho phÉu thuËt bÖnh lý tuyÕn gi¸p nãi riªng vμ phÉu thuËt vïng cæ kÕt qu¶ vÉn cßn h¹n chÕ v× ®−a thuèc vμo vÞ trÝ ®èt sèng cæ khã kh¨n, do ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u n»m Èn s©u d−íi c¸c líp c¬ vïng cæ vμ vïng cæ lμ vïng di ®éng. Theo mét sè nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ n−íc ngoμi th× tû lÖ thμnh c«ng cña kü thuËt nμy chØ ®¹t kho¶ng 93%. Kü thuËt g©y tª mét ®iÓm cña Winnie, dùa trªn c¬ së g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay, qua khe gian c¬ bËc thang, t¸c gi¶ luån kim lªn mám ngang ®èt sèng cæ ®Ó g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u, t¸c gi¶ sö dông sè l−îng thuèc tª lín tõ 30 - 40 ml, do vËy cßn mét sè h¹n chÕ lμ: chØ g©y tª ®−îc mét bªn vμ tû lÖ tai biÕn cßn cao. HiÖn nay ch−a cã c«ng tr×nh nμo nghiªn cøu vÒ g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u cho phÉu thuËt bÖnh Basedow ®−îc c«ng bè, h¬n n÷a x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª vÉn cßn nhiÒu vÊn ®Ò ph¶i tiÕp tôc nghiªn cøu. Víi môc ®Ých gãp phÇn nghiªn cøu t×m ra vÞ trÝ g©y tª ®−a thuèc tª vμo trung t©m ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u ®Ó ®¹t hiÖu qu¶ cao, h¹n chÕ tai biÕn, biÕn chøng, chóng t«i tiÕn hμnh nghiªn cøu ®Ò tμi: Nghiªn cøu g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn trong phÉu thuËt tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh Basedow Môc ®Ých nghiªn cøu: 1. Nghiªn cøu cë së khoa häc cña viÖc x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn trong g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u. 2. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ v« c¶m cña ph−¬ng ph¸p g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u hai bªn qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn b»ng lidocain liÒu 5mg/kg thÓ träng, trong phÉu thuËt tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh Basedow. 3. §¸nh gi¸ tÝnh an toμn cña ph−¬ng ph¸p g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn. ý nghÜa khoa häc vµ thùc tiÔn cña ®Ò tµi: §©y lμ nghiªn cøu ®Çu tiªn ë n−íc ta vÒ x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn, øng dông ®Ó g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u, ¸p dông v« c¶m cho phÉu thuËt tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh
2 Basedow. Trªn c¬ së ®ã ®Ò xuÊt øng dông kü thuËt nμy trong c¸c phÉu thuËt, thñ thuËt, gi¶m ®au ë vïng cæ tr−íc bªn. §Ò tμi nghiªn cøu c¬ së khoa häc cña viÖc x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn trong g©y tª §RTK cæ s©u, nghiªn cøu thö nghiÖm ®iÒu trÞ trªn 230 bÖnh nh©n (BN) phÉu thuËt tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh Basedow, thùc hiÖn ë bÖnh viÖn lín, kÕt qu¶ thu ®−îc b¶o ®¶m tÝnh khoa häc, tin cËy. KÕt qu¶ nghiªn cøu trªn bÖnh nh©n thu ®−îc. - VÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn ®−îc x¸c ®Þnh nh− sau. Lμ giao ®iÓm cña ®−êng th¼ng qua bê trªn x−¬ng mãng, vu«ng gãc víi trôc gi÷a c¬ thÓ c¾t bê sau ngoμi c¬ øc ®ßn chòm. - HiÖu qu¶ v« c¶m tèt 90,4%, kh¸ 7,4%, trung b×nh 2,2%. - Sù thay ®æi c¸c chØ sè vÒ tuÇn hoμn: tÇn sè tim, huyÕt ¸p ®éng m¹ch trung b×nh thay ®æi chñ yÕu trong 30 phót ®Çu sau ®ã trë l¹i æn ®Þnh, sù thay ®æi nμy kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05. - Sù thay ®æi c¸c chØ sè vÒ h« hÊp: tÇn thë, ®é b·o hoa oxy m¸u lu«n n»m trong giíi h¹n b×nh th−êng, sù thay ®æi nμy kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05. - Tû lÖ tai biÕn thÊp 3,48%, khμn tiÕng 1,74%, chäc vμo m¹ch m¸u 1,74%, c¸c tai biÕn nμy kh«ng nguy hiÓm tho¸ng qua kh«ng ®Ó l¹i hËu qu¶ Bè côc cña luËn ¸n: LuËn ¸n gåm 113 trang - Më ®Çu 02 trang - Ch−¬ng I: Tæng quan 35 trang - Ch−¬ng II: §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 13 trang - Ch−¬ng III: KÕt qu¶ nghiªn cøu 25 trang - Ch−¬ng IV: Bμn luËn 35 trang - KÕt luËn 01 trang vμ kiÕn nghÞ 01 trang, Ngoμi ra cßn cã 16 b¶ng, 8 biÓu ®å, 16 h×nh ¶nh minh häa - Tμi liÖu tham kh¶o: 136 (TiÕng ViÖt 22, TiÕng Anh 114) PhÇn phô lôc gåm: Danh s¸ch 230 bÖnh nh©n nghiªn cøu, mÉu bÖnh ¸n nghiªn cøu.
3 Ch−¬ng I Tæng quan 1.1.LÞch sö ph¸t triÓn g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ. Cã thÓ chia qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK cæ s©u thμnh hai giai ®o¹n. - Giai ®o¹n tr−íc n¨m 1975. Trong giai ®o¹n nμy c¸c t¸c gi¶ nghiªn cøu vμ m« t¶ theo kü thuËt kinh ®iÓn, ®−a thuèc tª vμo mám ngang C2, C3, C4, thuèc tª th«ng th−êng sö dông lμ novocain. Kü thuËt nμy tiÕn hμnh phøc t¹p vμ nhiÒu tai biÕn nªn cho ®Õn nay nã cßn mét sè h¹n chÕ. - Giai ®o¹n tõ 1975 ®Õn nay. §©y lμ giai ®o¹n c¶i tiÕn, ph¸t triÓn kü thuËt kinh ®iÓn vμ hoμn thiÖn ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK cæ s©u. N¨m 1975, Winnie g©y tª §RTK cæ s©u b»ng c¸ch ®−a thuèc tª vμo mám ngang C4, qua khe gian c¬ bËc thang. Kü thuËt nμy ra ®êi ®· t¹o ra b−íc ngoÆt cña PP g©y tª §RTK cæ s©u, nã tá ra −u viÖt h¬n so víi kü thuËt kinh ®iÓn, nh−ng kü thô©t nμy chØ g©y tª mét bªn v× sö dông sè l−îng thuèc tª lín. Tãm l¹i. Giai ®o¹n nμy c¸c t¸c gi¶ nghiªn cøu vμ øng dông réng r·i kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u b»ng ®−a thuèc tª vμo mám ngang C3 hoÆc C4 trong phÉu thuËt vïng cæ, hoÆc gi¶m ®au sau phÉu thuËt vμ gi¶m ®au trong c¸c bÖnh lý m¹n tÝnh. VÒ ph−¬ng diÖn gi¶i phÉu th× §RTK cæ s©u n»m trong cïng mét mÆt ph¼ng, mám ngang C3 lμ trung t©m cña ®¸m rèi. Do vËy t×m c¸ch x¸c ®Þnh chÝnh x¸c h¬n, vÞ trÝ g©y tª t−¬ng øng víi mám ngang C3, ®Ó kü thuËt ®em l¹i hiÖu qu¶ v« c¶m tèt h¬n, Ýt tai biÕn, biÕn chøng, nãi chung vÉn cßn ®−îc tiÕp tôc nghiªn cøu. 1.2. CÊu t¹o ®¸m rèi thÇn kinh cæ. Tõ ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u, chóng ph©n ra thμnh c¸c nh¸nh cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ, bao gåm c¸c nh¸nh n«ng vμ c¸c nh¸nh s©u, c¸c nh¸nh n«ng vμ nh¸nh s©u ®Òu n»m trong cïng mét mÆt ph¼ng, phÝa ngoμi c¬ bËc thang tr−íc vμ c¬ bËc thang gi÷a. Theo Frank H, Netter, §ç xu©n Hîp, NguyÔn Quang QuyÒn, c¸c nh¸nh ®¸m rèi TK cæ ®−îc chia thμnh ba lo¹i: C¸c nh¸nh c¶m gi¸c, c¸c nh¸nh vËn ®éng vμ c¸c nh¸nh nèi. - C¸c nh¸nh c¶m gi¸c: + D©y thÇn kinh chÈm bÐ. + D©y thÇn kinh tai lín. + D©y thÇn kinh ngang cæ. + D©y thÇn kinh trªn ®ßn. - C¸c nh¸nh vËn ®éng chi phèi vËn ®éng cho c¸c c¬: + C¬ th¼ng ®Çu ngoμi. + C¬ dμi cæ. + C¬ th¼ng ®Çu tr−íc. + C¬ dμi ®Çu. + C¬ n©ng vai. + C¬ tr¸m. + C¬ bËc thang gi÷a vμ sau. 1.3. Liªn quan gi¶i phÉu x−¬ng mãng vµ ®èt sèng cæ. Theo c¸c tμi liÖu vÒ Atlas gi¶i phÉu ng−êi cña NguyÔn Quang QuyÒn, TrÞnh V¨n Minh, Richard, Carmine D, Clemente, Ph.D, Johannes W, Rohen th× x−¬ng mãng t−¬ng øng víi ®èt sèng cæ thø 3.
4 1.4. C¸c ph−¬ng ph¸p v« c¶m trong phÉu thuËt ®iÒu trÞ bÖnh Basedow. 1.4.1. G©y mª NKQ. - ¦u ®iÓm. B¶o ®¶m v« c¶m tèt, chñ ®éng kiÓm so¸t ®−îc h« hÊp, b¶o ®¶m th«ng khÝ tèt, cung cÊp ®Çy ®ñ oxy, tr¸nh ®−îc stress t©m lý, b¶o ®¶m cho cuéc mæ kÐo dμi. - Nh−îc ®iÓm. BÖnh nh©n kh«ng phèi hîp ®−îc víi phÉu thuËt viªn, do ®ã phÉu thuËt viªn kh«ng kiÓm tra ®−îc giäng nãi cña bÖnh nh©n, v× vËy dÔ g©y tæn th−¬ng TK quÆt ng−îc, sau g©y mª do t¸c dông cña c¸c thuèc mª, thuèc gi·n c¬ g©y ra t¸c dông kh«ng mong muèn nh−: t¨ng tiÕt dÞch khÝ phÕ qu¶n, øc chÕ h« hÊp. V× vËy rÊt dÔ g©y ïn t¾c ®êm r·i g©y suy h« hÊp, mÆt kh¸c do øc chÕ cña thuèc mª, ph¶n x¹ ho bÞ øc chÕ nªn bÖnh nh©n ho kh¹c kÐm do ®ã dÔ dÉn ®Õn suy h« hÊp, vμ ®©y còng lμ nguyªn nh©n g©y tö vong sau phÉu thuËt. 1.4.2. G©y tª t¹i chç. - ¦u ®iÓm. §©y lμ ph−¬ng ph¸p v« c¶m tiÕn hμnh ®¬n gi¶n dÔ thùc hiÖn, Ýt ®éc h¹i, bÖnh nh©n hoμn toμn tØnh, phÉu thuËt viªn cã thÓ kiÓm tra ®−îc giäng nãi cña bÖnh nh©n, c¸c ph¶n x¹ ho kh¹c kh«ng bÞ øc chÕ. - Nh−îc ®iÓm. Kh«ng v« c¶m ®−îc hoμn toμn nªn cã thÓ g©y cho BN t©m lý c¨ng th¼ng, do ®ã kh«ng thÝch hîp cho v« c¶m trong phÉu thuËt ®iÒu trÞ Basedow. 1.4.3. Ch©m tª. Ch©m tª lμ ph−¬ng ph¸p v« c¶m ®−îc øng dông tõ cuèi thÕ kû XX, tuy nã cã −u ®iÓm h¬n so víi tª t¹i chç song nã còng cã nh−îc ®iÓm lμ chØ tiÕn hμnh khi phÉu thuËt b−íu gi¸p nhá, nh−ng hiÖu qu¶ vÉn kh«ng cao. 1.4.4. G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ. - G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ n«ng. Nh¸nh cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ n«ng chi phèi c¶m gi¸c cho da vïng cæ tr−íc bªn. Do vËy chØ cã t¸c dông gi¶m ®au ngoμi da, t¸c dông gi¶m ®au trong s©u khi phÉu tÝch vμo b−íu gi¸p kh«ng ®¹t gi¶m ®au tèi −u, V× vËy khi phÉu tÝch vμo tuyÕn gi¸p bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c ®au tøc, nhÊt lμ nh÷ng b−íu to vμ n»m s©u. - G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u. G©y tª ®−îc toμn bé c¸c nh¸nh thÇn kinh chi phèi cho da vμ c¬ vïng cæ tr−íc bªn. V× vËy cã thÓ g©y tª c¶ ngoμi da vμ trong s©u, h¬n n÷a cã t¸c dông mÒm c¬ t¹o ®iÒu kiÖn tèt cho phÉu thuËt viªn can thiÖp vμo b−íu gi¸p, do ®ã hiÖu qu¶ tª tèt h¬n. Ch−¬ng 2 §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu. 2.1.1. §èi t−îng nghiªn cøu x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn. - H×nh ¶nh chôp xquang cét sèng cæ ë t− thÕ g©y tª trªn 62BN - KiÓm tra sù lan táa thuèc tª trªn 06 BN tö vong. - PhÉu tÝch trªn 02 x¸c.
5 2.1.2. BÖnh nh©n. Chän ngÉu nhiªn 230 BN cã chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa c¾t gÇn hoμn toμn tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh Basedow t¹i khoa g©y mª håi søc bÖnh viÖn qu©n Y 103. 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu. 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu. - Ph−¬ng ph¸p x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn(PPNC h×nh th¸i häc). - Thö nghiÖm ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ(PPNC tiÕn cøu m« t¶ c¾t ngang) 2.2.2. Cì mÉu nghiªn cøu trªn bÖnh nh©n. C¨n cø vμo thiÕt kÕ nghiªn cøu c«ng thøc tÝnh cì mÉu mét thö nghiÖm ®iÒu trÞ nh− sau: [Z1-α/2√2P × Q + Z1-β√ P1 × Q1 + P2 × Q2 ] 2 n = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ (P1 – P2)2 Z1-α/2: HÖ sè tin cËy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96. Z1-β: HÖ sè tíi h¹n (lực mẫu), với lực mẫu 80% thì Z1-β: = 1,28. P1: Tû lÖ kết quả tèt cña pp míi, tỷ lệ ước đoán này là 91% = 0,91. Q1 = 1 – P1 = 0,09 P2: Tỷ lệ kết quả tốt cña pp kh¸c là 80% = 0,8( Theo Umbrain 2004 vμ c¸c t¸c gi¶ kh¸c) Q2 = 1 - P2 = 0,2. P1 + P2 P = ⎯⎯⎯ = (0,91 + 0,8)/2 = 0,855. Thay vào ta có: Q = 1 - P = 0,145 2 [1,96 √2.0,855. 0.145 + 1,28√ 0,8 × 0,2 + 0,91 × 0,09 ] 2 n = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ ≈ 214 (0,91- 0,8)2 2.3. Ph−¬ng ph¸p tiÕn hµnh. 2.3.1. X¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn. - Chôp xquang cét sèng cæ. + T− thÕ chôp xquang. BÖnh nh©n n»m ngöa ®Çu quay vÒ bªn ®èi diÖn víi bªn g©y tª nghiªng mét gãc 450, ®iÒu chØnh tia trung t©m ®i qua ®èt sèng cæ 3. - PhÉu tÝch trªn 02 x¸c. Béc lé ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u vμ x−¬ng mãng. - Chôp kiÓm tra sù lan táa cña thuèc tª. Sö dông thuèc tª lidocain 1% pha víi thuèc c¶n quang, tiÕn hμnh trªn bÖnh nh©n tö vong. 2.3.2. TiÕn hµnh kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u hai bªn. 2.3.2.1. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n. * Th¨m kh¸m tiÒn v« c¶m. BÖnh nh©n ®−îc th¨m kh¸m 01 ngμy tr−íc mæ, ®o chiÒu cao, c©n nÆng. Thuèc tiÒn mª, cho bÖnh nh©n uèng seduxen viªn 5mg liÒu tõ 0,1 - 0,2 mg/kg lóc 21 giê. 2.3.2.2. ChuÈn bÞ ph−¬ng tiÖn cÊp cøu vµ thuèc phôc vô g©y tª, håi søc. * ChuÈn bÞ dông cô g©y tª. Dông cô g©y tª gåm 01 bé dông cô g©y tª v« trïng
6 * ChuÈn bÞ thuèc, trang bÞ b¶o ®¶m cho tiÕn hμnh kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u - Thuèc tª. lidocain nång ®é 2%, víi liÒu l−îng 5 mg/kg. - Ph−¬ng tiÖn håi søc vμ theo dâi bÖnh nh©n, thuèc cÊp cøu håi søc. - Thuèc hç trî. droperidol 2,5 mg/ml, fentanyl 50μg/ml. 2.3.2.3. Quy tr×nh kü thuËt g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u hai bªn. * T− thÕ BN. BN n»m ngöa, ®Çu quay vÒ bªn ®èi diÖn víi bªn g©y tª. * X¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª. X¸c ®Þnh bê trªn x−¬ng mãng. Bê trªn x−¬ng mãng dÔ dμng sê ®−îc b»ng tay, dïng tay vuèt nhÑ tõ sôn gi¸p lªn trªn, ®Õ khi ch¹m x−¬ng mãng cã h×nh ch÷ V th× dõng l¹i vμ lÊy bê trªn x−¬ng mãng. • X¸c ®Þnh bê sau ngoμi c¬ øc ®ßn chòm. V¹ch ®−êng th¼ng c¾t ngang bê trªn x−¬ng mãng, vu«ng gãc víi trôc gi÷a cña c¬ thÓ bÖnh nh©n, c¾t bê sau ngoμi c¬ øc ®ßn chòm. Kü thuËt tiÕn hμnh. G©y tª trong da t¹i vÞ trÝ g©y tª, dïng b¬m tiªm v« trïng chøa dung dÞch thuèc tª lidocain cã nång ®é tõ 1 - 1,5%, sè l−îng 10 ml, kim tiªm sè 23, chäc kim qua da t¹i vÞ trÝ g©y tª, h−íng kim vu«ng gãc víi mÆt ph¼ng cña da, sau ®ã ®−a kim ®i qua tæ chøc d−íi da, qua líp c©n c¬ ®Õn khi ch¹m mám ngang ®èt sèng cæ 3 th× dõng l¹i, sau ®ã lui kim 3mm. Lμm nghiÖm ph¸p hót thö, nÕu kh«ng cã m¸u th× b¬m 10 ml thuèc tª lidocain vμ rót kim kÕt thóc kü thuËt g©y tª, bªn ®èi diÖn lμm t−¬ng tù. 2.3.3. Tiªu chuÈn ®¸nh gi¸ møc ®é v« c¶m trªn l©m sµng. 2.3.3.1. Ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ øc chÕ c¶m gi¸c ®au. Theo ph−¬ng ph¸p ch©m kim (Pin - Prick method). Dïng kim ®Çu tï 22G ch©m vμo da vμ hái BN vÒ c¶m gi¸c nhËn biÕt ®au. §¸nh gi¸ thêi gian b¾t ®Çu t¸c dông thuèc tª. Lμ thêi gian sau khi tiªm thuèc xong ®Õn khi b¾t ®Çu cã t¸c dông mÊt c¶m gi¸c ®au t¹i vïng g©y tª. §¸nh gi¸ thêi gian t¸c dông cña thuèc tª. §−îc tÝnh tõ khi thuèc t¸c dông mÊt c¶m gi¸c ®au ®Õn khi hÕt t¸c dông gi¶m ®au ë vïng phÉu thuËt. 2.3.3.2. Ph©n lo¹i hiÖu qu¶ øc chÕ c¶m gi¸c ®au qua c¸c th× phÉu thuËt. C¨n cø vμo c¶m gi¸c chñ quan cña BN qua tõng th× phÉu thuËt, dùa theo møc ®é v« c¶m cña Bromage (1967), (Bromage Scale for Analgesia), chia thμnh bèn ®é. Tª tèt. BN tª hoμn toμn kh«ng cã c¶m gi¸c ®au trong c¸c th× phÉu thuËt. Tª kh¸. Tª ch−a hoμn toμn, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c ®au nhÑ ë mét sè th× phÉu thuËt nh−ng chÞu ®ùng ®−îc dÔ dμng. Tª trung b×nh. Tª kh«ng hoμn toμn, BN ®au ph¶i dïng thuèc gi¶m ®au. Tª kÐm. BN ®au nhiÒu kh«ng chÞu ®ùng ®−îc ph¶i chuyÓn PPVC kh¸c. 2.3.3.3. §¸nh gi¸ thêi gian phÉu thuËt. Thêi gian PT ®−îc tÝnh tõ khi b¾t ®Çu r¹ch da tíi khi kh©u da ®ãng vÕt mæ xong. 2.3.3.4. §¸nh gi¸ tÝnh an toµn cña ph−¬ng ph¸p. - TuÇn hoμn. NhÞp tim, HA theo dâi t¹i c¸c thêi ®iÓm. T 0 tr−íc g©y tª, T1 Sau g©y tª 10 phót, T2 Sau g©y tª 20 phót, T3 Sau g©y tª 30 phót, T4
7 Sau g©y tª 40 phót, T5 Sau g©y tª 50 phót, T6 Sau g©y tª 60 phót, T7 Sau g©y tª 70 phót, T8 Sau g©y tª 80 phót, T9 Sau g©y tª 90 phót - H« hÊp : Theo dâi tÇn sè thë vμ ®é b·o hßa oxy m¸u t¹i c¸c thêi ®iÓm. - Theo dâi tai biÕn vμ biÕn chøng tr−íc mæ, trong mæ vμ sau mæ 24 giê. 2.4. Thu thËp vµ xö lý sè liÖu. C¸c sè liÖu nghiªn cøu ®−îc xö lý theo ph−¬ng ph¸p thèng kª Y häc Ch−¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1. KÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn. 3.1.1. Sù t−¬ng øng bê trªn x−¬ng mãng víi ®èt sèng cæ 3. STT §èi t−îng Sè l−îng Sè phï hîp Xquang ®èi chiÕu bê trªn x−¬ng mãng víi 1 mám ngang ®èt sèng cæ 3 62 62 Chôp kiÓm tra sù lan táa thuèc tª trªn BN tö 2 vong(Thuèc tª lan táa tõ C2 - C4 ) 6 6 3 PhÉu tÝch trªn x¸c(hai bªn) 02 04 3.1.2. H×nh ¶nh minh häa. - KÕt qu¶ trªn xquang. 62 tr−êng hîp cho kÕt qu¶ bê trªn x−¬ng mãng t−¬ng øng víi mám ngang ®èt sèng cæ 3. - KiÓm tra sù lan táa thuèc tª sau g©y tª §RTK cæ s©u 10 phót sau g©y tª, chóng t«i thÊy thuèc tª lan táa tõ ®èt sèng cæ 2 ®Õn ®èt sèng cæ 4. - KÕt qu¶ phÉu tÝch trªn 02 x¸c. Chóng t«i thÊy §RTK cæ s©u tr¶i dμi tõ ®èt sèng cæ 2 ®Õn ®èt sèng cæ 4 vμ x−¬ng mãng t−¬ng øng víi mám ngang ®èt sèng cæ 3. Bê trªn x−¬ng mãng C¬ bËc thang tr−íc C¬ bËc thang gi÷a
8 Víi c¸c c¬ së khoa häc nªu trªn chóng t«i tiÕn hμnh g©y tª §RTK cæ s©u hai bªn qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn víi hy väng t¨ng hiÖu qu¶ v« c¶m, gi¶m tû lÖ c¸c tai biÕn, biÕn chøng vμ ®¬n gi¶n hãa kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u. 3.2. KÕt qu¶ trªn l©m sµng. 3.2.1. §Æc ®iÓm cña ®èi t−îng nghiªn cøu. - Giíi. N÷ 194BN(84,3%), nam 36BN(15,7%). - Tuæi, c©n nÆng. B¶ng 3.2. Tuæi, c©n nÆng(n = 230) Trung b×nh Tuæi C©n nÆng Mean ± SD 32,28 ± 10,23 50,30 ± 4,38 Tuæi m¾c bÖnh thÊp nhÊt 17 tuæi, cao nhÊt 64 tuæi, trung b×nh lμ: 32,28 ± 10,23 tuæi. Tû lÖ bÖnh nh©n m¾c bÖnh nhiÒu nhÊt n»m trong kho¶ng tõ 21 tuæi ®Õn 50 tuæi chiÕm tû lÖ 82,6%. - §Æc ®iÓm tÝnh chÊt cña b−íu. B−íu gi¸p lan táa chiÕm ®a sè 212 BN (92,2%), BGHH 11 BN (4,8%), BGTN 4 BN (1,7%), BGTP 3 BN (1,3%) - §é lín cña b−íu. B−íu ®é II 2,6%, b−íu ®é III 92,6%, b−íu cæ ®é IV 4,8%. 3.2.2. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ v« c¶m. 3.2.2.1. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc tª lidocain. Thêi gian tiÒm tμng tõ 5 ®Õn 9 phót trung b×nh lμ 6,53 ±1,03phót. 3.2.2.2. Thêi gian t¸c dông cña thuèc tª. Thêi gian t¸c dông cña thuèc tª tõ 65 ®Õn 90 phót, trung b×nh 77,52 ± 6,28phót 3.2.2.3. Thêi gian phÉu thuËt. Thêi gian phÉu thuËt tõ 20 ®Õn 65 phót, trung b×nh 42,57 ± 7,71 3.2.2.4. Liªn quan gi÷a thêi gian phÉu thuËt vµ ®é lín cña b−íu B−íu ®é II: thêi gian PT trung b×nh 33 ± 6phót, B−íu ®é III thêi gian PT trung b×nh 42 ± 7phót, B−íu ®é IV thêi gian PT trung b×nh 58 ± 6phót. Thêi gian phÉu thuËt cña c¸c ®é b−íu kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi ®é tin cËy cao (p < 0,001)
9 3.2.2.5. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ gi¶m ®au qua c¸c th× phÉu thuËt B¶ng 3.3. HiÖu qu¶ v« c¶m qua c¸c th× phÉu thuËt(n = 230) KÕt qu¶ Th× Tèt Kh¸ Tb×nh Tæng phÉu thuËt SBN % SBN % SBN % R¹ch da 230 100 - - - - 230 Bãc t¸ch 227 98,7 3 1,3 - - 230 C¾t b−íu 208 90,4 17 7,4 5 2,2 230 Kh©u da 225 97,8 5 2,2 - - 230 3.2.2.6. C¶m gi¸c tøc nÆng liªn quan víi ®é lín cña b−íu B¶ng 3.4. Liªn quan c¶m gi¸c tøc nÆng víi ®é b−íu C¶m gi¸c tøc nÆng §é lín cña b−íu Tæng Cã Kh«ng Sè BN 0 6 6 §é II % hµng 0 100 100 Sè BN 37 176 213 §é III % hµng 17,4 82,6 100 Sè BN 9 2 11 §é IV % hµng 81,8 18,2 100 Sè BN 46 184 230 Tæng % hµng 20,0 80,0 100,0 Cã sù liªn quan gi÷a ®é lín cña b−íu vμ c¶m gi¸c tøc nÆng khi c¾t b−íu víi ®é tin cËy cao (p < 0,001) 3.2.2.7. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ gi¶m ®au. theo (Bromage 1975) HiÖu qu¶ v« c¶m ®¹t 100%, tèt 90,4%, kh¸ 7,4%, trung b×nh 2,2%. 3.2.2.8. Liªn quan gi÷a hiÖu qu¶ v« c¶m vµ ®é lín cña b−íu B¶ng 3.5. HiÖu qu¶ v« c¶m liªn quan víi ®é b−íu (n = 230) HiÖu qu¶ v« c¶m p §é b−íu Tû lÖ % Tèt Kh¸ Tb×nh KÐm §é II 6 - - - 2,6 %®é b−íu 100% - - - 100% §é III 198 13 2 - 92,6 %®é b−íu 93,0% 6,1% 0,9 100% < 0,01 §é IV 4 4 3 - 4,8 %®é b−íu 36,4% 36,4% 27,2% 100% Tæng 208 17 3 - 230 Tû lÖ % 90,4 7,4 2,2 - 100
10 HiÖu qu¶ v« c¶m vμ ®é lín cña b−íu kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,01. 3.2.2.9. Liªn quan giíi vµ hiÖu qu¶ v« c¶m B¶ng 3.6. Giíi vµ hiÖu qu¶ v« c¶m (n = 230) KÕt qu¶ v« c¶m Giíi Tæng Tèt Kh¸ Tb×nh KÐm N÷(SBN) 180 11 3 0 194 Tû lÖ % 92,8 5,7 1,5 0 100 Nam(SBN) 28 6 2 0 36 Tû lÖ % 77,8 16,7 5,6 - 100 Tæng 208 17 5 - 230 Tû lÖ % 90,4 7,4 2,2 0 100 HiÖu qu¶ v« c¶m nam, n÷ kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05 3.2.2.10. Thêi ®iÓm cho thuèc gi¶m ®au. - Th× béc lé b−íu 6BN(2,6%) - Th× c¾t b−íu 20BN(8,7%) Chóng t«i thÊy bæ sung thuèc gi¶m ®au ë th× c¾t b−íu chiÕm ®a sè, nh− vËy trong phÉu thuËt b−íu gi¸p th× g©y ®au nhiÒu nhÊt lμ th× phÉu thuËt c¾t b−íu. 3.3. §¸nh gi¸ tÝnh an toµn cña ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK cæ s©u qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn. 3.3.1. TÇn sè tim. Theo dâi tÇn sè tim t¹i c¸c thêi ®iÓm(T0, T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9) b»ng Mornitor. B¶ng 3.7. Sù thay ®æi tÇn sè tim t¹i c¸c thêi ®iÓm (n = 230) TÇn sè tim Thêi ®iÓm Ghi chó TB(ck/phót) Tr−íc g©y tª 88,18 ± 6,26 Sau g©y tª 10 phót 78,26 ± 5,38 p < 0,05 Sau g©y tª 20 phót 75,17 ± 4,90 Sau g©y tª 30 phót 74,43 ± 5,29 Sau g©y tª 40 phót 76,91 ± 6,04 Sau g©y tª 50 phót 78,01 ± 8,28 Sau g©y tª 60 phót 75,75 ± 6,02 p > 0,05 Sau g©y tª 70 phót 74,49 ± 5,09 Sau g©y tª 80 phót 73,80 ± 4,63 Sau g©y tª 90 phót 73,47 ± 4,51 TÇn sè tim chØ thay ®æi tõ thêi ®iÓm tr−íc g©y tª ®Õn thêi ®iÓm 20 phót sau g©y tª, kÕt qu¶ cho thÊy kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05. Tõ phót thø 30 sau g©y tª trë ®i tÇn sè tim trë l¹i æn ®Þnh.
11 3.3.2. §¸nh gi¸ sù thay ®æi huyÕt ¸p trung b×nh(HATB) B¶ng 3.8. HATB t¹i c¸c thêi ®iÓm (n = 230) Thêi ®iÓm HuyÕt ¸p TB Ghi chó Tr−íc g©y tª 90,02 ± 5,19 Sau g©y tª 10 phót 89,12 ± 5,26 Sau g©y tª 20 phót 89,31 ± 5,41 Sau g©y tª 30 phót 88,94 ± 5,16 Sau g©y tª 40 phót 88,39 ± 4,86 Sau g©y tª 50 phót 88,45 ± 4,97 P > 0,05 Sau g©y tª 60 phót 88,57 ± 5,07 Sau g©y tª 70 phót 88,34 ± 4,86 Sau g©y tª 80 phót 88,33 ± 4,80 Sau g©y tª 90 phót 88,28 ± 4,81 NhËn xÐt: Sù thay ®æi huyÕt ¸p chñ yÕu trong 30 phót ®Çu sau ®ã trë l¹i æn ®Þnh, huyÕt ¸p trung b×nh t¹i c¸c thêi ®iÓm 30 phót trë ®i rÊt Ýt thay ®æi. 3.3.3. KÕt qu¶ sù biÕn ®æi vÒ tÇn sè thë, SpO2 t¹i c¸c thêi ®iÓm. B¶ng 3.9. TÇn sè thë, SpO2 t¹i c¸c thêi ®iÓm (n = 230) Thêi ®iÓm TÇn sè thë TB SpO2 m¸u TB Tr−íc g©y tª 17,21 ± 0,45 97,99 ± 0,29 Sau g©y tª 10 phót 17,22 ± 0,43 99,67 ± 0,47 Sau g©y tª 20 phót 17,21 ± 0,41 99,67 ± 0,47 Sau g©y tª 30 phót 17,21 ± 0,41 99,67 ± 0,47 Sau g©y tª 40 phót 17,26 ± 0,43 99,67 ± 0,47 Sau g©y tª 50 phót 17,43 ± 0,74 99,53 ± 0,65 Sau g©y tª 60 phót 17,40 ± 0,64 98,56 ± 0,79 Sau g©y tª 70 phót 17,27 ± 0,44 99,08 ± 0,34 Sau g©y tª 80 phót 17,23 ± 0,42 98,00 ± 0,06 Sau g©y tª 90 phót 17,22 ± 0,42 98,00 ± 0,06 Sù thay ®æi tÇn sè thë lμ kh«ng ®¸ng kÓ. §é b·o hßa oxy m¸u t¹i c¸c thêi ®iÓm ®¹t tõ 97 – 100%. 3.3.4. §¸nh gi¸ c¸c tai biÕn, biÕn chøng. B¶ng 3.10. Tai biÕn vµ biÕn chøng (n = 230) Tai biÕn, biÕn chøng Sè bÖnh nh©n Tû lÖ% Tæng % tai biÕn Khμn tiÕng 4 1,74 3,48 Chäc vμo m¹ch m¸u 4 1,74
12 Ch−¬ng 4 Bμn luËn 4.1. Bµn luËn vÒ c¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª. VÞ trÝ chäc kim g©y tª ®ãng vai trß rÊt quan träng mμ tÊt c¶ c¸c nhμ nghiªn cøu vÒ lÜnh vùc nμy ®Òu thõa nhËn, hiÖn nay vÊn ®Ò x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª trong g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u vÉn cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n v× vïng cæ lμ vïng di ®éng, c¸c mèc cè ®Þnh ®Ó x¸c ®Þnh khã, h¬n n÷a mám ngang ®èt sèng cæ n»m Èn s©u d−íi c¸c líp c¬ vïng cæ, do vËy viÖc x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª lμ vÊn ®Ò vÉn cßn tiÕp tôc nghiªn cøu. ChÝnh v× nh÷ng lý do nªu trªn nªn c¸c t¸c gi¶ ®· nghiªn cøu c¸c vÞ trÝ g©y tª kh¸c nhau víi môc ®Ých t¨ng hiÖu qu¶ v« c¶m vμ h¹n chÕ tai biÕn, biÕn chøng. Ph−¬ng ph¸p g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u 3 ®iÓm, c¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª nh− sau: X¸c ®Þnh bê d−íi x−¬ng chòm, x¸c ®Þnh mám ngang ®èt sèng cæ 6, kÎ ®−êng th¼ng tõ bê d−íi x−¬ng chòm ®Õn mám ngang ®èt sèng cæ 6 (C6), däc theo bê sau ngoμi c¬ øc ®ßn chòm, mám ngang C2 c¸ch bê d−íi x−¬ng chòm 1,5cm, mám ngang C3 c¸ch bê d−íi x−¬ng chòm 3cm, mám ngang C4 c¸ch bê d−íi x−¬ng chòm 4,5cm. Víi c¸ch x¸c ®Þnh nμy t¸c gi¶ sö dông ph−¬ng ph¸p do l−êng tÝnh b»ng cm, do vËy ®é chÝnh x¸c kh«ng cao, v× cét sèng cæ cña con ng−êi cã kÝch th−íc dμi ng¾n kh¸c nhau, thêi gian tiÕn hμnh kü thuËt kÐo dμi, tû lÖ thμnh c«ng kh«ng cao vμ cã nhiÒu tai biÕn, biÕn chøng. Ph−¬ng ph¸p g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u cña Winnie. C¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª, dùa trªn c¬ së cña ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK c¸nh tay qua ®−êng gian c¬ bËc thang, t¸c gi¶ ®· c¶i tiÕn b»ng c¸ch luån kim qua khe gian c¬ bËc thang lªn ®èt sèng cæ bèn ®Ó g©y tª §RTK cæ s©u, vÞ trÝ g©y tª ®−îc x¸c ®Þnh nh− sau: KÎ ®−êng th¼ng qua sôn nhÉn vu«ng gãc víi trôc gi÷a cña c¬ thÓ c¾t bê sau ngoμi c¬ øc ®ßn chòm ®©y lμ vÞ trÝ g©y tª. T¸c gi¶ sö dông thuèc tª sè l−îng lín tõ 30 - 40ml. Víi kü thuËt nμy th× hiÖu qu¶ v« c¶m t¨ng lªn, theo nghiªn cøu cña t¸c gi¶ trªn 100 tr−êng hîp th× tû lÖ thμnh c«ng ®¹t 97%. Tuy nhiªn víi vÞ trÝ g©y tª nμy còng cßn mét sè h¹n chÕ lμ kü thuËt luån kim tõ ®èt sèng cæ 6 lªn ®èt sèng cæ 4 ®Ó vμo mám ngang ®èt sèng cæ 4 rÊt khã kh¨n, h¬n n÷a kü thuËt nμy chØ g©y tª ®−îc mét bªn v× sö dông sè l−îng thuèc tª lín, t¸c gi¶ sö dông sè l−îng thuèc tª lín nªn tû lÖ c¸c tai biÕn vÉn cßn cao. Mét sè t¸c gi¶ sö dông m¸y dß thÇn kinh theo ph−¬ng ph¸p g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u cña Winnie, thu ®−îc kÕt qu¶ v« c¶m cao h¬n. ChÝnh v× nh÷ng vÊn ®Ò nªu trªn chóng t«i tiÕn hμnh nghiªn cøu c¶i tiÕn vÞ trÝ g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u víi hy väng ®¹t hiÖu qu¶ v« c¶m cao trong g©y tª phÉu thuËt, kü thuËt tiÕn hμnh ®¬n gi¶n thuËt lîi h¬n vμ h¹n chÕ ®−îc tai biÕn, biÕn chøng.
13 §Ó thùc hiÖn kü thuËt nμy chóng t«i dùa vμo c¸c c¨n cø thu ®−îc vÒ gi¶i phÉu thÇn kinh, Atlas gi¶i phÉu ng−êi, gi¶i phÉu trªn x¸c, trªn h×nh ¶nh chôp xquang cét sèng cæ, kiÓm tra sù lan táa cña thuèc tª sau g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u, qua kÕt qu¶ nghiªn cøu chóng t«i nhËn thÊy. - VÒ gi¶i phÉu thÇn kinh. §¸m rèi thÇn kinh cæ s©u ®−îc t¹o bëi, c¸c nh¸nh tr−íc cña rÏ thÇn kinh cæ 2,3,4, sau khi chui qua khe cña hai c¬ bËc thang tr−íc vμ bËc thang gi÷a, chóng chia thμnh hai nh¸nh trªn vμ nh¸nh d−íi t¹o thμnh ba quai nèi vμ n»m däc theo hai c¬ nμy, c¸c quai nèi cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u n»m trong cïng mét mÆt ph¼ng vμ tr¶i dμi tõ ®èt sèng cæ 2 ®Õn ®èt sèng cæ 4, vÞ trÝ mám ngang ®èt sèng cæ 3 lμ ®iÓm gi÷a vμ lμ trung t©m cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u. - Trªn h×nh ¶nh xquang. Chóng t«i tiÕn hμnh chôp cét sèng cæ cña bÖnh nh©n n»m ë t− thÕ g©y tª, ®Çu quay vÒ bªnh ®èi diÖn víi bªn g©y tª mét gãc 450, chóng t«i tiÕn hμnh trªn 62 bÖnh nh©n. KÕt qu¶ cho thÊy tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp trªn ®Òu thÊy bê trªn x−¬ng mãng lu«n lu«n t−¬ng øng víi mám ngang ®èt sèng cæ thø 3. - Trªn h×nh ¶nh Atlas gi¶i phÉu ng−êi th× chóng t«i thÊy x−¬ng mãng t−¬ng øng víi ®èt sèng cæ 3, theo tμi liÖu cña §ç Xu©n Hîp, TrÞnh V¨n Minh, NguyÔn Quang QuyÒn, Carmine D, Clemente Ph.D, Johannes W... - Chôp kiÓm tra sù lan táa cña thuèc tª, chóng t«i thÊy thuèc tª lan táa tõ ®èt sèng cæ 2 ®Õn ®èt sèng cæ 4, vÒ mÆt cÊu t¹o ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u th× ®¸m rèi thÇn kinh n»m c¹nh mám ngang cét sèng cæ vμ tr¶i dμi tõ ®èt sèng cæ 2 ®Õn ®èt sèng cæ 4 nh− vËy thuèc tª cã thÓ b¶o ®¶m lan táa vμ g©y tª toμn bé ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u. - PhÉu tÝch trªn x¸c thu ®−îc kÕt qu¶ sau. §¸m rèi thÇn kinh cæ s©u tr¶i dμi tõ ®èt sèng cæ 2 ®Õn ®èt sèng cæ 4 vμ x−¬ng mãng t−¬ng øng víi mám ngang ®èt sèng cæ 3. Qua nh÷ng c¬ së khoa häc nªu trªn chóng t«i ®−a ra c¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn trong g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u ®Ó v« c¶m trong phÉu thuËt tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh Basedow. Trong nghiªn cøu nμy chóng t«i x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª nh− sau, kÎ ®−êng th¼ng qua bê trªn x−¬ng mãng vu«ng gãc víi trôc gi÷a cña c¬ thÓ c¾t bê sau ngoμi c¬ øc ®ßn chòm, vÞ trÝ nμy t−¬ng øng víi mám ngang ®èt sèng cæ 3, chóng t«i nghÜ r»ng víi c¸ch x¸c ®Þnh nμy th× ®é chÝnh x¸c sÏ cao h¬n v× ®−a thuèc vμo mám ngang ®èt sèng cæ 3 lμ trung t©m cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u, v× vËy thuèc cã thÓ sÏ lan táa vμ g©y tª toμn bé ®¸m rèi thÇn kinh. Kü thuËt g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn chØ ph¶i thùc hiÖn kü thuËt hai lÇn vμ c¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª ®¬n gi¶n h¬n, do ®ã rót ng¾n ®−îc thêi gian thùc hiÖn kü thuËt. Víi kü thuËt nμy chóng t«i sö dông liÒu thuèc tª trung b×nh vμ sè l−îng thuèc tª 10ml Ýt h¬n so víi c¸c t¸c gi¶ sö dông ph−¬ng ph¸p g©y tª kh¸c do vËy ®· lμm gi¶m ®−îc tû lÖ tai biÕn, biÕn chøng mét c¸ch ®¸ng kÓ vμ t¨ng hiÖu qu¶ v« c¶m.
14 4.2. Kü thuËt g©y tª, h−íng chäc kim g©y tª. Kü thuËt g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u. G©y tª §RTK cæ s©u, hiÖn nay cã hai kü thuËt g©y tª chÝnh lμ kü thuËt g©y tª 3 ®iÓm vμ kü thuËt g©y tª mét ®iÓm theo ph−¬ng ph¸p cña Winnie, tuy nhiªn mçi kü thuËt ®Òu cã nh÷ng −u nh−îc ®iÓm kh¸c nhau sÏ ®−îc chóng t«i tr×nh bμy d−íi ®©y. Kü thuËt g©y tª ba ®iÓm ®· ®−îc c¸c t¸c gi¶ nghiªn cøu vμ øng dông vμo l©m sμng tõ l©u, tuy nhiªn kü thuËt cßn gÆp khã kh¨n. C¸c t¸c gi¶ nghiªn cøu vμ m« t¶ kü thuËt kinh ®iÓn, tøc lμ ®−a thuèc vμo mám ngang c¸c ®èt sèng cæ C2,C3,C4,. Nh− vËy thuèc tª sÏ lan táa vμ ngÊm vμo rÔ thÇn kinh, mμ nh÷ng rÔ nμy t¹o thμnh ®¸m rèi thÇn kinh cæ. Khi tiÕn hμnh kü thuËt g©y tª mét bªn th× ph¶i thùc hiÖn kü thuËt 3 lÇn, nÕu g©y tª hai bªn th× ph¶i thùc hiÖn kü thuËt 6 lÇn, nh− vËy thêi gian tiÕn hμnh kü thuËt kÐo dμi, vÊn ®Ò nμy còng lμ mét vÊn ®Ò kh«ng mong muèn cña c¸c nhμ g©y mª håi søc. H¬n n÷a kü thuËt nμy ®−a kim g©y tª vμo vÞ trÝ cña ®èt sèng cæ 2,3,4 khã kh¨n, ®©y còng lμ nguyªn nh©n dÉn ®Õn lμm cho kÐo dμi thêi gian tiÕn hμnh kü thuËt g©y tª. Kü thuËt g©y tª ba ®iÓm, c¸c t¸c gi¶ nghiªn cøu thÊy tû lÖ thμnh c«ng kh«ng cao vμ tû lÖ c¸c tai biÕn, biÕn chøng cao, ®Æc biÖt cã mét sè t¸c gi¶ c«ng bè cã tû lÖ liÖt d©y TK thanh qu¶n hai bªn. Theo nghiªn cøu cña Davies, Silbert, Scott(1997) nghiªn cøu håi cøu trªn 1000 tr−êng hîp g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u theo ph−¬ng ph¸p 3 ®iÓm th× tû lÖ thμnh c«ng lμ 93%. Kü thuËt g©y tª mét ®iÓm, kü thuËt nμy do Winnie t×m ra n¨m 1975. §Çu tiªn øng dông g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u mét bªn cho c¸c phÉu thuËt, thñ thuËt ë mét bªn cña vïng cæ tr−íc bªn nh−: bãc néi m¹c ®éng m¹ch c¶nh, phÉu thuËt c¸c u, h¹ch, sinh thiÕt h¹ch, gi¶m ®au trong c¸c bÖnh lý ®au m¹n tÝnh, c¸c t¸c gi¶ ®· chøng minh −u ®iÓm v−ît tréi cña ph−¬ng ph¸p nμy so víi ph−¬ng ph¸p g©y mª NKQ vμ c¸c ph−¬ng ph¸p kh¸c. Ph−¬ng ph¸p g©y tª mét ®iÓm cña Winnie cã mét sè −u ®iÓm nªu trªn song còng cã mét sè nh−îc ®iÓm lμ tû lÖ c¸c tai biÕn cao do sö dông liÒu vμ sè l−îng thuèc tª lín. T¸c gi¶ nghiªn cøu trªn 100 tr−êng hîp th× tû lÖ thμnh c«ng lμ 97%, ®Ó n©ng hiÖu qu¶ g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u theo ph−¬ng ph¸p cña Winnie, n¨m 1992 Mehta Y, Juneja R, sö dông m¸y dß thÇn kinh ®Ó g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u theo ph−¬ng ph¸p Winnie t¸c gi¶ thÊy t¨ng hiÖu qu¶ v« c¶m. Kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u b»ng ®−a thuèc vμo mám ngang C3, chØ ph¶i thùc hiÖn kü thuËt mét lÇn nªn ®· h¹n chÕ ®−îc tai biÕn do kü thuËt g©y ra, theo nghiªn cøu cña Pandit th× tû lÖ tai biÕn do kü thuËt lμ 8,9%. G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn lμ kü thuËt an toμn, thuËn tiÖn cã thÓ ¸p dông ë c¸c bÖnh viÖn ®Ó v« c¶m cho c¸c phÉu thuËt vïng cæ tr−íc bªn. Tuy nhiªn, ®Ó kü thuËt nμy thu ®−îc kÕt qu¶ tèt, ng−êi tiÕn hμnh kü thuËt v« c¶m ph¶i lμ ng−êi cã kinh nghiÖm vμ n¾m ch¾c vÒ gi¶i phÉu thÇn kinh. Sau khi x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª ph¶i sê x¸c ®Þnh mám ngang cho chÝnh x¸c, ®ång thêi tiªn l−îng ®é s©u khi
15 chäc kim g©y tª. ChÝnh v× lý do trªn, chóng t«i tiÕn hμnh nghiªn cøu kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u qua vÞ trÝ g©y tª c¶i tiÕn víi hy väng nã cã thÓ dÔ chÊp nhËn ®−îc trong hoμn c¶nh ViÖt Nam hiÖn nay. H−íng chäc kim g©y tª. HÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ sö dông h−íng kim vu«ng gãc víi mÆt ph¼ng da. Mét sè nghiªn cøu ®−a h−íng kim chÕch tõ d−íi lªn trªn qua khe gian c¬ bËc thang. §Ó t¨ng hiÖu qu¶ g©y tª mét sè t¸c gi¶ sö dông c¸c ph−¬ng tiÖn trî gióp ®Ó nh»m tiÕp cËn víi vÞ trÝ g©y tª thuËn lîi vμ chÝnh x¸c h¬n. Mét sè t¸c gi¶ sö dông m¸y dß thÇn kinh trong g©y tª §RTK cæ cho kÕt qu¶ tèt. GÇn ®©y ®· vμ ®ang triÓn khai sö dông c¸c ph−¬ng tiÖn trî gióp nh− kÝnh huúnh quang, siªu ©m vμo lÜnh vùc g©y tª vïng, ng−êi ta c¨n cø vμo c¸c mèc gi¶i phÉu nh− ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch, thÇn kinh ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª cho phï hîp, v× vËy sÏ t¨ng tû lÖ thμnh c«ng cña kü thuËt nμy. HiÖn nay d−íi sù ph¸t triÓn cña chÈn ®o¸n h×nh ¶nh t¹i phßng mæ nªn mét sè t¸c gi¶ cã sö dông chiÕu xquang b»ng m¸y C- Arm ®Ó ®−a h−íng kim vμo vÞ trÝ mám ngang C3 chÝnh x¸c h¬n, tuy nhiªn ph−¬ng ph¸p nμy cßn Ýt sö dông. Winnie (1975) qua khe gian c¬ bËc thang ®Ó vμo C4, h−íng kim ®i chÕch tõ d−íi lªn trªn, víi c¸ch ®−a kim ®i chÕch lªn trªn ®Ó vμo mám ngang cña ®èt sèng cæ 4 nμy th× cã thÓ sÏ kh«ng chÝnh x¸c v× tõ C6 lªn C4 kho¶ng c¸ch rÊt xa, nÕu muèn kiÓm tra chÝnh x¸c ph¶i sö dông chiÕu xquang d−íi C - Arm ngay t¹i bμn mæ. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, h−íng kim vu«ng gãc mÆt ph¼ng da t−¬ng øng mám ngang ®èt sèng cæ 3. Víi vÞ trÝ g©y tª vμ h−íng kim g©y tª nh− trªn, kü thuËt g©y tª nμy cã kÕt qu¶ tèt, an toμn Ýt tai biÕn, biÕn chøng. 4.3. Bµn luËn vÒ ®Æc ®iÓm ®èi t−îng nghiªn cøu. * VÒ giíi. Tû lÖ m¾c bÖnh Basedow trong nhãm nghiªn cøu gi÷a n÷ vμ nam lμ 194/36 (5,38 lÇn), trong ®ã n÷ 84,3%, nam 15,7%. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña cóng t«i còng t−¬ng tù nh− kÕt qu¶ nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c. * KÕt qu¶ nghiªn cøu t×m hiÓu vÒ mèi liªn quan, gi÷a hiÖu qu¶ v« c¶m vμ giíi tÝnh. Víi kÕt qu¶ nghiªn cøu nμy th× n÷ giíi cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt h¬n nam giíi víi p < 0,05. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i còng phï hîp víi nghiªn cøu cña Lª ViÖt Trung vμ c¸c t¸c gi¶ kh¸c. * VÒ tuæi. Tuæi m¾c bÖnh thÊp nhÊt lμ 17 tuæi, cao nhÊt lμ 64 tuæi, tuæi trung b×nh lμ 32,28 ± 10,23 tuæi. Víi kÕt qu¶ nghiªn cøu nμy chóng t«i thÊy tuæi m¾c bÖnh nhiÒu nhÊt n»m trong kho¶ng tõ 21 ®Õn 50 tuæi chiÕm tû lÖ 82,6%. Theo §Æng Ngäc Hïng, Ng« V¨n Hoμng Linh, nghiªn cøu trªn 2976 ca phÉu thuËt Basedow, tuæi m¾c bÖnh tõ 11 - 72, tuæi trung b×nh m¾c bÖnh Basedow lμ 34,09 ± 8,03 tuæi. Víi kÕt qu¶ nghiªn cøu nμy cña chóng t«i còng phï hîp víi nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c. * Qua nghiªn cøu vÒ träng l−îng c¬ thÓ cña bÖnh nh©n cho kÕt qu¶ nh− sau, bÖnh nh©n cã träng l−îng trung b×nh 50,30 ± 4,38 kg.
16 Nh− vËy ë ng−êi ViÖt Nam liÒu thuèc lidocain th«ng th−êng sö dông trong g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u trong phÉu thuËt c¾t gÇn hoμn toμn hai thïy tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh Basedow tõ 200mg ®Õn 300mg trung b×nh 250 mg, ®¹t hiÖu qu¶ v« c¶m cho phÉu thuËt. ∗ Bμn luËn vÒ tÝnh chÊt cña b−íu vμ ®é lín cña b−íu. - TÝnh chÊt cña b−íu gi¸p. B−íu gi¸p trong bÖnh Basedow cã thÓ gÆp c¶ b−íu gi¸p lan táa, b−íu gi¸p hçn hîp vμ b−íu gi¸p thÓ nh©n, kÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i còng phï hîp víi nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c. Basedow cã b−íu gi¸p t¸i ph¸t chiÕm tû lÖ 1,3%, nh−ng cho ®Õn nay ch−a cã c«ng tr×nh nμo nghiªn cøu vÒ tû lÖ t¸i ph¸t cña bÖnh basedow trong phÉu thuËt c¾t gÇn hoμn toμn tuyÕn gi¸p ®iÒu trÞ bÖnh Basedow. Theo mét sè tμi liÖu th× tû lÖ thμnh c«ng cña ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt kho¶ng tõ 95 ®Õn 97%. - §é lín cña b−íu gi¸p. §èi víi c¸c lo¹i b−íu gi¸p cã kÝch th−íc nhá(®é II) th× c¸c t¸c gi¶ chñ tr−¬ng ®iÒu trÞ néi khoa. Song ®èi víi b−íu gi¸p ®é III vμ ®Æc biÖt b−íu gi¸p ®é IV, cã thÓ lμ nguyªn nh©n g©y chÌn Ðp vïng cæ g©y khã thë, khã nuèt vμ ®é lín cña b−íu g©y mÊt thÈm mü, do vËy b−íu cã kÝch th−íc lín th× chØ ®Þnh phÉu thuËt võa ®iÒu trÞ bÖnh võa ®iÒu trÞ mang tÝnh thÈm mü. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i cã s¸u BN cã b−íu gi¸p ®é II chiÕm tû lÖ 2,6% ®−îc ®iÒu trÞ phÉu thuËt, nh−ng c¶ s¸u tr−êng hîp nμy ®· ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa nhiÒu lÇn nh−ng kh«ng kÕt qu¶, bÖnh t¸i ph¸t. - Qua nghiªn cøu vÒ mèi liªn quan gi÷a ®é lín cña b−íu gi¸p vμ c¶m gi¸c tøc nÆng khi c¾t b−íu cho thÊy. C¶m gi¸c tøc nÆng khi c¾t b−íu chØ gÆp ë nhãm BN cã b−íu gi¸p ®é III vμ b−íu gi¸p ®é IV, trong ®ã c¶m gi¸c tøc nÆng khi c¾t b−íu gi¸p ë nhãm b−íu ®é III cã tû lÖ 17,4%, nhãm b−íu ®é IV cã tû lÖ 81,8%. Nh− vËy ®é lín cña b−íu gi¸p cã liªn quan ®Õn c¶m gi¸c tøc nÆng khi c¾t b−íu gi¸p víi ®é tin cËy cao (p < 0,001). - Thêi gian phÉu thuËt gi÷a c¸c ®é b−íu kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,001. §èi víi b−íu gi¸p cã kÝch th−íc lín (®é IV), b−íu gi¸p t¸i ph¸t, tiªn l−îng thêi gian phÉu thuËt kÐo dμi, nh−ng do tÝnh chÊt bÖnh lý cña bÖnh Basedow, nªn sö dông thuèc g©y tª lidocain kh«ng cã chØ ®Þnh kÕt hîp víi adrenalin nªn thêi gian tª kh«ng kÐo dμi ®−îc v× vËy nªn c©n nh¾c nh÷ng tr−êng hîp b−íu cã kÝch th−íc lín vμ b−íu t¸i ph¸t nguy c¬ dÝnh nhiÒu vμ tiªn l−îng thêi gian phÉu thuËt kÐo dμi. §Ó kÐo dμi thêi gian g©y tª mét sè t¸c gi¶ chñ tr−¬ng thÓ kÕt hîp hai lo¹i thuèc tª ®Ó g©y tª §RTK, nh»m môc ®Ých kÐo dμi thêi gian t¸c dông v« c¶m ®ång thêi gi¶m liÒu l−îng cña tõng lo¹i thuèc tª. 4.4. LiÒu l−îng vµ nång ®é thuèc tª. LiÒu l−îng vμ nång ®é c¸c lo¹i thuèc tª ®· ®−îc rÊt nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu. Nh−ng ë ng−êi ViÖt Nam, sö dông liÒu lidocain nh− thÕ nμo ®Ó võa b¶o ®¶m cã hiÖu qu¶ tª tèt võa b¶o ®¶m an toμn cho bÖnh nh©n còng lμ vÊn ®Ò quan t©m trong nghiªn cøu nμy. Chóng t«i sö dông lidocain liÒu 5mg/kg kh«ng pha víi adrenalin, thu ®−îc kÕt qu¶ tèt. Víi viÖc sö dông nång ®é thuèc tª nh− ®· nªu ë trªn, chóng t«i ®· thu ®−îc hiÖu qu¶ v« c¶m tèt vμ an toμn, tû lÖ tai biÕn, biÕn chøng thÊp, c¸c tai biÕn, biÕn chøng nhÑ vμ tho¸ng qua kh«ng ®Ó l¹i hËu qu¶.
17 4.5. Bµn luËn vÒ kÕt qu¶ v« c¶m. 4.5.1. Thêi gian tiÒm tµng vµ thêi gian t¸c dông thuèc tª * Thêi gian tiÒm tμng. Thêi gian tiÒm tμng cña thuèc tª lidocain tõ 5 ®Õn 9 phót, trung b×nh lμ 6,53 ± 1,03 phót. Víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Molnar, Davies, Scott víi kü thuËt g©y tª vμo ba ®iÓm thêi gian tiÒm tμng lμ 8,4 ± 0,6 phót. Thêi gian tiÒm tμng trong nghiªn cøu cña chóng t«i ng¾n h¬n kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Molnar, Davies, Scott nh−ng sù kh¸c nhau nμy kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05. Nh− vËy, chØ nªn b¾t ®Çu cuéc phÉu thuËt tõ phót thø 10 trë ®i cho tÊt c¶ bÖnh nh©n, thêi gian nμy còng phï hîp ®Ó phÉu thuËt viªn tiÕn hμnh c«ng t¸c chuÈn bÞ tr−íc khi tiÕn hμnh phÉu thuËt. * Thêi gian t¸c dông cña thuèc tª. Thêi gian t¸c dông trung b×nh 77,52 ± 6,28 phót. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña Ph¹m Xu©n L−îng thêi gian t¸c dông cña thuèc tª lidocain trung b×nh lμ 78,09 ± 3,04 phót, kÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i còng t−¬ng tù nh− kÕt qu¶ nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c. * Thêi gian phÉu thuËt. Thêi gian phÉu thuËt ng¾n nhÊt lμ 20 phót, dμi nhÊt lμ 65 phót, ®a sè n»m trong kho¶ng tõ 31 ®Õn 50 phót chiÕm tû lÖ 79,6%, thêi gian phÉu thuËt trung b×nh lμ 42,57 ± 7,71 phót. Nh− vËy trong nghiªn cøu cña chóng t«i, sö dông lidocain g©y tª §RTK cæ th× thêi gian t¸c dông cña thuèc tª lidocain b¶o ®¶m cho thêi gian phÉu thuËt, tuy nhiªn c¸c b−íu lín cã thêi gian phÉu thuËt kÐo dμi trªn 90 phót cÇn xem xÐt c©n nh¾c sö dông ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK cæ. Aparna Nururka, Vandana Laheri(2009) g©y tª §RTK cæ b»ng lidocain 1% kÕt hîp víi bupivacain 0,25% cho kÕt qu¶ tèt. * Liªn quan gi÷a thêi gian phÉu thuËt vμ ®é lín cña b−íu. Chóng t«i nhËn thÊy b−íu cμng lín th× thêi gian phÉu thuËt cμng kÐo dμi. Thêi gian phÉu thuËt cña c¸c ®é b−íu kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,001, kÕt qu¶ nghiªn cøu nμy còng phï hîp víi nghiªn cøu cña §Æng Ngäc Hïng, Ng« V¨n Hoμng Linh, Ph¹m Xu©n L−îng vμ c¸c t¸c gi¶ kh¸c. 4.5.2. HiÖu qu¶ v« c¶m. * HiÖu qu¶ v« c¶m qua c¸c th× phÉu thuËt. - Th× r¹ch da bãc t¸ch da hiÖu qu¶ v« c¶m tèt ®¹t 100%. - Th× béc lé b−íu, hiÖu qu¶ v« c¶m tèt 98,7%, kh¸ 1,3%, tuy nhiªn cã kho¶ng 2,17% sè BN(5BN) cã c¶m gi¸c h¬i r¸t t¹i vÕt mæ, nh−ng c¸c chØ sè m¹ch, huyÕt ¸p, h« hÊp, ®é b·o hoμ oxy m¸u vÉn trong giíi h¹n b×nh th−êng. ChÊt l−îng v« c¶m ë th× nμy còng phï hîp víi nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c. - Th× c¾t b−íu hiÖu qu¶ v« c¶m tèt 90,4%, kh¸ 7,4%, trung b×nh 2,2%. - Th× kh©u da ®ãng vÕt mæ, hiÖu qu¶ v« c¶m tèt 97,8%, kh¸ 2,2%. Nh− vËy trong phÉu thuËt Basedow nãi riªng vμ phÉu thuËt b−íu gi¸p nãi chung ë th× c¾t b−íu lμ th× quan träng nhÊt. §iÒu nμy còng phï hîp víi ®Æc ®iÓm cña phÉu thuËt