Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên" có mục tiêu khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18F-FDG PET/CT của bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. Đánh giá giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt căn ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== NGUYỄN ĐÌNH CHÂU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 62 72 0166 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ NGỌC HÀ Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1. Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. Tạp chí Y Dược học quân sự, (7), tr. 65-71. 2. Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Nghiên cứu giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (6), tr. 164 – 170. 3. Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Nghiên cứu vai trò tiên lượng của giá trị hấp thu chuẩn 18F-FDG PET/CT ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy thực quản điều trị hóa – xạ triệt căn, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr. 220-225.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) 1/3 trên là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu. Hóa – xạ trị triệt căn là chỉ định điều trị hàng đầu cho bệnh giai đoạn tiến triển tại vùng. Trong đó, kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) được ưu tiên chỉ định cho UTTQ 1/3 trên do các ưu điểm như cho phép điều trị liều cao (≥ 60 Gy) tại u, giảm liều trên cơ quan lành và cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ so với kỹ thuật xạ trị 3D thông thường. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường như nội soi và cắt lớp vi tính (CLVT) do dựa trên hình ảnh cấu trúc nên có hạn chế trong đánh giá thâm nhiễm của khối u theo chiều dọc thành thực quản cũng như phân biệt tổn thương hạch và di căn xa có kích thước < 10 mm. 18F-FDG PET/CT là phương pháp chẩn đoán dựa trên hình ảnh chuyển hóa và khảo sát toàn thân nên đã khắc phục những hạn chế trên và có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và tiên lượng sau điều trị UTTQ 1/3 trên. Hiện nay, còn ít công trình khoa học trong nước đề cập đến vai trò của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL UTTQ 1/3 trên và tiên lượng sau điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18 F-FDG PET/CT của bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. 2. Đánh giá giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt căn ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên.
2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTTQ 1/3 TRÊN Thực quản 1/3 trên được tính từ bờ dưới sụn nhẫn tới bờ dưới của tĩnh mạch azygos hay chỗ phân chia khí quản (carina) trên hình ảnh CT. Trên nội soi dạ dày - thực quản, đoạn này thường cách cung răng trên từ 15 - 25 cm. Mô bệnh học UTTQ 1/3 trên hầu hết là ung thư biểu mô vảy. 1.1.1 Chẩn đoán ung thư thực quản 1/3 trên - Lâm sàng: bệnh thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi có tiền sử hút thuốc, uổng rượu. Các triệu chứng thường gặp gồm nuốt nghẹn, đau ngực và sút cân. Có thể kèm theo khàn tiếng, ho, khó thở, nôn máu, nổi hạch cổ - Cận lâm sàng: + Nội soi thực quản sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTTQ. + Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp thường quy trong đánh giá giai đoạn UTTQ, có ưu thế trong đánh giá xâm lấn u vào các tạng lân cận, di căn hạch và di căn xa vùng cổ - ngực – bụng. + 18F-FDG PET/CT bổ sung thông tin quan trọng về di căn hạch, di căn xa và các tổn thương ung thư kết hợp. + Phương pháp khác: siêu âm nội soi, nội soi tai - mũi - họng, nội soi khí - phế quản. 1.1.2 Chẩn đoán giai đoạn Theo AJCC 7 năm 2010, giai đoạn UTTQ 1/3 trên được đánh giá dựa vào bốn yếu tố gồm mức độ xâm lấn của u nguyên phát (T),
3 số lượng hạch di căn (N), di căn xa (M) và độ mô học. Bệnh có 5 giai đoạn từ 0-IV tương ứng với tiên lượng xấu dần. Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ 1/3 trên theo AJCC 7 T (u nguyên phát) Giai TNM Độ mô đoạn học Tis Loạn sản độ cao 0 TisN0M0 1, X T1a Xâm lấn niêm mạc IA T1N0M0 1, X T1b Xâm lấn hạ niêm mạc IB T1N0M0 2, 3 T2 Xâm lấn lớp cơ IIA T2-3N0M0 1, X T3 Xâm lấn mô đệm cạnh thực IIB T2-3N0M0 2, 3 quản T1-2N1M0 Bất kỳ T4a Xâm lấn màng phổi, màng tim T4b Xâm lấn mạch máu lớn, khí IIIA T1-2N2M0 Bất kỳ quản, thân đốt sống T3N1M0 Bất kỳ N (di căn hạch) T4aN0M0 Bất kỳ N0 Không di căn hạch N1 Di căn 1-2 hạch vùng IIIB T3N2M0 Bất kỳ N2 Di căn 3-6 hạch vùng IIIC T4aN1-2M0 Bất kỳ N3 Di căn > 6 hạch vùng T4bNbất Bất kỳ M (di căn xa) kỳM0 Bất kỳ M0 Không di căn xa Tbất kỳN3M0 M1 Có di căn xa IV M1 Bất kỳ 1.1.3 Điều trị ung thư thực quản 1/3 trên Hiện nay, hóa - xạ trị triệt căn được khuyến cáo điều trị bước 1 cho UTTQ 1/3 trên giai đoạn tiến triển (T1b-T4N0-3M0). Trong đó, các phác đồ Cisplatin/5FU và Paclitaxel/Carboplatin được ưu tiên hàng đầu. Hai phác đồ không có sự khác biệt về sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh. Tuy nhiên, phác đồ Cisplatin/5FU có tỷ lệ tác
4 dụng phụ từ độ 3 trở lên cao hơn nên thường được chỉ định cho BN có thể trạng tốt. Phẫu thuật có vai trò rất hạn chế do tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. Hóa trị và các thuốc miễn dịch được chỉ định với mục đích điều trị triệu chứng cho bệnh giai đoạn tiến triển, tái phát, di căn, không còn khả năng điều trị triệt căn. Tuy nhiên, thời gian kiểm soát bệnh ngắn. BN tiên lượng sống thêm ngắn, thể trạng yếu được điều trị giảm nhẹ như nong thực quản, đặt stent, mở thông dạ dày nuôi dưỡng hay xạ trị giảm nhẹ. 1.2 KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UTTQ 1/3 TRÊN Xạ trị điều biến liều (XTĐBL) được khuyến cáo ưu tiên chỉ định cho UTTQ 1/3 trên với ưu điểm cho phép nâng liều cao (≥ 60Gy), tạo phân bố liều đồng nhất tại khối u trong khi hạn chế liều chiếu vào mô lành xung quanh và cải thiện sống thêm toàn bộ so với xạ trị 3D. Hình 1.1: So sánh phân bố liều giữa XTĐBL và xạ trị 3D Đường màu đỏ tương ứng thể tích u và hạch di căn. A: kỹ thuật XTĐBL cho phép kê đủ liều 60 Gy tại u và hạch (đường màu vàng đậm). B: kỹ thuật xạ trị 3D chỉ kê được liều 54 Gy tại u và hạch (đường màu xanh đậm), liều 60 Gy không đủ cho hạch (đường màu vàng đậm)
5 1.3 VAI TRÒ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTTQ 1/3 TRÊN 1.3.1 Các thông số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT Giá trị hấp thu chuẩn (standard uptake value - SUV) là thông số được sử dụng phổ biến nhất và được tính theo công thức: kBq g Độ tập trung phóng xạ ( ml ) SUV ( ) = x khối lượng cơ thể nạc ml Liều tiêm(MBq) Các thông số chuyển hóa cơ bản của PET gồm: - SUVmax là giá trị SUV lớn nhất đo được tại một điểm ảnh (pixel) trong khối u - SUVmean được tính bằng giá trị trung bình SUV của toàn bộ khối u - SUVpeak là giá trị SUV trung bình cao nhất của một vùng quan Hình 1.2: Tính không đồng tâm hình cầu có thể tích 1 ml trong nhất của khối u trên hình khối u ảnh 18F-FDG PET - MTV là thể tích chuyển hóa của Hình vuông đại diện cho tổn thương, xác định theo ngưỡng SUVmax. Hình tròn đại diện cho SUV. SUVpeak. - TLG = SUVmean x MTV 1.3.2 Vai trò của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và tiên lượng UTTQ 1/3 trên - Vai trò của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn Thông thường, ngưỡng SUV để xác định tổn thương trên 18F- FDG PET/CT là ≥ 2,5. 18F-FDG PET/CT trước điều trị phát hiện tổn thương di căn xa ở 20-30% và ung thư kết hợp ở 5,5 - 8% BN UTTQ.
6 - Vai trò của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị Việc lập kế hoạch xạ trị bằng hình ảnh CLVT thường không chính xác do chỉ dựa vào kích thước tổn thương. 18F-FDG PET/CT cho phép xác định rõ ranh giới khối u theo trục dọc thực quản do khả năng phân biệt tổn thương u với tổ chức xơ hóa và phù nề xung quanh. Bên cạnh đó, 18F-FDG PET/CT còn phát hiện thêm hạch ác tính có kích thước dưới 10 mm. Chính vì vậy, 18F-FDG PET/CT được khuyến cáo sử dụng trong lập kế hoạch xạ trị UTTQ. - Vai trò của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá đáp ứng và tiên lượng sau hóa – xạ trị Đánh giá đáp ứng điều trị UTTQ bằng 18F-FDG PET/CT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 đang dần được chuẩn hóa. Theo Westerterp, độ chính xác của 18F-FDG PET và CLVT trong đánh giá đáp ứng sau điều trị lần lượt là 85%, 54%. Các thông số của 18F-FDG PET/CT còn có giá trị dự báo và tiên lượng sống thêm sau hóa - xạ trị triệt căn UTTQ. Có nhiều nghiên cứu nhắc tới vai trò tiên lượng của SUVmax trước điều trị đối với sống thêm. Bên cạnh đó, theo Ji Hyung Hong, TLG có giá trị hơn MTV và SUVmax và là yếu tố tiên lượng độc lập đối với sống thêm trong UTTQ. Ngoài ra, các thông số SUVmax sau điều trị và biến đổi các thông số của 18F-FDG PET/CT (∆SUVmax, ∆SUVmean, ∆MTV) cũng có ý nghĩa tiên lượng sống thêm toàn bộ. 1.3.3 Tình hình nghiên cứu Trong đánh giá giai đoạn UTTQ, 18F-FDG PET/CT làm thay đổi chiến thuật điều trị ở 18% - 38% BN UTTQ. Khi sử dụng 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị UTTQ, các nghiên cứu chỉ ra 23-56% BN có thay đổi thể tích điều trị so với
7 CLVT. Kết quả sống thêm toàn bộ và kiểm soát vùng 4 năm sau hóa – xạ triệt căn tương ứng là 37 - 49,7% và 35 - 44,2%. Về ý nghĩa tiên lượng, phân tích gộp của Han cho thấy các thông số SUVmax, MTV và TLG trước điều trị có giá trị tiên lượng sống thêm toàn bộ. Theo Li và cs, SUVmax u và TLG sau điều trị có ý nghĩa tiên lượng sống thêm toàn bộ. Kết quả nghiên cứu của Kim và cs cho thấy ∆SUVmean u có giá trị dự báo di căn xa, ∆MTV có giá trị dự báo tái phát tại vùng. Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và Mai Xuân Long chủ yếu đề cập đến vai trò 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn và một số thông số cơ bản trong lập kế hoạch xạ trị UTTQ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân UTTQ 1/3 trên được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng, nội soi và mô bệnh học. BN được điều trị và theo dõi tại Khoa Xạ trị – Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 1/2017 đến 7/2021. 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chụp 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn (mục tiêu 1) Tiêu chuẩn lựa chọn: - Vị trí tổn thương: u cách cung răng trên từ 15 – 25 cm trên hình ảnh nội soi thực quản hay ở vị trí từ bờ dưới sụn nhẫn tới carina trên hình ảnh CLVT. - Mô bệnh học là ung thư biểu mô - BN được chỉ định chụp 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn - BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ:
8 - Có tổn thương di căn xa điển hình trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường hoặc được khẳng định bằng mô bệnh học - Điều trị hóa chất hoặc xạ trị trước đó - Có bệnh lý nặng toàn thân hoặc bệnh lý nhiễm trùng kết hợp - Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân hóa - xạ trị (mục tiêu 2) Tiêu chuẩn lựa chọn: - Có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn của mục tiêu 1 - Giai đoạn II-III theo AJCC 7 - Tuổi từ 18 – 75 - Điểm toàn trạng ECOG 0-2 - Chức năng cơ quan và tủy xương cho phép hóa trị, xạ trị Tiêu chuẩn loại trừ: - Ung thư kết hợp - U giai đoạn T4b - Di căn hạch ổ bụng - Dị ứng thuốc cản quang - BN không xạ đủ liều hoặc dung nạp < 50% số chu kỳ hóa chất - BN không theo dõi sau điều trị 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng, tiến cứu. 2.2.2 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu - Máy nội soi thực quản- dạ dày của hãng Olympus (Nhật Bản) - Máy CT RT 580 của hãng GE (Mỹ) - Máy PET/CT của hãng GE (Mỹ) - Máy xạ trị gia tốc Varian CX (Mỹ)
9 - Xử lý hình ảnh PET/CT trên phần mềm PET VCAR (GE, Mỹ) - Lập kế hoạch XTĐBL trên phần mềm Eclipse 13.0 (Varian, Mỹ) 2.2.3 Các bước tiến hành - BN được khám lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm nội soi, sinh thiết để chẩn đoán xác định - Chụp CLVT ngực - bụng có tiêm cản quang đánh giá giai đoạn theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2013. - Chụp 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn trước điều trị và mô phỏng xạ trị theo hướng dẫn của hội Y học hạt nhân châu Âu năm 2010 và Bộ Y tế năm 2014. - BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ mục tiêu 2 được hội chẩn phác đồ hóa - xạ trị triệt căn: 60Gy/28 phân liều kết hợp hóa chất 5-FU/Cisplatin hoặc Paclitaxel/Carboplatin. - Chụp CLVT mô phỏng xạ trị theo hướng dẫn của hội Y học hạt nhân châu Âu năm 2010. - Lập kế hoạch xạ trị: + Xác định thể tích khối u thô trên hình ảnh CLVT mô phỏng (GTV T ct, GTV N ct) và khi tham khảo hình ảnh 18F-FDG PET/CT (GTV T pet, GTV N pet). + Xác định thể tích bia lâm sàng (CTV) và thể tích bia lập kế hoạch (PTV) trên hình ảnh CLVT mô phỏng và khi tham khảo hình ảnh 18F-FDG PET/CT theo hướng dẫn đồng thuận của Wu và cs năm 2015. + Lập kế hoạch XTĐBL theo hướng dẫn của Ủy ban đo lường bức xạ quốc tế ICRU 83. - Điều trị: xạ trị 28 buổi với 5 buổi/tuần. Hóa chất 5FU 750mg/m2 ngày 1 - 4 + Cisplatin 75mg/m2 ngày 1 x 4 chu kỳ (mỗi 4 tuần) hoặc Paclitaxel 50mg/m2/ngày + Carboplatin AUC2 x 5 chu kỳ (hàng tuần).
10 BN được khám và xét nghiệm hàng tuần để đánh giá và xử trí tác dụng phụ sớm. - Đánh giá đáp ứng sau điều trị 3 tháng trên nội soi, CLVT và 18F-FDG PET/CT. Tái khám định kỳ mỗi 3-6 tháng đánh giá tái phát, di căn, sống thêm và các tác dụng phụ muộn. 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu - Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương trên CLVT và 18F-FDG PET/CT +Trên hình ảnh CLVT: dày thành thực quản ≥ 5 mm được coi là tổn thương u, hạch có đường kính trục ngắn ≥ 10 mm được coi là di căn +Trên hình ảnh F-FDG PET/CT: u hoặc hạch có SUVmax ≥ 2,5 18 được coi là tổn thương ác tính. - Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau điều trị 3 tháng + Đánh giá đáp ứng trên CLVT theo tiêu chuẩn RECIST 1.1. + Đánh giá đáp ứng trên 18F-FDG PET/CT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 + Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng hoàn toàn theo Piessen và cs khi đảm bảo các tiêu chí sau:  Nội soi thực quản không còn tổn thương tồn dư hoặc sinh thiết không còn tế bào ác tính.  Trên 18F-FDG PET/CT sau điều trị, không còn tổn thương tăng chuyển hóa FDG khu trú có SUVmax ≥ 2,5. - Các tiêu chuẩn đánh giá sống thêm + Sống thêm không tiến triển (progression-free survival) tính từ khi bắt đầu điều trị tới lúc tiến triển tại chỗ - tại vùng hoặc di căn. + Sống thêm toàn bộ (overall survival) từ khi bắt đầu điều trị tới khi BN tử vong hoặc mất liên lạc. - Các tiêu chuẩn đánh giá khác + Đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC 7 năm 2010
11 + Đánh giá tác dụng phụ của hóa - xạ trị theo tiêu chuẩn CTCAE 4.0 2.2.5 Xử lý số liệu - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 (IBM, Mỹ) SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BN UTTQ 1/3 trên được chẩn đoán xác định bằng nội soi và mô bệnh học Khai thác đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Mục tiêu 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18F- - CLVT FDG PET/CT -18F-FDG PET/CT Giai đoạn IV Giai đoạn II-III U giai đoạnT4b Hóa – xạ trị triệt căn Hạch ổ bụng Ung thư kết hợp Lập kế hoạch XTĐBL - CLVT mô phỏng Giá trị của 18F- - 18F-FDG PET/CT tư thế mô FDG PET/CT phỏng trong lập kế hoạch Hóa trị XTĐBL Đánh giá đáp ứng (sau xạ 3 tháng) Mục tiêu 2 - Nội soi, CLVT - 18F-FDG PET/CT ROC Hồi quy Cox Kaplan-Meier Tồn dư, tiến triển Giá trị của 18F- FDG PET/CT Theo dõi trong tiên lượng (mỗi 3 - 6 tháng) sau hóa - xạ triệt - Nội soi căn - CLVT
12 KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18 F- FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu + 92 bệnh nhân có tuổi phát hiện bệnh trung bình là 59,2 ± 8,1. Nam giới có tỷ lệ 98,9%. + Nuốt nghẹn, sút cân và đau ngực là các triệu chứng hay gặp nhất với các tỷ lệ tương ứng là 89,1%, 51,1% và 41,3%. + Tất cả BN đều có thể mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy. 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT - So sánh giai đoạn bệnh trên CT và 18F-FDG PET/CT Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn bệnh trên CT và 18F-FDG PET/CT 18 Giai đoạn CT F-FDG PET/CT Số BN % Số BN % T1-2 7 7,6 7 7,6 Giai đoạn u T3 81 88,0 76 82,6 T4b 4 4,4 9 9,8 N0 34 37,0 7 7,6 Giai đoạn N1 49 53,2 42 45,7 hạch N2 7 7,6 35 38,0 N3 2 2,2 8 8,7 Di căn xa M1 1 1,1 3 3,3 Các tổn thương u phần lớn ở giai đoạn T3. 18F-FDG PET/CT và CT đều không phân biệt được u giai đoạn sớm (T1-2) ở 7,6% BN. Tỷ lệ u T4b xác định trên 18F-FDG PET/CT cao hơn trên CT (9,8% và 4,3%). Giai đoạn hạch chủ yếu trên hình ảnh CT là N0 và N1, trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT là N1 và N2. CT phát hiện 1 BN (1,1%)
13 nghi ngờ di căn xa với tổn thương nốt mờ phổi. 18F-FDG PET/CT phát hiện 3 BN (3,3%) có tổn thương di căn phổi, xương. - Mối liên quan giữa SUVmax hạch với kích thước hạch Biểu đồ 3.1: Liên quan giữa SUVmax hạch và kích thước hạch SUVmax hạch có tương quan với kích thước hạch (r = 0,51, p =0,00). Nhóm hạch 4 - 9 mm chiếm 59,6% với trung vị SUVmax 4,0. - Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị Bảng 3.8: Thay đổi chiến thuật điều trị Điều trị sau chụp Lý do thay đổi chiến thuật BN Tỷ lệ 18 F-FDG PET/CT điều trị (%) Điều trị triệu chứng Di căn xa 3 3,3 Xâm lấn khí quản 3 3,3 Hạch ổ bụng 1 1,1 Ung thư đầu - cổ kết hợp 2 2,2 Điều trị triệt căn Loại trừ di căn phổi 1 1,1 Tổng 10 11,0 F-FDG PET/CT làm thay đổi chiến thuật điều trị ở 10 BN 18 (11,0%). Trong đó, 9 BN chuyển mục đích điều trị sang hóa trị, 1 BN chuyển từ điều trị giảm nhẹ sang điều trị triệt căn do 18F-FDG PET/CT loại trừ di căn phổi.
14 3.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA – XẠ TRỊ 3.2.1 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL 68 BN hóa – xạ triệt căn có giai đoạn bệnh II - IIIA và IIIB-IIIC chiếm tỷ lệ 58,8% và 41,2%. BN điều trị phác đồ Paclitaxel/Carboplatin chiếm 76,5%. - Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi các thể tích xạ trị 100% 23,5% 42,7% 36,% 4,4% 57,4% 17,6% 88,2% 50% 72,1% 19,1% 54,4% 45,6% 23,5% 5,9% 0% 2,9% 5,9% GTV T GTV N GTV 60 PTV 60 PTV 50.4 Tăng Giảm Không đổi Biểu đồ 3.2: Thay đổi các thể tích xạ trị Thể tích u (GTV T) xác định trên 18F-FDG PET/CT giảm ở 54,4% BN, tăng ở 2,9% BN so với CT. Ngược lại, đối với thể tích hạch (GTV N): 72,1% BN tăng thể tích, 4,4% BN giảm thể tích. Tổng thể tích u và hạch (GTV 60) chỉ thay đổi ở 42,6% BN. - Kết quả hóa – xạ trị triệt căn Biểu đồ 3.1: Kết quả sống thêm toàn bộ và kiểm soát tại vùng
15 Trung vị thời gian theo dõi là 13 tháng (6 - 55 tháng). Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và kiểm soát vùng 4 năm là 48,6% và 46,4%. Tác dụng phụ sớm độ 3 gặp ở 20,6% BN gồm: viêm da (8,8%), hạ bạch cầu (7,4%), viêm phổi (2,9%) và nôn (1,5%); độ 4 ở 2 BN (2,9%) do hạ bạch cầu. Tác dụng phụ muộn gồm hẹp thực quản độ 2 (2,9%) và xơ phổi độ 1 (3,3%). 3.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong tiên lượng sau hóa - xạ 40 BN được đánh giá đáp ứng bằng 18F-FDG PET/CT. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 45%. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không tiến triển 4 năm tương ứng là 67,3% và 52,6%. - Giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn của 18F-FDG PET/CT Bảng 3.17: Giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn Thông số AUC p Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu SUVmean 1 0,736 0,011 6,2 66,7 77,3 SUVmean 2 0,922 0,000 2,9 94,4 81,8 Độ nhạy, độ đặc hiệu của SUVmean u trước điều trị (ngưỡng 6,2) và SUVmean u sau điều trị (ngưỡng 2,9) trong dự báo đáp ứng hoàn toàn tương ứng là 66,7%,77,3% và 94,4%, 81,8%. - Giá trị tiên lượng sống thêm của 18F-FDG PET/CT Bảng 3.18: Các yếu tố tiên lượng sống thêm toàn bộ Đơn biến Đa biến Thông số HR p HR p ECOG (1-2 với 0) 11,23 0,02 377,75 0,07 Không đáp ứng theo RECIST 6,48 0,02 6,47 0,16 SUVmean 1 1,23 0,06 1,37 1,37 MTV 1 1,04 0,04 1,00 0,99 TLG 1 1,00 0,06 1,01 0,83 SUVmax 2 1,12 0,09 1,06 0,76 MTV 2 1,07 0,02 1,22 0,35 TLG 2 1,01 0,09 0,97 0,52
16 Không có biến nào có ý nghĩa tiên lượng độc lập cho sống thêm toàn bộ (p > 0,05). Bảng 3.20: Các yếu tố tiên lượng sống thêm không tiến triển Thông số Đơn biến Đa biến HR p HR p Không đáp ứng theo RECIST 4,12 0,01 1,03 0,97 Không đáp ứng theo PERCIST 3,47 0,01 6,72 0,02 SUVmax 2 1,08 0,07 0,63 0,15 SUVmean 2 1,26 0,06 6,66 0,07 MTV 2 1,05 0,04 1,34 0,01 TLG 2 1,00 0,06 0,95 0,06 ∆MTV 0,99 0,04 1,02 0,12 Các biến tiên lượng độc lập cho bệnh tiến triển gồm không đáp ứng theo PERCIST 1.0 (HR = 6,72) và MTV u sau điều trị (HR = 1,34) (p < 0,05). - Giá trị dự báo sống thêm của 18F-FDG PET/CT Bảng 3.19 + 3.21: Giá trị dự báo sống thêm Thông số AUC p Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu Sống thêm toàn bộ MTV tổng 2 0,753 0,018 8,0 70,0 80,0 TLG tổng 2 0,743 0,023 27,0 70,0 80,0 Sống thêm không tiến triển SUVmean 2 0,806 0,001 3,2 66,7 81,8 MTV 2 0,701 0,031 6,6 55,6 90,9 Độ nhạy, độ đặc hiệu của MTV tổng sau điều trị (ngưỡng 8,0) và và TLG tổng sau điều trị (ngưỡng 27,0) trong dự báo sống thêm toàn bộ đều là 70% và 80%.
17 Độ nhạy, độ đặc hiệu của SUVmean u sau điều trị (ngưỡng 3,2) và MTV u sau điều trị (ngưỡng 6,6) trong dự báo sống thêm không tiến triển tương ứng là 66,7%,81,8% và 55,6%, 90,9%. BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18 F-FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UTTQ 1/3 TRÊN 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Các BN có tuổi mắc bệnh trung bình 59,1 ± 8,1, tỷ lệ BN nam chiếm 98,9%. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của Bùi Văn Lệnh và Nguyễn Đức Lợi. Nguyên nhân bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới chủ yếu do thói quen sử dụng đồ uống có cồn và hút thuốc. Thể mô bệnh học của tất cả BN đều là ung thư biểu mô vảy, phù hợp với phân bố dịch tễ UTTQ khu vực Đông Á. Thể này có tiên lượng xấu hơn ung thư tế bào tuyến nhưng khá nhạy cảm với xạ trị và hóa trị. Nội soi thực quản kết hợp sinh thiết có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định UTTQ. Hạn chế của nội soi là chỉ đánh giá được phần tổn thương trong lòng thực quản. Bên cạnh đó, khi khối u gây chít hẹp thì nội soi không thể đánh giá được tổn thương thực quản phía dưới và khó sinh thiết được u. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 46,7% khối u xâm lấn trên 3/4 chu vi thực quản. 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT Trong đánh giá giai đoạn u, chúng tôi thấy cả 18F-FDG PET/CT và CT đều có điểm chung là rất khó phân biệt được giai đoạn u T1-2 ở 7,6% BN. 18F-FDG PET/CT chẩn đoán u T4b cao hơn CT tương ứng là 9,8% và 4,3%. Theo một số tác giả, 18F-FDG PET/CT có thể chẩn đoán quá giai đoạn u do ảnh hưởng của độ phân giải thấp và di động