Tổn thương chuỗi xương con trên CT scan xương thái dương trong viêm tai giữa mạn cholesteatoma

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> TỔN THƯƠNG CHUỖI XƯƠNG CON TRÊN CT SCAN<br /> XƯƠNG THÁI DƯƠNG TRONG VIÊM TAI GIỮA MẠN<br /> CHOLESTEATOMA<br /> Huỳnh Thanh Nhân*, Phạm Ngọc Chất**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát chuỗi xương con trên CT Scan xương thái dương bình thường và viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả 32 CT xương thái dương bình thường và 50 CT<br /> xương thái dương VTG mạn cholesteatoma của bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên tại BVTMH TPHCM từ tháng<br /> 10/2009 đến 6/2010.<br /> Kết quả: CT XTD bình thường với hình ảnh “cây càrem”, “2 đường song song”, “2 điểm trắng liên tục”,<br /> “góc vuông”, “một điểm trắng”, “một vệt trắng”. CT XTD bệnh lý với hình ảnh ăn mòn tường thường nhĩ.<br /> VTG mạn cholesteatoma màng chùng gây tổn thương đầu búa 95%, thân đe 92,5%. VTG mạn cholesteatoma<br /> màng căng gây tổn thương mấu dài xương đe 70%, khớp đe đạp 60%, chỏm bàn đạp 50%.<br /> Kết luận: kết quả đọc CT luôn phù hợp với phẫu thuật từ mức độ khá trở lên.<br /> Từ khoá: chuỗi xương con, cholesteatoma, tổn thương.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INJURIED OSSICULAR CHAIN ON COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE TEMPORAL BONE IN<br /> CHRONIC OTITIS MEDIA WITH CHOLESTEATOMA<br /> Huynh Thanh Nhan, Pham Ngoc Chat<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 132 - 135<br /> Objectives: Study of ossicular chain on computed tomography of the normal temporal bone and of otitis<br /> media with cholesteatoma.<br /> Subjects and methods: Descriptive and prospective study was performed on 32 CT of the normal temporal<br /> bone and 50 CT of the temporal bone in otitis media with cholesteatoma, aged more than 16 years old, at ENT<br /> Hospital HCM City, from October 2009 to June 2010.<br /> Results: CT of the normal temporal bone with images: “ice cream cone”, “2 parallel lines”, 2 white dots”,<br /> “right angle”, “a white dot”, “a white spot”. CT of the diseased temporal bone with an image “eroded scutum”.<br /> Attic cholesteatoma causes injury of malleus head 95%, incus body 92,5%. Pars tensa cholesteatoma causes<br /> injury of long incus 70%, incudostapedial articulation 60%, stapes head 50%.<br /> Conlusion: the strong agreement of CT and sugery is moderate and more.<br /> Keywords: ossicular chain, cholesteatoma, injuried.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong bệnh lý viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma, việc phát hiện bệnh sớm và đánh<br /> giá chính xác tổn thương hòm nhĩ đặc biệt là<br /> <br /> chuỗi xương con là rất quan trọng. Mức độ tổn<br /> thương hòm nhĩ của viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma sẽ quyết định phương pháp mổ<br /> để cố gắng bảo tồn sức nghe của bệnh nhân.<br /> Các phương tiện chẩn đoán qui ước như X-<br /> <br /> * BVĐK Bình An – Kiên Giang<br /> ** Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Thanh Nhân<br /> ĐT: 0985682602<br /> Email: bacnhoy98@yahoo.com<br /> <br /> 132<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Quang (tư thế Schuller, Stenver, Transorbital)<br /> khó phát hiện bệnh giai đoạn sớm cũng như khó<br /> đánh giá được các cấu trúc quá nhỏ của tai giữa.<br /> CT scan là một phương tiện chẩn đoán hữu hiệu<br /> và ngày càng trở nên thông dụng.<br /> Ở Việt Nam, các nhà lâm sàng vẫn chưa tận<br /> dụng hiệu quả của những thông tin do CT cung<br /> cấp cũng như ít ứng dụng nó trong thực tiễn<br /> điều trị. Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu đề<br /> tài này với các mục tiêu khảo sát cấu trúc giải<br /> phẫu chuỗi xương con trên CT Scan xương thái<br /> dương bình thường và từ đó khảo sát CT Scan<br /> xương thái dương viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma có kiểm chứng của phẫu thuật.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chuẩn bình thường của chuỗi xương con<br /> trên CT Scan XTD<br /> Tư thế axial<br /> Ở thượng nhĩ: Đầu búa – thân đe có hình ảnh<br /> “cây cà rem”.<br /> Ở trung nhĩ: Mấu dài xương đe và cán búa là<br /> “2 đường thẳng song song”. Khớp mỏm đậu chỏm bàn đạp là” 2 điểm trắng” liên tục.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Hình 1. Đầu búa-Thân đe, Cán búa-Mấu dài xương<br /> đe, Khớp mỏm đậu-chỏm bàn đạp<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Tư thế coronal<br /> <br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân Việt Nam trưởng thành nhập<br /> khoa Tai Đầu Mặt Cổ – BV Tai Mũi Họng<br /> TPHCM được chẩn đoán viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma có chụp CT Scan xương thái<br /> dương và được phẫu thuật từ tháng 10/2009 đến<br /> tháng 6/2010.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Máy MSCT 4 Toshiba Aquillion, phần mềm<br /> eFilm Workstation 2.1.<br /> <br /> Ở trung nhĩ: Cán búa là một “vệt trắng”.<br /> Mấu dài xương đe-mỏm đậu tạo thành “góc<br /> vuông”. Xương bàn đạp thường chỉ đọc được<br /> chỏm là “ một điểm trắng”.<br /> <br /> Hình 2. Cán búa, Góc mấu dài xương đe-mỏm đậu,<br /> Chỏm bàn đạp.<br /> <br /> Xương thái dương được chụp với cường độ<br /> 150 mAs, điện thế 120mV. Tư thế axial cắt song<br /> song với đường ống tai ngoài và ổ mắt với độ<br /> dày lát cắt 1mm, chồng 0.4mm. Tư thế coronal<br /> vuông góc với đường này, độ dày lát cắt 1mm.<br /> <br /> Tiến hành đọc CT xương thái dương bình<br /> thường-Tiến hành đọc CT Scan xương thái<br /> dương bệnh lý<br /> Nhóm viêm tai giữa mạn cholesteatoma<br /> màng chùng. Tiêu chuẩn chính: ăn mòn tường<br /> thượng nhĩ. Tiêu chuẩn phụ: đầu búa-thân đe<br /> trên lớp cắt axial bị đẩy vào trong và bị ăn mòn.<br /> <br /> Chọn CT xương thái dương bình thường và<br /> bệnh lý.<br /> <br /> Nhóm viêm tai giữa mạn cholesteatoma<br /> màng căng.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> <br /> Tiến hành đọc CT Scan xương thái dương<br /> Đọc CT Scan xương thái dương, xác định<br /> chuỗi xương con bình thường cũng như bệnh<br /> lý sẽ đọc ở thượng nhĩ và trung nhĩ chia theo<br /> hình ảnh học(4) với WW=4000HU và WC= 4000700HU.<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Tiêu chuẩn chính: không ăn mòn tường<br /> thượng nhĩ.<br /> Tiêu chuẩn phụ: Gián đoạn mấu dài<br /> xương đe hoặc mất xương bàn đạp hoặc khớp<br /> búa đe trên lớp cắt axial bị đẩy ra ngoài.<br /> <br /> 133<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiến hành kiểm chứng trên phẫu thuật<br /> Số liệu đươc thu thập vào bảng thu thập số<br /> liệu và sau đó nhập vào phần mềm SPSS 11.5,<br /> Microsoft Exel 2003 để xử lý. Kiểm định sự phù<br /> hợp CT Scan và phẫu thuật bằng phép kiểm<br /> Kappa(κ).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> CT xương thái dương bình thường<br /> Bảng 1: Tỷ lệ hình ảnh chuỗi xương con trên CT<br /> xương thái dương bình thường.<br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> Ðầu búa-thân đe<br /> Cây cà rem<br /> 100<br /> Mấu dài xương đe – cán búa 2 đường song song 84,4<br /> Khớp mỏm đậu - chỏm bàn đạp 2 điểm trắng liên tục 100<br /> Góc mỏm đậu – mấu dài x. đe<br /> Góc vuông<br /> 75<br /> Cán búa<br /> Vệt trắng<br /> 100<br /> Chỏm bàn đạp<br /> Ðiểm trắng<br /> 96,1<br /> Cấu trúc<br /> <br /> Hình ảnh<br /> <br /> CT xương thái dương bệnh lý<br /> Viêm tai giữa mạn cholesteatoma màng chùng<br /> Bảng 2: Tổn thương đầu búa và thân đe trên CT và<br /> PT<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> Ăn mòn<br /> Mất<br /> <br /> Nguyên Ãn Mấ<br /> vẹn<br /> mòn t κ<br /> p<br /> Ðầu búa / PT<br /> 1<br /> 1<br /> 0<br /> <<br /> 1<br /> 18 1 0,72<br /> 0,001<br /> 0<br /> 3 15<br /> Thân đe / PT<br /> <br /> Thân<br /> đe/CT<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> Ãn mòn<br /> <br /> 0<br /> 3<br /> <br /> 2<br /> 8<br /> <br /> Mất<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> 1 0,56 <<br /> 0,001<br /> 23<br /> <br /> Viêm tai giữa mạn cholesteatoma màng căng<br /> Bảng 3: Tổn thương mấu dài xương đe, khớp đe đạp<br /> và chỏm bàn đạp trên CT và PT.<br /> Nguyên vẹn Mất<br /> p<br /> Mấu dài xương đe / κ<br /> PT<br /> Nguyên vẹn<br /> 2<br /> 0<br /> 0,74< 0,001<br /> MDXÐ /CT<br /> Mất<br /> 1<br /> 7<br /> <br /> 134<br /> <br /> p<br /> <br /> Khớp đe đạp / PT<br /> KÐÐ/ CT<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> Mất<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6<br /> <br /> 0,78< 0,001<br /> <br /> Chỏm bàn đạp / PT<br /> CBÐ /CT<br /> <br /> Tổng số có 32 trường hợp bình thường (nam<br /> 43,7%, nữ 56,4%) và 50 trường hợp bệnh lý (40<br /> trường hợp cholesteatoma màng chùng và 10<br /> trường hợp cholesteatoma màng căng, nữ chiếm<br /> 58% và nam chiếm 42%).<br /> <br /> Ðầu búa /<br /> CT<br /> <br /> Nguyên vẹn Mất<br /> Mấu dài xương đe / κ<br /> PT<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> 4<br /> <br /> 0<br /> <br /> Mất<br /> <br /> 1<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0,80< 0,001<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> CT xương thái dương bình thường<br /> Góc mỏm đậu-chỏm bàn đạp chỉ thấy 75%<br /> trường hợp có thể do trong lúc chụp tư thế<br /> coronal bệnh nhân không ngửa tối đa và nhà<br /> hình ảnh đặt khung cắt chuẩn. Mấu dài xương<br /> đe – cán búa chỉ thấy 84,4% trường hợp, những<br /> trường hợp còn lại chỉ thấy dưới dạng 2 điểm.<br /> Tỷ lệ đầu búa-thân đe, cán búa, khớp đe đạp<br /> đều chiếm 100% trường hợp tương tự như<br /> L.Jager, còn tỉ lệ chỏm bàn đạp chỉ chiếm 96,1%<br /> thấp hơn L.Jager (100%).<br /> <br /> CT xương thái dương bệnh lý<br /> Do đặc điểm phát triển của cholesteatoma<br /> màng chùng sẽ lan vào túi Prussak rồi có thể<br /> lan ra nhiều hướng khác nhau. Tất cả xuất<br /> phát từ màng chùng đều ăn mòn tường<br /> thượng nhĩ nhiều hay ít nên trên lâm sàng<br /> khuyết tường thượng nhĩ đồng nghĩa với<br /> cholesteatoma xuất phát từ màng chùng.<br /> Trong khi cholesteatoma màng căng không có<br /> đặc điểm này. Cholesteatoma màng căng<br /> thường xuất phát từ ½ sau của màng nhĩ lan<br /> vào phía trong chủ yếu là các ngách đi dưới<br /> mấu dài xương đe, lên thượng nhĩ sau vào sào<br /> đạo sào bào. Do đặc điểm phát triển khác nhau<br /> nên tổn thương của chuỗi xương con của 2<br /> nhóm này cũng khác nhau. Cholesteatoma<br /> màng chùng tổn thương chủ yếu sẽ là đầu búa,<br /> thân đe, khớp búa đe trong khi cholesteatoma<br /> màng căng tổn thương chủ yếu là mấu dài<br /> xương đe, khớp đe đạp, xương bàn đạp và<br /> thân. Viêm tai giữa mạn cholesteatoma màng<br /> chùng chiếm 80% (40 ca) và viêm tai giữa<br /> mạn cholesteatoma màng căng chiếm 20% (10<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> ca). Theo Zilong Yu và cs(4) thì VTG mạn<br /> cholesteatoma màng chùng chiếm 71,4% (180<br /> ca), VTG mạn cholesteatoam màng căng<br /> chiếm 28,6% (72 ca). Sự khác biệt này có thể<br /> do mẫu của chúng tôi nhỏ hơn so với Zilong<br /> Yu nhưng về tỷ lệ ưu thế cholesteatoma màng<br /> chùng so với màng căng thì không khác biệt<br /> lắm.<br /> <br /> Tổn thương chuỗi xương con trongVTG mạn<br /> cholesteatoma màng chùng<br /> Trong VTG mạn cholesteatoma màng chùng:<br /> tổn thương chiếm ưu thế đầu búa 95% trường<br /> hợp, thân đe 92,5% trường hợp. Kết quả này rất<br /> phù hợp với sinh bệnh học cholesteatoma màng<br /> chùng. Tỷ lệ đọc phù hợp CT và PT đối với đầu<br /> búa 85% (p< 0,001), thân đe 77,5% (p< 0,001).<br /> Còn những trường hợp chúng tôi đọc sai là do<br /> mô xơ và khối cholesteatoma bao quanh nhiều<br /> làm giảm đậm độ xương. Ngoài ra, các thành<br /> phần còn lại của chuỗi xương con như mấu dài<br /> xương đe (82,5%), khớp đe đạp (70%), chỏm bàn<br /> đạp (50%), cán búa (42,5%) cũng bị tổn thương<br /> khi cholesteatoma lan tới nhưng không cao so<br /> như đầu búa và thân đe.<br /> Tổn thương chuỗi xương con trongVTG mạn<br /> cholesteatoma màng căng<br /> Trong VTG mạn cholesteatoma màng căng:<br /> tổn thương chiếm ưu thế mấu dài xương đe<br /> chiếm 70% trường hợp, khớp đe đạp chiếm 60%<br /> trường hợp, chỏm bàn đạp chiếm 50% trường<br /> hợp. Kết quả cũng phù hợp với sinh bệnh học<br /> cholesteatoma màng căng. Tỷ lệ đọc phù hợp CT<br /> và PT đối với mấu dài xương đe là 90%, khớp đe<br /> đạp 90%, chỏm bàn đạp 90%. Những trường<br /> hợp đọc sai cũng giống như cholesteatoma<br /> màng chùng là do mô xơ bao quanh nhiều và<br /> cấu trúc quá nhỏ. Cũng tương tự giống như<br /> cholesteatoma màng chùng các thành phần còn<br /> lại khác của chuỗi xương con cũng có tổn<br /> thương không cao so với mấu dài xương đe,<br /> khớp đe đạp.<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Khi so với các tác giả khác(1,2), chúng tôi nhận<br /> thấy nghiên cứu của chúng tôi tổn thương<br /> xương búa (94%) và xương đe (94%) chiếm ưu<br /> thế, kết quả này phù hợp với vị trí khởi phát<br /> cholesteatoma của chúng tôi là từ màng chùng<br /> chiếm đa số. Còn theo tác giả N.Q.Tú thì tổn<br /> thương xương đe (89,4%) và xương bàn đạp<br /> (77,3%) chiếm ưu thế, có thể do mẫu nghiên cứu<br /> của tác giả NQT cholesteatoma màng căng<br /> chiếm ưu thế. Còn theo tác giả N.W.C.Chee và<br /> T.Y.Tan thì tổn thương xương đe (86,1%) lại ưu<br /> thế, có thể mẫu nghiên cứu của tác giả Chee và<br /> Tan cholesteatoma màng căng cũng chiếm ưu<br /> thế nhưng bệnh nhân có thể đến sớm hơn nên<br /> chỉ tổn thương xương đe mà chưa tổn thương<br /> xương bàn đạp nhiều. Còn theo tác giả J.<br /> L.Gaurano và I.A. Joharjy, xương đe (70,31%) và<br /> xương bàn đạp (57,81%) chiếm ưu thế nhưng lại<br /> ít hơn so với tác giả N.Q.T, có thể trường hợp<br /> này bệnh nhân được điều trị sớm hơn so với<br /> mẫu nghiên cứu của tác giả N.Q.T.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tổn thương chuỗi xương con rất thường gặp<br /> trong giai đoạn sớm của VTG mạn<br /> cholesteatoma. Phẫu thuật tai ngày càng có xu<br /> hướng nghiêng về bảo tồn. Nên việc đọc CT<br /> trước mổ là rất cần thiết đối với nhà PTV. Qua<br /> nghiên cứu đã giúp đánh giá chuỗi xương con<br /> trong VTG mạn cholesteatoma với mức độ từ<br /> khá tới tốt.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Chee NW, Tan TY (2001). The value of pre-operative high<br /> resolution CT scans in cholesteatoma surgery. Singapore Med<br /> J 42 (4):155-9.<br /> Gaurano JL Joharjy IA (2004). Middle ear cholesteatoma:<br /> characteristic CT findings in 64 patients. Ann Saudi Med 24<br /> (6): 442-7.<br /> Nguyễn Quang Tú (2008). "Khảo sát tương quan hình ảnh<br /> Schuller, CT Scan với bệnh tích cholesteatoma trong phẫu<br /> thuật xương chũm", Đại học Y Dược TP. HCM.<br /> Swartz JD, Loevner LA (2009). Imaging of temporal bone,<br /> Thieme, New York, pp.58-246.<br /> Yu Z, Han D, Gong S, Wang Z, Zhang L (2009). The value of<br /> scutum erosion in the diagnosis of temporal bone<br /> cholesteatoma. Acta Otolaryngol 130 (1): 47-51.<br /> <br /> 135<br /> <br />