Tổn thương ống ngực một biến chứng nguy hiểm sau cắt thực quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật cắt thực quản là cuộc mổ khó và có nhiều biến chứng hậu phẫu nặng. Tổn thương ống ngực là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng và điều trị rất khó. Bệnh nhân thường tử vong vì suy dinh dưỡng và nhiễm trùng. Bài viết Tổn thương ống ngực một biến chứng nguy hiểm sau cắt thực quản nhân một trường hợp tổn thương ống ngực sau cắt thực quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổn thương ống ngực một biến chứng nguy hiểm sau cắt thực quản

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 TIÊU HÓA TỔN THƯƠNG ỐNG NGỰC MỘT BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM SAU CẮT THỰC QUẢN Lê Quang Nghĩa1 , Hoàng Vĩnh Chúc1 , Lê Quang Nhân2 TÓM TẮT 27 Từ khóa: Chyle leak, Chylothorax, Thoracic Nhân một trường hợp tổn thương ống ngực duct injuries, Esophageal cancer. sau cắt thực quản. Mở đầu: Ung thư thực quản đứng hàng thứ SUMMARY bảy. Cắt thực quản có nhiều biến chứng hậu phẫu THORACIC DUCT INJURY AFTER nặng. Tràn dịch dưỡng trấp trong xoang màng THORACOSCOPIC phổi (chylothorax) có tần suất 0,4 đến 2,7% với ESOPHAGECTOMY. REPORT OF A tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. Chylothorax xảy CASE ra sớm cần điều trị kịp thời để tránh bệnh nhân Background: Esophageal cancer is the suy sụp. Chọn lựa điều trị thay đổi từ bảo tồn đến seventh most common neoplasia. X quang can thiệp (nút tắc) và phẫu thuật. Esophagectomy is carrying a high risk of Bệnh án: Bệnh nhân Ngô văn H, 50 tuổi bị postoperative complications. Chylothorax has a chylothorax sau cắt thực quản qua nội soi lồng reported incidence of 0,4 - 2,7% and it has been ngực vì ung thư. Điều trị nội khoa thất bại nên associated with a higher rate of postsurgical chúng tôi dẫn lưu màng phổi 6 lần sau đó mở morbidity and mortality. Chylothorax usually ngực và khâu surjet (mass ligation) khoảng giữa occurs early in the postoperative period and động mạch chủ ngực và tĩnh mạch đơn theo ý treatment should be timely and effective to kiến của nhiều chuyên gia trên thế giới. Kết quả prevent patient deterioration. Treatment options tốt bất ngờ. Lượng dưỡng trấp giảm dần và bệnh range from fully conservative approaches to nhân được cho xuất viện sau 66 ngày nằm viện. interventional radiology and surgical ones. Kết luận: Chylothorax là biến chứng nặng Case presentation: The patient was a 50- và khó điều trị. Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp year-old man with chylothorax after a điều trị thành công bằng cách khâu surjet (mass thoracoscopic esophagectomy for esophageal ligation) khoảng giữa động mạch chủ và tĩnh cancer. With conventional therapy a decrease in mạch đơn ngay phía trên cơ hoành. amount of chyle was not achieved. Therefore, we performed thoracotomy and made a surjet (mass 1 ligation) suture the space beetween aorta and Bệnh viện Bình Dân azygos vein. The result was spectacular. The leak 2 Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM of chyle was diminished and the patient was Chịu trách nhiệm chính: Lê Quang Nghĩa discharged 66 days after admission. Email: prof.lequangnghia@gmail.com Conclusion: Chylothorax remains a difficult Ngày nhận bài: 05/9/2024 complication. We reported a case with good Ngày phản biện: 11/9/2024 Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024 220
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 result by simple surjet suture (mass ligation) the nối với nhau bởi nhiều mạch nối. Từ các cấu space beetween aorta and azygos. trúc đó phần dưới bên phải và phần trên bên Keywords: Chyle leak, Chylothorax, trái hợp nhau ở khoảng đốt sống T4-T6 tạo ra Thoracic duct injuries, Esophageal cancer. ống ngực (thoracic duct)[6][7]. Các phần khác thoái hóa theo thời gian. Ngoại trừ phần trên I. MỞ ĐẦU của bể Pecquet, các mạch bạch huyết thành Phẫu thuật cắt thực quản là cuộc mổ khó các hạch bạch huyết trong giai đoạn sớm của và có nhiều biến chứng hậu phẫu nặng. Tổn bào thai. Hạch trên cao nhất được gọi là hạch thương ống ngực là biến chứng hiếm gặp Virchow (hạch Troisier) nằm gần hợp lưu nhưng rất nặng và điều trị rất khó. Bệnh nhân giữa tĩnh mạch cổ và tĩnh mạch dưới đòn thường tử vong vì suy dinh dưỡng và nhiễm (confluente de Pyrogoff). trùng. 2.2. Giải phẫu học Bình thường dưỡng trấp đi từ các mạch II. BỆNH ÁN nhỏ ở hỗng tràng, hồi tràng rồi vào các mạch Bệnh nhân Ngô Văn H, 50 tuổi bị lớn hơn thành bể Pecquet (cisterna chili) và chylothorax sau cắt thực quản qua nội soi thành ống ngực (thoracic duct) rồi đổ vào nơi lồng ngực vì ung thư. Điều trị nội khoa thất hợp lưu giữa tĩnh mạch dưới đòn (subclavian bại và sau 6 lần dẫn lưu xoang màng phổi, vein) và tĩnh mạch cổ trái (jugular vein) gọi chúng tôi mở ngực phải liên sườn 6[6]. Mô là confluente de Pirogoff. viêm dày không tìm thấy ống ngực, chúng tôi Ống ngực là một phần của hệ thống nhận khâu surjet (mass ligation) khoảng giữa động của mạch bạch huyết. Hệ thống này chuyên mạch chủ ngực và tĩnh mạch đơn theo ý kiến chở 2 đến 4 lít dịch mỗi ngày. Ống ngực của các chuyên gia nước ngoài. Kết quả tốt được tạo bởi 2 thân chính ở vùng hông bất ngờ. Lượng dưỡng trấp giảm dần và bệnh (lumbar trunks) và thân thuộc hệ tiêu hóa ở nhân được xuất viện sau 66 ngày nằm viện. mức thân sống L1-L2. Khi tụ hợp như trên 2.1. Phôi thai học thì tạo ra bể Pecquet (cisterna chili). Bạch Trong bào thai mạch tân dịch (mạch bạch huyết trộn với dưỡng trấp từ đó không còn huyết) hình thành vào tuần lễ thứ 6 khi phôi màu trắng như sữa mà có màu sậm. thai được 10mm[1][2][3] . Lúc này các mạch Ống ngực đi lên nằm trong trung thất sau bạch huyết chỉ là các chồi kín nằm gần tĩnh và ở đoạn cổ tận cùng ở thành sau của tĩnh mạch cảnh trong ở cổ. Có 6 túi nguyên thủy: mạch cổ (jugular vein), đổ thẳng hay qua 2 ở tĩnh mạch cổ, 2 ở tĩnh mạch chậu, 1 túi ở trung gian 1 hạch. Ống ngực dài 35 - 45cm, sau phúc mạc và 1 ở bể Pecquet (cysterna đường kính thay đổi từ 2 đến 4mm ở người chili)[4][5]. lớn. Các mạch bạch huyết phát triển giống Trong bào thai thì ống ngực có nhiều như các mạch máu và nối các túi lại với thay đổi về mặt giải phẫu. nhau. Thông nối giữa hệ thống ở tĩnh mạch cửa và bể Pecquet ở bụng tạo ra 2 thân được 221
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Hình 1. Hình thành mạch bạch huyết trong bào thai Hình 2. Sơ đồ đường đi của ống ngực Hình 3. Thay đổi vị trí của ống ngực 222
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 4. Giải phẫu học của ống ngực Hình 5. Khi mổ lại rất khó thấy ống ngực Hình 6. Chủ động cột ống ngực khi cắt thực quản 223
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Hình 7. Vị trí của ống ngực khi vào lồng ngực Hình 8. Bệnh nhân sau mổ lần cuối 2.3. Sinh lý học Thể tích dưỡng trấp là 1,38mL/kg/giờ. Nhiệm vụ chính của ống ngực là chuyên Trong 24 giờ lên đến 2.500mL. Lượng chở mỡ trong hệ tiêu hóa về hệ tĩnh mạch. dưỡng trấp ở ống ngực thay đổi từ Các acid béo nhỏ hơn 10 nguyên tử carbon 0,38mL/phút lúc nghỉ đến 3,9mL/phút sau được hấp thu thẳng vào tĩnh mạch cửa trong một bữa ăn. 95% lượng dịch này đến từ gan khi mỡ có kích thước lớn thì được hấp thu và ruột, lượng từ tứ chi không đáng kể. dưới dạng micelles. Thời gian hấp thu từ Biên độ về áp lực âm ở ngực và áp lực miệng đến tĩnh mạch chưa tới 1 giờ sau khi dương ở bụng giúp đẩy dưỡng trấp từ dưới ăn với đỉnh tối đa là 6 giờ. lên trên để vào hệ tĩnh mạch trung tâm. Co 224
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 thắt các cơ trong ống ngực là yếu tố quan 2.4. Thành phần của dưỡng trấp trọng nhất. Các co thắt xảy ra mỗi 10 - 15 Dưỡng trấp ở ống ngực là hỗn hợp dịch giây và độc lập với hiện tượng hô hấp. Áp bạch huyết khởi từ phổi, ruột, gan, thành lực trong ống ngực thay đổi từ 10 đến 25cm bụng và tứ chi. Dưỡng trấp xuất phát chính là H2O và có thể lên đến 50cm H2O nếu có tắc từ ruột. trong điều kiện bình thường lượng ở nghẽn. Các van trong ống ngực giúp dưỡng tứ chi không đáng kể. Dưỡng trấp có màu trấp đi lên một chiều không có trào ngược. trắng như sữa, không mùi và pH kiềm. Ống Acetylcholine làm co thắt ống ngực trong khi ngực xẹp lúc đói và đầy sau bữa ăn có mỡ. Epinephrine làm giãn ra. Thành phần của dưỡng trấp rất phong phú gồm: Bảng 1. Đặc điểm của dưỡng trấp Có dạng như sữa Nồng độ trong dưỡng trấp Nồng độ trong huyết tương pH = 7,4 - 7,8 (kiềm) Không mùi Tỷ trọng = 1,012 - 1,025 Có tính kháng khuẩn Có hạt mỡ Tế bào lymphô 400 - 6800 x 106 /L 1500 - 4000 106 /L Hồng cầu 0,050 - 0,6 x 109 /L 4500 - 6000 x 109 /L Bảng 2. Thành phần của dưỡng trấp Nồng độ trong Nồng độ trong dưỡng trấp huyết tương Protein 21 - 59g/L 65 - 80g/L Albumin 12 - 41,6g/L 40 - 50g/L Globulin 11 - 30,8g/L 25 - 35g/L Mỡ 14 - 210µmol/L Triglycerides Cao hơn trong huyết tương 0,84 - 2,0µmol/L Cholesterol Bằng hoặc thấp hơn trong huyết tương 4,4 - 6,5µmol/L Đường 2,7 - 11,1µmol/L 2,5 - 4,2µmol/L Urê 1,4 - 3,0µmol/L 3,0 - 7,0µmol/L Chất điện giải Như trong huyết tương Lipoprotein Chylomicron Tỷ lệ Cholesterol/ Triglyceride
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Hiếm khi có tràn mủ màng phổi Việc điều trị tràn dịch dưỡng trấp (empyema) vì lecithine và acid béo có tác (chylothorax) còn nhiều bàn cãi giữa điều trị dụng kháng khuẩn (bacteriostatic). Mất bảo tồn và can thiệp phẫu thuật ngay. Điều protein và vitamins gây rối loạn biến dưỡng trị bảo tồn bao gồm nuôi ăn ngả tĩnh mạch, và suy dinh dưỡng nặng. có thể kèm với medium-chain triglyceride hoặc nút tắc ống ngực[8]. III. BÀN LUẬN Điều trị phẫu thuật thì vào ngả ngực phải Tràn dịch dưỡng trấp (chylothorax) có và cột ống ngực lúc vào ngực trên cơ hoành. tần suất là 0,4 đến 2,7%. Tuy nhiên biến Phẫu thuật sớm cột ống ngực thì kiểm soát chứng này khó dung nạp vì ở bệnh nhân bị hiệu quả ngay nhưng phải vén mảnh ghép dạ ung thư thực quản đã bị suy dinh dưỡng nặng dày hay đại tràng ra phía trước. Cần cẩn thận nên tỷ lệ tử vong được báo cáo lên đến 50%. không làm tổn thương các mạch nuôi của Triệu chứng mở đầu là ống dẫn lưu ngực mảnh ghép. ra dịch nhiều nhất là sau khi ăn lại bằng Điều trị bảo tồn thì 80% chỗ rò lành sau miệng. Khi qua khẩu phần có nhiều mỡ thì 14 đến 35 ngày tuy nhiên bệnh nhân có nguy dịch ra trắng đục như sữa. cơ bị nhiễm trùng và suy dinh dưỡng. Định bệnh chính xác là đo thấy nồng độ Dugue và cộng sự[9] nghiên cứu hồi cứu 2 triglyceride tăng cao, Tuy nhiên xét nghiệm bệnh nhân thì thấy nếu lượng dưỡng trấp ít này thường không cần thiết. Thông thường hơn 5ml/kg vào ngày hậu phẫu 5 thì có thể nếu lượng triglyceride trong dịch màng phổi điều trị bảo tồn còn lớn hơn 10ml/kg thì phải lớn hơn 110mg/dL thì 99% là có tràn dịch mổ lại. Có thể bơm chất béo hoặc methylen dưỡng trấp còn nếu dưới 50mg/dL thì chỉ có blue vào chỗ mở hỗng tràng ra da nuôi ăn 4 55% là có tràn dịch dưỡng trấp. giờ trước khi mổ lại để dễ nhận dạng ống Phòng ngừa thì cần bóc tách rõ đường đi ngực. Dù có nhận dạng được hay không cũng của ống ngực trong khi cắt thực quản. Ống nên khâu surjet (mass ligation) khoảng giữa ngực bắt đầu từ hợp lưu của bể Pecquet rồi động mạch chủ và tĩnh mạch đơn nằm trên vào lồng ngực trong khe giữa động mạch chủ cơ hoành bằng chỉ không tan. ngực và tĩnh mạch đơn (azygos vein) trên cơ Ý kiến này được nhiều tác giả như hoành (ở khoảng đốt sống T4 - T5). Theodore PR, Jablons D [10], Brownlee AR, Ở khoảng T10 - L2 thì ống ngực chạy Patterson GA [11], Malthaner R.A- qua ngực trái và đi sau động mạch chủ ngực McKneally [12] , Schlottmann F, Molena D và và rồi lên cổ. Ở cổ ống ngực đi sau bao động Patti GM[13] đồng thuận. Chúng tôi áp dụng mạch cổ (carotide artery) và đổ vào hợp lưu kỹ thuật này thì thấy kết quả rất ngoạn mục giữa tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cổ trái sau 6 lần dẫn lưu màng phổi cho bệnh nhân. (confluente de Pirogoff). Lượng dưỡng trấp ít dần và bệnh nhân được Nếu phát hiện có tổn thương ống ngực cho xuất viện sau 66 ngày nằm điều trị. trong khi mổ thì khâu surjet (mass ligation) khoảng giữa động mạch chủ ngực và tĩnh IV. KẾT LUẬN mạch đơn. Trước khi đóng ngực cần chú ý Tổn thương ống ngực là tai biến rất hiếm quan sát xem có tràn dưỡng trấp không. gặp trong cắt thực quản nhưng là tai biến rất 226
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 nghiêm trọng đưa đến tỷ lệ tử vong cao nếu Treatment in Zhang Yi- Pan T- Wei X (eds): không điều trị kịp thời. Atlas of Thoracoscopic-laparoscopic Có nhiều biện pháp không mổ được đề ra Esophagectomy. Springer pp.166. 2018. như bơm keo, X quang can thiệp và phẫu 8. Nguyễn Ngọc Cương-Phạm Hồng Cảnh- thuật. Bệnh án chúng tôi nêu ra cho thấy Nguyễn Trần Khánh Chi-Triệu Quốc trong điều kiện thiếu phương tiện chúng tôi Tính-Lưu Tiến Đoàn-Lê Tuấn Linh. Đánh đã xử lý phẫu thuật một cách rất đơn giản là giá nút tắc ống ngực điều trị biến chứng rò khâu surjet (mass ligation) bằng chỉ không dưỡng trấp sau mổ ung thư tuyến giáp. Tạp tan khoảng giữa đại động mạch chủ ngực và chí điện quang & Y học hạt nhân Việt Nam tĩnh mạch đơn ngay trên cơ hoành. 45: 4. 2021. 9. Nafteux P et al. Transthoracic Resection of TÀI LIỆU THAM KHẢO the Esophagus in Locifero J et al (eds): 1. Amore M et al: Anatomical variations of the Shields’ General Thoracic Surgery. Wolter thoracic duct: A preminary report in adult Kluwer, 8th edition. pp. 3301. 2019. and fetal specimens. Lymphology 49: 205. 10. Theodore PR-Jablons D. Thoracic wall, 2016. Pleura, Mediastinum, & Lung in Doherty 2. Bhatnagar M et al. Chylothorax: G.M – Way L.W (eds): Current Surgical pathophysiology, diagnosis, and Diagnosis & Treatment. Lange Medical management-a comprehensive review. J Books/McGraw-Hill. 13 th edition. pp. 323. Thorac Dis. 16: 1645. 2024. 2010. 3. Lukanich J.M et al. Chest wall and Pleura 11. Battanarano RJ-Patterson GA. in Townsend M and l (eds): Sabiston Complications of Esophageal Resection in Textbook of Surgery. The Biological Basis Patterson GA et al (eds): Pearson’s Thoracic of Modern Surgical Practice. Saunders An & Esophageal Surgery. Churchill- Imprint of Elsevier. 17 th edition. pp.1726 – Levingstone Elservier. 3th edition. pp. 2377. 1727. 2004. 2008. 4. Kumar S et al. Thoracoscopic management 12. Fortin D-Inculet RI-Malthaner RA. The of thoracic duct injury: Is there a place for Thoracic Duct and Chylothorax in Patterson conservatism? J Postgrad Med 50: 57-59. GA et al (eds): Pearson’s Thoracic & 2004. Esophageal Surgery. Churchill- Levingstone 5. Nason S et al. Chest wall, Lung, Elservier. 3th edition. pp. 1125. 2008. Mediastinum and Pleura in Brunicardi F Ch 13. Brownlee AR-Ferguson MK. Perioperative et al: Schwartz’s Principles of Surgery. Mc Care and Management of Post-Operative Graw Hill Medical. 9th edition. pp. 580. Complications in Schlottmann F-Molena D- 2010. Patti MG (eds): Esophageal Cancer. 6. Hematti H et al. Anatomy of the Thoracic Diagnosis and Treatment. Springer. pp. 154. Duct. Thorac Surg Clin 21: 229. 2011. 2018. 7. Jun Yi. Complications of Thoracoscopic- Laparoscopic Esophagectomy and the 227