TỔNG QUAN BỆNH PARKINSON (Parkinson disease)

Chia sẻ: Nguyen Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thuật ngữ Liệt rung” (shaking palsy). Bệnh Parkinson: Parkinson, Disease Hội chứng Parkinson: Parkinsonism 1.2. Định nghĩa: Pirkinson là bệnh thoái hoá thần kinh biểu hiện bằng tam chứng lâm sàng: run, thiểu động và tăng trương lực. 2. Nguyên nhân và bệnh sinh. 2.1. Nguyên nhân: Nguyên nhân của bệnh Parkinson còn chưa được xác định. 2.2. Giải phẫu bệnh: Nền tảng của bệnh Parkinsson là thoái hoá phần đặc của liềm đen (substantia nigra pars compacta). Trong đó liềm đen nhợt nhạt, mất sắc tố và mất neurons, trong các neurons còn sống sót thấy các thể LEVY trong bào tương [đó...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TỔNG QUAN BỆNH PARKINSON (Parkinson disease)

BỆNH PARKINSON (Parkinson disease) 1- Đại cương 1.1.Thuật ngữ Liệt rung” (shaking palsy). Bệnh Parkinson: Parkinson, Disease Hội chứng Parkinson: Parkinsonism 1.2. Định nghĩa: Pirkinson là bệnh thoái hoá thần kinh biểu hiện bằng tam chứng lâm sàng: run, thiểu động và tăng trương lực. 2. Nguyên nhân và bệnh sinh. 2.1. Nguyên nhân: Nguyên nhân của bệnh Parkinson còn chưa được xác định.
2.2. Giải phẫu bệnh: Nền tảng của bệnh Parkinsson là thoái hoá phần đặc của liềm đen (substantia nigra pars compacta). Trong đó liềm đen nhợt nhạt, mất sắc tố và mất neurons, trong các neurons còn sống sót thấy các thể LEVY trong bào tương [đó là các thể nội bào ưa axit (eosinophil) được bao quanh bởi một vùng sáng (clear halo)], ngoài ra còn thấy tế bào thần kinh đệm trong liềm đen (quá trình gliosis). 3. Cơ chế bệnh sinh. Hiện nay tồn tại một số giả thuyết về bệnh căn, bệnh sinh Parkinson nh ư sau: - Giả thuyết về quá trình lão hoá. - Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson: + Các tác nhân nhiễm . + Vai trò của chấn thương. + Các tác nhân nhiễm độc. - Yếu tố di truyền: + Hầu hết các trường hợp Parkinson xuất hiện có tính chất tản phát. Tuy nhi ên cũng có những trường hợp bệnh mang tính chất gia đình.
+ Bệnh Parkinson liên quan nhiẽm sắc thể số 4: có chứa gen chịu trách nhiệm mã hoá một loại protein tên là -synucléine ở tiền sinap thần kinh. + Bệnh Parkinson liên quan nhiễm sắc thẻ số 2: người ta tìm thấy một gen trên nhiễm sắc thể số 2 có vai trò trong Parkinson gia đình di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường. + Parkinson liên quan nhiễm sắc thể 19: chứa gen APOE (mã hoá Apolipoprotein-E) nằm trên NST 19 có liên quan với bệnh Parkinson. Gen này có 3 Alen (APOE-ồ;2;8%, APOE-ồ;3;77% và APOE-ồ;4;15% ở người bình thường) nhưng ở bệnh nhân Parkinson tỷ lệ APOE-ồ2 là 12,6%. Tác giả cho rằng APOE- ồ2 là yếu tố nguy cơ mắc bệnh Parkinson. + Parkinson liên quan nhiễm sắc thể số 6 : và 40% bệnh nhân có yếu tố gia đình có đột biến gen Parkin (nằm trên NST số 6). - Mối liên quan giữa sự chết theo chương trình của các neuron dopaminergic với bệnh Parkinson. - Hiện tượng tự miễn. - Sai sót của quá trình chuyển hoá liên kết sulfo. - Tác động của yếu tố tăng trưởng.
- Cho đến nay vẫn chưa thấy tác giả nào công bố tác dụng khả quan của GDNF. - Vai trò của các gốc tự do trong cơ chế gây chết các neuron dopaminergic. + Các neuron dopaminergic là các neuron tiếp xúc nhiều với các gốc tự do. + Thiếu vitamin E (chất chống oxy hoá mạnh) có thể gây rối loạn chức năng đường liềm đen-thể vân, mất các neuron dopaminergic. + Quần thể các neuron dopaminergic càng tiếp xúc với các gốc tự do nhiều thì càng dễ bị tổn thương. + Ở bệnh nhân Parkinson có các dấu hiệu của stress oxy hoá ở liềm đen: mức độ peroxy hoá lipid (một dấu hiệu chỉ điểm của hiện diện gốc tự d o) tăng ở phần đặc của liềm đen. 4. Đặc điểm Lâm sàng hội chứng Parkinson 4.1. Triệu chứng cổ điển: - Bất động (akinesia) - Kèm theo ít nhất một trong những triệu chứng sau: + Co cứng ngoại tháp
+ Run khi nghỉ và + Mất ổn định về tư thế. 4.2. Các triệu chứng phối hợp khác: - Rối loạn thần kinh thực vật: + Hạ huyết áp tư thế có thể gặp ở 50% người bệnh. + Rối loạn tiêu hoá: đầy bụng, khó nuốt, giảm tiết n ước bọt, buồn nôn, trào ngược thực quản và táo bón. + Rối loạn tình dục: Thường gặp là giảm nhu cầu tình dục. + Rối loạn cơ tròn-bàng quang biểu hiện là dấu hiệu mót tiểu không nhịn đư- ợc, đi tiểu nhiều lần và đái dầm về ban đêm. + Tăng tiết mồ hôi + Ban tím hình lưới ngoài da (livedo reticularis) - Rối loạn cảm giác: - Đau (quanh khớp vai, khớp háng hoặc, kiểu dây toạ hoặc dạng "chuột rút" xảy ra trước khi có các triệu chứng Parkinson hoặc ở giai đoạn có triệu chứng bất
động) loại đau này dùng thuốc giảm đau chống viêm không đỡ, nhưng đáp ứng tốt với L-dopa. - Rối loạn cảm giác kiểu kiến bò, tê cóng, rát bỏng hiếm khi xảy ra- loại này không đáp ứng với L-dopa. - Khó thở, tức ngực: do rối loạn qua trìnnh phối hợp vận động giữa các cơ hô hấp. Tình trạng này dễ dẫn đến ứ đọng dịch tiết và bội nhiễm. - Rối loạn giấc ngủ: đây là dấu hiệu hay gặp , bệnh nhân rất khó ngủ và ngủ không sâu có thể do sợ sệt và do run cũng như các chứng khác của bệnh. Thêm vào đó là nồng độ Serotonin nội sinh- yếu tố đảm bảo quan trọng cho giấc ngủ sóng chậm (slow wave sleep) giảm ở bệnh nhân Parkinson. - Các rối loạn tâm thần: lú lẫn và ảo giác thừơng gặp hơn cả. Trầm cảm thấy ở khoảng 30-50% bệnh nhân Parkinson. 5. Diễn biến lâm sàng. - Giai đoạn đầu Các triệu chứng lâm sàng khá kín đáo. Thường là cấc triệu chứng chung như: mệt mỏi, cảm giác cứng cơ toàn thân, các động tác chậm chạp. Ít thay đổi t ư thế khi ngồi, khi đi tay bên bệnh ít đung đa theo nhịp bước, các khớp ngón tay duỗi,
khớp bàn ngón gấp. Bước đi ngắn. Khe mi có vẻ rộng ra (dấu hiệu Stellwag). Gõ vào gốc mũi gây rung giật mi mắt (Dấu hiệu Myerson dương tính). - Giai đoạn toàn phát có thể thấy các triệu chứng sau: + Run khi nghỉ: xuất hiện khi các cơ ở trạng thái nghỉ ngơi, giảm và biến mất khi vận động chủ động, khi ngủ hoặc cơ ở trạng thái thư giãn hoàn toàn. Mệt mỏi, xúc động, tập trung trí óc làm biên độ run tăng nhưng tần số không thay đổi. Run Parkinson có tần số 4 chu kỳ/giây. Động tác run như "vê thuốc lào" hoặc như “đếm tiền”. Run có thể còn gặp ở chi dưới, các cơ quanh miệng và đôi khi run đầu . + Bất động: là triệu chứng cơ bản và xuất hiện sớm ở người bị Parkinson. Khởi đầu các động tác được thực hiện một cách chậm chạp (bradykinesia) và giảm biên độ của các động tác (hypokinesia). Bất động có thể thấy ở trong tất cả các loại hình vận động như : dáng đi, nét mặt, lời nói. Các cơ mặt: ít nháy mắt, nét mặt lạnh lùng, vô cảm (apathy), còn được gọi là nét mặt tượng. Các triệu chứng này có thể thấy ở một họăc hai bên. Rối loạn vận động cac cơ vùng họng hầu làm cho bệnh nhân phát âm khó khăn, nói chậm sau đó nhanh dần và có khi cứng cơ không phát âm được. Các động tác vận động chủ động khó điều tiết. Bệnh nhân rất khó khởi động và dừng các động tác. Ở giai đoạn đầu của bệnh triệu chứng thường biểu hiện rõ ở một bên cơ thể nên dễ bị nhầm với triệu chứng liệt nửa ng- ười. Tuy nhiên khám kỹ sẽ không thấy giảm sức cơ. Hiện tượng khó khởi động và
khó dừng các động tác vận động chủ động làm cho bệnh nhân không có khả năng thực hiện các động tác đối lập liên tục (như các động tác sấp ngửa bạn tay, động tác con rối...). Rối loạn vận động chủ động của chi trên làm cho chữ viết của bệnh nhân thay đổi theo chiều hướng nhỏ đi (micrography) và nét chữ mất sự mềm mại. Trong những hoàn cảnh nhất định (do tâm lý hoặc do tình thế..), mặc dù bênh nhân đang ở giai rối loạn vận động nặng nề nh ng cũng có khả năng thoát khỏi tình trạng bệnh lý và vận động tốt hơn thậm chí như bình thường. Hiện tượng này được gọi là vận động nghịch thường (kinésies paradoxal). + Tăng trương lực cơ: ở người Parkinson thường tăng trương lực cơ lan toả toàn thân, trong đó ưu thế tăng trương lực cơ nhóm gấp. Triệu chứng tăng trương lực cơ có thể nhận biết qua tư thế của bệnh nhân và dễ dàng nhận biết khi thăm khám. Khi ta vận động thụ động các khớp sẽ luôn cảm thấy sức cản của các c ơ đối vận. Sự điều chỉnh trương lực một cách chậm trễ của các cơ đối vận không hài hoà với tốc độ vận động thụ động của cơ vận động sẽ gây nên một dấu hiệu đặc biệt trên lâm sàng- dấu hiệu "bánh xe răng ca". + Đặc điểm tư thế của bệnh nhân Parkinson . Tư thế tĩnh: Khi ngồi bệnh nhân có xu h ướng duy trì rất lâu một tư thế. Khi dứng đầu và thân mình chúi ra trước, chi trên khép và gấp ở khuỷu, gấp khớp bàn, duỗi mạnh các khớp ngón tay, khép ngón cái. Chi dưới gấp ít hơn., đôi khi thấy dấu hiệu
"vuốt chim" khi đứng và gây khó khăn trong khi đi. Đây là tư thế đông cứng, bệnh nhân rất khó phá vỡ nó để chuyển từ trạng thái tĩnh sang trạng thái hoạt động. . Trạng thái hoạt động: Khi đi bệnh nhân di chuyển toàn thân nh một khối cứng nhắc, bước đi nhỏ và tốc độ đi nhanh dần, nh ư Parkinson đã mô tả; bệnh nhân có xu h ướng chuyển từ đi sang chạy, hoặc nói cách khấc bệnh nhân chạy đuổi theo trọng tâm của chính mình. Khi bệnh nhân mới chuyển tứ t ư thế khác sang tư thế nằm ngửa đầu bệnh nhân không đặt được xuống gối ngay tạo thành dấu hiệu “gối không khí”. Dấu hiệu này cũng có thể tạo ra bằng cách nâng đầu bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa rồi thả đột ngột. - Ở giai đoạn muộn: Giai đoạn này đặc trưng bởi dấu hiệu"đông cứng" (freezing), có nghĩa là chức năng vận động bị "nghẽn" lại. Bệnh nhân rất khó khăn khi thực hiện các động tác vận động chủ động, nhất là khởi đầu các động tác từ tư thế tĩnh và khi phải dừng các động tác đang đ ược thực hiện. Chính vì vậy khi bắt đầu đi chân bệnh nhân như bị dính chặt xuống mặt đất, chân nh ư dậm tại chỗ, các động tác khác có vẻ ngập ngừng lúng túng. Hoặc khi đang vận động các động tác bỗng bị dừng lại đột ngột. Những rối loạn vận động đó l àm cho bệnh nhân mất khả năng điều khiển tư thế của cơ thể và dễ bị ngã.
6. Chẩn đoán parkinson. 6.1. Chẩn đoán bệnh Parkinson: - Hầu hết các tác giả có ý kiến cho rằng: chẩn đoán bệnh Parkinson chủ yếu dựa vào các dấu hiệu run, bất động và tăng trương lực cũng như các đặc điểm lâm sàng khác của hội chứng Parkinson. - Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson: theo ngân hàng não bệnh Parkinson của liên hiệp Anh (United Kingdom Parkinson's Disease Brain Bank =UKPDSBB) và gồm các bước sau: + Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson: - Giảm động và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Cứng cơ. - Run khi nghỉ 4-6 Hz. - Mất ổn định tư thế không phải do tổn thương tiền đình, tiểu não, cảm giác sâu hoặc thị giác. + Bước 2: Không có các triệu chứng loại trừ bệnh Parkinson sau: - Tiền sử tai biến mạch não tái phát, tiến triển đột ngột.
- Tiền sử chấn thương sọ nhiều lần. - Tiền sử viêm não. - Có các cơn quay mắt. - Điều trị thuốc an thần kinh. - Tiền sử gia đình đã có nhiều người bị Hc. Parkinson (chỉ tiêu tương đối). - Bệnh có lúc thuyên giảm kéo dài. - Sau 3 năm tiến triển, các triệu chứng vẫn cố định ở một bên. - Liệt trên nhân chức năng nhìn. - Hội chứng tiểu não. - Rối loạn thần kinh tự quản sớm và nặng nề. - Sa sút tâm thần sớm kèm các rối loạn trí nhớ ngôn ngữ và trí nhớ hành động. - Có dấu hiệu Babinski - Có hình ảnh u não hoặc thuỷ thũng não lưu thông trên phim CT. - Điều trị levodopa không kết quả (không kể trường hợp kém hấp thu thuốc).
- Tiếp xúc với MPTP. + Bước 3: Các chỉ tiêu thuận lợi cho chẩn đoán bệnh Parkinson. - Khởi đầu ở một bên cơ thể. - Có run khi nghỉ. - Tiến triển tăng dần. - Đáp ứng tốt (>70%) với levodopa ở bên bị tổn thương ban đầu. - Có các cử động múa giật rõ do dùng levodopa. - Nhạy cảm với điều trị levodopa ít nhất trong 4 năm. - Thời gian tiến triển trên 9 năm. 6.2. Chẩn đoán giai đoạn của bệnh: Theo Hoehn and Yahr scale, các tác giả xây dựng thang đánh giá 5 độ sau: - Giai đoạn I: Các triệu chứng xuất hiện ở nửa người, gồm các triệu chứng chính như run, cứng cơ hoặc thiểu động. - Giai đoạn II: Các triệu chứng giai đoạn I xuất hiện ở hai bên cơ thể, có thể kèm theo nói khó, t thế thay đổi và dáng đi bất thường.
- Giai đoạn III: Các triệu chứng của bệnh ở hai bên cơ thể tiến triển nặng nề hơn, kèm theo rối loạn thăng bằng nhưng bệnh nhân vẫn còn khả năng tự phục vụ. - Giai đoạn IV: Bệnh nhân không còn khả năng sống độc lập. - Giai đoạn V: Bệnh nhân không còn khả năng tự ra khỏi giường, hoặc phải lệ thuộc vào xe lăn. 7. Điều trị Parkinson. 7.1. Nguyên tắc điều trị bệnh Parkinson: - Quyết định điều trị cần được cân nhắc kỹ vì khoảng thời gian sử dụng thuốc có tác dụng và an toàn là có giới hạn. - Quyết định xữ dụng thuốc phải dựa trên độ năng lâm sàng (mức độ ảnh h- ưởng tới sinh hoạt và sức khoẻ nói chung). - Chọn thuốc phải căn cứ vào triệu chứng mà bệnh nhân than phiền nhiều nhất. - Việc điều trị bệnh Parkinson có hai hướng chính: dùng thuốc và không dùng thuốc. Các phương pháp không dùng thuốc bao gồm chế độ ăn, hồi phục chức năng, phẫu thuật định vị, tâm lý liệu pháp. Các phương pháp dùng thuốc bao gồm các thuốc dopaminergic (L-dopa và các thuốc chủ vận của hệ dopaminergic, các
thuốc ức chế men dị hoá dopamine) và các thuốc không thuộc hệ dopaminergic (kháng cholinergic, các thuốc tác động vào các chất truyền đạt thần kinh khác). 7.2. Các thuốc điều trị bênh Parkinson: có 5 nhóm thuốc chính: - Nhóm1- Kháng acetylcholin Đây là nhóm thuốc cổ điển nhất, gồm có: Trihexyphenidil (artan; Trihex, cyclodol….) Benztropin Ethopropazine + Tác dụng: kháng khả năng vận chuyễn Ach của các neuron liên hợp ở thể vân. Thuốc có tác dụng nhiều trên triệu chứng run và co cứng ít có tác dụng trên triệu chứng bất động. + Tác dụng phụ: như táo bón, khô miệng, ứ niệu, nhìn mờ (do liệt điều tiết), giảm trí nhớ, và khả năng tập trung tư tưởng, ảo giác, lú lẫn. - Nhóm Amantadine Nguyên thuỷ là thuốc kháng virus. Tác dụng điều trị Parkinson được phát hiện một cách tình cờ. Có thể nó có vai trò trong sự tổng hợp và giải phóng dopamin.
+ Tác dung: tác động lên triệu chứng bất động, co cứng cơ và run + Tác dụng phụ: phù nề, ban tím hình lưới trên da (livedo reticularis) ở 2 chân, rối loạn tâm thàn như các thuốc kháng achetylcholin. - Nhóm Levodopa Là nhóm quan trọng và cơ bản nhất. Nó là tiền chất trực tiếp của dopamin, nó được chuyển hoá thành doamin bởi men aminoaxit thơm decarboxylase. + Tác dụng: Levodopa là thuốc kháng Parkinson hữu hiệu nhất. Thuốc có tác dụng lên tất cả các triệu chứng tương đương nhau. + Tác dụng phụ: quan trọng nhất là buồn nôn. Tác dụng phụ này được khắc phục bằng cách tăng thành phần ức chế decarboxylase trong phối hợp với levodopa và uống thuốc vào bữa ăn. Nếu không có tác dụng thì điều tri trước bằng domperidol- một đồng vận TCT dopamin tác dụng ngoại vi. + Điều trị lâu dài với liều cao có thể gây 3 biến chứng: * Tình trạng phụ thuộc liều * Loạn động * Các rối loạn tâm thần (đăc biệt là ảo giác và lú lãn)
Chính vì những tác dụng phụ trên mà khoảng thời gian dùng thuốc an toàn chỉ có giới hạn. Những cơ chế nào gây nên hiện tượng trên người ta chưa được biết, nhưng trong đó người ta thường không thấy có mối liên quan với liều lượng. - Nhóm đồng vận trực tiếp của dopamin Các đồng vận này có tác động trực tiếp TCT dopamin. Ngày nay người ta biết có ít nhất 2 loại TCT dopamịn: + Một loại kết hợp với Adenylate (D1) + Một loại khác (là D2). Các chất đồng vận dopamin có tác dụng điều trị nhất tac dụng c ơ bản lên D2. + Các thuốc đồng vận thường được sử dụng là: Bromocriptin (parlodel); Piribedil (Trivastal), Pergolide… - Nhóm IMAO-õ (ức chế chọn lọc Monoamin oxydase- õ) + Trong đó nhóm quan trọng là Selegline (Deprenyl), đây là thuốc chẹn chuyển hoá dopamin trung ương, có tác dụng cải thiện đáp ứng của bệnh nhân với Levodopa đặc biệt trong các trừơng hợp phụ thuộc liều mức độ vừa và nhẹ. Selegline giúp trì hoãn sử dụng Levodopa trong các trường hợp Parkinson sớm và chưa được điều trị. Cơ chế tác dụng của thuốc còn đang được bàn cãi nhiều, trong
đó có một yếu tố quan trọng là làm chậm quá trình thoái hoá. Trong thực tế tác dụng này của Selegline còn lớn hơn cả dự đoán. + Một phương pháp chẹn chuyển hoá cathechol- o- methyltransferase (COMT) còn đang trong giai đoạn thử nghiệm. + Cho tới nay vẫn cha có những thoả thuận trong việc điều trị Parkinson. Vấn đề đặc bịêt gai góc ở chỗ xác định thời điểm bắt đầu sử dụng Levodopa. + Selegline có thể đợc chỉ định sử dụng trong giai đoạn sớm nhất của bệnh với hy vọng làm chậm giai đoạn cần thiết phải điều trị kết hợp. Một khi các triệu chứng nặng nề hơn đòi hỏi phải điều trị kết hợp thì tốt nhất hãy nên dùng kháng achetylcholin và amantadine cho các triệu chứng nhỏ, đơn lẻ. Chỉ dùng Levodopa và ức chế decarboxylase ngoại vi khi có những biểu hiện mất khả năng sinh hoạt và tự phục vụ đầu tiên xuất hiện. Khi đo dùng liều khởi đầu 300mg và tăng lên đến 400- 600 mg nếu cần. ức chế decarboxylase cần đợc cho đầy đủ để chẹn hoàn toàn men ngoại vi. Nếu dùng carbidopa (sinemet) thì phải cho 75-150 mg mỗi ngày và chia làm nhiều lần. Nếu cac thuốc đã duy trì đợc thì bắt đàu cho đồng vận dopamin. 8. Các biến chứng khi điều trị lâu dài.
Trong giai đoạn đầu các triệu chứng của bệnh có thể đ ược kiểm soát rất hiệu quả bằng các thuốc kháng parkinson vì vậy giai đoạn này còn được gọi là “giai đoạn trăng mật”. Thế nhưng nó chỉ có thể kéo dài khoảng 3-5 năm. Trong khi sử dụng levodoapa khả năng đáp ứng với thuốc khác nhau tùy theo giai đoạn của bệnh. - Trong giai đoạn đầu điều trị bằng levodopa, mặc dù thuốc có thời gian bán huỷ ngắn, nhưng bệnh nhân đáp ứng với thuốc rất ổn định suốt thời gian trong ngày, có thể do các neuron liềm đen thể vân có khả năng duy trì quá trình tổng hợp dopamin từ levodopa được đa vào bổ xung, sau đó dự trữ trong neuron và giải phóng dần vào các khe sinap theo phương thức tương đối bình thường. Do số lư- ợng cac neuron giảm nên lượng dopamin được giải phóng từ mỗi neuron sẽ tăng lên (increased dopamin turnover). Cho dù bệnh nhân được điều trị bằng dopamin nhưng mức độ tần tật của bệnh nhân vẫn tiến triển tăng dần. Nguyên nhân có thể do kích thích không tương ứng của dopamin hoặc do thoái hoá các neuron ở hạ l - ưu của các thụ cảm thể. Vì vậy liều dopamin luôn phải tăng lên để làm giảm các triệu chứng. - Khoảng từ năm thứ 4 đến năm thứ 8 nhiều bệnh nhân gặp phải tình trạng không ổn đinh về vận động (motor fluctuation) và xuất hiện loạn động. Trong giai đoạn này các bệnh nhân cảm thấy rằng mặc dù họ vẫn duy trì liều thuốc nhưng tác dụng của thuốc chỉ kéo dài được vài giờ sau đó biến mất (wear off) và bệnh nhân
phải uống liều tiếp theo nhằm mục đích cải thiện triệu chứng vận động. Hiện tư- ợng này còn được gọi là “nhiện tượng phụ thuộc liều”. Càng về sau thời gian tác dụng của levodopa càng giảm và tình trạng dao động vận động càng nặng nề. Một số bệnh nhân bắt đầu có hiện t ượng “loạn động đỉnh liều”(peak - dose dyskinesie), đó là những biểu hiện múa vờn, xoắn vặn khi nồng độ dopamin trung ương đạt tới mức tối đa. Hiện tượng này báo hiệu phải dừng không được tăng liều vì sẽ đe doạ tăng loạn đông. Ở mức độ nặng nề hơn motor fluctuation sẽ chuyển thành on-off state trong tình trạng này thời gian chuyển trạng thái từ on sang off hoặc ngược lại chỉ là vài giây, và hầu như không liên quan tới liều thuốc điều trị. - Từ năm thứ 5 đến năm thứ 10 việc điều trị Parkinson cần tập trung vào mục đích chuẩn mực (titration) liều max. sao cho ở dưới liều loạn động. Điều trị liều dopamin quá cao sẽ vượt liều loạn động, còn liều quá thấp sẽ không đạt được hiệu quả điều trị. Tuy nhiên cho dù liều max. phù hợp có đạt được chăng nữa thì nhiều bệnh nhân vẫn có những biểu hiện rối loạn này hoặc rối loạn khác, cũng như mất khả năng vận động và loạn động sau khoảng 10 năm điều trị hoặc lâu hơn. Bên cạnh loạn động, các triệu chứng tâm thân nh ư dementia, lú lẫn, ảo giác, rối loạn nhận thức cũng là những tiêu chí báo cho ta biết không nên tăng liều. - Từ năm thứ 10 đến năm thứ 12 nhiều bệnh nhân gặp những rối loạn thăng bằng cơ thể. Đây cũng là một điểm mốc quan trọng trong điều trị Parkinson. Một rối loạn thăng bằng thực thụ không thể điều trị bằng các thuốc chống parkinson. Vào thời điểm này bệnh nhân luôn có nguy cơ mắc các bệnh khác cũng nh ư nguy
cơ tử vong do ngã. Bất động sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nuốt khó, sặc cũng như thiểu dưỡng. 9. Các phương pháp điều trị khác - Phẫu thuật: + Stereotaxie thalamotomy cũng được sử dụng điều trị Parkinson, tuy nhiên vẫn phải cân nhắc ở các bênh nhân có triệu chứng run là chính. + Kích thích Thalamus tần số cao có thể là một phương pháp thay thế phương pháp trên. Triệu chứng co cứng có thể được cải thiện nhưng thiểu động không thay đổi trong phẫu thuật thalamus. + Medial palidotomy tác dụng tốt hơn ở các bệnh nhân có triệu chứng bất động là chính. + Phẫu thuật thalamus và palidum có thể làm giảm triệu chứng loạn động do Levodopa ở nửa người bên đối diện. + Hấp dẫn trong lĩnh vực này vẫn là cấy não: dùng sub. nigra của thai nhi cấy vào não người bệnh. Phương pháp này đang thịnh hành và phát triển nhanh như nấm. Tuy nhiên tác dụng và ảnh hưởng của nó vẫn cần được nghiên cứu thêm. - Hồi phục chức năng: Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc, hồi phục chức năng đóng vai trò rất quan trọng giúp người bệnh nâng cao được chất lượng cuộc sống.