TỔNG QUAN LÂM SÀNG VỀ LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG
Lạc nội mạc tử cung là gì ?
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý mãn tính đặc trưng bởi sự tăng trưởng của mô
nội mạc tử cung bên ngoài buồng tử cung, thường gặp nhất là ở khoang chậu
(buồng trứng, dây chằng tử cung–cùng, túi cùng Douglas) (Hình 1). Các triệu
chứng thường gặp bao gồm thống kinh, đau khi giao hợp, đau không có tính chu
kỳ và vô sinh (Bảng 1). Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có bệnh nhân bị đau trầm
trọng nhưng cũng có bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng. pevalence của
các bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng là 2-50%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn
chẩn đoán và dân số nghiên cứu [1]. Incidence bệnh nhân bị thống kinh và vô sinh
lần lượt là 40-60% và 20-30% [w1-w3]. Mức độ nặng của triệu chứng và chẩn
đoán lạc nội mạc tử cung tăng theo tuổi của phụ nữ [w4]. Độ tuổi thường chẩn
đoán ra lạc nội mạc tử cung nhất là quanh 40 (theo một nghiên cứu được tiến hành
tại một đơn vị kế hoạch hóa gia đình) [w5]. Các triệu chứng của lạc nội mạc tử
cung và hình ảnh quan sát trong nội soi ổ bụng không phải luôn luôn tương xứng
với nhau [2]. American Society for Reproductive Medicine đã công bố một bảng
phân loại mức độ nặng lạc nội mạc tử cung trong nội soi ổ bụng [w6].
Các nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung
Nhiều yếu tố được cho là có liên quan đến sự phát triển của lạc nội mạc tử cung,
nổi trội nhất là giả thuyết về sự trào ngược kinh nguyệt [w7-w9]. Tuy nhiên, giả
thuyết này không phải là sự lý giải duy nhất mà những yếu tố như số lượng và chất
lượng tế bào nội mạc, suy giảm các cơ chế miễn dịch, sự sinh mạch, sự tạo kháng
thể chống lại các tế bào nội mạc cũng có vai trò trong sự phát triển của lạc nội mạc
tử cung [w1—w11]. Các tế bào phôi thai có thể di chuyển đến và phát triển tại
những vị trí xa như rốn, khoang màng phổi và thậm chí ở não [w8-w9].
Các yếu tố nguy cơ của lạc nội mạc tử cung
Nói chung, các yếu tố nguy cơ có liên quan đến kinh nguyệt : có kinh lần đầu tiên
sớm và mãn kinh trễ làm tăng nguy cơ, trong khi uống viên tránh thai giúp giảm
nguy cơ bị lạc nội mạc tử cung [w5].
Diễn tiến tự nhiên của lạc nội mạc tử cung
Nghiên cứu về diễn tiến của lạc nội mạc tử cung là công việc khó khăn do cần
phải lặp lại phẫu thuật nội soi ổ bụng. Có hai nghiên cứu trong đó các bệnh nhân
được phẫu thuật nội soi để quan sát rồi được điều trị bằng placebo, kết quả nội soi
lần thứ hai sau đó 6-12 tháng cho thấy các tổn thương lạc nội mạc tử cung tự biến
mất ở 1/3 bệnh nhân, trở nên trầm trọng ở 50% trường hợp và không thay đổi gì ở
những bệnh nhân còn lại [w12-w13].
Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
Các điểm quan trọng trong bệnh sử và thăm khám
Khi phụ nữ trong tuổi sinh sản bị tái phát triệu chứng thống kinh hoặc đau vùng
chậu, bác sỹ nên khai thác bệnh sử đầy đủ và thực hiện khám vùng chậu. Tính chất
đau theo chu kỳ và liên quan đến kinh nguyệt giúp hướng đến chẩn đoán lạc nội
mạc tử cung. Đau khi tiểu tiện và giao hợp cũng là những triệu chứng liên quan. Ở
phụ nữ trẻ, bác sỹ nên quan tâm đến những chẩn đoán khác như viêm vùng chậu,
các vấn đề khi mang thai giai đoạn sớm, thai ngoài tử cung, xoắn u buồng trứng và
viêm ruột thừa (Bảng 1). Trong lúc khám vùng chậu, bệnh nhân đau khi chạm túi
cùng sau hay phần phụ, sờ thấy nốt ở túi cùng sau hay u phần phụ có thể hướng tới
lạc nội mạc tử cung. Không cần khám vùng chậu khi thiếu niên bị thống kinh do
lạc nội mạc tử cung ít gặp ở lứa tuổi này.
Các bước chẩn đoán
Siêu âm ngã âm đạo có thể phát hiện được các u lạc nội mạc tử cung, nhưng cần
lưu ý là khi siêu âm không phát hiện được các cấu trúc u thì cũng không loại trừ
được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung [3-w14]. Mặc dù tư thế ngã sau của tử cung,
các u lạc nội mạc tử cung và ruột có thể che đi các nốt lạc nội mạc tử cung nhỏ,
cộng hưởng từ được sử dụng ngày càng nhiều để xác định các tổn thương dưới
phúc mạc [4-w15].
Nồng độ CA125 tăng nhẹ ở một số bệnh nhân lạc nội mạc tử cung và không giúp
loại trừ cũng như chẩn đoán bệnh. CA125 không có tác dụng trong việc thành lập
chẩn đoán [5] cũng như ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật. Theo hướng dẫn
của Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, CA125 chỉ có vai trò giới
hạn như một xét nghiệm tầm soát hoặc xét nghiệm chẩn đoán [6]. Chỉ duy nhất nội
soi ổ bụng mới có thể loại trừ lạc nội mạc tử cung, phát hiện đúng và là một bước
khảo sát chuẩn mực [6].
Chỉ định cho điều trị nội soi
Do nhiều phụ nữ trẻ có biểu hiện triệu chứng thống kinh nên phẫu thuật nội soi ổ
bụng chỉ được thực hiện khi có thêm những bằng chứng khác giúp hướng tới chẩn
đoán lạc nội mạc tử cung [16]. Ở một số bệnh nhân, có thể cần thiết phải tiến hành
thêm một số bước khảo sát để hướng dẫn cho việc xử trí bệnh. Đối với các thiếu
niên bị thống kinh, điều trị hàng đầu là kháng viêm non-steroid và thuốc viên tránh
thai [w17-w18]. Nếu các thuốc này không giảm đau hiệu quả thì có chỉ định tiến
hành khảo sát thêm [w19]. Các chỉ định khác cho nội soi ổ bụng là đau trầm trọng
trong nhiều tháng, đau cần phải điều trị có hệ thống, đau khiến bệnh nhân không
thể học tập và lao động, đau cần phải nhập viện.
Các phương pháp điều trị nội khoa hiệu quả
Các phương pháp điều trị nội khoa bao gồm thuốc viên tránh thai, progestogen,
thuốc có androgen, đồng vận GnRH. Tác dụng của các loại thuốc là ức chế hoạt
động của buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt, làm teo mô nội mạc tử cung. Mỗi
loại thuốc có mức độ tác dụng khác nhau. Có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả
của các loại thuốc khác nhau nhưng rất ít nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng
so sánh hiệu quả của thuốc và placebo [7-10]. Các phương pháp điều trị nội khoa
có hiệu quả giảm đau tương tự nhau (Bảng 2).
Tác dụng phụ của thuốc có ảnh hưởng quan trọng đến sự chọn lựa phương pháp
điều trị. Progestogen gây kinh nguyệt không đều, tăng cân, thay đổi tâm lý và
giảm ham muốn tình dục. Các tác dụng phụ của danazol (ít được sử dụng hiện
nay) bao gồm các thay đổi ở da, tăng cân, thỉnh thoảng gây trầm giọng. Đồng vận
GnRH làm giảm nghiêm trọng nồng độ estrogen và gây tác dụng phụ là các triệu
chứng mãn kinh và mất nồng độ khoáng của xương khi sử dụng lâu dài. Các tác
dụng này có thể phục hồi được. Bổ sung estrogen trong phác đồ add back giúp
ngăn ngừa các tác dụng phụ của đồng vận GnRH [10]. Trong một thử nghiệm
ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh SC-DMPA với đồng vận GnRH, sự mất xương
ít hơn khi điều trị với progesterone [w20-w21].
Ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa 6 tháng, sau khi chấm dứt điều trị được
12-24 tháng thì triệu chứng đau tái phát đến 50% [w22-w23]. Sự tái phát có thể
một phần là do các tổn thương lớn đáp ứng kém với các thuốc. Nói chung, với các