T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br />
<br />
TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN<br />
Ninh Việt Khải1; Chu Minh Phúc1<br />
TÓM TẮT<br />
Kiểm soát và giảm lượng máu mất trong mổ là một trong những yếu tố then chốt trong phẫu<br />
thuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan sau<br />
mổ. Cặp kiểm soát mạch máu của gan giúp giảm lượng máu mất trong mổ. Hạn chế chính<br />
thường gặp của cặp kiểm soát mạch máu gan là tổn thương nhu mô gan do thiếu máu và tái<br />
tưới máu sau cặp. Đặc biệt ở những bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ, xơ gan... và có thời gian cặp<br />
mạch kéo dài có thể dẫn đến suy gan sau mổ, một biến chứng chính gây tử vong sau mổ. Cặp<br />
kiểm soát mạch máu gan có thể thực hiện với việc chỉ cặp mạch máu vào gan hoặc cặp cả<br />
mạch máu vào và ra khỏi gan. Mỗi phương pháp cặp kiểm soát mạch máu gan cần áp dụng<br />
phù hợp theo từng tổn thương, tình trạng nhu mô gan và bệnh lý tim mạch nếu có của bệnh<br />
nhân trong mối quan tâm đến lợi ích kiểm soát mất máu với nguy cơ tổn thương nhu mô gan do<br />
thiếu máu khi cặp kiểm soát mạch. Nắm bắt được các kỹ thuật kiểm soát mạch máu gan trong<br />
cắt gan rất hữu ích cho phẫu thuật viên khi tiến hành cắt gan. Bài viết này chúng tôi trình bày<br />
tổng quan các phương pháp kiểm soát mạch máu hiện đang được áp dụng trong cắt gan.<br />
* Từ khóa: Cắt gan; Kiểm soát mạch máu.<br />
<br />
CƠ SỞ SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU CỦA CẶP khi đổ vào TM chủ dưới. Ngoài ra, còn có<br />
KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN TM gan ngắn hoặc TM gan phải phụ dẫn<br />
máu từ gan vào TM chủ dưới. Như vậy,<br />
Gan là một tạng giàu mạch máu, được<br />
cặp kiểm soát mạch máu (KSMM) trong<br />
cấp máu bởi hai nguồn mạch là tĩnh mạch<br />
cắt gan là cặp kiểm soát mạch vào hoặc<br />
(TM) cửa và động mạch (ĐM) gan. Lưu<br />
kiểm soát cả mạch vào và mạch ra khỏi gan.<br />
lượng máu qua gan chiếm 1/4 lượng máu<br />
của tim, khoảng 1.500 ml/phút. Máu từ CÁC KỸ THUẬT KIỂM SOÁT<br />
TM cửa vào gan chiếm khoảng 75%, còn MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN<br />
từ ĐM gan chiếm 25%, tuy nhiên lượng<br />
1. Kiểm soát mạch máu đi vào gan.<br />
oxy cung cấp cho gan lại bằng nhau giữa<br />
hai nguồn này là 50%. Máu từ ĐM gan * Kiểm soát toàn bộ cuống gan:<br />
và TM cửa được trộn với nhau ở trong<br />
gan tại các xoang gan, từ đó dẫn về TM<br />
trung tâm tiểu thuỳ, vào tiểu TM và cuối<br />
cùng ra khỏi gan qua TM gan. Có 3 TM<br />
gan: đó là TM gan phải, TM gan giữa và<br />
TM gan trái, tất cả đều tận cùng và đổ<br />
vào TM chủ dưới ngay sát dưới cơ<br />
hoành, trong đó TM gan giữa thường hợp<br />
với TM gan trái thành thân chung trước Hình 1: Cặp cuống gan toàn bộ.<br />
<br />
1. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức<br />
Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 20/06/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/07/2019<br />
Ngày bài báo được đăng: 05/08/2019<br />
<br />
100<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br />
<br />
Kiểm soát toàn bộ cuống gan còn cách quãng, nhưng gan chịu đựng với<br />
được gọi là thủ thuật Pringle, nhằm tạm cặp cuống cách quãng tốt hơn so với cặp<br />
thời không cho máu của TM cửa và ĐM liên tục, nên cặp cuống cách quãng hay<br />
gan đi vào gan trong lúc cắt nhu mô gan. được sử dụng hơn, nhất là ở những bệnh<br />
Pringle mô tả thủ thuật này lần đầu tiên nhân (BN) có gan bệnh lý.<br />
vào năm 1908 [1]. Mạc nối nhỏ được mở * Kiểm soát chọn lọc cuống gan:<br />
ở phần gần cuống gan, luồn dây vòng<br />
- Kiểm soát chọn lọc cuống mạch gan<br />
quanh cuống gan qua khe Winslow hoặc<br />
phải hoặc trái:<br />
dùng clamp mạch máu để cặp cuống gan.<br />
Đôi khi ĐM gan trái phụ hoặc thay thế,<br />
bắt nguồn từ ĐM vị trái, do đó cần kiểm<br />
tra cẩn thận để kiểm soát nhánh mạch<br />
này. Có thể thực hiện theo 3 cách:<br />
- Cặp cuống gan liên tục cho đến khi<br />
cắt xong nhu mô gan.<br />
- Cặp cách quãng - cặp cuống trong<br />
15 - 20 phút rồi mở cặp trong 5 phút trước<br />
khi cặp tiếp lần sau.<br />
- Cặp cuống theo cách thức tạo thích<br />
nghi (preconditioning), đó là cặp cuống Hình 2: Phẫu tích ĐM và TM cửa phải<br />
10 phút rồi mở cặp trong 10 phút, tiếp đó riêng để kiểm soát.<br />
cặp cuống liên tục cho đến khi cắt xong (Nguồn: Theo Malassagne. B, 1998)<br />
nhu mô gan [2].<br />
Thủ thuật này gây ứ máu ruột và thiếu<br />
máu gan dẫn đến tổn thương tái tưới<br />
máu, gây tổn thương tế bào gan. Do đó<br />
vấn đề đặt ra là thời gian cặp cuống.<br />
Thời gian cặp toàn bộ cuống gan liên tục<br />
đối với gan bình thường ở điều kiện<br />
thường có thể lên tới 60 - 70 phút mà vẫn<br />
an toàn. Tuy nhiên, theo Belghiti, nên ít<br />
hơn 35 phút ở những trường hợp xơ gan.<br />
Thời gian cặp toàn bộ cuống gan cách<br />
quãng: cặp 15 - 20 phút rồi mở cặp 5 phút,<br />
Hình 3: Kiểm soát cuống Glisson gan trái<br />
cho phép tổng thời gian cặp cuống lên đến<br />
kiểu en bloc cả 3 thành phần.<br />
120 phút, thậm chí tối đa lên đến 322 phút<br />
(Nguồn: Theo Takasaki. K, 2007 [4])<br />
đối với gan bình thường và 202 hoặc<br />
204 phút với gan xơ [3]. Không có khác Có hai kỹ thuật kiểm soát chọn lọc<br />
biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng máu cuống mạch gan phải hoặc trái thường<br />
mất trong mổ giữa cặp cuống liên tục và được áp dụng:<br />
<br />
101<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br />
<br />
+ Phẫu tích, cặp riêng ĐM gan, TM tích cắt dây chằng TM Aratius ở gần<br />
cửa phải hoặc trái ở ngoài gan mà không cuống gan nằm ở mặt trên thuỳ Spiegel.<br />
cặp vào đường mật trong quá trình cắt Dùng dissector phẫu tích giữa hai đường<br />
gan được Henry Bismuth (1982) và rạch này luồn dây sẽ kiểm soát được<br />
Makuuchi (1987) đề xuất. Phẫu tích để cuống trái [7]. Cách cặp theo kiểu en-bloc<br />
kiểm soát ĐM gan, TM cửa phải bằng thường khá hữu ích khi BN đã mổ trước<br />
cách mở phúc mạc nửa trên bờ phải đó, vùng cuống gan dính nhiều.<br />
cuống gan. Để bộc lộ và phẫu tích ĐM và Cặp kiểm soát cuống gan chọn lọc<br />
TM cửa phải được thuận lợi, nên cắt túi cuống Glisson gan phải hoặc trái cũng có<br />
mật. ĐM gan phải và TM cửa phải được thể thực hiện liên tục hoặc cách quãng,<br />
phẫu tích từ phía sau bên ống mật chủ, đặc biệt cặp liên tục sẽ được thực hiện<br />
luồn dây riêng thành từng phần để cặp. một cách thoải mái mà không cần quan<br />
Phẫu tích để kiểm soát ĐM gan, TM cửa tâm đến thời gian cặp khi cuống gan phải<br />
trái bằng cách mở phúc mạc bên trái hoặc trái được cặp tương ứng với phần<br />
cuống gan sát đáy dây chằng tròn. Khi gan phải hoặc trái sẽ cắt bỏ. Cặp cách<br />
kiểm soát chọn lọc cuống gan trái thấy quãng có thể cặp 15 phút thả 5 phút hoặc<br />
ĐM gan trái phụ hoặc thay thế, bắt nguồn cặp đến 30 phút thả 5 phút [8].<br />
từ ĐM vị trái cần kiểm soát cả nhánh<br />
Khi tiến hành cặp kiểm soát chọn lọc<br />
mạch này.<br />
cuống Glisson gan phải hoặc trái gần như<br />
+ Phẫu tích, cặp en bloc cuống Glisson không có biến đổi nào về mặt huyết động<br />
gan phải hoặc trái: của BN. Không gây tổn thương thiếu máu<br />
. Takasaki phẫu tích hạ mảng rốn gan ở nửa gan còn lại, không gây ứ máu ruột.<br />
khỏi nhu mô gan ngay trên và dưới cuống Kiểm soát chảy máu hiệu quả như cặp<br />
Glisson gan phải hoặc trái rồi luồn dây cuống toàn bộ khi phần gan cắt nhỏ hơn<br />
quanh cuống [4]. vùng chi phối của cuống Glisson được<br />
. Galperin, Launois và Machado rạch cặp kiểm soát chọn lọc như cặp cuống<br />
mở nhu mô sát rốn gan để phẫu tích kiểm Glison gan phải trong cắt phân thuỳ sau...<br />
soát en bloc cuống Glisson gan phải hoặc Đồng thời, khi cắt gan phải hoặc trái, với<br />
trái. Đặc biệt, khi phẫu tích kiểm soát việc cặp cuống Glisson gan phải hoặc trái<br />
cuống Glisson gan phải, Machado lo ngại tương ứng sẽ tạo ra đường thiếu máu rõ,<br />
nguy cơ chảy máu khi rạch nhu mô gan đây là mốc để cắt gan. Tuy nhiên, nếu<br />
chỗ củ đuôi (kỹ thuật của Launois) nên đã trong cắt gan phải hoặc trái mà cặp cuống<br />
đề xuất đường rạch ở chỗ nối giữa hạ Glisson gan phải hoặc trái chọn lọc tương<br />
phân thuỳ 7 và củ đuôi khi kiểm soát ứng, chảy máu vẫn xảy ra ở diện gan đối<br />
cuống Glisson gan phải [5, 6, 7]. Trong diện và từ TM gan. Malassagne (1998)<br />
trường hợp kiểm soát chọn lọc cuống trái thực hiện cặp kiểm soát cuống Glisson<br />
theo kiểu en-bloc, cần rạch mở một gan phải hoặc trái (phẫu tích riêng ĐM<br />
đường nhỏ ngay trên rốn gan gần bờ phải gan, TM cửa) cho 43 BN được cắt gan<br />
đáy rãnh rốn (gốc của dây chằng tròn) để lớn nhận thấy kỹ thuật này an toàn và<br />
hạ mảng rốn gan và cuống gan trái khỏi giúp giảm lượng máu mất trong mổ một<br />
nhu mô gan, mở mạc nối nhỏ và phẫu cách hiệu quả ở 79% BN.<br />
<br />
102<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br />
<br />
- Kiểm soát chọn lọc cuống mạch phân theo kiểu en bloc, do khi vào trong gan<br />
thùy gan: các thành phần này được bọc trong bao<br />
Glisson chắc và dai.<br />
+ Machado mô tả các mốc mở nhu mô<br />
sát rốn gan để phẫu tích kiểm soát cuống<br />
Glisson phân thuỳ và nhận thấy việc cặp<br />
kiểm soát giúp làm giảm lượng máu mất,<br />
đây là kỹ thuật cải tiến của Launois [6, 7].<br />
+ Yamamoto mô tả lại cấu trúc bao<br />
Laenec nằm giữa nhu mô gan và bao<br />
Hình 4: Kiểm soát nhánh TM cửa bằng bơm Glisson, tác giả cho rằng phẫu tích cuống<br />
bóng chèn dưới siêu âm. Glisson phân thuỳ theo Takasaki dựa<br />
(Nguồn: Theo Castaing. D, 1989) vào bao Laenec ở rốn gan khá thuận lợi,<br />
an toàn [9].<br />
+ Ngoài ra cũng có thể phẫu tích riêng<br />
ĐM và TM cửa phân thuỳ ở ngoài gan để<br />
cặp. Tuy nhiên, việc phẫu tích này đôi khi<br />
có thể gây tổn thương nhánh mạch do các<br />
mạch này được bọc trong bao Glisson dai<br />
và chắc.<br />
Phương pháp này thường thực hiện với<br />
mục đích xác định chính xác phạm vi phân<br />
Hình 5: Kiểm soát cuống Glisson thuỳ gan định cắt dựa vào ranh giới vùng<br />
phân thuỳ của gan phải kiểu en bloc. thiếu máu và không thiếu máu hơn là mục<br />
(Nguồn: Theo Takasaki. K, 2007 [4]) đích kiểm soát lượng máu mất khi cắt gan.<br />
Có 3 kỹ thuật kiểm soát cuống mạch 2. Kiểm soát đồng thời mạch máu<br />
phân thuỳ thường áp dụng, đó là: vào và ra khỏi gan.<br />
+ Sử dụng đầu dò siêu âm để nhận * Kiểm soát loại trừ toàn bộ mạch máu<br />
diện TM cửa của phân thuỳ gan định cắt. của gan:<br />
Sau đó luồn catheter có bóng vào lòng<br />
nhánh TM cửa phân thuỳ để làm tắc TM<br />
cửa bằng cách bơm bóng. Nhánh ĐM<br />
tương ứng được phẫu tích ở cuống gan.<br />
+ Phẫu tích cặp kiểm soát chọn lọc<br />
cuống Glisson phân thuỳ gan được Takasaki<br />
và Launois thực hiện hay còn gọi là phẫu<br />
tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu<br />
mô gan từ phía sau [4, 5]. Việc cặp chọn Hình 6: Kiểm soát loại trừ toàn bộ mạch<br />
lọc cuống mạch phân thuỳ gan là cặp máu gan.<br />
chung ba thành phần của cuống Glisson (Nguồn: Bismuth. H, 1989)<br />
<br />
103<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br />
<br />
Cặp loại trừ toàn bộ mạch máu của * Kiểm soát loại trừ chọn lọc toàn bộ<br />
gan là sự kết hợp cặp đồng thời các mạch máu của gan:<br />
mạch máu vào gan và đi ra khỏi gan, do<br />
đó đã cô lập gan hoàn toàn khỏi hệ tuần<br />
hoàn. Gan được giải phóng hoàn toàn cả<br />
bên phải và trái bằng việc cắt dây chằng,<br />
mặt sau của gan phải được giải phóng để<br />
bộc lộ rõ bờ phải TM chủ dưới. TM chủ<br />
dưới trên và dưới gan được bộc lộ và<br />
luồn dây quanh. Cuống gan được luồn<br />
dây để cặp toàn bộ. Trước khi tiến hành<br />
cặp loại trừ toàn bộ mạch máu gan cần<br />
Hình 7: Kiểm soát loại trừ chọn lọc toàn<br />
thông báo cho bác sỹ gây mê bù dịch thật<br />
bộ mạch máu của gan.<br />
tốt. Việc cặp lần lượt theo thứ tự sau:<br />
(Nguồn: Smyrniotis. V, 2004 [11])<br />
Cuống gan ⇒ TM chủ dưới vị trí dưới gan<br />
⇒ TM chủ dưới vị trí trên gan. Cặp loại trừ chọn lọc mạch máu của<br />
Phải cặp thử khoảng 5 phút sau khi đã gan là sự kết hợp giữa cặp cuống gan<br />
toàn bộ với cặp kiểm soát TM gan ngoài<br />
truyền đủ dịch, nếu huyết áp ĐM trung<br />
gan, nhờ đó đạt được cặp loại trừ các<br />
bình giảm > 30% hoặc huyết áp tâm thu<br />
mạch máu của gan nhưng không gây<br />
giảm < 80 mmHg hoặc lưu lượng tim<br />
gián đoạn lưu thông TM chủ dưới.<br />
giảm > 50% cần xem xét mở clamp do<br />
- Để bộc lộ và kiểm soát TM gan phải:<br />
BN không chịu đựng được thủ thuật [10].<br />
cần giải phóng gan đến bờ phải TM chủ<br />
Sau khi cắt qua nhu mô gan xong, mở<br />
dưới sau gan, có thể buộc và cắt vài<br />
clamp theo thứ tự: TM chủ dưới trên gan nhánh TM gan ngắn. Ở phần trên đoạn<br />
⇒ TM chủ dưới dưới gan ⇒ cuống gan. TM chủ dưới sau gan chỗ gần với TM<br />
Có thể cặp loại trừ toàn bộ mạch máu gan phải đổ vào TM chủ dưới có dây<br />
gan trong 70 phút đối với gan bình chằng gan TM chủ dưới, cần phẫu tích và<br />
thường. Không thể thực hiện cặp loại trừ cặp cắt dây chằng này. Trong dây chằng<br />
toàn bộ mạch máu gan cách quãng vì TM gan TM chủ dưới có thể có các nhánh TM<br />
nhỏ, cần khâu buộc cẩn thận. Sau khi cắt<br />
chủ dưới không thể cặp rồi lại thả luân<br />
dây chằng, TM gan phải đã lộ ra, dùng<br />
phiên. Mặc dù theo dõi sát huyết động và<br />
dissector phẫu tích vào phần giữa TM<br />
bù dịch đủ, cặp loại trừ mạch máu gan gan phải và thân chung TM gan giữa và<br />
toàn bộ không thực hiện được trong trái đổ vào TM chủ dưới sẽ luồn dây<br />
10 - 15% trường hợp. Cặp loại trừ toàn quanh để kiểm soát TM gan phải.<br />
bộ mạch máu của gan thường thực hiện - Đối với thân chung TM gan giữa và<br />
khi cắt gan lớn khi tổn thương sát gần trái: cần mở mạc nối nhỏ, phẫu tích và cắt<br />
hoặc dính vào TM chủ dưới. phần trên dây chằng TM (dây chằng Aratius)<br />
<br />
104<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br />
<br />
sát chỗ dây chằng này bám vào mặt cuống gan phải kết hợp với cặp TM gan<br />
trước TM chủ dưới - ngang mức cực trên phải đủ để loại trừ mạch máu của phần<br />
thuỳ Spiegel. Sau khi cắt dây chằng TM, gan cắt.<br />
một phần thân chung TM gan giữa và gan Thủ thuật này có thể thực hiện theo<br />
trái sẽ hiện ra. Dùng dissector phẫu tích các cách sau<br />
nhẹ nhàng giữa vùng này và vùng giữa<br />
- Cặp kiểm soát toàn bộ cuống gan<br />
TM gan phải và thân chung TM gan giữa<br />
hoặc cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan<br />
và gan trái đổ vào TM chủ dưới sẽ luồn<br />
phải kết hợp với cặp kiểm soát TM gan<br />
dây quanh để kiểm soát thân chung TM này.<br />
phải áp dụng đối với cắt phân thuỳ,<br />
Cặp loại trừ chọn lọc mạch máu của hạ phân thuỳ gan ở gan phải.<br />
gan có thể thực hiện cặp liên tục hoặc cặp<br />
- Tương tự, cặp kiểm soát toàn bộ<br />
cách quãng (cặp trong khoảng 15 - 20 phút,<br />
cuống gan hoặc kiểm soát chọn lọc cuống<br />
thả cặp 5 phút rồi cặp tiếp lần sau). trái kết hợp với cặp kiểm soát thân chung<br />
* Kiểm soát loại trừ chọn lọc một phần TM gan giữa và gan trái áp dụng cho cắt<br />
mạch máu của gan: gan ở gan trái.<br />
<br />
CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT<br />
MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN<br />
1. Kiểm soát làm giảm áp lực TM<br />
trung tâm.<br />
Khi áp lực TM trung tâm giảm sẽ dẫn<br />
đến áp lực TM gan cũng giảm theo, do đó<br />
giảm áp lực máu chảy từ các nhánh của<br />
TM gan trong khi cắt gan. Như vậy, áp lực<br />
TM trung tâm giảm sẽ kiểm soát được<br />
lượng máu chảy ra (tỷ lệ thuận với áp lực)<br />
từ TM gan. Đã có nhiều nghiên cứu cho<br />
thấy giảm áp lực TM trung tâm < 5 cm<br />
H2O giúp làm giảm lượng máu mất trong<br />
mổ [11, 12]. Có hai cách kiểm soát áp lực<br />
TM trung tâm:<br />
a. Giảm áp lực TM trung tâm qua gây<br />
Hình 8: Kiểm soát loại trừ chọn lọc một<br />
mê hồi sức:<br />
phần mạch máu gan.<br />
Trong gây mê hồi sức có thể giảm áp<br />
(Nguồn: Smyrniotis. V, 2004 [11])<br />
lực TM trung tâm bằng một số phương<br />
Là sự kết hợp của cặp cuống gan pháp như: hạn chế truyền dịch, dịch truyền<br />
chọn lọc hoặc toàn bộ cuống gan với cặp vào với tốc độ thấp 0,5 - 1 ml/kg/giờ cho<br />
kiểm soát chỉ TM gan phải hoặc thân đến khi cắt gan hoàn thành. Sử dụng<br />
chung TM gan giữa và trái. Ví dụ: trong thuốc mê như isoflurane có đặc tính gây<br />
cắt phân thùy sau, việc cặp chọn lọc giãn mạch toàn thân nhưng ít ảnh hưởng<br />
<br />
105<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br />
<br />
đến tim hoặc sử dụng các thuốc có tác này có thể kiểm soát chảy máu từ TM gan<br />
dụng giãn mạch [13]. Thông khí dung tích khi cắt gan mà không cần phải kiểm soát<br />
thấp cũng giúp giảm áp lực TM trung tâm [14]. các TM gan này.<br />
Tuy nhiên, giảm áp lực TM trung tâm 2. Cặp kiểm soát TM cửa.<br />
qua gây mê hồi sức có những hạn chế<br />
TM cửa cung cấp 75% lượng máu cho<br />
như nguy cơ tắc mạch khí tăng và giảm<br />
gan, còn ĐM gan cung cấp 25% lượng<br />
thể tích tuần hoàn có thể ảnh hưởng đến<br />
máu cho gan, tuy nhiên O2 cung cấp cho<br />
chức năng thận sau mổ. Để đề phòng<br />
gan bằng nhau ở hai nguồn mạch này.<br />
nguy cơ tắc mạch khí, nhiều tác giả cho<br />
Cặp kiểm soát TM cửa đơn thuần sẽ<br />
rằng nên để BN ở tư thế đầu thấp 150<br />
ngăn lượng máu chính vào gan từ TM<br />
(Trenderlenburg) và đặc biệt sử dụng đầu<br />
cửa, còn ĐM gan không bị cặp sẽ vẫn<br />
dò siêu âm tim qua thực quản để phát<br />
cung cấp O2 cho gan, nhờ đó giảm hoặc<br />
hiện khí trong TM chủ, buồng tim nhằm<br />
thậm chí không gây tình trạng thiếu máu<br />
xử lý kịp thời.<br />
gan ở phần gan còn lại. Tuy nhiên, thủ<br />
b. Cặp kiểm soát TM chủ dưới dưới gan: thuật này vẫn gây tình trạng ứ máu tạng,<br />
Thủ thuật này làm giảm lượng máu về cặp TM cửa gây tăng adenosine theo con<br />
tim từ TM chủ dưới, do đó làm giảm áp đường dịch thể dẫn đến giãn ĐM gan và<br />
lực TM trung tâm và làm giảm áp chảy làm tăng lưu lượng máu vào ĐM gan nên<br />
máu từ TM gan khi cắt gan. Với thủ thuật nguồn máu chảy từ ĐM gan tăng lên khi<br />
này, việc làm giảm áp lực TM trung tâm cắt gan. Thủ thuật này thường áp dụng ở<br />
sẽ thực hiện trong tình huống kỹ thuật những BN xơ gan hoặc gan nhiễm mỡ...<br />
gây mê hồi sức thất bại khi giảm áp lực<br />
TM trung tâm hoặc khi không có bác sỹ KẾT LUẬN<br />
gây mê hồi sức có kinh nghiệm [15]. Có nhiều phương pháp kiểm soát mạch<br />
Thủ thuật này thường kết hợp với cặp máu trong cắt gan nhằm giảm lượng máu<br />
cuống gan toàn bộ hoặc cặp cuống gan mất trong mổ. Nắm bắt được các kỹ thuật<br />
chọn lọc. TM chủ dưới được cặp ở vị trí này cũng như áp dụng phù hợp vào từng<br />
dạng tổn thương khi cắt gan rất hữu ích<br />
dưới gan và trên hai TM thận, có thể<br />
trong kiểm soát mất máu và hạn chế ảnh<br />
phẫu tích TM chủ dưới để cặp hoặc<br />
hưởng không có lợi cho BN.<br />
không cần phẫu tích. Có thể cặp TM chủ<br />
dưới hoàn toàn hoặc bán phần.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
Khi thực hiện thủ thuật cặp TM chủ<br />
1. Pringle J.H V. Notes on the arrest of<br />
dưới dưới gan, áp lực TM trung tâm hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of<br />
giảm trung bình 70%, trung bình giảm từ Surgery. 1908, 48 (4), pp.541-549.<br />
13 - 4 mmHg, huyết áp ĐM giảm < 10%. 2. Clavien P.A et al. A prospective<br />
Đây là thủ thuật đơn giản, không đòi hỏi randomized study in 100 consecutive patients<br />
nhiều về mặt kỹ thuật, BN chịu đựng tốt undergoing major liver resection with versus<br />
với thủ thuật và không cần phải theo dõi without ischemic preconditioning. Ann Surg.<br />
đặc biệt về gây mê hồi sức. Với thủ thuật 2003, 238 (6), pp.843-850; discussion 851-852.<br />
<br />
106<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br />
<br />
3. Yoichi Ishizaki J.Y, Ken Miwa, Hiroyuki J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014, 21 (8),<br />
Sugo. Safety of prolonged intermittent pringle pp.E53-56.<br />
maneuver during hepatic resection. Arch 10. Smyrniotis V.E et al. Total versus<br />
Surg. 2006, 141 (7), pp.649-653. selective hepatic vascular exclusion in major<br />
4. Takasaki K. Glissonean pedicle transection liver resections. American Journal of Surgery.<br />
method for hepatic resection. Tokyo: Springer. 2002, 183 (2), pp.173-178.<br />
2007. 11. Smyrniotis V et al. The role of central<br />
5. Launois B. The intrahepatic Glissonian venous pressure and type of vascular control<br />
approach to liver resection. Surgery of the in blood loss during major liver resections.<br />
Liver and Biliary Tract. F.Y. Blumgart L H, American Journal of Surgery. 2004, 187 (3),<br />
Editor. W.B. Saunders. 2000, pp.1698-1703. pp.398-402.<br />
6. Machado M.A, P. Herman, M.C. 12. Wang W.D et al. Low central venous<br />
Machado. A standardized technique for right pressure reduces blood loss in hepatectomy.<br />
segmental liver resections. Archives of Surgery. World Journal of Gastroenterology. WJG.<br />
2003, 138 (8), pp.918-920. 2006, 12 (6), pp.935-939.<br />
7. Machado M.A, P. Herman M.C. 13. Gatecel C, M.R. Losser, D. Payen. The<br />
Machado. Anatomical resection of left liver postoperative effects of halothane versus<br />
segments. Archives of Surgery. 2004, 139 (12), isoflurane on hepatic artery and portal vein<br />
pp.1346-1349. blood flow in humans. Anesthesia and<br />
8. Wu C.C et al. Occlusion of hepatic blood Analgesia. 2003, 96 (3), pp.740-745.<br />
inflow for complex central liver resections in 14. Hasegawa K et al. Effect of<br />
cirrhotic patients: A randomized comparison hypoventilation on bleeding during hepatic<br />
of hemihepatic and total hepatic occlusion resection: A randomized controlled trial.<br />
techniques. Arch Surg. 2002, 137 (12), Archives of Surgery. 2002, 137 (3), pp.311-315.<br />
pp.1369-1376. 15. Otsubo T et al. Bleeding during<br />
9. Yamamoto M et al. Tips for anatomical hepatectomy can be reduced by clamping the<br />
hepatectomy for hepatocellular carcinoma by inferior vena cava below the liver. Surgery.<br />
the Glissonean pedicle approach (with videos). 2004, 135 (1), pp.67-73.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
107<br />