Tổng quan XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

Chia sẻ: NguyenLan Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

110
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xuất huyết tiêu hoá là máu chảy ra khỏi mạch máu, mà mạch máu ấy lại nằm trong ống tiêu hoá. Biểu hiện lâm sàng: nôn ra máu, ỉa phân đen. Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa. 2. Hoàn cảnh xuất huyết: Xuất huyết tiêu hoá gặp cả nam và nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng: + Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới + Tuổi hay gặp là 20-50 tuổi + Các yếu tố thuận lợi đưa tới xuất huyết tiêu hoá là: - Lúc giao thời tiết: Xuân - Hè, Thu -...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổng quan XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ .I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hoá là máu chảy ra khỏi mạch máu, mà mạch máu ấy lại nằm trong ống tiêu hoá. Biểu hiện lâm sàng: nôn ra máu, ỉa phân đen. Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa. 2. Hoàn cảnh xuất huyết: Xuất huyết tiêu hoá gặp cả nam và nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng: + Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới + Tuổi hay gặp là 20-50 tuổi + Các yếu tố thuận lợi đưa tới xuất huyết tiêu hoá là: - Lúc giao thời tiết: Xuân - Hè, Thu - Đông - Cảm cúm
- Dùng một số thuốc: Aspirin, Cocticoit... - Chấn động mạnh tinh thần: Quá bực tức... II. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH A. NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY NÔN RA MÁU 1. Nguyên nhân thường gặp: a. Do loét dạ dày và hành tá tràng: Thường biểu hiện ở lâm sàng: nôn máu, ỉa phân đen với số lượng lớn. Loét hành tá tràng hay gặp chảy máu hơn dạ dày loét lại sau mổ cũng hay gặp chảy máu. Về cơ chế chảy máu do loét dạ dày, tá tràng: - Bệnh loét làm tổn thương và đứt các mạch máu gây chảy máu. - Axit chlohydric và Pepsin: Vừa tác dụng tại chỗ vừa tác dụng toàn thân (trên các yếu tố đông máu) Kasenko(1969) cho rằng: loét hành tá tràng lâu ngày gây tổn thương tuỵ. Tuy tăng tiết Trypsin, men này xúc tiến việc chuyển Profibrinolyzin thành Fibrolyzin. Fibrolyzin làm giảm lượng Fibrin máu, ảnh hưởng tới các yếu tố V (Proaccelerin và Accelerin); yếu tố VII (Proconvertin và Convertin); yếu tố IX (Antithemophili B hay yếu tố Christma). Các yếu tố V, VII, IX rối loạn gây chảy máy nặng.
- Những ổ loét mới có khi chảy máu đơn độc, không có triệu chứng của bệnh loét (loét câm). Trường hợp này phải có chụp dạ dày, soi dạ dày mới chẩn đoán được - Những ổ loét cũ: tổn thương loét lâu ngày thành xơ chai, loét xơ chai dễ làm thủng mạch máu. Tổ chức xơ ngày một phát triển lấn át các tổ chức tân tạo, khi thiếu sự bảo vệ của tổ chúc này, mạch máu tại chỗ loét dễ bị tổn thương đứt đoạn, do Pepsin thường xuyên tác động ăn mòn. Tổ chức xơ co kéo: khả năng co mạch, đàn hồi của mạch máu cũng bị giảm đi, nếu có hình thành cục máu đông bịt chỗ chỗ tổn thương của mạch máu lại, thì cục máu này cũng rất mỏng manh dễ bị dạ dày co bóp tống đi, gây chảy máy tái phát. b. Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Sự cản trở dòng máu của tĩnh mạch gánh về tĩnh mạch chủ d ưới sẽ làm xuất hiện các vòng nối giữa hai tĩnh mạch này và giữa hai tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch chủ trên. Có hai vòng nối liên quan tới xuất huyết tiêu hoá: - Vòng nối giữa tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch dạ dày, tĩnh mạch thực quản đổ vào tĩnh mạch chủ trên, ở vòng nối này sự phình giãn và tăng áp lực quá mức vỡ ra gây xuất huyết tiêu hoá nôn máu đỏ tươi, khối lượng nhiều, không lẫn thức ăn. - Vòng nối giữa hệ tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch trực tràng để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới tại đây có thể gây ra trĩ hậu môn. Khi giãn vỡ tĩnh mạch trĩ, sau khi đi ngoài thấy chảy máu tươi qua hậu môn.
2. Nguyên nhân ít gặp hơn: a. Do ung thư dạ dày: Ung thư dạ dày gây xuất huyết tiêu hoá: do tổ chức ung thư bị tan rã, một số mạch bị vỡ. Nếu sự tan rã chỉ giới hạn trên bề mặt của tổ chức ung thư thường gây ra chảy máu rỉ rả, không đáng kể. Ngược lại chảy máu nặng khi vị trí ung thư gần bờ cong bé của dạ dày, gần các mạch máu lớn, hoặc khi tổ chức ung thư lan vào các cơ quan giàu mạch máu nuôi dưỡng. b. Do viêm dạ dày: Viêm dạ dày gây xuất huyết tiêu hoá - Do sự rối loạn các mao mạch ở niêm mạc dạ dày tại vùng viêm. Sự rối loạn này có thể chức phận hoặc thực thể. - Tổn thương trợt niêm mạc: thường chảy máu nhiều, tái phát do thủng các mạch máu ở nông. Trợt dạ dày có thể do nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ra. c. Do các bệnh máu: Một số bệnh máu do những cơ thể khác nhau, có thể gây chảy máu nhiều nơi trong đó có ruột, dạ dày. - Bệnh bạch cầu đa sinh cấp và mạn: chảy máu do thiếu tiểu cầu và hệ thống chống đông máu hoạt động mạnh. - Bệnh suy tuỷ xương: tuỷ xương không sản xuất đầy đủ tiểu cầu do đó gây chảy máu.
- Bệnh máu chậm đông (Hemophilic): thiếu các yếu tố tạo nên Protrombin (một thành phần làm đông máu). - Bệnh chảy máu lâu (Hemogenie): thiếu về chất hay về lượng tiểu cầu làm máu chảy kéo dài. d. Do suy gan: Gan có vai trò quan trọng trong cơ chế đông máu vì góp phần tạo ra Protrombin. Suy gan sẽ thiếu Protrombin, gây chảy máu nhiều nơi trong đó có niêm mạc dạ dày. e. Do dùng một số thuốc: - Một số thuốc có tác dụng kích thích niêm mạc dạ dày gây chảy máu (Nhất là khi niêm mạc dạ dày đã bị viêm hoặc loét): Aspirin, các loại Axit Salixylic. Phenylbutazon. + Tại chỗ: Aspirrin uống vào gây ức chế tạo chất Gastromucoprotein (chất bảo vệ niêm mạc dạ dày). Khi chất bảo vệ này bị giảm, niêm mạc dạ dày bị viêm, mạch máu bị tổn thương gây chảy máu. + Toàn thân: Aspirin ức chế Serotonin làm giảm co mạch, giảm ngưng tụ tiểu cầu, ức chế hấp thụ Vitamin K dẫn tới giảm tỷ lệ Protrombin làm tổn thương thành
mạch máu, thuốc còn tác động lên Prostaglandin của tiểu cầu làm giảm chức năng của tiểu cầu - Những thuốc loại Cocticoit: đối với những người có viêm và loét dạ dày, dùng thuốc này các ổ loét sẽ tiến triển nặng lên và gây chảy máu. g. Do chảy máu đường mật: Do có thể có những thông bất thường giữa đường mật với các mạch máu của gan như động mạch gan, tĩnh mạch cửa, hoặc tĩnh mạch trên gan. Có thể hoại tử tổ chức gan do chấn thương (thường gặp ở Âu - Mỹ) hoặc do nhiễm trùng đường mật. Ngoài ra có thể gặp do vỡ túi phồng của động mạch gan vào đường mật. 3. Những nguyên nhân hiếm gặp: a. Chảy máu dạ dày trong hội chứng Malôri-Oét (Mallory-Weiss) : Do đứt vỡ tĩnh mạch dọc đoạn cuối của thực quản và tâm vị, do tăng áp lực ở ổ bụng đột ngột như ho, cố gắng rặn: đi ngoài, đẻ b. Một số bệnh của dạ dày : U lành tính, u mạch máu, thoát vị dạ dày khi vỡ gây chảy máu. c. Do ngộ độc: - Nội sinh: urê máu cao
- Ngoại sinh: ngộ độc chì, thuỷ ngân d. Bệnh thành mạch : nhiễm trùng, dị ứng: có thể gây xung huyết và chảy máu dạ dày (cúm ác tính, dị ứng nặng toàn thân, hội chứng Schonlein- Hénoch) e. Trong một số bệnh khác: - Chấn thương sọ não - Suy hô hấp nặng - Suy thận nặng - Bỏng nặng B. NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY ỈA RA MÁU 1. Những nguyên nhân gây ỉa chảy máu đen Tất cả các nguyên nhân gây nôn máu kể trên đều gây ỉa phân đen. Ngoài ra có thể gặp: a. Thương hàn : Do ổ loét ở cuối thường xảy ra chậm sau 1 thời gian sốt kéo dài. Khối lượng máu thường nhiều và kéo dài, tiến triển theo bệnh, khi bệnh khỏi thì hết ỉa máu. Máu ra cũng có thể đỏ nếu chảy nhanh, nhiều, ồ ạt.
b. Chảy máu do bệnh lý gan mật : gây đứt vỡ mạch máu ở gan và đường mật, áp xe gan, ung thư gan, ung thư đường mật, ung thư bóng Vater, máu chảy qua đường mật xuống ruột gây ỉa máu đen 2. Những nguyên nhân gây ỉa máu tươi a. Thường gặp: - Trĩ nội: Búi trĩ vỡ khi bệnh nhân đi ngoài biểu hiện máu nhỏ giọt sau khi đi đại tiện. - Ung thư trực tràng: tổn thương ung thư tan rã, tổn thương mạch gây chảy máu tươi từng giọt, thành tia. - Kiết lỵ: Máu lẫn nhầy từ tổn thương ruột - Lồng ruột: Tổn thương chảy máu từ các đoạn ruột lồng vào nhau: Đại tiện ra những giọt máu tươi. b. Hiếm gặp: - Viêm trực, đại tràng chảy máu: Phân lẫn máu và mủ bệnh này coi là bệnh tự miễn. - Nhồi máu ruột non do tắc mạch mạc treo: Đau quặn bụng dữ dội và ỉa ra máu.
- Pôlip đại, trực tràng: ỉa máu thành giọt, thành tia, soi và chụp đại tràng có thể thấy được - Tình trạng dị ứng: Do xung huyết niêm mạc trực tràng có thể gây ra chảy máu tươi. III. TRIỆU CHỨNG HỌC A. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1. Tiền triệu (dấu hiệu báo trước): - Đau thượng vị dữ dội, đột ngột hơn mọi ngày nhất là bệnh nhân có loét hành tá tràng hoặc dạ dày. - Cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt khó tả sau khi uống Aspirin, hay Cocticoit - Nhân lúc thời tiết thay đổi (nóng sang lạnh hay lạnh sang nóng), sau gắng sức hay không một lý do gì tự nhiên thấy chóng mặt hoa mắt, mệt mỏi, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn và nôn. - Có khi không có dấu hiệu báo trước nôn ra máu rất nhiều và nhanh: Nôn ra máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. 2. Triệu chứng lâm sàng: - Nôn ra máu:
+ Số lượng từ 100ml – 1000ml hoặc nhiều hơn nữa tuỳ theo mức độ + Máu thành cục (hạt ngô, hạt đỗ) + Màu nâu xẫm, nhờ nhờ đỏ + Lẫn với thức ăn, dịch nhầy loãng. Gặp bệnh nhân nôn ra máu cần loại trừ các tr ường hợp: Ho ra máu (máu ra ngay sau khi ho, máu đỏ tươi lẫn bọt, máu ra nhiều lần rải rác trong nhiều ngày có phản ứng kiềm). Chảy máu cam (máu chảy theo đường mũi, đỏ tươi và khạc ra đường mồm) có khi bệnh nhân nuốt vào nên nôn ra máu cục. Muốn phân biệt cần hỏi kỹ tiền sử bệnh, kết hợp thăm khám mũi họng. Uống những thuốc có màu đen (than), ăn tiết canh rồi nôn ra. Muốn phân biệt cần xem kỹ chất nôn và hỏi kỹ bệnh nhân. - Ỉa phân đen: + Sột sệt, nát lỏng như bã cà phê + Mùi thối khắm (như cóc chết) + Số lượng 100gr, 500gr, 2-3 lần trong 24giờ Gặp bệnh nhân ỉa phân đen cần loại trừ các trường hợp sau: Uống thuốc có Bismut chất sắt, than thảo mộc... Phân cũng đen nhưng có màu xám hoặc hơi xanh. Khi ngừng các thuốc trên phân trở nên vàng. Phân đen do ỉa ra nhiều mật: Lúc đầu
màu xanh sau biến thành màu xanh đen. Phân sẫm mầu ở người táo bón: Phân rắn có màu sẫm nhưng không đen. - Dấu hiệu mất máu (sau nôn máu, ỉa phân đen) sẽ thấy: + Ngất xỉu: vã mồ hôi, chân tay lạnh nổi da gà, da niêm mạc nhợt, có khi vật vã giẫy dụa + Mạch quay (nhịp tim) nhanh, nhỏ 120 lần trong 1phút + Huyết áp động mạch số tối đa giảm 100-90-80mmHg, có khi không đo được + Thở nhanh, có khi sốt nhẹ 37,5 – 380C + Đái ít có khi vô niệu B. CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI - Hồng cầu: Giảm < 3T/l ,
-Dạ dày có máu tươi máu đọng cũ. -Tổn thương trực tiếp gây chảy máu ( giãn vỡ TMTQ, ổ loét dạ d ày tá tràng, U, Polip…) hoặc hình ảnh gián tiếp gây chảy máu (máu từ đường mật chảy xuống qua papilla) + Hình ảnh chảy máu qua nội soi của A.H. Forrest (1971) áp dụng cho xuất huyết ở dạ dày tá tràng Tính cất chảy máu .................................Phân loại (týp) _ Máu phun thành tia ....................F I ......................Forrest IA ...ổ loét đang rỉ máu .................................................. Forrest IB _ Thấy rõ mạch hoặc gai máu.........F II......................Forrest IIA ...Thấy cục máu đông ...............................................For rest IIB ...Vết bầm tím.................................................. ........Forrest IIC _ Không thấy máu chảy ................FIII ......................Forrest III + Hình ảnh nội soi chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ ở BN xơ gan của Hội nội soi Nhật Bản:
Phân loại mức độ nặng nhẹ, nguy cơ chảy máu theo: màu sắc búi giãn, xuất tiết và xuất huyết trên thành mạch, vị trí kích thước búi giãn, đây là phân loại được ứng dụng nhiều nhất: + Máu sắc búi giãn: -Màu trắng: Tĩnh mạch giãn ít -Màu xanh hoặc tím: TM giãn nhiều, thành mỏng, dễ vỡ + Dấu hiệu đỏ trên thành mạch: -Vằn đỏ: các mao mạch nổi dọc trên thành búi giãn -Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thước trên 2mm trên bề mặt búi giãn -ổ máu tụ tạo thành bọc máu trên thành búi giãn, dấu hiệu dự báo nguy cơ sắp vỡ búi giãn + Kích thước búi giãn: -Độ I: TM kích thước nhỏ, mất đi khi bơm căng -Độ II: TM chiếm < 1/3 kích thước TQ, không mất đi khi bơm hơi -Độ III: TM chiếm > 1/3 kích thước TQ, giãn to thành từng búi + Vị trí búi giãn: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới TQ
+ Các tổn thương phối hợp như: viêm, loét, trợt… IV – CHẨN ĐOÁN: A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 1. Trường hợp dễ : Khi thầy thuốc được xem trực tiếp + Hội chứng chảy máu: - Chất dịch nôn có máu cục - Phân đen, nhão, đen khắm - Hình ảnh nội soi thấy ổ chảy máu hoặc vết tích chảy máu + Hội chứng mất máu: - Hoa mắt chóng mặt, da niêm mạch nhợt, mạch nhanh, HA hạ - XN: HC, HST, Hematocrit giảm, HC lưới tăng 2- Trường hợp khó : Không được chứng kiến chất nôn, phân, chỉ nghe người bệnh người nhà kể: Có nôn máu, có ỉa phân đen - Cần hỏi kỹ chất nôn, phân (hỏi để kiểm tra các đặc điểm của chất nôn, phân chứng tỏ có máu).
- Dựa vào tiền sử: đau dạ dày, tá tràng cũ hoặc có dùng thuốc uống (chữa cảm cúm, chữa đau khớp không?) - Hỏi về tiền triệu: Đau tăng tr ước khi nôn giảm đau sau khi nôn, cảm giác nóng rát, buồn nôn - Kiểm tra dấu hiệu mất máu: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, da ni êm mạc nhợt, vẻ mặt lo âu, sợ hãi - Làm xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, chú ý hồng cầu lưới (sẽ tăng khi có mất máu cấp) huyết sắc tố giảm., Hematocrit giảm so với hằng số sinh lý về máu của người bình thường. B. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ 1. Tầm quan trọng: - Chẩn đoán đúng mức độ có kế hoạch và phương pháp xử lý đúng - Tiên lượng gần, xa về bệnh, xem có cần điều trị ngoại hay không. 2. Tiêu chuẩn chia mức độ: Để chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hoá (nhẹ, vừa, nặng) cần căn cứ vào 5 chỉ tiêu sau: Hai chỉ tiêu lâm sàng: Mạch, huyết áp yếu tố mạch rất có ý nghĩa. Ba yếu tố xét nghiệm là: Hồng cầu- huyết sắc tố- Hematocrit
3. Bảng phân mức độ xuất huyết tiêu hoá Chỉ tiêu....................... Nặng................. Vừa..................... Nhẹ Mạch (l/p)..................... >120 ...............120-100 ................
-LS: lơ mơ hoặc kích động, tụt HA (60 – 90mmHg) mạch nhanh > 120l/p, thở nhanh nông, thiểu niệu + Sốc nặng (mất > 40% thể tích máu) -SLB: giảm tưới máu nặng ở tim và não -LS: hôn mê hoặc kích động, HA tụt nặng (< 60mmHg) hoặc không đo được, mạch không bắt được, thiếu máu cơ tim, thở chậm hoặc ngừng thở, ngừng tim, nhiễm toan, vô niệu. C – CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN: 1 – Giai đoạn máu đang chảy: - BN mệt lã hoặc đang trong tình trạng sốc - Vẫn nôn ra máu (hoặc vẫn chảy máu qua sonde dạ dày), đi ngoài phân đen, nhão khắm nhiều lần và số lượng nhiều một lần đi - Không có cảm giác đói - Mạch giao động, HA có xu hướng hạ - Hình ảnh nội soi: ổ loét đang chảy máu (Forrest I) 2 – Giai đoạn tạm cầm máu:
- Cảm giác dễ chịu hơn - Không nôn ra máu, đi ngoài phân thành khuôn, số lượng ít - Có cảm giác đói - Mạch, HA ổn định - Hình ảnh nội soi: ổ loét không chảy máu ( Forrest II) 3 – Giai đoạn cầm máu hoàn toàn - BN đi ngoài phân vàng - Hình ảnh nội soi: ổ loét sạch (Forrst III) đây là tiêu chuẩn ngừng điều trị xuất huyết tiêu hóa D. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Việc chẩn đoán nguyên nhân góp phần tích cực cho điều trị xuất huyết tiêu hoá triệt để đồng thời giúp cho bệnh nhân biết để đề phòng bệnh. Về nguyên nhân chia thành 2 nhóm chính: Tổn thương chính hệ thống tiêu hoá và xuất huyết tiêu hoá chỉ là một biểu hiện của bệnh toàn thân 1. Tổn thương hệ tiêu hoá: a. Tổn thương ở miệng lợi:
Đặc điểm lâm sàng: - Khạc máu tươi lẫn bọt - Số lượng ít - Không có hội chứng mất máu - Khám miệng phát hiện được tổn thương - Xét nghiệm máu: HC, HB, Hematocrit ở giới hạn bình thường b. Tổn thương thực quản: - Viêm thực quản cấp: Xảy ra sau uống các hoá chất (kiềm, Axit mạnh, xăng…) + Nôn máu đỏ tươi lẫn dịch, số lượng ít + Không bị choáng + Có thể sốt nhẹ 380C hoặc 38,50C + Đau sau xương ức khi nuốt - Vỡ vòng nối tĩnh mạch cửa chủ tại thực quản + Trên bệnh nhân xơ gan + Nôn ra máu: Đỏ, tím số lượng nhiều
+ Máu không lẫn thức ăn, để một lúc đông lại. + Choáng vừa hoặc choáng nặng + Nếu có lách to, lúc nôn ra máu rồi lách nhỏ lại Chẩn đoán dựa vào soi hoặc chụp thực quản. c. Tổn thương dạ dày: - Hội chứng Malôri-Oét (Mallory-Weiss) Đặc điểm lâm sàng: + Số lượng máu nôn ra nhiều, màu đỏ, không lẫn thức ăn không có máu cục. + Choáng vừa và nặng + Chẩn đoán nhờ nội soi dạ dày cấp cứu - Viêm dạ dày trợt chảy máu ồ ạt Đặc điểm lâm sàng: + Nôn máu đỏ tươi, có kèm máu cục, số lần, số lượng nhiều, sau đó đi ngoài phân đen nhánh + Đau bụng lâm râm, có khi dữ dội