Trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa phối hợp áp Mitomycin trong phẫu thuật mộng thịt qua 107 mắt

TRƯỢT CHUYỂN VẠT KẾT MẠC VÙNG RÌA PHỐI HỢP ÁP<br /> MITOMYCIN TRONG PHẪU THUẬT MỘNG THỊT QUA 107<br /> MẮT<br /> Ngô Văn Phượng<br /> <br /> Bệnh viện 175-Bộ Quốc phòng<br /> Tóm tắt<br /> Đánh giá sự an toàn, tính hiệu quả của phương pháp trượt chuyển vạt kết mạc<br /> vùng rìa phối hợp với áp Mitomycin 1 lần trong phẫu thuật điều trị mộng thịt nguyên<br /> phát và tái phát trên 107 mắt của 80 bệnh nhân, qua thời gian theo dõi trung bình 12<br /> tháng.<br /> Kết quả: tỷ lệ tái phát 2,8%, không có trường hợp nào đe doạ giảm thị lực và<br /> các biến chứng khác. Đây là phẫu thuật ít sang chấn nhất, có tỷ lệ tái phát thấp nhất.<br /> <br /> Mộng thịt là một tổ chức kết mạc<br /> đàn hồi, tân tạo, thường gặp ở góc trong<br /> khe mi, có tính chất tiến triển xâm lăng<br /> vào giác mạc, đe doạ thị lực và thẩm mỹ.<br /> Theo thống kê của Viện mắt Trung ương<br /> Hà nội 1996, tỷ lệ người bị mộng thịt<br /> chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra.<br /> Do tỷ lệ tái phát cao 30-50%[4],<br /> nên vấn đề chính trong phẫu thuật mộng<br /> là ngăn ngừa tái phát. Có nhiều phương<br /> pháp điều trị phối hợp nhằm hạ thấp tỷ lệ<br /> tái phát. ở nước ngoài, nếu như cách đây<br /> 10 năm, cắt mộng đơn thuần có tỷ lệ tái<br /> phát 55%, thì với ghép kết mạc tự thân<br /> hiện nay, tỷ lệ tái phát chỉ còn 10,3%[5].<br /> Lucio Burato vừa ghép mộng vừa phối<br /> hợp áp Mitomycin (MMC) đã hạ tỷ lệ tái<br /> phát còn 6%.<br /> ở trong nước, Lê Thị Ngọc Lan<br /> Bệnh viện Mắt trung ương Hà nội điều<br /> trị cắt mộng đơn thuần phối hợp áp<br /> MMC có tỷ lệ tái phát 4%. Nguyễn Văn<br /> <br /> Đàm, Quân y viện 103 điều trị ghép kết<br /> mạc vùng rìa tự thân có tỷ lệ tái phát<br /> 11,36%[1]. Tại Bệnh viện Mắt TP Hồ<br /> Chí Minh, Trịnh Bạch Tuyết ghép kết<br /> mạc rời của chính thân mộng có tỷ lệ tái<br /> phát 4,5%[2], Trần Hải Yến ghép kết<br /> mạc xoay phối hợp áp MMC có tỷ lệ tái<br /> phát 5,1% so với nhóm chứng ghép kết<br /> mạc xoay mà không áp MMC tái phát<br /> 36,1%[3].<br /> Mục đích của chúng tôi nhằm đánh<br /> giá sự an toàn, tính hiệu quả của phương<br /> pháp trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa<br /> (ghép xoay tại chỗ) phối hợp với áp<br /> MMC trong điều trị mộng thịt nguyên<br /> phát và tái phát, hy vọng đề xuất 1<br /> phương pháp phẫu thuật mộng thịt ít<br /> sang chấn nhất, có tỷ lệ tái phát thấp<br /> nhất.<br /> ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP<br /> <br /> 28<br /> <br /> Làm sạch diện củng mạc và giác<br /> mạc nơi mộng xâm lấn.<br /> Cắt bỏ mẩu kết mạc hình tam giác<br /> đều cạnh 3mm ở phía dưới.<br /> áp 1 lần MMC 0,2mg/ml dưới kết<br /> mạc và diện củng mạc đã bộc lộ trong 3<br /> phút, rửa lại bằng Nacl 0,9%/ 20ml.<br /> Trượt chuyển vạt kết mạcvùng rìa<br /> phía trên phủ lên diện củng mạc đã bộc<br /> lộ (ghép xoay tại chỗ).<br /> Khâu 1 mũi chỉ silk 8/0 ở đầu<br /> mộng xuống kết mạc cùng đồ dưới.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu:<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán mộng<br /> thịt nguyên phát và tái phát ở các giai<br /> đoạn (theo phân loại về giải phẫu học<br /> của Cornand), không có bệnh lý viêm kết<br /> mạc, giác mạc đi kèm, từ tháng 10 / 2002<br /> đến 6 / 2004.<br /> 2.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Loạt ca ngẫu nhiên, tiền cứu theo<br /> chiều dọc.<br /> 3.<br /> Kỹ thuật mổ:<br /> Bóc tách đầu và thân mộng, tách<br /> kết mạc sát rìa ra 2 phía trên và dưới, lấy<br /> bỏ tổ chức xơ dưới thân mộng.<br /> <br /> Sơ<br /> Sơ đồ phẫu thuật: A trượt đến B,B trượt đến D<br /> Khâu 1 mũi chỉ silk 8/0 ở đầu mộng với kết mạc cùng đồ dưới<br /> 4.<br /> Theo dõi, đánh giá:<br /> Thị lực, nhãn áp, các biến chứng<br /> Thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng,<br /> nhiều nhất 18 tháng, trung bình 12 tháng.<br /> Theo dõi sự tái phát, chúng tôi<br /> dùng định nghĩa tái phát theo Allan: Đó<br /> là sự xuất hiện mô xơ-mạch máu trong<br /> nền mộng bị cắt bỏ với đầu mộng xâm<br /> lấn vào vùng rìa cho đến giác mạc, được<br /> quan sát dưới sinh hiển vi [2].<br /> <br /> KếT QUả<br /> Từ tháng 10/ 02 đến 6/ 04 có 80<br /> bệnh nhân với 107 mắt, MP:31, MT:22,<br /> 2M:27.<br /> Tuổi thấp nhất 27, cao nhất 86,<br /> trung bình 54 tuổi.<br /> Nam 42 trường hợp, nữ 38 trường<br /> hợp.<br /> Mộng nguyên phát 98 mắt (91,6%)<br /> Mộng tái phát 9 mắt (8,4%)<br /> <br /> 29<br /> <br /> Thị lực như trước mổ 101 mắt<br /> (94%), tăng 2 hàng trên bảng thị lực trở<br /> lên 7 mắt (6%). Không có trường hợp<br /> nào đe doạ giảm thị lực và những biến<br /> chứng như viêm giác mạc chấm, kết mạc<br /> chậm liền, u hạt kết mạc, nhuyễn củng<br /> mạc…<br /> Tỷ lệ tái phát 3/107 (2,8%).<br /> <br /> mạc rời hoặc di chuyển bằng cách tạo<br /> thêm đường rạch kết mạc vuông góc với<br /> rìa ở 12h (Trần Hải Yến). Chúng tôi<br /> chọn phương pháp trượt chuyển vạt kết<br /> mạc vì tổ chức kết mạc rất đàn hồi, chỉ<br /> cần tách sát rìa về phía 12h, ít phải cắt<br /> trên tổ chức kết mạc mà vẫn bảo đảm<br /> phủ được giác củng mạc vùng mộng xâm<br /> lấn bằng tổ chức kết mạc lành.<br /> Nếu chỉ ghép kết mạc tự thân<br /> không thôi, tỷ lệ tái phát là11,36%[1]<br /> (Nguyễn Văn Đàm) hoặc 36,1% [3]<br /> (Trần Hải Yến). Để giảm thiểu tỷ lệ tái<br /> phát, nhiều tác giả vừa phẫu thuật ghép<br /> kết mạc vừa phối hợp áp MMC như<br /> Lucio Burato có tỷ lệ tái phát 6%, Trần<br /> Hải Yến có tỷ lệ tái phát 5,1%.<br /> MMC là chất chống ung thư được<br /> chiết xuất từ nấm Streptomyces 1956 tại<br /> Nhật, ức chế chọn lọc lên AND, ARN do<br /> đó ức chế tổng hợp protein của tế bào,<br /> ngăn chặn tăng sinh mô sợi, được sử<br /> dụng lần đầu dưới dạng nhỏ sau phẫu<br /> thuật mộng thịt tại Nhật 1963, tại Mỹ<br /> 1988. Tỷ lệ tái phát giảm đáng kể cộng<br /> với sự đơn giản trong cách sử dụng đã<br /> làm cho MMC ngày càng được sử dụng<br /> rộng rãi. Tuy nhiên, MMC nhỏ nhiều lần<br /> và nhiều ngày sau phẫu thuật đã dẫn đến<br /> những biến chứng nặng nề như hoại tử<br /> củng mạc, nhuyễn củng mạc… do vậy<br /> người ta đã chuyển sang dùng MMC<br /> dưới dạng áp 1 lần trong phẫu thuật.<br /> Về nồng độ và thời lượng áp,<br /> chúng tôi chọn 0,2mg/ml trong 3 phút<br /> như 1 số tác giả vì thấy chúng an tòan,<br /> không biến chứng, ổ định và tỷ lệ tái phát<br /> thấp<br /> (Bảng<br /> 1).<br /> <br /> BàN LUậN<br /> Mộng thịt là bệnh rất thường gặp,<br /> đặc biệt ở xứ nhiệt đới, nó được coi như<br /> hậu qủa của tổn hạị do tia cực tím với sự<br /> suy thoái lớp sợi ở mô liên kết dưới biểu<br /> mô. Cơ sở của việc ghép kết mạc điều trị<br /> mộng thịt dựa vào 2 thuyết chính : thuyết<br /> về cơ chế rào cản và thuyết về tế bào<br /> mầm. Sự rối loạn chức năng tế bào mầm<br /> ở vùng rìa làm mất đi hàng rào chắn<br /> ngăn cách giữa kết mạc và biểu mô giác<br /> mạc vùng rìa; Từ đó tạo ra các tế bào<br /> mầm vùng rìa đột biến hay gọi là tế bào<br /> mộng (pteryum cells).<br /> Gần đây, người ta nói đến vai trò<br /> của những tế bào mầm định cư vùng rìa.<br /> Tế bào này có vai trò tự tái sinh và bù<br /> đắp lại các tế bào đã bị mất. Miếng ghép<br /> kết mạc có thể cung cấp những tế bào<br /> mầm khoẻ mạnh và có thể chứa một loại<br /> yếu tố tăng trưởng đặc biệt gọi là<br /> Cytokine có chức năng ngăn ngừa sự<br /> tăng sinh của mô sợi ở vùng rìa.<br /> Phương pháp ghép kết mạc tự thân<br /> đã có nhiều báo cáo chứng minh tính<br /> hiệu quả (ít tái phát) hơn so với cắt mộng<br /> đơn thuần. Tuy nhiên cũng có nhiều cách<br /> ghép khác nhau. Có tác giả ghép kết mạc<br /> của chính thân mộng nhưng xoay 180 độ<br /> (Trịnh Bạch Tuyết), có tác giả ghép kết<br /> <br /> 29<br /> <br /> Bảng 1- So sánh kết quả áp MMC ở nồng độ và thời gian khác nhau<br /> <br /> Tác giả<br /> <br /> n<br /> <br /> Nồng độ<br /> MMM<br /> <br /> Cardillo J.A (1995)<br /> 45<br /> 0,2mg/ml<br /> Lam D.S.C (1995)<br /> 28<br /> O,4mg/ml<br /> Demirok A. (1997)<br /> 17<br /> 0,2mg/ml<br /> Trần Hải Yến (2000)<br /> 39<br /> 0,2mg/ml<br /> Ngô Văn Phượng<br /> 107 0,2mg/ml<br /> (2004)<br /> Một nghiên cứu về hậu quả lâu<br /> dài của MMC trên chiều dày củng mạc<br /> và biểu mô giác mạc với 24 mắt cho<br /> thấy: không tái phát sau 6 năm, biểu mô<br /> kết mạc vẫn giữ kiểu hình bình thường,<br /> mật độ tế bào hình đài giảm 4 lần so với<br /> vùng không áp (300TB/mm² so với<br /> 2000TB/mm²), không có sự khác biệt về<br /> chiều dày củng mạc nơi cắt và nơi không<br /> cắt.<br /> Chúng tôi có 7 mắt tăng 2 hàng<br /> thị lực trở lên, đây là những mắt có mộng<br /> độ III, đầu mộng che diện đồng tử và trục<br /> quang học nên sau mổ thị lực tăng.<br /> Vấn đề thời gian theo dõi tái phát,<br /> Montropasqua nhận thấy chỉ cần theo dõi<br /> <br /> Thời<br /> Tái phát<br /> gian<br /> Nhóm MMC<br /> áp thuốc<br /> 3 phút<br /> 6,66%<br /> 5 phút<br /> 8,6%<br /> 3 phút<br /> 5,9%<br /> 3 phút<br /> 5,1%<br /> 3 phút<br /> 2,8%<br /> <br /> Tái phát<br /> Nhóm<br /> chứng<br /> 29,27%<br /> 72%<br /> 40%<br /> 36,1%<br /> <br /> 1 năm là đủ đánh giá hơn 97% tái phát<br /> [5]. Thời gian theo dõi của chúng tôi<br /> trung bình là 1 năm.<br /> KếT LUậN<br /> Qua 80 bệnh nhân, với 107 mắt<br /> được phẫu thuật theo phương pháp trượt<br /> chuyển vạt kết mạc vùng rìa phối hợp áp<br /> MMC đã cho kết quả rất khả quan: Tỷ lệ<br /> tái phát là 2,8%, không có trường hợp<br /> nào đe doạ giảm thị lực và những biến<br /> chứng khác. Đây là phẫu thuật ít gây<br /> sang chấn nhất, đạt hiệu quả nhất, được<br /> chúng tôi áp dụng tại khoa mắt Bệnh<br /> viện 175 từ 1/2003 đến nay.<br /> <br /> TàI LIệU THAM KHảO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Nguyễn Văn Đàm: Mổ mộng ghép kết mạc vùng rìa tự thân và trượt<br /> chuyển vạt kết mạc vùng rìa, kế quả bước đầu qua 44 trường hợp. Kỷ yếu<br /> Hội nghị tổng kết công tác phòng chống mù loà và hội nghị KHKT ngành<br /> nhãn khoa toàn quốc 2002-2004.<br /> Trịnh Bạch Tuyết, Lê Minh Thông: Phương pháp mổ mộng bằng cách<br /> ghép kết mạc rời của chính thân mộng. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập<br /> 7. Phụ bản số 1, 2003.<br /> <br /> 28<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Trần Hải Yến: Phòng ngừa mộng tái phát bằng áp Mitomycin trong phẫu<br /> thuật điều trị mộng nguyên phát. Bản tin nhãn khoa, Số 9 – 2001.<br /> Duke-Elder S. System Of ophthalmology. Volume VIII: Diseases Of the<br /> outer Eye. Part 1 : Conjunctiva. Henry Kimpton. London 1965; 573-82.<br /> E. Kammoun, V. Kharrat. J. Fr. Ophtalmol, 2001, 28, 823-828.<br /> <br /> 29<br /> <br />