Túi thừa niệu đạo ở nữ giới và phẫu thuật Martius: Kinh nghiệm lâm sàng và hồi cứu y văn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TÚI THỪA NIỆU ĐẠO Ở NỮ GIỚI VÀ PHẪU THUẬT MARTIUS:<br /> KINH NGHIỆM LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN<br /> Nguyễn Đạo Thuấn*, Ngô Đại Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Túi thừa niệu đạo ở nữ giới là bệnh lý hiếm gặp. Biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng đường tiết<br /> niệu dưới biến đổi rất đa dạng. Việc chẩn đoán đôi khi là một thử thách, nếu không nghĩ đến bệnh lý này, điều trị<br /> phẫu thuật cũng tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả túi thừa niệu đạo ở nữ<br /> giới với các triệu chứng biểu hiện đa dạng cũng như bàn luận về phương pháp chẩn đoán và điều trị.<br /> Bệnh nhân và kết quả: chúng tôi trình bày hai bệnh nhân nữ với các biểu hiện lâm sàng đa dạng: một bệnh<br /> nhân bị tiểu khó, một bệnh nhân bị chảy mủ niệu đạo, cả 2 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát<br /> nhiều lần cũng như tiểu không kiểm soát nhỏ giọt sau khi tiểu. Bệnh nhân trẻ có tình trạng đau khi giao hợp.<br /> Thăm khám âm đạo lúc nội soi niệu đạo phát hiện túi phồng thành trước âm đạo, một bệnh nhân bị chảy mủ niệu<br /> đạo khi ấn chẩn thành trước âm đạo. Cả hai bệnh nhân được phát hiện túi thừa niệu đạo với nhiều cổ túi qua nội<br /> soi niệu đạo–bàng quang, trong đó có một bệnh nhân có sỏi trong túi thừa. Tất cả hai bệnh nhân được phẫu thuật<br /> cắt túi thừa kết hợp thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ giữa niệu đạo và âm đạo (phẫu thuật Martius). Theo dõi<br /> hậu phẫu cho kết quả tốt. Bệnh nhân được rút thông niệu đạo sau bảy ngày.<br /> Kết luận: Chẩn đoán túi thừa niệu đạo rất khó khăn nếu chỉ dựa trên các triệu chứng ban đầu. Chú ý đến<br /> tình trạng lặp lại và kéo dài của các triệu chứng đường tiết niệu dưới có thể nghĩ đến và phát hiện ra bệnh lý này.<br /> Thăm khám âm đạo trong lúc nội soi niệu đạo–bàng quang là yếu tố rất quan trọng trong chẩn đoán. Phẫu thuật<br /> cắt túi thừa kết hợp thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ giữa niệu đạo và âm đạo (phẫu thuật Martius) là lựa<br /> chọn điều trị an toàn và cho kết quả tốt.<br /> Từ khóa: Túi thừa niệu đạo, phẫu thuật Martius, vạt mỡ Martius, vạt mỡ môi lớn âm hộ.<br /> ABSTRACT<br /> FEMALE URETHRAL DIVERTICULA WITH MARTIUS PROCEDURE:<br /> THE CLINICAL EXPERIENCE AND REVIEW OF THE LITERATURE<br /> Nguyen Dao Thuan, Ngo Dai Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 169 - 178<br /> <br /> Introduction: A female urethral diverticulum is an uncommon pathologic entity. It can manifest with a<br /> variety of symptoms involving the lower urinary tract. The diagnosis of urethral diverticulum can be challenging<br /> given the vague or absent presenting symptoms. The surgical treatment is various. Our objective is to describe the<br /> various aspects of the diverticulum of the female urethra such as etiology, diagnosis and treatment.<br /> Cases presentation: We report two female patients, without prior medical history. They had different<br /> symptoms: dysuria in one case, recurrent urinary tract infection in two cases, stress incontinence in two cases and<br /> discharge of pus per urethra in one cases, one patient had dyspareunia. The physical exams found renitent mass<br /> located in the endovaginal side of urethra which drained pus in one case. Urethrocystoscopy found a diverticulum<br /> of urethra in all cases. Our two patients underwent diverticulectomy by endovaginal approach with Martius<br /> procedure. The course after surgical treatment was favorable. The urinary catheter was withdrawn after seven<br /> <br /> <br /> * ĐHYD tp Hồ Chí Minh ** Bv Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: Ths Bs Nguyễn Đạo Thuấn ĐT: 0989036503 Email: thuannguyen0903@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 169<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> days.<br /> Conclusion: The diagnosis of urethral diverticula based on the vast array of presenting symptoms, is<br /> difficult. Evaluation of recurrent urinary complaints in women can lead to the finding of a diverticulum of<br /> urethra. Vaginal exams with urethrocystoscopy can reveal this entity. Diverticulectomy by endovaginal approach<br /> with Martius procedure is the best choice for treatment.<br /> MỞ ĐẦU đoán, điều trị cũng như các quan điểm cải tiến<br /> về bệnh lý hiếm gặp này.<br /> Túi thừa niệu đạo (TTNĐ) ở nữ giới là một<br /> bệnh hiếm gặp trong thực hành lâm sàng, bệnh TRƯỜNGHỢPLÂMSÀNGVÀKẾTQUẢ<br /> được William Hey mô tả đầu tiên vào năm 1786, Vào cuối năm 2014, tại Khoa Tiết Niệu, bệnh<br /> như là một túi được mở ra ngoài thành niệu đạo viện Bình Dân, chúng tôi đã chẩn đoán và điều<br /> vào khoang ảo giữa niệu đạo và âm đạo(26). Bệnh trị 2 trường hợp TTNĐ. Chẩn đoán chủ yếu dựa<br /> cũng có thể xảy ra ở nam giới nhưng với tỉ lệ vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng và nội soi<br /> thấp hơn nhiều(41). Tần suất bệnh khá thấp, niệu đạo.<br /> khoảng 1–6% ở nữ giới và ít được chú ý . Tần (1)<br /> Trường hợp I<br /> suất sẽ tăng lên khoảng 16–40% nếu bệnh nhân<br /> Bệnh nhân nữ 36 tuổi, trong khoảng 3 năm<br /> bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) tái<br /> nay xuất hiện các triệu chứng rối loạn đường tiết<br /> phát nhiều lần(38). Tuổi thường gặp là 30–60, rất<br /> niệu dưới (LUTS) tăng dần với biểu hiện tiểu<br /> hiếm gặp ở tuổi nhũ nhi và bé gái(38). Hơn nữa, tỉ<br /> khó, tiểu nhiều lần, tiểu không kiểm soát nhỏ<br /> lệ phẫu thuật bệnh lý này rất cao ở bệnh nhân<br /> giọt sau khi tiểu, NKĐTN tái phát cũng như giao<br /> phụ nữ da đen(3). Bệnh thường được chẩn đoán<br /> hợp đau. Thăm khám lâm sàng nhận thấy miệng<br /> sai hoặc chậm trễ vì tình trạng hiếm gặp cũng<br /> niệu đạo, âm đạo và vùng đáy chậu (tầng sinh<br /> như biểu hiện lâm sàng rất mơ hồ(41). Do đó, nếu<br /> môn) bình thường, không có cầu bàng quang.<br /> không nghĩ đến bệnh lý này, việc chẩn đoán<br /> bệnh là một thử thách cho các bác sĩ Tiết Niệu. Siêu âm bụng phát hiện nang gần cổ bàng<br /> Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử, thăm quang (nghĩ nang niệu quản). Áp lực đồ bàng<br /> khám lâm sàng kèm với nội soi niệu đạo và/hoặc quang cho kết quả bình thường, nội soi bàng<br /> chụp niệu đạo–bàng quang ngược chiều (UCR) quang lần đầu không phát hiện bất thường.<br /> hoặc chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu Nghi ngờ TTNĐ, nên nội soi niệu đạo lần hai,<br /> (VCUG)(41,26). Biến chứng thường là NKĐTN tái phát hiện TTNĐ lớn có 3 lỗ thông với niệu đạo<br /> phát, sỏi túi thừa và hóa ác tính(41). Việc điều trị (cổ túi thừa) tại mặt sau-bên, ở 1/3 giữa niệu đạo<br /> có thể bằng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. và gần cổ bàng quang (các túi thừa này có vách<br /> Phẫu thuật phụ thuộc vào từng trường hợp cụ ngăn và thông với nhau) (Hình 1).<br /> thể cũng như thói quen của phẫu thuật viên,<br /> thường cắt bỏ túi thừa và tạo hình lại niệu<br /> đạo(41,26). Phẫu thuật này thường được kết hợp<br /> thêm thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ giữa<br /> niệu đạo và âm đạo (phẫu thuật Martius) để<br /> giảm tỉ lệ biến chứng hẹp niệu đạo và rò niệu<br /> đạo–âm đạo sau này(41,26).<br /> Chính những đặc điểm trên của bệnh lý này Hình 1: Túi thừa niệu đạo với nhiều cổ túi (trước<br /> và với hai trường hợp TTNĐ đã được chẩn đoán phẫu thuật) và lòng niệu đạo sau phẫu thuật.<br /> và điều trị, cùng với hồi cứu y văn, chúng tôi tiến Thăm khám trong và ngay sau nội soi niệu<br /> hành bàn luận một số kinh nghiệm về chẩn đạo, phát hiện một khối lớn chứa đầy dịch ở<br /> <br /> <br /> 170 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thành trước âm đạo, khối này bị xẹp lại và chảy<br /> dịch ra miệng niệu đạo khi ấn chẩn.<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật cắt TTNĐ qua<br /> đường cắt dọc thành trước âm đạo, khâu đóng<br /> niệu đạo kèm thủ thuật chèn vạt mỡ môi lớn âm<br /> hộ giữa niệu đạo và âm đạo (phẫu thuật Martius<br /> - Hình 2). Theo dõi hậu phẫu có diễn tiến bình<br /> thường, thông niệu đạo được rút sau 7 ngày. Tái Hình 3: Sỏi trong túi thừa niệu đạo nhiều ngăn và<br /> khám sau 1 và 3 tháng cho kết quả tốt các triệu nhiều cổ túi<br /> chứng lâm sàng trước đây không còn nữa. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh 1 tuần<br /> trước khi phẫu thuật cắt túi thừa và tạo hình<br /> niệu đạo như mô tả ở trên. Thông niệu đạo được<br /> rút sau 7 ngày. Tái khám sau 1 tháng, còn triệu<br /> chứng tiểu nhiều lần. Tái khám sau 3 tháng cho<br /> kết quả tốt, không còn triệu chứng bất thường.<br /> BÀN LUẬN<br /> Giải phẫu và nguyên nhân sinh bệnh túi<br /> thừa niệu đạo<br /> Niêm mạc niệu đạo ở vùng gần cổ bàng<br /> quang được cấu tạo bởi biểu mô tế bào chuyển<br /> tiếp, khi ra bên ngoài niêm mạc sẽ chuyển dần<br /> Hình 2: Vạt mỡ môi lớn âm hộ (trái) đã được luồn thành biểu mô tế bào vảy, giống như ở miệng<br /> dưới môi bé chèn vào giữa niệu đạo và âm đạo niệu đạo. Các tuyến cạnh niệu đạo như tuyến<br /> Trường hợp II Skène tập trung chủ yếu mặt sau và sau bên dọc<br /> Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, khoảng 7 năm nay theo 2/3 ngoài của niệu đạo. Các tuyến này tiết<br /> xuất hiện LUTS tái phát nhiều lần, mức độ chất nhầy đổ vào niệu đạo qua các ống quanh<br /> tăng dần với các biểu hiện tiểu khó, tiểu lắt niệu đạo. Về nguyên nhân của TTNĐ ở nữ giới<br /> nhắt, tiểu gắt buốt, NKĐTN tái phát, tiểu thì vẫn còn bàn cãi, đã có một số giả thuyết được<br /> không kiểm soát nhỏ giọt sau khi tiểu và đôi đưa ra. Hầu hết đều cho rằng nguyên nhân mắc<br /> lúc chảy mủ niệu đạo. phải rất phù hợp với cấu trúc giải phẫu của hệ<br /> niệu dục. Túi thừa thường được tìm thấy nhất ở<br /> Thăm khám không có cầu bàng quang, âm<br /> 2/3 ngoài niệu đạo, ở mặt sau bên vị trí 3 hoặc 9<br /> đạo sạch, thành trước âm đạo có khối căng, ấn<br /> giờ(22), rất giống với vị trí giải phẫu của các tuyến<br /> vào gây đau chói và chảy mủ ra miệng niệu đạo,<br /> quanh niệu đạo. Chính vì vậy, giả thuyết<br /> có cảm giác vật cứng thay đổi vị trí dưới ngón<br /> Routh(31) thì được ủng hộ và chấp nhận nhiều<br /> tay khám.<br /> hơn cả, giả thuyết này cho rằng các tuyến quanh<br /> Nội soi niệu đạo-bàng quang phát hiện<br /> niệu đạo bị tắc nghẽn, nhiễm khuẩn và tạo nên ổ<br /> TTNĐ với 2 cổ túi ở mặt sau–bên, tại 1/3 giữa<br /> áp xe dưới niêm mạc, ổ áp xe bị vỡ ra và thông<br /> niệu đạo và gần cổ bàng quang. Trong lòng túi<br /> với niệu đạo tạo thành túi thừa niệu đạo(19). Các<br /> thừa có nhiều sỏi trắng vàng, bề mặt nhiều<br /> thuyết khác như chấn thương niệu đạo sau phẫu<br /> gai, ấn chẩn nhiều dịch mủ chảy ra và bệnh<br /> thuật vùng đáy chậu, chấn thương lúc sinh đẻ<br /> nhân đau chói (Hình 3).<br /> cũng được đề cập. Tuy nhiên, bệnh lý này lại gặp<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 171<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> nhiều ở các phụ nữ chưa sinh đẻ và nguyên nhỏ giọt sau khi tiểu. Từ đó có chỉ định nội soi<br /> nhân bẩm sinh thì cũng rất hiếm gặp(16). niệu đạo và khám thành trước âm đạo trong<br /> Trong 2 trường hợp của chúng tôi, túi thừa hoặc ngay sau khi soi, sẽ phát hiện được TTNĐ<br /> rất lớn nhiều ngách nằm ở mặt sau bên niệu đạo, căng đầy dịch nội soi.<br /> xảy ra trên bệnh nhân tuổi trung niên, NKĐTN Đặc điểm cận lâm sàng<br /> tái phát nhiều lần nên chúng tôi cũng đồng quan Chỉ có khoảng 50–60% TTNĐ được chẩn<br /> điểm về nguyên nhân sinh bệnh ở trên. đoán qua thăm khám lâm sàng. Do đó, việc chẩn<br /> Đặc điểm lâm sàng đoán xác định cần phải có phương tiện cận lâm<br /> Bệnh nhân có TTNĐ thường không có triệu sàng(13). Lee và Fynes(21) cho rằng, phương tiện<br /> chứng hoặc các triệu chứng niệu dục mơ hồ chẩn đoán phải thích hợp và cung cấp cho phẫu<br /> không đặc hiệu. Ngoài tam chứng cổ điển bao thuật viên thông tin chi tiết về vị trí, số lượng,<br /> gồm tiểu khó (10–80%), giao hợp đau (10–70%) kích thước, hình dạng, biến chứng và cổ túi thừa.<br /> và tiểu không kiểm soát nhỏ giọt sau khi tiểu Golomb và cs(14) cho rằng, việc chẩn đoán chính<br /> (25%), lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu chứng xác các túi thừa lớn phải cắt bỏ cũng quan trọng<br /> như tiểu nhiều lần và tiểu gấp (40–100%), như việc xác định các túi thừa nhỏ khó chẩn<br /> NKĐTN tái phát (30–80%), tiểu không kiểm soát đoán hoặc túi thừa bị tắc nghẽn (tịt). Các kinh<br /> (TKKS) gắng sức hoặc do tiểu gấp (4–70%) và nghiệm sử dụng phương tiện chẩn đoán TTNĐ<br /> tiểu máu (10–35%). Các triệu chứng ít gặp hơn được tóm lược như sau:<br /> như đau niệu đạo, đau hạ vị, khối thành trước Nội soi niệu đạo<br /> âm đạo, chảy dịch mủ niệu đạo, tiểu ngập ngừng Saito(33) cho rằng nội soi niệu đạo cho phép<br /> và bí tiểu(2). Tuy nhiên, NKĐTN tái phát nhiều nhìn thấy trực tiếp niệu đạo, do đó xác định<br /> lần và các dấu hiệu chảy dịch niệu đạo là các yếu được chính xác vị trí cổ túi thừa. Tuy nhiên, rất<br /> tố cực kỳ quan trọng trong việc gợi ý chẩn đoán dễ bỏ sót đặc biệt túi thừa xẹp hoặc cổ túi thừa<br /> túi thừa niệu đạo(10). nhỏ. Lee and Fynes(21) cho rằng phương tiện này<br /> Khám lâm sàng cho kết quả nghèo nàn, một ít được sử dụng vì khó đánh giá kích thước và<br /> số trường hợp phát hiện được một khối ở thành hình dạng túi thừa, chưa kể đến quang trường<br /> trước âm đạo, khi ấn chẩn có cảm giác căng và rất mờ khi tình trạng viêm niêm mạc niệu đạo<br /> nước tiểu hoặc mủ tràn ra miệng niệu đạo(21,30). kèm theo.<br /> Mặc dù hiếm gặp, nhưng khi khối này cứng chắc Chụp bàng quang–niệu đạo lúc tiểu (VCUG)<br /> gợi ý hóa ác tính hoặc sỏi trong túi thừa. Bướu ác hoặc chụp niệu đạo-bàng quang ngược<br /> chiếm khoảng 6% trong các bệnh nhân bị túi<br /> chiều(UCR)<br /> thừa niệu đạo, do tình trạng chấn thương thành<br /> Phim chụp này cho biết vị trí, kích thước và<br /> túi thừa lặp lại nhiều lần(17), thường là dạng<br /> tương quan của túi thừa với các cơ quan lân cận<br /> adenocarcinoma và gặp nhiều ở phụ nữ da<br /> như niệu đạo, bàng quang, âm đạo(10,26). Lee and<br /> đen(39). Sỏi túi thừa có thể gặp 10 % do ứ đọng<br /> Fynes(21) cho rằng VCUG là phương tiện được<br /> nước tiểu và chất cặn bã trong túi thừa(2).<br /> lựa chọn để chẩn đoán TTNĐ với độ nhạy<br /> Trong các bệnh nhân của chúng tôi, triệu khoảng 65%. Tuy nhiên, Colomb và cs(14) thì nghi<br /> chứng cũng khá đầy đủ như các tác giả nên ra và ngờ về vai trò của VCUG, khuyến cáo nên sử<br /> đã được thực hiện các cận lâm sàng cơ bản dụng thêm phương tiện chẩn đoán khác.<br /> nhưng lại không đưa ra được chẩn đoán chính<br /> Một số tác giả cho rằng, nội soi niệu đạo,<br /> xác. Chúng tôi rút ra kinh nghiệm rằng, yếu tố<br /> VCUG hoặc UCR đã được sử dụng trước đây,<br /> quan trọng nhất là phải nghĩ đến bệnh lý này,<br /> nhưng hiện nay không còn được sử dụng<br /> với triệu chứng gợi ý là tiểu không kiểm soát<br /> thường qui trong chẩn đoán TTNĐ. Với VCUG<br /> <br /> <br /> 172 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và UCR, thuốc cản quang vào lòng túi thừa chỉ hoàn cảnh của từng bệnh nhân và trang thiết bị<br /> khi cổ túi thừa đủ rộng, vì vậy chúng có độ nhạy hiện có. Lý tưởng là MRI, tuy nhiên phương tiện<br /> không cao(14,21). này tốn kém và chưa phổ biến. Với hoàn cảnh<br /> Siêu âm cắt lớp Việt Nam hiện tại, chúng tôi cho rằng khi nghĩ<br /> đến TTNĐ, chúng ta nên thực hiện nội soi niệu<br /> Nếu các phương tiện trên không có thì siêu<br /> đạo-bàng quang, nếu phát hiện được túi thừa,<br /> âm là phương tiện quan trọng thay thế(2,24).<br /> muốn đánh giá thêm tương quan quanh túi thừa<br /> Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản<br /> thì có thể thực hiện thêm VCUG/UCR. Nếu vẫn<br /> không xâm hại, không có nguy cơ gây dị ứng<br /> chưa phát hiện được, nhưng vẫn nghĩ có túi thừa<br /> hay bị ảnh hưởng phóng xạ, có độ nhạy rất<br /> (túi thừa nhỏ, túi thừa tịt) nên thực hiện thêm<br /> cao trong chẩn đoán TTNĐ (86 – 100%)(4,37).<br /> MRI để xác định chẩn đoán.<br /> Tuy nhiên siêu âm còn phụ thuộc vào trình độ<br /> kinh nghiệm của người làm và dễ bỏ sót các Chẩn đoán<br /> túi thừa nhỏ(26). Một nghiên cứu cho thấy siêu Như vậy, các thông tin về lâm sàng, hình<br /> âm có độ nhạy cao hơn các phương tiện chẩn ảnh cận lâm sàng cổ điển có thể chẩn đoán xác<br /> đoán cổ điển (nội soi niệu đạo, chụp định TTNĐ và loại trừ các bệnh lý khác tương<br /> VCUG)(24). Cụ thể Siegel và cs(36) so sánh tự như nang ống Gartner, các thương tổn loét<br /> VCUG và các kỹ thuật siêu âm cắt lớp lên tiếp quanh miệng niệu đạo và áp xe các tuyến<br /> qua âm đạo, qua niệu đạo và qua đáy chậu Skène quanh niệu đạo(26). Tuy nhiên, theo<br /> cho thấy cả 2 phương tiện này đều phát hiện chúng tôi thì những túi thừa nhỏ, hoặc túi<br /> túi thừa niệu đạo trên 13 và 15 bệnh nhân. thừa tịt thì cần thêm các phương tiện chẩn<br /> Siêu âm cắt lớp đã quan sát được cổ túi thừa đoán chuyên sâu hơn như MRI.<br /> trong tất cả các trường hợp, trong khi đó Chẩn đoán phân biệt khối quanh niệu đạo<br /> VCUG chỉ phát hiện cổ túi thừa 2 trường hợp. bao gồm nang thành trước âm đạo, áp xe tuyến<br /> Hơn nữa, siêu âm cắt lớp còn phát hiện các bất Skène, nang ống Gartner, nang niệu quản lạc<br /> thường lân cận như các nang quanh niệu đạo, chỗ, xơ hóa quanh niệu đạo, nang niệu đạo,<br /> bướu cơ trơn niệu đạo mà các bất thường này bướu cơ trơn âm đạo, bướu niệu đạo và bướu lạc<br /> không được VCUG phát hiện. nội mạc tử cung(8).<br /> Chụp cộng hưởng từ (MRI) Điều trị<br /> MRI cho độ nhạy rất cao trong chẩn đoán<br /> Điều trị không phẫu thuật<br /> TTNĐ(9), đặc biệt là các túi thừa nhỏ (70–100%),<br /> Fortunato và cs(12) cho rằng với bệnh nhân<br /> nhưng lại có độ đặc hiệu thấp(26). MRI cho kết<br /> không triệu chứng hoặc triệu chứng rất nhẹ thì<br /> quả chi tiết về vị trí, số lượng, kích thước, hình<br /> chưa có chỉ định điều trị phẫu thuật. Tác giả<br /> dạng, biến chứng và cổ túi thừa cũng như phân<br /> khuyến cáo nên điều trị kháng sinh trên hai<br /> biệt các thương tổn hoặc các bất thường giải<br /> nhóm bệnh nhân này và nên nghĩ đến bướu ác<br /> phẫu niệu đạo(23). Nhiều kỹ thuật MRI đã được<br /> tính trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu âm<br /> thực hiện để chẩn đoán TTNĐ như kỹ thuật<br /> thầm. Với các bệnh nhân có triệu chứng mức độ<br /> xoắn nội âm đạo(25), xoắn nội trực tràng(7) có<br /> nhẹ có thể xét điều trị bảo tồn theo dõi bằng<br /> nhiều lợi điểm như độ chính xác cao, không cần<br /> uống kháng sinh dự phòng. Thủ thuật đè ép<br /> đặt thông niệu đạo, không cần đi tiểu, không<br /> ngón tay vào thành trước âm đạo sau khi tiểu,<br /> phơi nhiễm với tia X và thực hiện xong chỉ sau 3<br /> chọc hút bằng kim và nong niệu đạo định kỳ<br /> lần nín thở liên tiếp(34).<br /> cũng được sử dụng(12). Tuy nhiên, phương pháp<br /> Việc lựa chọn phương tiện hình ảnh giúp này chỉ điều trị triệu chứng, không điều trị được<br /> chẩn đoán xác định TTNĐ, rõ ràng tùy thuộc vào nguyên nhân. Cũng có ít tài liệu nghiên cứu về<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 173<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> kết quả của phương pháp điều trị nội khoa bảo điều trị phẫu thuật: (1) nội soi niệu đạo cắt rộng<br /> tồn. TTNĐ thường không tự hết, nguy cơ có biến cổ túi thừa, (2) cắt mở túi thừa ra âm đạo và (3)<br /> chứng là rất cao. Để tránh các biến chứng sau cắt bỏ túi thừa kết hợp hoặc không phẫu thuật<br /> này, theo chúng tôi thì nên chủ động can thiệp tạo hình. Nếu túi thừa ở 2/3 trong niệu đạo thì<br /> phẫu thuật cắt túi thừa mỗi khi phát hiện được. nên phẫu thuật cắt bỏ túi thừa. Đường tiếp cận<br /> Điều trị phẫu thuật phẫu thuật được lựa chọn là ngả âm đạo(18). Nếu<br /> túi thừa ở 1/3 ngoài niệu đạo thì nên phẫu thuật<br /> Các bệnh nhân có TTNĐ gây triệu chứng có<br /> cắt mở túi thừa ra âm đạo. Phẫu thuật này không<br /> chỉ định điều trị phẫu thuật. Scarpero và cs(34)<br /> được chỉ định khi túi thừa ở sâu bên trong vì có<br /> khuyến cáo trong tất cả các trường hợp đang<br /> nguy cơ tai biến cao như TKKS do phạm cơ thắt<br /> viêm và mưng mủ cấp tính cần điều trị kháng<br /> niệu đạo, thủ thuật cắt rộng cổ túi thừa qua nội<br /> sinh một thời gian ngắn trước lúc phẫu thuật.<br /> soi niệu đạo cũng được đề nghị(21). Để giảm thiểu<br /> Greenberg và cs(15) cũng khuyến cáo khi bị nhiễm<br /> tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính cần phải điều<br /> khuẩn nặng, việc cắt mở dẫn lưu nên được thực<br /> trị kháng sinh trước phẫu thuật là ý kiến của hầu<br /> hiện trước khi phẫu thuật cắt túi thừa. Trong<br /> hết các tác giả.<br /> trường hợp túi thừa đi kèm TKKS gắng sức hoặc<br /> cổ bàng quang luôn mở, thì phải phẫu thuật Trong khi đó Patel và Chapple(27) cho rằng<br /> bằng băng treo niệu đạo cùng lúc với phẫu thuật không cần thiết phải nội soi cắt mở rộng cổ túi<br /> cắt bỏ túi thừa. Một số tác giả(11,13) đã báo cáo kết thừa, tình trạng nhiễm khuẩn túi thừa sẽ được<br /> quả thành công phẫu thuật cùng lúc này. Tuy giải quyết bằng điều trị kháng sinh. Phẫu thuật<br /> nhiên, Patel và Chapple(27) có khuynh hướng cắt mở túi thừa ra âm đạo là một trong các<br /> điều trị cắt túi thừa trước, sau đó đánh giá lại nguyên nhân thường gặp nhất bị rò niệu đạo –<br /> tình trạng TKKS, trong một số trường hợp tình âm đạo vì thực tế là túi thừa trải rộng qua tất cả<br /> trạng này không còn nữa. Quan điểm của chúng các lớp của niệu đạo. Do đó, các tác giả này<br /> tôi về vấn đề này còn tùy thuộc vào mức độ khuyến cáo chỉ nên phẫu thuật cắt bỏ túi thừa<br /> TKKS, tình trạng nhiễm khuẩn túi thừa. Phẫu qua ngả âm đạo với tư thế bệnh nhân nằm sấp<br /> thuật cùng lúc có ưu điểm là chỉ 1 lần thực hiện, theo kỹ thuật của Leach và cs(20).<br /> thuận lợi cho bệnh nhân cũng như phẫu thuật Chúng tôi nhận thấy phẫu thuật cắt trọn<br /> viên. Tuy nhiên nhược điểm là băng treo có thể túi thừa là điều trị triệt để và không quá khó<br /> làm niệu đạo khó lành, nguy cơ rò niệu đạo-âm khăn. Do đó, để tránh tái phát triệu chứng, rõ<br /> đạo rất cao, chưa kể đến một số bệnh nhân hết ràng cắt mở túi thừa ra âm đạo của Spence và<br /> TKKS sau phẫu thuật Martius(27). Mặt khác, phẫu Duckett và cắt rộng cổ túi thừa qua nội soi<br /> thuật điều trị TKKS sau khi đợi phẫu thuật cắt niệu đạo không phải là lựa chọn tốt để điều trị<br /> TTNĐ ổn định, nếu vẫn chọn băng treo niệu đạo dứt điểm bệnh lý này.<br /> có lẽ sẽ rất khó khăn để bóc tách mô thành trước Tư thế phẫu thuật<br /> âm đạo, có nguy cơ thủng niệu đạo rất cao,<br /> Tư thế phẫu thuật có nhiều bàn cãi, một số<br /> chúng ta có thể phải lựa chọn phương pháp<br /> phẫu thuật viên đề nghị tư thế bệnh nhân nằm<br /> phẫu thuật khác như phẫu thuật Burch qua nội<br /> sấp sẽ bộc lộ túi thừa dễ dàng hơn(27,10). Trong khi<br /> soi ổ bụng.<br /> đó, chúng tôi đồng quan điểm với các phẫu<br /> Chỉ định thuật viên khác, khi cho rằng tư thế nằm ngửa<br /> Với các bệnh nhân có triệu chứng, một số sản phụ khoa sẽ dễ dàng bộc lộ phần xa túi thừa<br /> phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng, tùy và cắt bỏ trọn túi thừa dễ dàng hơn(26). Hơn nữa<br /> thuộc chủ yếu vào vị trí của túi thừa so với niệu ở tư thế ngửa sản phụ khoa có thể thực hiện tiếp<br /> đạo(21,27). Aspera và cs(2) cho rằng có ba lựa chọn luôn phẫu thuật bằng băng treo điều trị TKKS<br /> <br /> <br /> <br /> 174 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kèm theo. Tư thế này cũng thuận lợi cho việc vô tích xác và các ứng dụng lâm sàng thường sử<br /> cảm vùng (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng)(10). dụng vạt mô này trong phẫu thuật vùng đáy<br /> Phẫu thuật tạo hình chậu, đặc biệt là phẫu thuật vá rò trực tràng–âm<br /> đạo. Cụ thể vạt mô Martius cải biên (vạt mỡ môi<br /> Bằng cách lựa chọn đường rạch niêm mạc<br /> lớn âm hộ) được sử dụng trong phẫu thuật rò<br /> thành trước âm đạo hình chữ U theo khuyến cáo<br /> niệu dục và đôi lúc sử dụng trong rò trực tràng–<br /> của Raz(42), có thể tránh được tình trạng đường<br /> âm đạo(5,28). Phẫu thuật này dễ thực hiện, ít gây<br /> khâu bị chồng lớp, hẹp niệu đạo hay rò niệu<br /> tai biến– biến chứng và ít ảnh hưởng đến tính<br /> đạo–âm đạo sau phẫu thuật(26,42). Các đường rạch<br /> thẩm mỹ cũng như không ảnh hưởng chức năng<br /> ngang thành trước âm đạo, đường cong chữ U<br /> tại vùng phẫu thuật. Vạt mỡ Martius có các đặc<br /> ngược còn được một số phẫu thuật viên lựa chọn<br /> điểm quan trong như sau(40).<br /> với kết quả không thay đổi. Cách tốt nhất để<br /> khâu đóng cổ túi thừa là khâu đóng theo 3 lớp: Chỉ định<br /> niệu đạo, cân quanh niệu đạo và thành âm đạo. Vạt mỡ Martius được chỉ định trong phẫu<br /> Kỹ thuật này làm giảm đáng kể nguy cơ rò niệu thuật niệu dục qua ngả âm đạo: (1) các mô vùng<br /> đạo–âm đạo hay TKKS sau phẫu thuật(10,26). phẫu thuật bị xơ hóa sợi và tạo sẹo, (2) có tiền<br /> Phẫu thuật Martius (Hình 4) căn xạ trị vùng chậu, (3) mất hoặc ít mô cân<br /> quanh niệu đạo, (4) TTNĐ tái phát và (5) rò bàng<br /> Vạt mô Martius được Heinry Martius, một<br /> quang – âm đạo vị trí thấp.<br /> giáo sư sản phụ khoa tại Gottingen, Đức mô tả<br /> và áp dụng trong phẫu thuật vá rò niệu đạo–âm Mục đích<br /> đạo vào năm 1928(35). Trong mô tả nguyên thủy (1) cung cấp mô tân sinh mạch máu và dẫn<br /> của mình, Heinry Martius đã sử dụng vạt cơ lưu bạch huyết, (2) lấp đầy khoảng chết dưới vết<br /> hành hang/hành xốp để phẫu thuật vá lỗ rò niệu khâu và (3) tăng tái tạo mô hạt vùng phẫu thuật.<br /> đạo–âm đạo. Tuy nhiên, có sự nhầm lẫn đáng kể Kết quả đạt được<br /> trong việc xem xét thành phần của vạt mô<br /> Vạt mỡ Martius được đặt tập trung giữa mô<br /> Martius. Vạt mô này được cho là có thể bao gồm<br /> cân quanh niệu đạo và phần thành trước âm đạo<br /> da, mỡ hoặc cơ của vùng môi lớn âm hộ. Ngày<br /> được khâu đóng lại.<br /> nay, vạt mô Martius được sử dụng bao gồm vạt<br /> mô mỡ môi lớn âm hộ hầu như không liên quan Tiến trình thực hiện bao gồm các bước như sau<br /> đến các cơ như trên. Phẫu tích xác cho thấy, vạt (1) tạo một đường cắt đứng dọc của môi lớn<br /> mỡ môi lớn và vạt cơ hành hang được chứng âm hộ, (2) bóc tách mô mỡ bên dưới, (3) buộc cắt<br /> minh là hai thành phần riêng biệt. phần đầu trước của vạt mỡ (bỏ phần cung cấp<br /> máu từ động mạch sinh dục ngoài), giữ lại chân<br /> vạt mỡ được cung cấp máu từ sau đến (động<br /> mạch môi sau xuất phát từ động mạch sinh dục<br /> trong – Hình 5), (4) tạo đường hầm từ vết cắt xẻ<br /> thành trước âm đạo đến đường cắt môi lớn, (5)<br /> đầu tự do của vạt mỡ môi lớn được luồn qua<br /> đường hầm này để phủ lên vị trí niệu đạo hay<br /> Hình 4: Vạt mô Martius nguyên thủy gồm cơ hành bàng quang đã khâu đóng (vạt mỡ Martius<br /> hang để điều trị rò niệu đạo-âm đạo(35) được luồn bên dưới môi nhỏ âm hộ phải đảm<br /> Như vậy, vạt mô Martius được đề cập bởi bảo đủ kích thước để tránh căng thắt gây giảm<br /> các tác giả khác nhau có thể là một nhóm vạt mô cung cấp máu nuôi), (6) khâu cố định vạt mỡ<br /> đa dạng. Lịch sử của vạt mô Martius được xem bằng chỉ vicryl 3.0 và (7) khâu đóng vết cắt xẻ<br /> xét lại, giải phẫu đã được chứng minh trên phẫu môi lớn âm hộ.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 175<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> TTNĐ. Nguy hiểm hơn, bướu ác túi thừa sẽ tái<br /> phát cao hay di căn sớm sau phẫu thuật khi được<br /> chẩn đoán trễ(29). Ngoài ra, còn có các yếu tố tiên<br /> lượng như nhiễm khuẩn niệu đạo, viêm nhiễm<br /> tại chỗ hoặc vấn đề dẫn lưu(42).<br /> Porpiglia và cs(29) cho rằng các yếu tố nguy cơ<br /> gây ra biến chứng phẫu thuật này bao gồm: (1)<br /> Hình 5: Phân bố mạch máu vạt mỡ môi lớn âm hộ(40) chẩn đoán muộn (> 12 tháng), (2) kích thước túi<br /> Không phải tất cả phẫu thuật vá rò niệu đạo– thừa (> 4 cm) và (3) cấu trúc túi thừa phức tạp<br /> âm đạo nào cũng phải sử dụng kỹ thuật chèn vạt (như hình móng ngựa). Aspera và cs(2) cho rằng<br /> mỡ Martius. Việc áp dụng tùy thuộc vào vị trí, việc phát hiện túi thừa sau khi điều trị phẫu<br /> kích thước của mô niệu đạo bị mất cũng như thuật cắt TTNĐ là do túi thừa mới được hình<br /> tình trạng mô còn lại quanh niệu đạo (viêm, sẹo thành hoặc do tái phát. Chúng tôi cho rằng tái<br /> xơ, mỏng). Kết quả kỹ thuật vạt mỡ Martius phát túi thừa là do cắt không hết, nhiễm khuẩn<br /> được mô tả khác nhau, ứng dụng khác nhau và tỉ tiến triển, bóc tách khó khăn, khâu không kín<br /> lệ thành công cũng khác nhau. Trong các bệnh hay đường khâu quá căng, khoảng chết lớn hay<br /> nhân của chúng tôi, vì túi thừa rất lớn và sâu, sau do các yếu tố kỹ thuật khác. Việc cắt lại túi thừa<br /> khi cắt bỏ túi thừa, nhận thấy mô niệu đạo bị cũng có thể được thực hiện nếu cần thiết.<br /> mất khá nhiều, mô còn lại khá mỏng nên chúng Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật<br /> tôi mạnh dạn thực hiện thêm phẫu thuật Martius<br /> Đối với dẫn lưu nước tiểu cũng có nhiều vấn<br /> bằng vạt mỡ môi lớn âm hộ. Phẫu thuật này đề chưa thông nhất, một số tác giả chỉ đặt thông<br /> không quá khó khăn, có tính an toàn và cho kết niệu đạo trong 10 ngày(26), một vài tác giả khác<br /> quả rất tốt sau phẫu thuật. thì khuyến cáo nên mở bàng quang ra da(10) hoặc<br /> Kết quả phẫu thuật kết hợp đặt thông niệu đạo và mở bàng quang ra<br /> Có một số ít các nghiên cứu cắt mở túi thừa da(26). Theo chúng tôi, nếu tình trạng NKĐTN<br /> ra âm đạo cho kết quả hết 100% triệu chứng và không rõ ràng, có thể rút bỏ thông niệu đạo sau<br /> có rất ít biến chứng nếu túi thừa ở 1/3 ngoài niệu 7-10 ngày, bệnh nhân có thể ra viện sớm với<br /> đạo. Một nghiên cứu hồi cứu sau phẫu thuật cắt thông niệu đạo.<br /> bỏ túi thừa cho kết quả hết hoàn toàn các triệu KẾT LUẬN<br /> chứng là 70%, với tỉ lệ tái phát 10–20%(13).<br /> TTNĐ là một bệnh hiếm gặp với sự hiểu biết<br /> Biến chứng thường gặp của phẫu thuật cắt sinh bệnh học còn nghèo nàn. Việc chẩn đoán<br /> bỏ túi thừa là tái phát túi thừa (1–25%), rò niệu<br /> chủ yếu dựa vào lâm sàng để định hướng, nội<br /> đạo–âm đạo (1–8%), tiểu không kiểm soát gắng soi niệu đạo–bàng quang và chụp UCR hoặc<br /> sức (1–16%), hẹp niệu đạo (0–5%) và nhiễm VCUG giúp chẩn đoán xác định. Trong thực tế,<br /> khuẩn đường tiết niệu tái phát (7–31%)(13,27,30). túi thừa niệu đạo xảy ra nhiều hơn so với số<br /> Ngoài ra, LUTS với biểu hiện tiểu nhiều lần<br /> bệnh nhân được chẩn đoán. Chẩn đoán chậm trễ<br /> trong 3–10%(32). Có mối tương quan rõ rệt giữa tỉ ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Do đó, nên<br /> lệ tái phát với tình trạng chậm trễ trong chẩn nhận thức rằng túi thừa niệu đạo là chẩn đoán<br /> đoán và điều trị TTNĐ(29). Một nghiên cứu mới phân biệt, các bác sĩ lâm sàng có thể làm giảm<br /> đây cho thấy thời gian trung bình từ khi có triệu thiểu tình trạng chẩn đoán trễ, qua đó làm giảm<br /> chứng đến lúc chẩn đoán được là 5,2 năm(30). Các<br /> các biến chứng liên quan đến tình trạng này.<br /> bệnh nhân được chẩn đoán trễ hơn 12 tháng có<br /> Điều trị đơn thuần là phẫu thuật cắt bỏ túi<br /> nguy cơ cao bị biến chứng sau phẫu thuật cắt<br /> thừa qua ngả âm đạo có thể kèm theo thủ thuật<br /> <br /> <br /> 176 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chèn vạt mỡ môi lớn âm hộ (phẫu thuật 18. Lapides J (1978). Transurethral treatment of urethral<br /> diverticula in women. Trans Am Assoc Genitourin Surg; 70:<br /> Martius). Kết quả điều trị thường tốt với ít tai 135 – 137<br /> biến – biến chứng. 19. Leach G E, Bavendam T G (1987). Female urethral diverticula.<br /> Urology; 30(5): 407 – 415<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 20. Leach G E, Schmidbauer C P, Hadley H R, et al (1986).<br /> 1. Antosh D D, Gutman R E (2011). Diagnosis and management Surgical treatment of female urethral diverticulum. Semin<br /> of female urethral diverticulum. Female Pelvis Med Reconstr Urol; 4: 33 - 42<br /> Surg; 17(6): 264 – 271 21. Lee J W, Fynes M M (2005). Female urethral diverticula. Best<br /> 2. Aspera A M, Rackley R R, Vasavada S P (2002). Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 19(6): 875 – 893<br /> Contemporary evaluation and management of the female 22. Mackinnon M, Pratt J H, Pool T L (1959). Diverticulum of the<br /> urethral diverticulum. Urol Clin North Am; 29(3): 617 – 624 female urethra. Surg Clin North Am; 39(4): 953 – 962.<br /> 3. Burrows L J, Howden N L, Meyn L, et al (2005). Surgical 23. Macura K J, Genadry R, Bowman T L, Mostwin J L, Lardo A<br /> procedures for urethral diverticula in women in the United C, Bluemke D A (2004). Evaluation of the female urethra with<br /> Stated, 1979 – 1997. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; intraurethral magnetic resonance imaging. J Magn Reson<br /> 16(2): 158 – 161 Imaging; 20(1): 153 – 159<br /> 4. Chancelelor MB, Liu JB, Rivas DA, Karasick S, Bagley DH, 24. Martensson O, Duchek M (1994). Translabial ultrasonography<br /> Golodberg BB (1995). Intraoperative endo-luminal with pulsed colour-Doppler in the diagnosis of female<br /> ultrasoundevaluation of urethral diverticula. J Urol, 153:72–75. urethral diverticulum. Scand J Urol Nephrol; 28(1): 101-104<br /> 5. Chitrathara K, Namratha D, Francis V, Gangadharan VP 25. Nezu F M, Vasavada S P (2001). Evaluation and management<br /> (2001). Spontaneous rectovaginal fistula and repair using of female urethral diverticulum. Tech Urol; 7: 169 – 175.<br /> bulbocavernosus muscle flap. Tech Coloproctol; 5: 47–49. 26. Omar Riyach, Mustapha Ahsaini, Mohammed Fadl Tazi,<br /> 6. Chou C P, Levenson R D, Elsayer K M, et al (2008). Imaging of Soufiane Mellas, Roos Stuurman-Wieringa, Abdelhak<br /> female urethral diverticulum: an update. Radiographics; 28(7): Khallouk, Mohammed Jamal El Fassi, Moulay Hassan Farih<br /> 1917 – 1930 (2014). Female urethral diverticulum: cases report and<br /> 7. Daneshgari F, Zimmern P E, Jacomides L (1999). Magnetic literature. Annals of Surgical Innovation and Research, pp 8-1.<br /> Resonance Imaging detection of symptomatic 27. Patel A K, Chapple C R (2006). Female urethral diverticula.<br /> noncommunicating intraurethral wall diverticula in women. J Current Opin Urol; 16(4): 248 – 254<br /> Urol; 161: 1259 – 1261 [discussion 1261 – 1262] 28. Pinedo G, Phillips R (1998). Labial fat pad grafts (modified<br /> 8. Dmochowski R R, Ganabathi K, Zimmem P E, Leach G E Martius graft) in complex perianal fistulas. Ann R Coll Surg<br /> (1994). Benign female periurethral masses. J Urol; 152(6 Pt Engl; 80: 410–412.<br /> 1):1943 – 1951 29. Porpiglia F, et al (2002). Preoperative risk factors for surgery<br /> 9. Dwarkasing R S, Dinkelaar W, Hop W C, Steensma A B, female urethral diverticula: Our experience. Urol int; 69(1): 7 -<br /> Dohle G R, Krestin G P (2011). MRI evaluation of urethral 11<br /> divercula and differential diagnosis in symptomatic women. 30. Romanzi L J, Groutz A, Blaivas J G (2000). urethral<br /> AJR Am J Roentgenol; 197(3): 676 – 682 diverticulum in women: diverse presentations resulting in<br /> 10. El Khader K, Ouali M, Nouri M, et al (2001). Diverticules de diagnostic delay and mismanagement. J Urol; 164(2): 428 – 433<br /> l’urèthre chez la femme. Analyse de 15 cas. Prog Urol, 11:97– 31. Routh A (1890), Urethral diverticulum. Br Med J; 1:360–365.<br /> 102. 32. Sachot JL, Rata Jcza JA (1989). Les urétérocèles féminines.<br /> 11. Faeber G J (1998). Urethral diverticulectomy and pubovaginal Difficultés diagnostiques et thérapeutiques. A propos de 10<br /> sling for simultaneous treatment of urethral diverticulum and cas. Ann Urol; 23:156–157.<br /> intrinsic sphincter deficiency. Tech Urol; 4: 192 – 197 33. Saito S (2000). Usefulness of diagnosis by urethroscopy under<br /> 12. Fortunato P, Schettini M, Gallucci M (2001). Diagnosis and anaesthesia and effect of transurethral electrocoagulation in<br /> therapy of the female urethral diverticula. Int. Urogynecol. J. symptomatic female urethral diverticula. J Endourol; 14: 455 –<br /> Pelvic Floor Dysfunct; 12(1): 51 – 57 457<br /> 13. Ganabathi K, Leach G E, Limmem P E, et al (1994). Experience 34. Scapero H M, Dmochowski R R, Leu P B (2004). Female<br /> with the management of urethral diverticulum in 63 women. J urethral diverticula. Atlas Urol Clin; 12: 205 – 212[43].<br /> Urol; 152 (5 Pt1): 1445 – 1452 35. Shahram Ghotb Sajjadi, Örs Péter Hortváth, Katalin Kalmár<br /> 14. Golomb J, Leibovitch I, Morag B, Ramon J (2003). Comparison (2012). Martius flap: historical and anatomical considerations.<br /> of voiding cystourethrography and double-balloon European Journal of Plastic Surgery; Volume 35, Issue 10, pp<br /> urethrography in the diagnosis of complex female urethral 711 - 716.<br /> diverticula. Eur Radiol; 13(3): 536 – 542 36. Siegel C L, Middleton W D, et al (1998). Sonography of the<br /> 15. Greenberg M, Stone D, Cochran S T, et al (1981). Female female urethra. AJR Am J Roentgenol; 170(5): 1269 – 1274<br /> urethral diverticula: double balloon catheter study. AJR Am J 37. Siegel CL, Middleton WD, Teefeys SA, Wainstein MA,<br /> Roentgenol; 136: 259 – 264 McDougall EM, Klutke CG (1998): Sonography of the<br /> 16. Jiledar Rawat, Tanvir Roshan Khan, Sarita Singh, Madhukar femaleurethra. AJR Am J Roentgenol; 1(70):1269–1274.<br /> Maletha, Shivnarain Kureel (2009). Congenital anterior 38. Smith N A (2011). Treatment approach to female urethral<br /> urethral valves and diverticula: Diagnosis and management in diverticulum. Rev Col Bras Cir; 38(6): 440 – 443<br /> six cases. African Journal of Paediatric Surgery; 6(2): 102-105 39. Thomas A A, Rackley R R, Lee U, Goldman H B, Vasavada S<br /> 17. Khati N J, Javitt M C, et al (1998). MRImaging diagnosis of a P, Hansel D E (2008). Urethral diverticula in 90 female<br /> urethral diverticulum. Radiographics; 18(2): 517 – 522<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 177<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> patients: a study with emphasis on neoplastic alterations. J<br /> Urol; 180(6): 2463 – 2467<br /> 40. Urologicsurgery.wordpress.com/martius-flap (2015). Ngày nhận bài báo: 10/11/2015<br /> Operative Recipes For Urologists.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2015<br /> 41. Venyo A, et al (2012). Female Urethral Diverticula: A Review<br /> of the Literature. Webmed Central Urology; 3(5): WMC003428 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016<br /> 42. Young GPH, Wahle GR, Raz D (1996). Female urethral<br /> diverticulum. In Shlomo Raz. Female urology. Philadelphia:<br /> SaundersWB; 477–489.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 178 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />