Tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn và nguy cơ mắc bệnh lao của người nhà tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi AFB (+)

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> TỶ LỆ NHIỄM LAO TIỀM ẨN VÀ NGUY CƠ MẮC BỆNH LAO<br /> CỦA NGƯỜI NHÀ TIẾP XÚC VỚI BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+)<br /> Đỗ Phúc Thanh1, Nguyễn Phúc Như Hà2,<br /> 3<br /> <br /> Trần Thị Minh Diễm , Hoàng Viết Thắng3, Trương Quang Đạt4<br /> 1<br /> <br /> Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bình Định,2Bệnh Viện Phong và Da liễu Trung ương Quy Hòa<br /> 3<br /> Trường Đại học Y Dược Huế, 4Trường Cao đẳng Y tế Bình Định<br /> <br /> Nghiên cứu cắt ngang phân tích và theo dõi dọc nhằm xác định tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn dựa vào kết quả<br /> của xét nghiệm IGRAs (Interferon - Gamma Release Assays) và nguy cơ phát sinh lao phổi hoạt động ở<br /> người nhà tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi có AFB (+) tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Bình Định từ năm<br /> 2011 đến năm 2013. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên, sử dụng bộ hóa chất “Quanti FERON TB Gold in<br /> tube” (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) tại phòng xét nghiệm Trung tâm phòng chống HIV/<br /> AIDS tỉnh Bình Định để xét nghiệm IGRAs. Các biến số phụ thuộc là nhiễm lao tiềm ẩn và bệnh lao phổi.<br /> 200 người trong gia đình tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi được xét nghiệm và lấy ngẫu nhiên 50 người chưa<br /> từng mắc bệnh lao của mỗi nhóm có IGRAs (+) và (-) để theo dõi phát sinh bệnh lao phổi. Kết quả nghiên<br /> cứu cho thấy, nhiễm lao tiềm ẩn của nhóm người nhà tiếp xúc bệnh nhân lao phổi là 36,5%; phát sinh bệnh<br /> lao của 2 nhóm tiếp xúc có IGRAs (+) và (-) sau 12 tháng và 18 tháng lần lượt là 8% và 12%. Nguy cơ tương<br /> đối phát sinh bệnh lao ở nhóm có IGRAs (+) sau 12 tháng, 18 tháng lần lượt với RR = 5,0 (95% CI: 0,6 41,3) và 6,0 (95% C I: 0,7 - 48,0). Ở nhóm người nhà tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi, tỷ lệ IGRAs (+) là<br /> 36,5%; tỷ lệ phát sinh bệnh lao phổi sau 12 tháng và 18 tháng là 8% và 12%, cần được chú ý trong công tác<br /> phòng chống lao tại Bình Định.<br /> Từ khóa: bệnh lao, nhiễm lao tiềm ẩn, IGRAs, tiếp xúc hộ gia đình, nguy cơ<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Lao phổi là một bệnh truyền nhiễm gây tử<br /> vong hàng đầu trên thế giới. Hàng năm có<br /> khoảng 9 triệu người mắc mới và 1,5 triệu<br /> người chết do bệnh lao [1]. Lịch sử tự nhiên<br /> của bệnh lao bắt đầu với việc hít phải Mycobacterium tuberculosis. Sau đó là thời kỳ nhân<br /> lên của vi khuẩn và đáp ứng miễn dịch. Nhiễm<br /> lao tiềm ẩn là một tình trạng đáp ứng miễn<br /> dịch dai dẳng với kích thích từ kháng nguyên<br /> của vi khuẩn lao nhưng không có bằng chứng<br /> lâm sàng lao đang hoạt động [2]. Hiện tại,<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Đỗ Phúc Thanh, Bệnh viện Lao và Bệnh<br /> phổi Bình Định<br /> Email: dophucthanhbvl@gmail.com<br /> Ngày nhận: 25/10/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 25/12/2015<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> chưa có công cụ trực tiếp chẩn đoán nhiễm vi<br /> khuẩn lao ở người, vì thế, nhiễm lao tiềm ẩn<br /> được chẩn đoán bằng sự đáp ứng với kích<br /> thích in vivo hoặc in vitro bằng kháng nguyên<br /> vi khuẩn lao thông qua sử dụng test Tuberculin hoặc test IGRAs. Test IGRAs (+) chứng tỏ<br /> có sự đáp ứng miễn dịch đối với vi khuẩn lao<br /> [3]. Các nghiên cứu cho thấy có từ 5 đến 15%<br /> bệnh lao hoạt động sẽ phát triển ở những<br /> người nhiễm lao tiềm ẩn trong cuộc đời của<br /> mình [4] và cao hơn ở những người bị ức chế<br /> miễn dịch. Vì thế những người nhiễm lao tiềm<br /> ẩn, theo Osler, là “những mầm hạt<br /> lao” (seedbeds) trong cộng đồng [5]. Hiện tại<br /> chưa có công cụ để đo lường tỷ lệ lưu hành<br /> nhiễm lao tiềm ẩn trên toàn cầu. Cách đây 10<br /> năm người ta đã ước tính khoảng 1/3 dân số<br /> <br /> 71<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> thế giới (> 2 tỷ người) bị nhiễm lao [6]. Hiện<br /> <br /> đình ≥ 2 tháng đến thời điểm nghiên cứu.<br /> <br /> tại, tỷ lệ phát sinh hàng năm nhiễm lao tiềm ẩn<br /> từ 4,2% ở Nam châu Phi [7] và 1,7% ở Việt<br /> <br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: Người có HIV (+)<br /> hoặc người mắc bệnh tự miễn điều trị Corti-<br /> <br /> Nam [8], 0,03% ở Mỹ [9]. Hiện nay, test Tuberculin được sử dụng ở các nước có thu<br /> thập thấp hoặc trung bình thấp, việc sử dụng<br /> IGRAs còn hạn chế ở Việt Nam do giá thành<br /> đắt và đòi hỏi có phòng xét nghiệm với các<br /> trang thiết bị cần thiết.<br /> Nguy cơ tiến triển đến thể lao hoạt động từ<br /> lao tiềm ẩn là tương đối cao ở nhóm có nguy<br /> cơ. Trong đó, đáng chú ý là người nhà tiếp<br /> xúc thường xuyên với bệnh nhân lao phổi như<br /> người chăm sóc và sống chung với người<br /> <br /> coid kéo dài.<br /> - Thời gian: 24 tháng (từ tháng 7/2011 đến<br /> tháng 7/2013).<br /> 2. Phương pháp<br /> - Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang phân<br /> tích có theo dõi dọc.<br /> - Cỡ mẫu: được thiết kế 2 giai đoạn.<br /> + Áp dụng công thức nghiên cứu tỷ lệ<br /> nhiễm lao tiềm ẩn bằng test IGRAs:<br /> <br /> bệnh, mà thời gian tiếp xúc là một yếu tố nguy<br /> cơ quan trọng [10]. Tại Việt Nam, còn ít<br /> nghiên cứu về tỷ lệ IGRAs (+) ở nhóm người<br /> nhà tiếp xúc bệnh nhân lao phổi. Đề tài nhằm<br /> mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn<br /> <br /> p (1 - p)<br /> n = Z2(1 - α/2)<br /> (p . ε)2<br /> Trong đó:<br /> <br /> bằng test IGRAs và nguy cơ phát sinh bệnh<br /> lao của người nhà có IGRAs (+) tiếp xúc bệnh<br /> <br /> - n là cỡ mẫu nhỏ nhất cần phải đạt được;<br /> <br /> nhân lao phổi.<br /> <br /> - ε: độ chính xác tương đối, chọn 10%;<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> - p chọn 66,9% [11];<br /> Z(1-α/2) là hệ số tin cậy với a = 0,05, thì<br /> Z(1-α/2) = 1,96; thay vào công thức, ta có n =<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> Người tiếp xúc trong gia đình với bệnh<br /> nhân lao phổi có AFB (+), đang sinh sống tại<br /> Bình Định, có thời gian chung sống trong gia<br /> <br /> 190; thực tế chúng tôi đã điều tra được 200<br /> người; đảm bảo cỡ mẫu cần thiết.<br /> + Áp dụng công thức so sánh 2 tỷ lệ cho<br /> mô tả nguy cơ phát triển bệnh lao:<br /> <br /> giá trị Z1-α/2 = 1,96; β: sai lầm loại II, chọn 0,1;<br /> <br /> - Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu<br /> nhiên qua 2 giai đoạn:<br /> <br /> p1: tỷ lệ phát triển bệnh lao ở nhóm IGRA (-),<br /> <br /> * Trong xác định tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn với<br /> <br /> Trong đó: hệ số tin cậy 95% tương ứng có<br /> <br /> p1 = 0,1 [4]; p2: tỷ lệ phát triển bệnh lao ở<br /> <br /> test IGRAs (+):<br /> <br /> nhómIGRA (+), p2 = 0,4 (giả thiết gấp 4 lần<br /> <br /> + Đơn vị mẫu: bệnh nhân lao có AFB (+);<br /> <br /> nhómIGRA (-)). Thay vào công thức ta có<br /> <br /> + Đơn vị quan sát: người tiếp xúc trong gia<br /> đình với bệnh nhân lao phổi AFB (+).<br /> <br /> n = 42; thực tế chúng tôi đã theo dõi 50 người<br /> cho mỗi nhóm; đảm bảo cỡ mẫu cần thiết.<br /> 72<br /> <br /> * Trong xác định tỷ lệ phát sinh bệnh lao:<br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Chọn ngẫu nhiên trong nhóm có IGRAs (+)<br /> và (-) sau khi loại trừ những đối tượng đã từng<br /> và đang bị lao phổi.<br /> <br /> 3. Quy trình và kỹ thuật sử xét nghiệm<br /> IGRAs<br /> - Bộ hóa chất “QuantiFERON TB Gold in<br /> <br /> - Kỹ thuật thu thập thông tin<br /> <br /> tube”, hãng sản xuất Cellestis Limited, Carne-<br /> <br /> + Xác định bệnh nhân lao phổi đang quản<br /> <br /> gie, Victoria, Australia). Nhà cung cấp: Công<br /> <br /> lý tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bình Định,<br /> chọn đối tượng nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn;<br /> <br /> ty TNHH TEKMAX - Hà Nội.<br /> - Thiết bị cơ bản: máy li tâm, tủ ấm, hệ<br /> <br /> + Tư vấn người tiếp xúc đồng ý tham gia<br /> <br /> thống ELISA (bao gồm máy ủ, máy đọc quang<br /> <br /> nghiên cứu;<br /> + Lấy máu làm test IGRAs, làm hồ sơ bệnh<br /> <br /> phổ); bộ Pipette vi lượng, dụng cụ cơ bản<br /> <br /> án theo dõi dọc.<br /> + Người nhà tiếp xúc được phân làm 2<br /> <br /> phòng thí nghiệm.<br /> - Kỹ thuật IGRAs (nuôi tế bào và ELISA<br /> <br /> nhóm, nhóm có IGRAs (+) và (-). 2 nhóm này<br /> được theo dõi phát triển bệnh chủ động định<br /> <br /> định lượng IFN-γ (theo quy trình nhà sản xuất<br /> <br /> kỳ 6, 12 và 18 tháng bằng khám lâm sàng,<br /> <br /> QFT - GIT) và cách đánh giá kết quả như sau<br /> <br /> Xquang và xét nghiệm BK đờm.<br /> <br /> [12].<br /> <br /> Nil (UI/ml)<br /> <br /> < 8,0<br /> <br /> bộ hóa chất The Gold QuantiFERON ®-TB,<br /> <br /> OD - A - OD - N (UI/ml)<br /> <br /> OD - M - OD - N (UI/ml)<br /> <br /> < 0,35<br /> <br /> ≥ 0,5<br /> <br /> ≥ 0,35 và < 25% OD - N<br /> <br /> ≥ 0,5<br /> <br /> ≥ 0,35 và ≥ 25% OD - N<br /> <br /> Giá trị bất kỳ<br /> <br /> < 0,35<br /> <br /> < 0,5<br /> <br /> ≥ 0,35 và < 25% OD - N<br /> <br /> < 0,5<br /> <br /> Giá trị bất kỳ<br /> <br /> Giá trị bất kỳ<br /> <br /> ≥ 8,0<br /> <br /> - Địa điểm thực hiện: Phòng xét nghiệm<br /> của Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh<br /> Bình Định.<br /> 4. Các biến số<br /> - Các biến số độc lập: tuổi; giới; nghề<br /> nghiệp; học vấn; thời gian chung sống trong<br /> gia đình có bệnh nhân lao phổi (tháng); quan<br /> hệ với bệnh nhân lao phổi.<br /> - Các biến số phụ thuộc: kết quả IGRA,<br /> bệnh lao phổi với AFP (+).<br /> <br /> Nồng độ INF - γ (UI/ml)<br /> Âm tính<br /> <br /> Dương tính<br /> <br /> Trung gian<br /> <br /> ước lượng khoảng với 95% khoảng tin cậy;<br /> và so sánh ước lượng khoảng với 95% CI của<br /> RR để tính mức ý nghĩa thống kê. Sử dụng Z<br /> test để so sánh tỷ lệ.<br /> 6. Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các quy<br /> định, nguyên tắc, chuẩn mực về đạo đức<br /> nghiên cứu y sinh học của Việt Nam, phù hợp<br /> với các chuẩn mực chung của quốc tế. Tất cả<br /> các đối tượng đều tự nguyện tham gia. Các số<br /> liệu thu thập được đều được giữ bí mật. Trong<br /> <br /> 5. Xử lý số liệu<br /> <br /> quá trình thu thập mẫu nghiên cứu nếu phát<br /> <br /> Sử dụng phần mềm Stata 12.0. Tính tỷ lệ %;<br /> <br /> hiện mắc lao thì điều trị ngay.<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> 73<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu<br /> Bảng 1. Đặc điểm của người nhà tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi<br /> Biến số<br /> <br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Học vấn<br /> <br /> Nghề nghiệp<br /> <br /> Đã từng mắc lao<br /> <br /> Quan hệ với bệnh<br /> nhân lao phổi<br /> <br /> n = 200<br /> <br /> %<br /> <br /> 95% CI<br /> <br /> ≤ 20<br /> <br /> 33<br /> <br /> 16,5<br /> <br /> 11,4 - 21,6<br /> <br /> 21 - 30<br /> <br /> 22<br /> <br /> 11,0<br /> <br /> 6,7 - 15,3<br /> <br /> 31 - 40<br /> <br /> 36<br /> <br /> 18,0<br /> <br /> 12,7 - 23,3<br /> <br /> 41 - 50<br /> <br /> 45<br /> <br /> 22,5<br /> <br /> 16,7 - 28,3<br /> <br /> 51 - 60<br /> <br /> 33<br /> <br /> 16,5<br /> <br /> 11,4 - 21,6<br /> <br /> > 60<br /> <br /> 31<br /> <br /> 15,5<br /> <br /> 10,5 - 20,5<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 74<br /> <br /> 37,0<br /> <br /> 30,3 - 43,7<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 126<br /> <br /> 63,0<br /> <br /> 56,3 - 69,7<br /> <br /> Mù chữ<br /> <br /> 17<br /> <br /> 8,5<br /> <br /> 4,6 - 12,4<br /> <br /> Tiểu học<br /> <br /> 51<br /> <br /> 25,5<br /> <br /> 19,5 - 31,5<br /> <br /> Trung học cơ sở<br /> <br /> 94<br /> <br /> 47,0<br /> <br /> 40,1 - 53,9<br /> <br /> ≥ Trung học phổ thông<br /> <br /> 38<br /> <br /> 19,0<br /> <br /> 13,6 - 24,4<br /> <br /> Học sinh - sinh viên<br /> <br /> 30<br /> <br /> 15,0<br /> <br /> 10,1 - 19,9<br /> <br /> Cán bộ viên chức<br /> <br /> 8<br /> <br /> 4,0<br /> <br /> 1,3 - 6,7<br /> <br /> Lao động chân tay<br /> <br /> 22<br /> <br /> 11,0<br /> <br /> 6,7 - 15,3<br /> <br /> Hưu trí, già<br /> <br /> 25<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> 7,9 - 17,1<br /> <br /> Nông dân<br /> <br /> 115<br /> <br /> 57,5<br /> <br /> 50,6 - 64,4<br /> <br /> Có<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> (-0,2) - 3,2<br /> <br /> Không<br /> <br /> 197<br /> <br /> 98,5<br /> <br /> 96,8 - 100,0<br /> <br /> Bố mẹ<br /> <br /> 21<br /> <br /> 10,5<br /> <br /> 6,3 - 14,7<br /> <br /> Anh, chị, em<br /> <br /> 12<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> 2,7 - 9,3<br /> <br /> Vợ, chồng<br /> <br /> 69<br /> <br /> 34,5<br /> <br /> 27,9 - 41,1<br /> <br /> Con cháu<br /> <br /> 96<br /> <br /> 48,0<br /> <br /> 41,1 - 54,9<br /> <br /> Khác<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> (-0,4) - 2,4<br /> <br /> Nhóm người nhà tiếp xúc ở độ tuổi 41 - 50 chiếm cao nhất: 22,5%; nữ chiếm 63%; học vấn<br /> trung học cơ sở chiếm cao nhất: 47,0%; nông dân chiếm cao nhất: 57,5%; đã từng mắc lao:<br /> 1,5%.<br /> 74<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 2. Tỷ lệ và nguy cơ phát sinh bệnh lao của người nhà tiếp xúc có IGRAs (+)<br /> Bảng 2. Tỷ lệ IGRAs của người nhà tiếp xúc<br /> IGRAs<br /> <br /> n = 200<br /> <br /> %<br /> <br /> 95% CI<br /> <br /> Âm tính: (-)<br /> <br /> 127<br /> <br /> 63,5<br /> <br /> 56,8 - 70,2<br /> <br /> Dương tính: (+)<br /> <br /> 73<br /> <br /> 36,5<br /> <br /> 29,8 - 43,2<br /> <br /> Có 73 người nhà tiếp xúc có IGRAs (+) chiếm 36,5%.<br /> Bảng 3. Tỷ lệ phát sinh bệnh lao sau 6, 12 và 18 tháng của người nhà tiếp xúc<br /> Sau 6 tháng<br /> <br /> Sau 12 tháng<br /> <br /> Sau 18 tháng<br /> <br /> n1<br /> <br /> %<br /> <br /> n2<br /> <br /> %<br /> <br /> n3<br /> <br /> %<br /> <br /> IGRAs (+) = 50<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8,0<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> IGRAs (-) = 50<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> Tổng = 100<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5,0<br /> <br /> 7<br /> <br /> 7,0<br /> <br /> Trong 100 trường hợp người nhà tiếp xúc, sau 18 tháng có 7% phát sinh bệnh lao, trong đó ở<br /> nhóm IGRAs (+) là 12% và nhóm IGRAs (-) là 2%.<br /> Bảng 4. Nguy cơ bệnh lao của người nhà có IGRAs (+) tiếp xúc sau 12 tháng<br /> Lao<br /> <br /> Không lao<br /> <br /> IGRAs<br /> <br /> n1<br /> <br /> %<br /> <br /> n2<br /> <br /> %<br /> <br /> (+)<br /> <br /> 5<br /> <br /> 10,0<br /> <br /> 46<br /> <br /> 90,0<br /> <br /> 0,09<br /> <br /> 96,0<br /> <br /> 0,20(*)<br /> <br /> (-)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4,0<br /> <br /> 49<br /> <br /> p<br /> <br /> RR<br /> <br /> 95% CI<br /> <br /> 5,0<br /> <br /> 0,6 - 41,3<br /> <br /> (*): giá trị p trong Fisher’s exact test.<br /> Nhóm có IGRAs (+) có nguy cơ phát sinh bệnh lao là 5,0, (p = 0,2).<br /> Bảng 5. Nguy cơ bệnh lao của người nhà có IGRA (+) tiếp xúc sau 18 tháng<br /> Lao<br /> <br /> Không lao<br /> <br /> IGRA<br /> <br /> n1<br /> <br /> %<br /> <br /> n2<br /> <br /> %<br /> <br /> +<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> 44<br /> <br /> 88,0<br /> <br /> 0,05<br /> <br /> 98,0<br /> <br /> 0,11(*)<br /> <br /> -<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 49<br /> <br /> p<br /> <br /> RR<br /> <br /> 95% CI<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> 0,7 - 48,0<br /> <br /> (*): giá trị p trong Fisher’s exact test.<br /> Nhóm có IGRAs (+) có nguy cơ phát sinh bệnh lao là 5,0, (p = 0,11).<br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> 75<br /> <br />