Tỷ lệ xâm lấn khoang lympho - mạch máu (LVSI) ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày xác định tỷ lệ xâm lấn khoang lymphô - mạch máu (LVSI) và các yếu tố ảnh hưởng đến LVSI ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung phẫu trị đầu tiên. Nghiên cứu hồi cứu. Các bệnh nhân ung thư cổ tử cung được chẩn đoán xác định trước mổ ở giai đoạn xâm lấn sớm (IB1, IB2, IIA1), có giải phẫu bệnh xác định và được phẫu trị đầu tiên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tỷ lệ xâm lấn khoang lympho - mạch máu (LVSI) ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 TỶ LỆ XÂM LẤN KHOANG LYMPHO - MẠCH MÁU (LVSI) Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Trần Đặng Ngọc Linh1,2 , Đặng Minh Khoa1,2 TÓM TẮT 39 17,1%. Tỉ lệ xâm lấn chu cung là 8,6%, xâm lấn Mục tiêu: Xác định tỷ lệ xâm lấn khoang đoạn dưới thân tử cung là 18,6%. lymphô - mạch máu (LVSI) và các yếu tố ảnh Tỉ lệ có xâm lấn khoang lympho - mạch máu hưởng đến LVSI ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung là 40,7% (57/140 ca). Các yếu tố có liên quan có phẫu trị đầu tiên. ý nghĩa thống kê đến LVSI là kích thước bướu, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: giai đoạn, loại mô học, grad mô học, xâm lấn chu Nghiên cứu hồi cứu. Các bệnh nhân ung thư cung, xâm lấn sâu mô đệm cổ tử cung, xâm lấn cổ tử cung được chẩn đoán xác định trước mổ ở đoạn dưới thân tử cung. giai đoạn xâm lấn sớm (IB1, IB2, IIA1), có giải Kết luận: Tỉ lệ xâm lấn khoang lymphô – phẫu bệnh xác định và được phẫu trị đầu tiên. mạch máu là 40,7% ở bệnh nhân ung thư cổ tử Bệnh phẩm tử cung được xử trí theo quy trình để cung phẫu trị đầu tiên, phụ thuộc vào kích thước đánh giá LVSI bao gồm khảo sát đại thể, cắt bướu, giai đoạn, loại mô học, grad mô học, xâm nhiều lát qua bướu và đánh giá vi thể đúng mức. lấn chu cung, xâm lấn sâu mô đệm cổ tử cung, LVSI được định nghĩa là sự hiện diện của tế bào xâm lấn đoạn dưới thân tử cung. bướu trong một khoang được lót bởi tế bào nội Từ khóa: Xâm lấn khoang lymphô – mạch mô ngay bên ngoài rìa bướu xâm nhiễm. máu, ung thư cổ tử cung, phẫu trị đầu tiên. Kết quả: Nghiên cứu thu tuyển được 140 bệnh nhân từ tháng 02/2023 đến 10/2023. SUMMARY Tuổi trung bình là 50 tuổi (23 - 76 tuổi). Giai LYMPHO-VASCULAR INVASION đoạn sau mổ thường gặp nhất là IB2. Kích thước (LVSI) RATE IN CERVICAL CANCER bướu trung bình là 3,05cm, thường gặp nhất là 2 PATIENTS - 4cm chiếm 75%. Loại mô học thường gặp nhất Objective: To determine lymphovascular là carcinôm tế bào gai chiếm 56,4%, carcinôm space invasion (LVSI) rate and factors af fecting tuyến chiếm 30,7%. Độ biệt hóa trung bình LVSI in patients with cervical cancer treated by chiếm 61,4%. Tỉ lệ xâm lấn 1/3 sâu, 1/3 giữa và primary surgery. 1/3 nông mô đệm lần lượt là 54,3%, 28,6% và Materials and methods: Retrospective study. Cervical cancer patients who were pathology confirmed, preoperatively diagnosed with early invasive stage (IB1, IB2, 1 Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM IIA1), and treated by primary surgery. The 2 Bộ môn Ung thư – Đại học Y Dược TP. HCM uterine specimens were processed following Chịu trách nhiệm chính: Trần Đặng Ngọc Linh protocol for assessing LVSI including gross Email: tranlinhub04@yahoo.com examination and microscopic assessment. LVSI Ngày nhận bài: 05/9/2024 is defined as the presence of tumor cells in a Ngày phản biện: 11/9/2024 Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024 317
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 cavity lined by endothelial cells outside the lượng tốt về lâu dài nếu được điều trị đúng margin of the invading tumor. mức, với tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm từ Results: The study recruited 140 patients 70 – 90%. Phương pháp điều trị trong các from February 2023 to October 2023. trường hợp này là phẫu trị đầu tiên và điều trị The median age was 50 years (23 - 76 years). bổ túc sau mổ tùy nguy cơ. Do đó, đánh giá The most common postoperative stage was IB2. đúng nguy cơ sau mổ giúp có lựa chọn điều The average tumor size was 3.05cm, the most trị đúng mức cho bệnh nhân, tránh điều trị common was 2 - 4cm accounting for 75%. The dưới mức sẽ tăng nguy cơ tái phát hay điều most common histological type was squamous trị quá mức sẽ gia tăng tác dụng phụ và chi cell carcinoma accounting for 56.4%, phí cho bệnh nhân. adenocarcinoma accounting for 30.7%. The Tình trạng xâm lấn khoang lymphô - average differentiation accounted for 61.4%. The mạch máu (Lymphovascular space invasion rate of deep 1/3, middle 1/3 and superficial 1/3 – LVSI) là một yếu tố quan trọng dùng để stromal invasion was 54.3%, 28.6% and 17.1%, đánh giá nguy cơ sau phẫu thuật. Muốn đánh respectively. The rate of parametrium invasion giá đúng LVSI phải tuân thủ quy trình xử lý was 8.6%, invasion of the lower uterine body bệnh phẩm sau mổ về đại thể cũng như vi was 18.6%. thể. The rate of lymphovascular space invasion Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM là bệnh was 40.7% (57/140 cases). Factors significantly viện chuyên khoa đầu ngành về ung thư, tiếp related to LVSI were tumor size, stage, nhận điều trị rất nhiều trường hợp ung thư cổ histological type, histological grade, parametrium tử cung. Từ tháng 3/2022, Bệnh viện Ung invasion, deep cervical stromal invasion, and Bướu TP. HCM đã chuẩn hóa quy trình xử lý invasion of the lower uterine body. bệnh phẩm, đánh giá thường quy tình trạng Conclusion: The rate of lymphovascular LVSI. Câu hỏi được đặt ra là: “Tỉ lệ xâm invasion was 40.7% in patients with cervical nhiễm LVSI ở các bệnh nhân ung thư cổ tử cancer treated by primary surgery, depending on cung phẫu thuật đầu tiên tại Bệnh viện Ung tumor size, stage, histological type, histological Bướu TP. HCM là bao nhiêu?” grade, parametrium invasion, deep cervical Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để stromal invasion, and lower uterine segment khảo sát tỉ lệ LVSI ở các bệnh nhân ung thư invasion. cổ tử cung được đánh giá trước mổ là ở giai Keywords: Lymph-vascular space invasion, đoạn sớm, qua đó phân tầng nguy cơ sau cervical cancer, primary surgery. phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này. I. ĐẶT VẤN ĐỀ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ung thư cổ tử cung là loại ung thư 2.1. Thiết kế nghiên cứu thường gặp ở phụ nữ, đứng hàng thứ hai Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá một tỉ lệ, trong các ung thư phụ khoa tại Việt Nam và tiền cứu. chiếm 2,3% tổng số ca ung thư mới mắc năm 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 2020 theo số liệu của GLOBOCAN tại Việt - Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ Nam[1]. Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm tử cung có giải phẫu bệnh xác định là (giai đoạn IB1, IB2, IIA1) là bệnh có tiên carcinôm. 318
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 - Được đánh giá trước mổ qua khám lâm Nghiên cứu này áp dụng định nghĩa sàng, phương tiện hình ảnh (CT scan bụng LVSI trong nghiên cứu của nhóm tác giả chậu có cản quang và/ hoặc MRI vùng chậu Boose[4]: “LVSI được định nghĩa là sự hiện có cản từ) xếp giai đoạn trước mổ là IB1, diện của tế bào bướu trong một khoang được IB2, IIA1. lót bởi tế bào nội mô ngay bên ngoài rìa - Đồng ý phẫu trị đầu tiên và được phẫu bướu xâm nhiễm”. Một số xảo ảnh có thể trị đầu tiên. gặp là co rút mô đệm, sự chuyển dịch của - Đồng ý được gởi trọn bệnh phẩm và xử bướu, do vấy bẩn và xâm nhiễm cản trở việc lý bệnh phẩm theo đúng quy trình chuẩn để nhận diện ổ bướu trong khoang là LVSI”. đánh giá LVSI tại Bệnh viện Ung Bướu TP. Đặc điểm LVSI sẽ không được đánh giá ở HCM. bên trong khối bướu mà được đánh giá ở 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ngoại vi bướu, nơi các mạch máu đi vào để - Bệnh nhân đã được phẫu thuật khoét tránh các xảo ảnh cũng như các hình ảnh có chóp trước đó. thể gây dương tính giả. Đối với ung thư cổ tử - Bệnh nhân từ chối phẫu thuật. cung, đặc điểm LVSI được ghi nhận ở mức - Bệnh nhân không đồng ý gởi trọn bệnh độ định tính (có LVSI hoặc không có LVSI), phẩm. khác với ung thư nội mạc tử cung được ghi 2.1.3. Cỡ mẫu: nhận bán định lượng[4]. Theo y văn, tỉ lệ có LVSI trong ung thư 2.3. Tiêu chí đánh giá kết cuộc cổ tử cung giai đoạn sớm là khoảng 30 – Tiêu chí đánh giá chính: Tỉ lệ xâm lấn 50%[2,3]. Cỡ mẫu tối thiểu được tính như sau: khoang lymphô - mạch máu = số ca có hiện diện LVSI chia cho tổng số ca được khảo sát. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu Với khoảng tin cậy 95% (z = 1,96), p là tỉ Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức lệ LVSI dự kiến của nghiên cứu là 40% p = trong nghiên cứu Y sinh học cấp cơ sở của 0,4, và sai số dao động được ghi nhận trong y Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM thông qua văn khoảng 10%, d = 0,1 thì n = 92,2 (cỡ vào 13/02/2023, số: 62A/BVUB-HĐĐĐ. mẫu dự kiến là 93). Thực tế từ tháng 02/2023 đến 10/2023 có III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 140 bệnh nhân được thu tuyển. 3.1. Tỉ lệ xâm lấn khoang lymphô - 2.2. Cách đánh giá LVSI mạch máu Bệnh phẩm tử cung sau mổ sẽ được gởi Số bệnh nhân có tình trạng xâm nhiễm trọn đến khoa giải phẫu bệnh. khoang lymphô - mạch máu được ghi nhận là Cắt lọc bệnh phẩm đánh giá LVSI: Tại 57 bệnh nhân trong tổng số 140 bệnh nhân các vị trí có bướu sẽ được lấy mẫu 4 mẫu để được đánh giá, chiếm tỉ lệ 40,7%. đánh giá tính chất bướu (phân loại mô học, 3.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân tham độ sâu xâm lấn, grad mô học) và tình trạng gia nghiên cứu LVSI. Tuổi trung bình 50,07 tuổi (khoảng 23 - 76 tuổi). 319
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Bảng 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Đặc điểm liên quan Số ca Tỉ lệ (%) < 2cm 11 7,8 Kích thước bướu sau mổ 2 - 4cm 105 75 (cm) ≥ 4cm 24 17,2 IB1 14 10 IB2 67 47,9 IB3 13 9,3 Giai đoạn bệnh (sau mổ) IIA1 15 10,7 IIB 9 6,4 IIIC1 22 15,7 Carcinôm tế bào gai 79 56,4 Carcinôm tuyến 43 30,7 Loại mô học Carcinôm thần kinh nội tiết 6 4,3 Carcinôm gai – tuyến 12 8,6 Grad 1 10 7,1 Grad mô học Grad 2 86 61,5 Grad 3 44 31,4 1/3 nông 24 17,1 Xâm lấn mô đệm cổ tử cung 1/3 giữa 40 28,6 1/3 sâu 76 54,3 Xâm lấn đoạn dưới thân tử Không 114 81,4 cung Có 26 18,6 Phần lớn bệnh nhân có kích thước bướu gặp nhất trong nhóm nghiên cứu là 79/149 ở nhóm từ 2cm – 4cm (chiếm tỷ lệ 75%), vì trường hợp (56,4%) carcinôm tế bào gai. vậy giai đoạn bệnh thường gặp nhất trong 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình nghiên cứu là giai đoạn IB2 (chiếm tỷ lệ trạng LVSI 47,9%). Ngoài ra, về loại mô học, thường Bảng 2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng LVSI Tình trạng LVSI Đặc điểm Giá trị p Có (ca) Không (ca) Kích thước bướu (cm) 3,32 ± 0,96 2,85 ± 0,9 0,01 Giai đoạn bệnh IB1 1 13 IB2 23 44 < 0,001 IB3 6 7 IIA1 4 11 320
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 IIB 8 1 IIIC1 17 5 Loại mô học Carcinôm tế bào gai 30 49 0,016 Carcinôm tuyến 14 29 Carcinôm thần kinh nội tiết 3 3 Carcinôm gai – tuyến 10 2 Grad mô học Grad 1 1 9 0,06 Grad 2 33 53 Grad 3 23 21 Xâm lấn mô đệm cổ tử cung 1/3 nông 3 21 0,01 1/3 giữa 14 26 1/3 sâu 40 36 Xâm lấn chu cung Không 45 83 < 0,001 Có 12 0 Xâm lấn đoạn dưới thân tử cung Không 51 63 < 0,001 Có 6 20 Các đặc điểm được ghi nhận liên quan bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, đến tình trạng LVSI trong nhóm nghiên cứu nhìn chung tỷ lệ có sự xâm nhập khoang bao gồm: Giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn lymphô – mạch máu dao động trong khoảng của khối bướu (xâm lấn mô đệm, xâm lấn 30 – 50%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ chu cung, xâm lấn đoạn dưới thân tử cung). xâm nhập là 40,7%. Tỷ lệ LVSI (+) khác biệt Chưa ghi nhận được sự liên quan có ý nghĩa giữa các nghiên cứu có thể do nhiều lý do. thống kê giữa tình trạng LVSI và loại mô Bên cạnh sự đa dạng về kiểu hình của bệnh, học, cũng như grad mô học. nguyên nhân đầu tiên dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ LVSI có thể đến từ lựa chọn tiêu chuẩn IV. BÀN LUẬN đầu vào trong quá trình thiết kế nghiên cứu. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu này Sự xâm lấn khoang lymphô – mạch máu bị là 50 tuổi, phù hợp với nghiên cứu dịch tễ ảnh hưởng bởi kích thước bướu và giai đoạn được thực hiện tại Việt Nam, cụ thể là bệnh. Như vậy, những nghiên cứu có tình nghiên cứu của tác giả Việt Nam trước đó[5]. trạng bướu lớn, mức độ xâm lấn xung quanh Tỷ lệ xâm lấn khoang lymphô – mạch rộng hoặc sau phẫu thuật ghi nhận hạch di máu thay đổi theo các nghiên cứu giữa các căn nhiều, có thể dẫn đến tỷ lệ LVSI ghi quốc gia trên thế giới. Bảng 3 thống kê tình nhận trong nghiên cứu đó cao hơn những trạng LVSI trong các nghiên cứu về nhóm nghiên cứu tương tự. Ngoài ra, vấn đề thứ 2 321
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 liên quan đến sự khác biệt là quá trình chuẩn thống nhất trong quy trình cắt lọc bệnh phẩm bị bệnh phẩm, cụ thể là số lượng mẫu được cắt tử cung tận gốc. Số lượng mẫu được cắt cắt khi đánh giá tính chất bướu, số lượng để đánh giá giải phẫu bệnh sẽ khác nhau ở mẫu nhiều có thể gia tăng khả năng chẩn các nghiên cứu khác nhau. đoán tình trạng LVSI. Hiện tại, chưa có sự Bảng 3. Tỷ lệ LVSI được ghi nhận trong các nghiên cứu về ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Nhóm tác giả Quốc gia Thời gian Tỷ lệ LVSI Delgado [6] Hoa Kỳ 1989 33,6% Kamura [7] Nhật Bản 1992 42,1% Yan [8] Trung Quốc 2019 59,3% Weyl [9] Pháp 2020 45,6% Nghiên cứu của chúng tôi cũng tìm được ở các phân nhóm kích thước bướu là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, khi đánh nhưng không đạt được ý nghĩa thống kê, giá tình trạng LVSI và các yếu tố như: nguyên nhân có thể đến từ số lượng bệnh - Kích thước bướu: Bướu lớn có nguy cơ nhân có bướu ≥ 4cm ít hơn so với các nhóm LVSI (+) cao hơn. còn lại. Ngoài ra, phân loại mô học giải phẫu - Giai đoạn bệnh: Giai đoạn bệnh càng bệnh trong nghiên cứu cũng có sự chênh lệch cao thì nguy cơ LVSI (+) càng cao, các giai về số lượng giữa nhóm carcinôm tế bào gai đoạn tiến xa có tỉ lệ LVSI (+) cao, tỉ lệ LVSI và carcinôm tuyến, khi tỷ lệ người bệnh có (+) ở giai đoạn IB3 là 46,2%, giai đoạn IIB phân loại carcinôm tế bào gai chiếm 81,2%. là 88,9% và giai đoạn IIIC1p là 77,3%. Vào năm 2020, nhóm tác giả Weyl cũng thực - Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ LVSI hiện nghiên cứu tượng tự trên 158 người (+) có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm tại còn có: xâm lấn chu cung, xâm lấn sâu mô Pháp để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng lên đệm cổ tử cung, xâm lấn đoạn dưới thân tử tình trạng LVSI và khả năng tiên lượng của cung, loại giải phẫu bệnh, grad mô học của LVSI9. Nhóm tác giả ghi nhận LVSI có liên bướu càng cao thì nguy cơ LVSI (+) càng quan đến độ sâu xâm lấn, phân nhóm mô cao. học. Trong đó phân nhóm carcinôm tế bào Nghiên cứu của nhóm tác giả Morice gai có tỷ lệ LVSI cao hơn nhóm carcinôm thực hiện tại Pháp vào năm 2003 trên 193 tuyến và carcinôm tế bào gai – tuyến. người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm để đánh giá khả năng tiên lượng của LVSI10. V. KẾT LUẬN Tác giả ghi nhận được, LVSI có liên quan Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ có xâm lấn đến tình trạng di căn hạch và vị trí di căn khoang lymphô – mạch máu trong các hạch. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ LVSI trường hợp ung thư cổ tử cung phẫu trị đầu không có ý nghĩa thống kê khi được đánh giá tiên là 40,7% phụ thuộc vào kích thước với kích thước bướu, giai đoạn bệnh và phân bướu, giai đoạn, loại mô học, grad mô học, nhóm mô học. Trong phần bàn luận, tác giả độ xâm lấn sâu mô đệm cổ tử cung, xâm lấn có ghi nhận, sự khác biệt về tình trạng LVSI chu cung, xâm lấn đoạn dưới thân tử cung. 322
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 TÀI LIỆU THAM KHẢO of stage I squamous carcinoma of the cervix: 1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. a Gynecologic Oncology Group Study. Cancer statistics, 2022. CA: a cancer journal Gynecol oncol 1989; 35(3): 314-20. doi: for clinicians. Jan 2022;72(1):7-33. doi:10. 10.1016/0090-8258(89)90070-x. 3322/caac.21708. 7. Kamura T, Tsukamoto N, Tsuruchi N, et 2. Weyl A, Illac C, Lusque A, et al. al. Multivariate analysis of the Prognostic value of lymphovascular space histopathologic prognostic factors of cervical invasion in early-stage cervical cancer. Int J cancer in patients undergoing radical Gynecol Cancer 2020; 30(10): 1493-9. hysterectomy. Cancer. 1992;69(1):181-6. doi:10.1136/ijgc-2020-001274. doi:10.1002/1097-0142. 3. Ronsini C, Anchora LP, Restaino S, et al. 8. Yan W, Qiu S, Ding Y, et al. Prognostic The role of semiquantitative evaluation of value of lymphovascular space invasion in lympho-vascular space invasion in early patients with early stage cervical cancer in stage cervical cancer patients. Gynecol Oncol Jilin, China: A retrospective study. Medicine 2021; 162(2): 299-307. doi:10.1016/ 2019; 98(40): e17301. doi: 10.1097/ j.ygyno.2021.06.002. md.0000000000017301. 4. Bosse T, Peters EE, Creutzberg CL, et al. 9. Weyl A, Illac C, Lusque A, et al. Substantial lymph-vascular space invasion Prognostic value of lymphovascular space (LVSI) is a significant risk factor for invasion in early-stage cervical cancer. Int J recurrence in endometrial cancer--A pooled Gynecol Cancer 2020; 30(10):1493-1499. analysis of PORTEC 1 and 2 trials. Eur J of doi:10.1136/ijgc-2020-001274. cancer 2015;51(13):1742-50. doi:10.1016/ 10. Morice P, Piovesan P, Rey A, et al. j.ejca.2015.05.015. Prognostic value of lymphovascular space 5. Tran KN, Park Y, Kim BW, at al. invasion determined with hematoxylin-eosin Incidence and mortality of cervical cancer in staining in early stage cervical carcinoma: Vietnam and Korea (1999-2017). results of a multivariate analysis. Annals of Epidemiology and health. 2020;42: oncology 2003;14(10): 1511-7. doi:10.1093/ e2020075. doi:10.4178/epih.e2020075. annonc/mdg412. 6. Delgado G, Bundy BN, Fowler WC, Jr., et al. A prospective surgical pathological study 323