U cơ vân ở tim trên bệnh nhân xơ hóa củ: Báo cáo một trường hợp và hồi cứu y văn

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> U CƠ VÂN Ở TIM TRÊN BỆNH NHÂN XƠ HÓA CỦ:<br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ HỒI CỨU Y VĂN<br /> Phan Đặng Anh Thư*, Trần Thy Bảo Ngọc*, Ngô Quốc Đạt*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Phan Kim Phương**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhi nữ, 13 tháng tuổi, được chẩn đoán bệnh xơ hóa củ với nhiều u ở các buồng tim. Tế bào u hình đa<br /> diện, bào tương màu hồng có nhiều hạt mịn bắt màu eosin, và khá nhiều tế bào nhện – tế bào đặc trưng về mô<br /> bệnh học của u cơ vân của tim. Tế bào u có nhiều không bào lớn trong bào tương và dương tính mạnh với<br /> Desmin và Actin. Đây là một trường hợp u cơ vân lành tính của tim, hiếm gặp và thường kết hợp với bệnh xơ<br /> hóa củ.<br /> Từ khóa: U cơ vân của tim, tế bào nhện, bệnh xơ hóa củ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CARDIAC RHABDOMYOMA ASSOCIATED WITH TUBEROUS SCLEROSIS:<br /> CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE<br /> Phan Dang Anh Thu, Tran Thy Bao Ngoc, Ngo Quoc Dat, Hua Thi Ngoc Ha, Phan Kim Phương<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 184 - 188<br /> We reported a case of infantile cardiac tumor with tuberous sclerosis, which appeared large clear vacuolated<br /> cell, numerous typical spider cells - pathognomonic indication of cardiac Rhabdomyoma. Tumor cell also strongly<br /> expressed Desmin and Actin. Infantile cardiac Rhabdomyoma is a rare benign tumor of the heart, which often<br /> found in tuberous sclerosis.<br /> Key words: Cardiac rhabdomyoma, spider cell, tuberous sclerosis.<br /> MỞ ĐẦU<br /> trước sinh khi thai 20 tuần tuổi, sinh đủ tháng,<br /> khỏe mạnh. Kích thước u tim không tăng khi<br /> U cơ vân của tim là một u lành tính thường<br /> theo dõi bằng siêu âm tim mỗi tháng. Khối u lớn<br /> gặp nhất trong các u nguyên phát của tim ở trẻ<br /> nhất ở buồng tống thất (P) với đường kính<br /> nhũ nhi và trẻ em, có khả năng tự thoái triển và<br /> 13,7x10,7 mm gây hẹp buồng tống thất (P),<br /> thường kết hợp với bệnh xơ hóa củ. Đây là một<br /> chênh áp ngang buồng tống thất (P) là 64<br /> u lành tính nhưng có thể gây tử vong do rối<br /> mmHg. Bệnh nhi được phẫu thuật cắt khối u ở<br /> loạn nhịp hoặc tắc nghẽn đường ra của thất.<br /> Viện Tim TP.HCM.<br /> Chúng tôi báo cáo một trường hợp u cơ vân của<br /> tim ở trẻ nhũ nhi chưa có hiện tượng rối loạn<br /> Tiền căn gia đình<br /> huyết động và đi kèm với bệnh xơ hóa củ, một<br /> Ba mẹ bình thường không mắc bệnh di<br /> bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường,<br /> truyền.<br /> biểu hiện dưới dạng các u lành tính ở nhiều cơ<br /> Tường trình phẫu thuật<br /> quan.<br /> Khảo sát qua đường mở động mạch phổi và<br /> CA BỆNH<br /> thất (P): không có thông liên thất. Tồn tại 2 khối<br /> Phan Nguyễn Phương V., 13 tháng tuổi<br /> u trong thất (P) ở vùng phễu và vách liên thất,<br /> Lý do nhập viện: U tim<br /> đường kính 1,2cm. Tiến hành cắt trọn 2 u qua<br /> đường mở động mạch phổi.<br /> Bệnh sử<br /> Bệnh nhi có u trong các buồng tim phát hiện<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh Mã số GPB: Y10-<br /> <br /> **Viện Tim TP. HCM<br /> Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS. Phan Đặng Anh Thư<br /> Email: phandanganhthu@yahoo.com<br /> *<br /> <br /> 184<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> 20022 (Đại học Y Dược TP. HCM).<br /> Đại thể: Khối u đặc, có đường kính từ 1x2<br /> cm, màu trắng, mềm, mặt cắt đồng nhất.<br /> Vi thể: Mô u giới hạn rõ với mô cơ tim bình<br /> thường xung quanh, nhưng không có vỏ bao,<br /> gồm các tế bào lớn, bào tương sáng (Hình 1).<br /> Phần lớn các tế bào u có hình đa diện, khá đồng<br /> nhất. Tế bào u có không bào lớn trong bào<br /> tương, chứa nhiều glycogen nên cho hình ảnh<br /> <br /> Hình 1: Vi thể u cơ vân tim: Tế bào u đa diện, lớn, bào<br /> tương sáng, u có các hạt ưa eosin mịn, nhân lệch tâm.<br /> (HEx200)<br /> Hóa mô miễn dịch: Ca bệnh dương tính với<br /> dấu ấn trung mô như Vimentin và dương tính<br /> với các dấu ấn của cơ vân như Actin, Desmin<br /> <br /> Hình 3: Tế bào u biểu hiện Actin MSGPB Y10-20022<br /> x100: Bào tương tế bào u dương tính với Actin<br /> Chẩn đoán giải phẫu bệnh: U cơ vân của<br /> tim.<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sáng trên tiêu bản nhuộm H&E. Phần lớn nhân<br /> tế bào u nằm lệch tâm, một số tế bào có nhân<br /> nằm ở trung tâm với các nhánh bào tương<br /> hướng về màng tế bào, là đặc điểm của tế bào<br /> nhện (Hình 2), một đặc trưng mô bệnh học của u<br /> cơ vân của tim. Có thể quan sát thấy vân ngang<br /> trong bào tương tế bào u và trong bào tương tế<br /> bào có các hạt mịn ưa eosin. Không thấy hình<br /> ảnh tăng sinh tế bào mạnh.<br /> <br /> Hình 2: Tế bào nhện MSGPB Y10-20022 (HEx400):<br /> Tế bào nhện với nhân và bào tương ở trung tâm, các<br /> nhánh bào tương tỏa ra màng tế bào<br /> (Hình 3, Hình 4). Tiêu bản nhuộm với dấu ấn<br /> tăng sinh tế bào là Ki-67 âm tính.<br /> <br /> Hình 4: Tế bào u biểu hiện Desmin MSGPB Y1020022 x200:. Bào tương tế bào u dương tính với<br /> Desmin<br /> Diễn tiến lâm sàng: Sau mổ 6 tháng (lúc<br /> bệnh nhi 11 tháng tuổi), bắt đầu có biểu hiện co<br /> giật, yếu nửa người, có nhiều dát giảm sắc tố ở<br /> <br /> 185<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> tứ chi, vùng hông thắt lưng (Hình 5, Hình 6), CT<br /> scan não cho thấy hình ảnh giãn nhẹ hai não<br /> thất bên, có nhiều nốt tổn thương đóng vôi trên<br /> thành não thất bên, tổn thương giảm đậm độ rải<br /> rác lan tỏa trong chất trắng dưới vỏ hai bán cầu<br /> <br /> đại não. Và đang điều trị duy trì Deparkin<br /> chống co giật.<br /> Chẩn đoán cuối cùng: U cơ vân của tim/Bệnh<br /> xơ hóa củ<br /> <br /> Hình 5: Sang thương da trong bệnh xơ hóa củ. Nhiều dát giảm sắc tố ở da vùng hông lưng và đùi<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> U cơ vân của tim là u lành thường gặp nhất<br /> trong số các u nguyên phát của tim ở trẻ em, với<br /> tỉ lệ 60%(18). U cơ vân của tim được chẩn đoán<br /> trong thai kỳ bằng siêu âm. Ngoài ra, u cơ vân<br /> của tim thường đi kèm với bệnh xơ hóa củ, một<br /> bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường,<br /> dưới dạng hamartôm lan tỏa ở nhiều cơ quan<br /> như não, thận, tim, da…<br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh xơ hóa củ theo<br /> Gomez(10)<br /> Tiêu chuẩn chính<br /> - Hamartôm vùng dưới ống nội tủy và tổn<br /> thương nốt vùng vỏ não (chẩn đoán giải phẫu<br /> bệnh)<br /> - Nhiều hamartôm ở thận.<br /> - U tuyến bã- u sợi mạch ở da.<br /> - U sợi dưới móng và quanh móng (u Koenen).<br /> <br /> Tiêu chuẩn phụ<br /> - Co cứng người.<br /> - Dát da giảm sắc tố.<br /> - Mảng da thuộc giảm sắc tố (shagreen patch).<br /> - Hamartôm đơn độc ở thận.<br /> <br /> 186<br /> <br /> - Canxi hóa dạng nốt ở vùng dưới ống nội<br /> tủy và trong não thất trên CT sọ não.<br /> - U cơ mỡ mạch máu ở hai thận (chẩn đoán<br /> bằng giải phẫu bệnh hoặc hình ảnh học).<br /> - U cơ vân của tim (chẩn đoán giải phẫu<br /> bệnh).<br /> - Tiền căn gia đình (bậc 1) đã được chẩn<br /> đoán xác định bệnh xơ hóa củ<br /> Bệnh xơ hóa củ được chẩn đoán với 1 tiêu<br /> chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ.<br /> Với u cơ vân tim, đặc biệt thể nhiều u cùng<br /> với hình ảnh CT scan não đặc trưng và nhiều<br /> dát giảm sắc tố ở tứ chi, vùng hông lưng từ mới<br /> sinh thì bệnh nhi này thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> bệnh xơ hóa củ (theo tiêu chuẩn của Gomez(10)).<br /> Bệnh xơ hóa củ là một bệnh di truyền hiếm<br /> gặp gây các sang thương lành tính ở nhiều cơ<br /> quan trong cơ thể. Triệu chứng đa dạng và tùy<br /> thuộc vào tổn thương ở cơ quan đích có thể từ<br /> rất nhẹ biểu hiện dưới dạng những dát mất sắc<br /> tố ở da, đến những biểu hiện nặng hơn như co<br /> giật, rối loạn hành vi do những tổn thương<br /> trong não bộ. Bệnh thường phát hiện ở trẻ sơ<br /> sinh và trẻ nhỏ, và hiện nay chưa có thuốc điều<br /> trị đặc hiệu cũng như dự phòng các biến chứng<br /> của bệnh. Bệnh do đột biến gen TSC1 và<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TSC2(5,17). U cơ vân của tim xuất hiện trên bệnh<br /> xơ hóa củ với xuất độ 51-86%(10), và trên những<br /> bệnh nhân xơ hóa củ, 43-72% các trường hợp có<br /> u cơ vân của tim(13,21).<br /> <br /> tăng sinh tế bào như Ki-67 hay PNCA(4).Vì thế<br /> u cơ vân không được xem là u tân sinh và<br /> nhiều tác giả cho rằng u là dạng hamartôm<br /> của cơ vân tim(7,15).<br /> <br /> Lâm sàng<br /> <br /> Tiên lượng và những yếu tố dự đoán<br /> <br /> U cơ vân của tim có thể từ không triệu<br /> chứng đến loạn nhịp tim(19), thai thoái hóa<br /> nước(1), suy hô hấp, suy tim sung huyết… tùy<br /> thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng u ở<br /> tim. Vị trí u hay gặp ở cơ tâm thất nhưng<br /> cũng có thể ở tâm nhĩ(13). Nhiều u cơ vân cùng<br /> hiện diện ở tim thường hay gặp, chiếm tỉ lệ<br /> 50% các trường hợp(18). Khi có nhiều u cơ vân<br /> ở tim hoặc có tiền căn gia đình có người bệnh<br /> xơ hóa củ thì khả năng mắc bệnh xơ hóa củ đi<br /> kèm cao(9).<br /> <br /> Với hình ảnh vi thể và kết quả nhuộm hóa<br /> mô miễn dịch cho thấy u có nguồn gốc cơ vân<br /> và phù hợp với u cơ vân của tim ở trẻ em, một u<br /> lành ở tim hiếm gặp nhưng là u thường gặp<br /> nhất trong các loại u lành tim.<br /> <br /> Đại thể<br /> U tròn, đặc, có mặt cắt đồng nhất và nhạt<br /> màu hơn mô cơ tim bình thường(18).<br /> <br /> Vi thể<br /> Tế bào u lớn với bào tương sáng nhiều<br /> không bào lớn với rất ít vi sợi cơ. Tế bào u loại<br /> “tế bào nhện” là hình ảnh đặc trưng về mô bệnh<br /> học của bệnh. Thuật ngữ này lần đầu tiên được<br /> mô tả bởi Caseris-Demel vào năm 1895(12). Tế bào<br /> nhện có bào tương và nhân ở trung tâm, với các<br /> nhánh bào tương tỏa đến màng tế bào.<br /> <br /> Hóa mô miễn dịch<br /> U biểu hiện dương tính với các dấu ấn<br /> desmin, actin, myoglobin, vimentin. Tế bào<br /> nhện có thể dương tính với ubiquitin. Con<br /> đường ubiquitin liên quan đến thoái hóa các<br /> siêu sợi cơ, thúc đẩy không bào hóa bào<br /> tương hình thành nên tế bào nhện, gây tăng<br /> kích thước các không bào chứa glycogen, liên<br /> quan đến chết chương trình, thoái hóa nhầy<br /> và cuối cùng thoái triển u cơ vân(18). Các<br /> nghiên cứu gần đây ghi nhận u mất biểu hiện<br /> với Tuberin (protein được mã hóa bởi gen<br /> TSC-2 trên nhiễm sắc thể 16) và Hamartin<br /> (protein mã hóa được mã hóa bởi gen TSC-1<br /> trên nhiễm sắc thể 9) là những protein ức chế<br /> u(20). U không phản ứng với những dấu ấn<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br /> <br /> U cơ vân của tim có khuynh hướng thoái<br /> triển tự nhiên(8,16), vì vậy đa số trường hợp điều<br /> trị bảo tồn, theo dõi bằng siêu âm và điện tim<br /> đồ. Can thiệp ngoại khoa khi bệnh nhân có<br /> những triệu chứng tắc nghẽn với rối loạn huyết<br /> động đe dọa tính mạng hoặc rối loạn nhịp tim<br /> không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp(2,14).<br /> Riêng bệnh xơ hóa củ tiên lượng cho từng cá<br /> nhân tùy thuộc vào độ nặng của các triệu<br /> chứng, có thể từ những bất thường nhẹ ở da đến<br /> chậm phát triển tâm thần, co giật không kiểm<br /> soát và suy thận. Co cứng nhũ nhi và co giật là<br /> những dấu hiệu của tình trạng mất khả năng<br /> nhận thức và dự đoán chậm phát triển tâm<br /> thần(6). Nếu kiểm soát co giật hiệu quả có thể<br /> không dẫn đến trình trạng mất nhận thức(6). Do<br /> đó cần phát hiện sớm và điều trị phòng ngừa co<br /> giật trên bệnh nhân xơ hóa củ(6). Trường hợp<br /> bệnh nhân xơ hóa củ có triệu chứng nhẹ vẫn có<br /> một cuộc sống bình thường(5,17).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Đây là một trường hợp u lành tim hiếm<br /> gặp ở trẻ nhủ nhi. U có biểu hiện điển hình<br /> của u cơ vân tim cả trên diễn tiến lâm sàng,<br /> hình ảnh mô bệnh học và hóa mô miễn dịch.<br /> Bệnh xuất hiện kèm với bệnh xơ hóa củ, một<br /> bệnh lý di truyền hiếm gặp gây tổn thương đa<br /> cơ quan. Tiên lượng bệnh nhi tùy thuộc vào<br /> biểu hiện và biến chứng từ những sang<br /> thương trên cơ quan đích và bệnh nhi cần<br /> được kiểm soát kỹ những cơn động kinh và<br /> theo dõi phát triển tâm thần vận động.<br /> <br /> 187<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Lời cảm ơn: Xin chân thành cảm ơn Bác sĩ Nguyễn Minh Trí<br /> Viên, Viện Tim TP. HCM và gia đình bé V. đã cung cấp thông<br /> tin lâm sàng quý báu cho chúng tôi thực hiện bài báo cáo này.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 188<br /> <br /> Abdel-Rahman U, Ozaslan F, Esmaeili A, Moritz A (2005). A<br /> giant rhabdomyoma with left ventricular inflow occlusion and<br /> univentricular physiology. Thorac Cardiovasc Surg;53:259–60.<br /> Black MD, Kadletz M, Smallhorn JF, Freedom RM (1998).<br /> Cardiac rhabdomyomas and onstructive left heart disease:<br /> histologically but not functionally benign. Ann Thorac<br /> Surg;65:1388-1390.<br /> Burke A, Virmani R. (2008) Pediatric heart tumors. Cardiovasc<br /> Pathol. Jul-Aug;17(4):193-8.<br /> Burke AP, Gatto-Weis C, Griego JE, et al (2002). Adult cellular<br /> rhabdomyoma of the heart: a report of 3 cases. Hum<br /> Pathol; 33:1092.<br /> Crino PB, Nathanson KL, and Henske EP (20069). The tuberous<br /> sclerosis complex. N Engl J Med, 355:1345-1356.<br /> Datta AN, Hahn CD and Sahin M (2008). Clinical Presentation<br /> and Diagnosis of Tuberous Sclerosis Complex in Infancy. J Child<br /> Neurol, 23: 268.<br /> Fenoglio JJ, McAllister HA, Ferrans VJ (1976). Cardiac<br /> rhabdomyoma: a clinicopathologic and electron microscopic<br /> study. Am J Cardiol;38(2):241-251.<br /> Fesslova V, Villa L, Rizzuti T, et al (2004). Natural history and<br /> long-term outcome of cardiac rhabdomyomas detected<br /> prenatally. Prenat Diagn; 24:241.<br /> Gamzu R, Achiron R, Hegesh J, et al: Evaluating the risk of<br /> tuberous sclerosis in cases with prenatal diagnosis of cardiac<br /> rhabdomyoma (2002). Prenat Diagn; 22:1044-1047.<br /> Harding CO, Pagon RA (1990). Incidence of tuberous sclerosis in<br /> patients with cardiac rhabdomyoma. Am J Med Genet.<br /> Dec;37(4):443-6.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> 18.<br /> 19.<br /> <br /> 20.<br /> <br /> 21.<br /> <br /> Isaacs H Jr. Fetal and neonatal cardiac tumors (2004). Pediatr<br /> Cardiol. May-Jun;25(3):252-73.<br /> Labate JS (1939). Congenital rhabdomyoma of the heart. Am J<br /> Pathol.January; 15(1): 137-150.<br /> Nir A, Tajik AJ, Freeman WK, Seward JB, Offord KP, Edwards<br /> WD, Mair DD, Gomez MR (1995). Tuberous sclerosis and<br /> cardiac rhabdomyoma. Am J Cardiol;76:419-421.<br /> Padalino MA, Basso C, Milanesi O, et al (2005). Surgically treated<br /> primary cardiac tumors in early infancy and childhood. J Thorac<br /> Cardiovasc Surg; 129:1358.<br /> Smith HC, Watson GH, Patel RG, Super M (1989). Cardiac<br /> rhabdomyomata in tuberous sclerosis: their course and<br /> diagnostic value. Arch Dis Child;64:196-200.<br /> Smythe JF, Dyck JD, Smallhorn JF, Freedom RM (1990). Natural<br /> history of cardiac rhabdomyoma in infancy and childhood. Am J<br /> Cardiol;66:1247-1249.<br /> Tuberous Sclerosis Fact Sheet, NINDS. NIH Publication No. 071846.<br /> Uzun O, Wislon DG, Vujanic GM (2007). Cardiac tumors in<br /> children. Orphanet J Rare Dis. March;2:11.<br /> Venugopalan P, Babu JS, Al-Bulushi A (2005). Right atrial<br /> rhabdomyoma acting as the substrate for Wolff–Parkinson–<br /> White syndrome in a3-month-old infant. Acta Cardiol;60:543–5.<br /> Vinaitheerthan M, Wei J, Mizuguchi M, et al (2004). Tuberous<br /> sclerosis: immunohistochemistry expression of tuberin and<br /> hamartin in a 31-week gestational fetus. Fetal Pediatr<br /> Pathol; 23:241.<br /> Webb DW, Thomas RD, Osborne JP (1993). Cardiac<br /> rhabdomyomas and their association with tuberous sclerosis.<br /> Arch Dis Child;68:367-370.<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br /> <br />