U ruột non: Đặc điểm, phẫu thuật và kết quả tại bv Bình Dân (2010-2013)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> U RUỘT NON: ĐẶC ĐIỂM, PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ<br /> TẠI BV BÌNH DÂN (2010-2013)<br /> Văn Tần*, Trần Vĩnh Hưng*, Dương Thanh Hải*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: U ruột non không nhiều nhưng thường gặp là ác tính. Nếu u nhỏ có thể gây lồng ruột.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Tìm đặc điểm của u ruột non và cách điều trị.<br /> Đối tượng và phương pháp: Trong thời kỳ 4 năm (2010-2013) tại bệnh viện Bình Dân có 693 bệnh nhân bị<br /> bệnh lý ngoại khoa ruột non, trong đó có 84 u ở ruột.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 58, nam gấp 3 lần nữ. Đa số phát hiện nhờ hội chứng bán nghẹt ruột, 1/3 sờ<br /> được u. X quang, CT scan có thể xác định được u ruột non nhưng khó biết vị trí. Miễn nhiễm thì không đặc hiệu.<br /> Đứng đầu là u ác tuyến, tiếp theo là u cơ trơn, u lympho, u mỡ. Phẫu thuật đa số là cắt được u nhưng 1/3 không<br /> trừ căn vì u đã ăn lan, phần còn lại là nối tắt, thám sát sinh thiết. Biến chứng là 12 (12/84), tử vong 2 (2/84).<br /> Kết luân: U ruột non không nhiều nhưng định bệnh khó, đa số phát hiện khi mổ bụng. Điều trị không khó vì<br /> ruột non dài, thường cắt đoạn ruột non có u và nối lại, ít gây biến chứng.<br /> Từ khóa: U ruột non.<br /> ABSTRACT<br /> TUMORS OF SMALL BOWEL: CHARACTERISTICS, SURGICAL TREATMENT AND RESULTS (2010-<br /> 2013)<br /> Van Tan, Tran Vinh Hung, Duong Thanh Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 276 - 282<br /> <br /> Background: Tumors of SB are not frequent, but they are usually malignant. When being small, they cause<br /> usually intussuscepion.<br /> Objectives: We find the characteristics of the SB tumors and the results of treatment.<br /> Patients and Method: During 4 years (2010-2013), at Bình Dan hospital, we have 693 patients which have<br /> surgical disease of SB. There are 84 primitive SB tumors.<br /> Results: Middle age 58, male is predominant. Majority has obstructive syndrome, 1/3 the tumors are<br /> palpable. X ray and CT scan can detect tumor, but difficult to localized. Immunology is not specific.<br /> Majority is adenocarcinoma, follow by GIST, lymphoma, lipoma… 50% is radical operation, 50% non<br /> radical by metastase with pontage and laparotomy - biopsy plus chemotherapy. Complications are 12/84, and dead<br /> 2/84.<br /> Conclusion: SB tumors are not much, but the diagnosis is difficut, almost of them detected by laparotomy.<br /> Operation is easy, because the SB is long, resection and anastomosis is not problems.<br /> Key word: Small bowel tumors.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ hấp thu thức ăn từ dạ dày xuống. Vấn đề này<br /> tùy thuộc vào thành phần, vào sinh lý, vào nội<br /> Ruột non có chức năng chính là tiêu hóa và tiết và vào hóa chất. Các chất ngoại tiết từ gan và<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần. ĐT: 0837269829. Email: gsvantan@gmail.com<br /> <br /> 276 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tụy có thể hoàn thành sự hấp thu thức ăn. Diện Khi có triệu chứng thì 20-50%, định bệnh<br /> tích bao la của niêm mạc ruột là hấp thu dưỡng đúng. 50-70% là u ác. CT định bệnh được 90% ?<br /> chấp. Ngoài chức năng tiêu hóa và hấp thu Soi ruột non ít được xử dụng, trừ trường hợp u ở<br /> dưỡng chấp, ruột non còn là một tạng nội tiết lớn tá tràng. Soi trực tràng vào hồi tràng có thể thấy<br /> nhất của cơ thể và là một trong những tạng quan u và sinh thiết. Dùng viên nội soi, có thể thấy<br /> trọng nhất về chức năng miển nhiễm. Vì có chức hình ảnh khối u. Soi ruột non mất 8 giờ có thể<br /> năng cần thiết và phức tạp, ruột non thường ít thấy bên trong toàn bộ ruột non.<br /> bệnh, đặc biệt là khối u. Khi có hôi chứng nghẹt, chụp bụng không<br /> Mục tiêu nghiên cứu sửa soạn cho biết nghẹt ruột khoảng 60% Chụp<br /> Tìm đặc điểm, tỉ lệ, cách điều trị và kết quả hình có cản quang(6), cho biết mức nghẹt và<br /> các khối u ruột non. nguyên nhân nghẹt.<br /> Trong trường hợp khó, CT cho biết thêm về<br /> BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> xoắn ruột, hoại tử ruột.<br /> Chúng tôi nghiên cứu u ở ruột trong 4 năm<br /> Siêu âm dành cho người mang thai.<br /> tại BV Bình Dân (2010-2013). Là nghiên cứu hồi<br /> Xét nghiệm để biết các markers, Hct, bạch<br /> cứu. Chúng tôi tìm đặc điểm các khối u, điều trị<br /> cầu cao.<br /> và kết quả ngắn hạn.<br /> Nghẹt đơn thuần thì không bị thiếu máu<br /> Đặc điểm<br /> thành ruột, xoắn làm nghẹt mạch máu thành<br /> Trong thời gian 4 năm, có 84 u ruột non. U ruột, vì vậy nghẹt do xoắn rất nặng. Nghẹt do<br /> ruột non gây nghẹt hay bán nghẹt ruột non có xoắn thì mạch nhanh, sốt, bạch cầu cao và đau<br /> 60, u xâm lấn các tạng hay di căn 24. bụng thường xuyên cần phải mổ gấp vì để trể sẽ<br /> Tuổi trung bình 58, nam nhiều hơn nữ bị thối ruột, sốc và tử vong.<br /> khoảng 5/4. U lành tính, tuổi tìm thấy cao hơn Truyền Lactate Ringer vì bệnh nhân thiếu<br /> (61) u ác tính (56). nước và điện giải. Đặt ống Foley bàng quang để<br /> 72% u ác có triệu chứng nghẹt ruột, xuất theo dõi. Làm ion đồ, Hct từng đợt. Có thể đo<br /> huyết hay khối u sờ được. CVP. Cho kháng sinh phổ rộng phòng ngừa.<br /> Định bệnh, mặc dầu có triệu chứng, X quang, Hút thông dạ dày để làm xẹp ruột.<br /> CT scan,… chỉ định bệnh được 60%. Nghẹt ruột<br /> với nhiều mức nước-hơi hay thấy được khối u.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: CT Scan u ruột non, Trương Văn B., 1972, nam, Số HS 211/17584.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 277<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: BN: Huỳnh Thị U., 1947, 213/12562, GIST ruột.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: BN Lê Thị B., 1964, 212/19081, Lympho lan tỏa tế bào to dòng B.<br /> <br /> <br /> 278 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Trường hợp GIST ruột non khổng lồ, BN Nguyển Văn B., 1968, 210/22584.<br /> Phẫu thuật Bảng 4<br /> Kết quả phẫu thuật. 84<br /> Bảng 1<br /> Cắt u – nối ruột 46<br /> U ác chưa di căn 36<br /> Cắt một phầu u- nối tắt 11<br /> U tuyến ác 12<br /> Nối tắt 27<br /> Lymphoma, hạch 6<br /> U gist ác 18 Bảng 5<br /> Nằm viện trung bình 10 ngày<br /> Bảng 2<br /> Nằm trên 13 ngày, đều bị biến chứng 11 BN<br /> U lành 22<br /> U gist lành 3 Ngắn nhất 2 ngày, sốc và tử vong dài nhất 28<br /> U mỡ 3 ngày, xì miệng nối phải mổ lại.<br /> U lao 2 Biến chứng và tử vong do mổ Số TH BC Số TH TV<br /> U nang xuất huyết 1<br /> NT vết mổ do u hạch- cắt nối RN 1 1<br /> Polip, lồng ruột, u tuyến lành 5<br /> NT vết mổ nối tắt RN 1 0<br /> Nghi bệnh Crohn 2<br /> Không rõ bản chất 6 Apxe- Dò phân 1 0<br /> Dẫn lưu ra máu 1 0<br /> Bảng 3<br /> U ruột non xâm lấn, di căn 22 Huyết khối TM sâu 1 0<br /> U ruột non xâm lấn đại tràng ngang 2 Rối loạn điện giải 1 0<br /> U ruột non, xâm lấn bàng quang 3 Xì miệng nối 1 do nối RN và cắt BQ 1 1<br /> U ruột non, xâm lấn đại tràng sigma 3 Bán tắc ruột 1 1<br /> U ruột non, di căn khắp ổ bụng 4 Dò phân, nối tắt RN-ĐTN 1 0<br /> U ruột non tái phát, di căn gan 1<br /> Gist tái phát, dò ruột 1 0<br /> U ruột non di căn màng treo 2<br /> U ruột non di căn thành bụng 1 Suy dinh dưỡng nặng, ruột ngắn 2 0<br /> U ruột non xâm lấn manh tràng 2 Tổng 12/84 2/84 (2,3%)<br /> U ruột non, dính thám sát sinh thiết 4 (14,2%)<br /> <br /> U xâm lấn, không cắt được: 22 bệnh nhân, Tử vong: 2 bệnh nhân<br /> xâm lấn các tạng chung quanh như bàng quang, 211/06958. Dương văn H, 1956, mổ 7/1/2010,<br /> đại tràng, tử cung, phần phụ... Những bệnh TV 17/1/2010 do sốc NT sau cắt RN-nối do<br /> nhân này được nối tắt (bảng 3). lymphoma, suy HH, nguy tử.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 279<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 211/09877- Phan thị M, 1937, mổ 28/1/2011, thuật Whipple được thực hiện U Brunner có<br /> TV10/2/2011, u ác tuyến ruột non, cắt RN nối. cắt triệu chứng như loét tá tràng, cần sinh thiết, nếu<br /> bàng quang, XH, mổ lại xì, nguy tử. loạn sản thì cắt qua nội soi. Trong nghiên cứu<br /> Như vậy biến chứng chung do mổ 12/84 này có 1/3 là u tuyến hiền.<br /> (14,2%) và tử vong chung 2/84 (2,3%). U mỡ, là một u stromal, rất thường gặp trong<br /> Điều trị bổ túc và theo dõi ruột, nằm dưới niêm, ở 60-70 ở nam, chưa đầy<br /> 1/3 có triệu chứng, nghẹt ruột và xuất huyết<br /> Những bệnh nhân ác tính đều có hóa trị,<br /> thường gặp. Cắt bỏ khối u là điều trị trừ căn.<br /> nhất là ung thư tuyến với Xelox hay 5FU và<br /> Chúng tôi gặp 1 trường hợp.<br /> muối platin. Những bệnh nhân lymphoma thì<br /> CHOP. Chỉ có 1 bệnh nhân u ác cơ trơn, được U máu, là do phát triển bất thường mạch<br /> điều trị bằng imitanib và theo dõi được 4 năm, máu, bất cứ nơi nào của ruột nhưng thường gặp<br /> tái phát, mổ lại 7 lần và tử vong. Các u ác cơ trơn nhất ở hỗng tràng. Khoảng 3-4% nhưng có thể có<br /> khác đều chuyển trung tâm ung bướu để hóa trị. nhiều u. Hội chứng chính là xuất huyết. Định<br /> bệnh nhờ chụp hình mạch máu. Phẫu thuật gồm<br /> BÀN LUẬN cắt bỏ đoạn ruột hay khâu mạch máu. Chúng tôi<br /> U ruột non lành tính (bảng 2): gặp 1 trường hợp, u ở tá tràng D4.<br /> Thường gây ra nghẹt hay bán nghẹt do chèn U lao, thường gây thủng ruột và viêm phúc<br /> ép từ thành vào lòng ruột, tuy nhiên, khi u còn mạc. Chúng tôi gặp 3 trường hợp khối u ruột<br /> nhỏ thì phần lớn không gây triệu chứng, chẳng non có nhiều hạch. Giải phẫu bệnh thấy u lao.<br /> hạn như u GIST, adenoma, lipoma là những u U ruột non ác tính<br /> thường gặp, nhưng có thể gây lồng ruột (bảng 2).<br /> Tăng trong 3 thập kỷ qua, đặc biệt là u ác<br /> GIST trước kia được xem là u cơ trơn tuyến, u cơ trơn, u carcinoid và lymphoma. U ác<br /> (leiomyoma), cũng gọi là u mô đệm (stroma). U có triệu chứng thường gặp là đau và mất ký.<br /> này phát sinh từ tế bào mô đệm kẽ nằm giữa của Nghẹt ruột từ 15-35% do u thâm nhiễm và dính.<br /> Cajal - một tế bào pacemaker ruột. U này có tế Cầu chảy, đau và đi cầu ra nhiều chất nhờn. Xuất<br /> bào hình thoi spindle (70%) và tế bào dạng biểu huyết tiêu hóa, phần lớn do u ác cơ trơn. Sờ được<br /> mô epitheloid (30%). GIST ¾ là lành tính. Nam bị khối u 10-20% và thủng khoảng 10% do<br /> u GIST bằng nữ và phần lớn ở tuổi 50. Về đại thể lymphoma và sarcoma (bảng 1).<br /> thì u chắc, màu xám trắng, về vi thể là tế bào cơ<br /> U cơ trơn thường gặp, u lớn có thể gây nghẹt<br /> trơn. Loại u này phát triển trong thành ruột và có<br /> ruột. Chụp hình ruột non có cản quang, thấy u ở<br /> thể làm nghẹt ruột, có khi phát triển lớn, tổn<br /> thành ruột, thường di căn màng treo. Phẫu thuật<br /> thương mạch máu làm xuất huyết tiêu hóa. Điều<br /> ngoài cắt bỏ ruột có khối u, còn phải hóa trị bắng<br /> trị phẫu thuật cắt bỏ khối u. Chúng tôi có 6<br /> imatinid, tiên lượng sống 5 năm được 50%.<br /> trường hợp.<br /> U ác tuyến: rất thường gặp, là diễn tiến của u<br /> U tuyến chiếm 15% u lành và có 3 loại<br /> tuyến hiền. U lớn, có hạch di căn, làm nghẹt ruột<br /> nguyên phát: U tuyến thật, u tuyến nhánh, và u<br /> hay lồng ruột. Phẫu thuật cắt đoạn ruột có khối u<br /> tuyến Brunner. 20% tìm thấy trong tá tràng, 30%<br /> và hóa trị nhưng thường thì nối tắt.<br /> trong hổng tràng và 50% trong ruột non. Hầu hết<br /> U carcinoid xuất phát từ tế bào<br /> không có triệu chứng, một số ít gây nghẹt và<br /> enterchromaffin trong crypt của Liberkuhn, gọi<br /> xuất huyết, đặc biệt là loại villous khi trở thành<br /> là tế bào argentaffin. Carcinoid thường gặp ở<br /> ác (35-55%). Tái phát khá cao khi khối u > 3 cm.<br /> phổi, cuống phổi và ống tiêu hóa. Người bị ở<br /> Nội soi cắt polip khi u lớn hơn 3 cm, theo dõi từ<br /> ống tiêu hóa có tuổi khoảng 50. Triệu chứng<br /> 1-3 năm. Trong trường hợp loạn sản cao, phẫu<br /> thường gặp nhất là đau bụng kết hợp với bán<br /> <br /> <br /> 280 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nghẹt hay nghẹt ruột. Nghẹt ruột có thể là do thì nối tắt. Cần phải cẩn thận, đừng cắt nhiều<br /> lồng hay do phản ứng tại chỗ. Đi tiêu chảy và ruột, để lại ruột ngắn(4,10,1).<br /> mất ký có thể xảy ra. Đo 5-HIAA 24 giờ trong Nghẹt ruột do bướu tiên phát như bướu cơ<br /> nước tiểu và chromogranin trong huyết thanh trơn thì cắt ruột rồi nối(2) và điều trị bằng<br /> khi có hội chứng carcinoid và u carcinoid. Chụp imatinid(5,8). Một số bệnh ruột non khác như dò<br /> hình ruột non cản quang thấy nhiều chỗ bị gián<br /> ruột nhiều chỗ sau khi cắt-nối, cố gắng giữ ruột<br /> đoạn là do xoắn hay xơ ở ruột. CT ruột cho biết<br /> trên 1 mét, nếu không, ngoài điều trị sốc còn<br /> độ lớn của u và di căn. Phẫu thuật cắt ruột rộng<br /> phải điều trị ruột ngắn(4,1). Trong thời gian 4 năm,<br /> có khối u. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào.<br /> chúng tôi có 2 bệnh nhân rất trẻ bị dò ruột non,<br /> Bệnh Crohn là nguyên nhân thứ tư, chiếm không tìm được nguyên nhân. Cả 2 đều được cắt<br /> khoảng 5% nghẹt ruột ở Mỹ. Trong nghiên cứu<br /> ruột thừa đầu tiên, sau đó dò ruột liên tục, hết<br /> này, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào. Có 2<br /> mổ lần này đến lần khác trong suốt 3 năm, cuối<br /> trường hợp, nghi là bệnh Crohn, tuổi rất trẻ, bắt<br /> cùng ruột ngắn lại dò nên tử vong(9,7).<br /> đầu là cắt ruột thừa viêm, bị viêm ruột và bị dò<br /> nhiều chỗ, mổ nhiều lần nhưng lại dò, cuối cùng U lành tuyến ở tá tràng, điều trị nội khoa là<br /> bị hội chứng ruột ngắn, suy kiệt và tử vong. Mô chính, nếu nghẹt hay bán nghẹt, cần nối dạ dày-<br /> bướu chỉ thấy viêm không đặc hiệu. ruột(6).<br /> U lymphoma chúng tôi gặp 3 trường hợp, Túi thừa Meckel bị biến chứng như đau,<br /> thường có hạch đi kèm. thủng, nghẹt, xuất huyết thì mổ cắt bỏ rồi khâu<br /> Ruột non gồm 80% bề dài dạ dày-ruột và hay nối ruột(12).<br /> 90% niêm mạc. Ruột non bị bướu rất hiếm. Chỉ U carcinoid, tùy theo u to hay nhỏ và có di<br /> 5% bị khối u và 1-2% là ác tính ở ruột non. Hơn căn chưa. Nếu khối u nhỏ hơn 1 cm, thì cắt bỏ,<br /> 5000 trường hợp mới hàng năm ở Mỹ và hơn và nối ruột, nếu khối u lớn hơn 1 cm hay có<br /> 1000 trường hợp tử vong(2,3). Lý do ít bướu ở ruột nhiều khối hay có hạch di căn thì cắt ruột rộng<br /> non vì ruột non di chuyển lẹ, tế bào thay nhanh, nhưng lưu ý hạ huyết áp, co phế quản, đỏ mặt<br /> môi trường kiềm, IgA cao và ít vi trùng. Tuổi bị và tim nhanh trước khi rối loạn nhịp. Xử dụng<br /> u là 59, 62 tuổi trung bình bị u hiền, 57 tuổi bị u tiêm tĩnh mạch octreotide từng đợt 50-100<br /> ác, hay gặp ở người Maori, Tân tây Lan và microgram/ giờ(11).<br /> Hawaii.<br /> KẾT LUẬN<br /> Điều trị trường hợp do ung thư di căn, cắt<br /> ruột non và tạng bị xâm lấn rồi nối lại nhưng nếu U ở ruột non ít xảy ra triệu chứng nhưng khi<br /> khối u ăn lan thì nối tắt qua chỗ nghẹt(2,3). Đặc có triệu chứng thường là nghẹt hay bán nghẹt<br /> biệt trường hợp xoắn ruột do bướu, nguy hiểm ruột thì u đã lớn hay u gây lồng ruột. Các<br /> nhất là thối ruột dài, bị sốc, cần hồi sức thật tốt phương pháp nhìn thấy trực tiếp khối u và sinh<br /> và mổ cấp cứu, cắt bỏ ruột thối. Khi mổ cần xem thiết chưa được xử dụng phổ biến.<br /> ruột, đoạn xoắn bị đe dọa hoại tử thì để vào Điều trị thường cắt bỏ ruột non có khối u hay<br /> saline ấm từ 15 đến 20 phút, nếu hồng và ruột nối tắt. Tiên lượng rất dè dặt.<br /> hoạt động trở lại thì giữ. Theo dõi bệnh, nếu cần<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> mổ bụng lại xem chỗ nối, đoạn ruột còn lại có<br /> 1. Abu-Elmag KM (2006): Intestinal transplantation for short<br /> hoại tử không sau 18 đến 24 giờ. bowel syndrome and GI failure. Current concencius,<br /> rewarding outcome, and practical guidelines. GE 130:S132, -<br /> Nghẹt ruột do viêm ở nước ta, ít xảy ra do<br /> S137.<br /> bệnh Crohn nhưng thường gặp là do lao, do 2. Berman J, O Leavy TJ (2001): GI stromal tumor worshop. Hum<br /> chiếu tia. Cần cắt chỗ nghẹt và nối lại, nếu khó pathol 32:578-582.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 281<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 3. Bilmoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD et al (2009): Small bowel 9. Shecter WP, Hushberg A, Chang DS et al (2009): Enteric<br /> cancer in the US. Changes in epidemilogy, treatment and fistula. Principle of management. J Am Coll Surg 209:484-491.<br /> survival over the last 20 years. Ann Surg 249:63-71. 10. Tappenden KA (2006): Mechanisms of enteral nutrient-<br /> 4. Buchman AL (2006): Etiology and initial management of short enhanced intestinal adaptation. GE 130:S93-S99.<br /> bowel syndrome: GE 130:S5-S15. 11. Woodside KJ, Townsend CM, Jr Evers BM (2004): Current<br /> 5. Dematteo RP, Balhman KV, Antonescu CR et al (2009): management of GI carcinoid tumors. J GI surg 8:742-756.<br /> Adjuvant imaiinib after resection of localized primary GJ 12. Zani A, Eaton S, Rees CM et al (2008): Incidently detected<br /> stromal tumor. A randomized, double blind, placebo- Merkel diverticulum. To resect or not to resect. Ann Surg<br /> controlled trial. Lancet 373:1097-1104. 247:276-281.<br /> 6. Johnson MD, Mackey R, Brown N et al (2010): Outcome based<br /> on management for duodenal adenoma. J Gastrointest Surg<br /> 14:229-235. Ngày nhận bài báo: 24/11/2015<br /> 7. Joyce MR, Dierz DW (2009): Management of complex GI<br /> fistula. Curr Probl Surg 46:384-430.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/12/2015<br /> 8. Learn PA, Sicklick JK, De Mattco RP (2010): Randomized Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016.<br /> clincal trials in GI stromal tumors. Surg Oncol Clin. N Am<br /> 19:101-113.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 282 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />