U tế bào tạo hắc tố Spitz: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày u tế bào tạo hắc tố Spitz (còn gọi là u Spitz không điển hình) là thực thể hiếm gặp trong các tân sinh của tế bào tạo hắc tố. U có đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học trung gian giữa nêvi và ung thư tế bào tạo hắc tố. Vì vậy, việc chẩn đoán lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh gặp khá nhiều khó khăn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: U tế bào tạo hắc tố Spitz: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp

HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 U TẾ BÀO TẠO HẮC TỐ SPITZ: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP Lương Anh Khoa1, Trương Hoàng Mỹ Duyên1, Phạm Huỳnh Đình Triệu1, Nguyễn Ngọc Lâm2, Trần Quốc Ân1, Trần Hương Giang1,2 TÓM TẮT 57 Spitz melanoma, also called an atypical Spitz U tế bào tạo hắc tố Spitz (còn gọi là u Spitz tumor, is a rare variant within the spectrum of không điển hình) là thực thể hiếm gặp trong các tân melanocytic neoplasms. It presents clinical and sinh của tế bào tạo hắc tố. U có đặc điểm lâm sàng histopathological features that overlap between và mô bệnh học trung gian giữa nêvi và ung thư tế benign nevi and malignant melanoma, making bào tạo hắc tố. Vì vậy, việc chẩn đoán lâm sàng accurate diagnosis challenging. In this report, we cũng như giải phẫu bệnh gặp khá nhiều khó khăn. present a case of a 21-year-old male with a 2 cm Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam skin lesion on the thigh, diagnosed as Spitz 21 tuổi, có u da vùng đùi kích thước khoảng 2cm, melanoma. The patient underwent a complete được chẩn đoán u tế bào tạo hắc tố Spitz. Phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật cắt trọn u. surgical excision as the treatment of choice. After Tình trạng tái phát và di căn không được ghi nhận one year of follow-up, no evidence of recurrence or sau một năm điều trị và theo dõi. Mô bệnh học có metastasis was observed. Two key challenges in nhiều đặc điểm chồng lấp với ung thư tế bào tạo diagnosing and treating Spitz melanocytoma are its hắc tố và tiềm năng ác tính không xác định là hai histopathological similarities to melanoma and its vấn đề quan trọng cần được lưu ý khi chẩn đoán và uncertain malignant potential. điều trị một trường hợp u tế bào tạo hắc tố Spitz. Keywords: Spitz melanocytoma, atypical Spitz Từ khóa: u tế bào tạo hắc tố Spitz, u Spitz tumor không điển hình I. ĐẶT VẤN ĐỀ SUMMARY U tế bào tạo hắc tố Spitz (còn gọi là u Spitz SPITZ MELANOCYTOMA: A RARE không điển hình) là một tổn thương hiếm gặp CASE REPORT của tế bào tạo hắc tố, hiện diện một hoặc nhiều đặc điểm không điển hình nhưng không đủ để chẩn đoán ung thư tế bào tạo hắc tố. Mặc dù 1 Bộ môn Mô phôi – Giải phẫu bệnh, Đại học Y được mô tả lần đầu tiên vào năm 1948 [7], cho Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2 Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học Y đến nay việc chẩn đoán và điều trị u tế bào tạo Dược Thành phố Hồ Chí Minh hắc tố Spitz vẫn còn nhiều tranh cãi. Một Chịu trách nhiệm chính: Trương Hoàng Mỹ Duyên nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu thực hiện trên ĐT: 0358082963 1663 trường hợp u tế bào tạo hắc tố Spitz trong Email: truonghoangmyduyen88@gmail.com 13 năm (1999-2012) chỉ ghi nhận 17 trường Ngày nhận bài: 30-9-2024 hợp là u tế bào tạo hắc tố Spitz [5]. Những tổn Ngày phản biện khoa học: 06/10 và 12/10/2024 thương này có tiềm năng ác tính chưa xác định, Ngày duyệt bài: 15/10/2024 450
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 có khả năng di căn đến hạch canh gác, nhưng II. BÁO CÁO CA BỆNH tiên lượng bệnh thường khả quan với tỷ lệ sống Bệnh nhân nam, 21 tuổi, mắc một khối u sót lên đến 99% [3]. Đây là loại u gây nhiều da ở vùng đùi kích thước khoảng 2cm, không tranh cãi giữa các nhà giải phẫu bệnh do sự rõ thời gian khởi phát, ngoài ra không có triệu không đồng nhất về mặt mô bệnh học và sự chứng nào khác. Tiền căn bản thân và gia đình chồng lấp với ung thư tế bào tạo hắc tố. chưa ghi nhận bất thường. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt trọn u. Hình 7: Hình ảnh lâm sàng cho thấy tổn thương là một u ở da trồi lên, không loét, giới hạn tương đối rõ, đối xứng, tăng sắc tố nhẹ Xét nghiệm giải phẫu bệnh đã được tiến với mô bì xung quanh. U gồm các ổ tế bào có hành. Trên vi thể, mẫu mô da có lớp thượng bì kích thước nhỏ dần khi đi từ lớp bì nông tới bình thường. Trong lớp bì, các tế bào tạo hắc tố lớp bì sâu. Đồng thời, mật độ tế bào u cũng hình thoi và dạng biểu mô tăng sản, sắp xếp giảm dần khi càng xuống dưới. Bên cạnh đó, thành đám hoặc lan tỏa, có giới hạn không rõ lớp bì thấm nhập rải rác lymphô bào. 451
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 Hình 8: Hình ảnh vi thể Tế bào u dạng biểu mô và dạng hình thoi, Hóa mô miễn dịch đã được đề nghị để đưa bào tương nhiều và ái toan, vài nơi chứa chất ra chẩn đoán xác định, gồm: CK, Melan A, hắc tố, nhân lệch tâm, chất nhiễm sắc thô, hạt S100, HMB45, p16, Ki67. CK âm tính giúp nhân rõ. Mức độ không điển hình của nhân có loại trừ carcinôm biệt hóa kém. Melan A thể gây lo lắng, tuy nhiên khi khảo sát hết u, dương tính rải rác và S100 dương tính mạnh chúng tôi không ghi nhận hình ảnh phân bào, lan tỏa giúp chẩn đoán u thuộc nhóm tân sinh cũng như không có hình ảnh hoại tử, đồng thời của tế bào tạo hắc tố. HMB45 dương tính ở không có tình trạng loét. Ở lớp bì sâu, tế bào u phần u trong lớp bì nông và âm tính ở phần u có mật độ thấp hơn nằm xen kẽ trong mô sợi trong lớp bì sâu, điều này thể hiện kiểu hình collagen, bào tương dạng kính mờ rõ hơn, hình trưởng thành của tế bào u. Bên cạnh đó, p16 thái nhân cũng hiền lành hơn, điều này cho dương tính mạnh lan tỏa và chỉ số Ki67 dưới thấy u này mặc dù không điển hình nhưng vẫn 1% cho thấy đây là một tổn thương tế bào tạo còn sự trưởng thành. hắc tố lành tính. 452
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 9: Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch Sau cùng, bệnh nhân được chẩn đoán u tế proliferation of uncertain significance – bào tạo hắc tố Spitz. Quá trình theo dõi sau SAMPUS)". Theo Bảng Phân Loại U lần thứ 5 một năm cho thấy bệnh nhân không bị tát phát của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, thuật ngữ u tế bào hoặc di căn. tạo hắc tố Spitz đã được sử dụng để gọi tên các tổn thương thuộc nhóm tân sinh Spitz có các III. BÀN LUẬN đặc điểm trung gian giữa nêvi và ung thư tế Nhóm tân sinh tế bào tạo hắc tố Spitz gồm bào tạo hắc tố. ba phân loại chính: nêvi Spitz, u tế bào tạo hắc U tế bào tạo hắc tố Spitz có thể xuất hiện ở tố Spitz và ung thư tế bào tạo hắc tố dạng Spitz mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở trẻ em hoặc [4]. Thuật ngữ u tế bào tạo hắc tố Spitz thay thanh niên hơn người lớn tuổi. Độ tuổi trung đổi theo lịch sử và giữa các chuyên gia, bao bình khi chẩn đoán mắc u tế bào tạo hắc tố gồm "u Spitz có tiềm năng ác tính không xác Spitz được báo cáo trong một nghiên cứu trên định (Spitz tumor of undetermined malignant 60 bệnh nhân là 23,7 tuổi, trong đó 61% bệnh potential – STUMP)", "tăng sinh tế bào tạo hắc nhân là nữ, 30% bệnh nhân có u nằm ở chi tố không điển hình ở bề mặt có ý nghĩa không dưới và 28% bệnh nhân có u nằm ở đầu và cổ xác định (superficial atypical melanocytic [5]. 453
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 U tế bào tạo hắc tố Spitz thường ẩn chứa đối xứng, ranh giới, sự phân bố dạng Paget, những bất thường về số lượng nhiễm sắc thể, loét, sự phá hủy lớp thượng bì, mật độ tế bào u, tuy nhiên hầu hết các trường hợp đều diễn tiến sự trưởng thành, mức độ không điển hình, chậm. Thách thức trong chẩn đoán u tế bào tạo phân bào và hoại tử u. Đối với kích thước u, hắc tố Spitz dẫn đến việc cần kết hợp các đặc nêvi Spitz thường có kích thước dưới 6mm, u điểm lâm sàng, mô bệnh học và sinh học phân tế bào tạo hắc tố Spitz thường có kích thước từ tử, bao gồm cả các bất thường về nhiễm sắc 5 đến 10mm, còn ung thư tế bào tạo hắc tố thể, chẳng hạn như mất CDKN2A đồng hợp thường lớn hơn 10mm. Về sự đối xứng, nêvi tử. Về mặt đại thể, chúng thường xuất hiện Spitz có sự đối xứng rõ rệt, ung thư tế bào tạo dưới dạng u da gồ lên màu hồng đến đỏ, hình hắc tố thường mất đối xứng, trong khi u tế bào vòm, kích thước lớn hơn 10mm, thường không tạo hắc tố Spitz có thể mất đối xứng hoặc đối xứng, có bờ không đều và bề mặt có thể bị không. Về ranh giới u, nêvi Spitz có giới hạn loét [6]. Về mặt vi thể, u tế bào tạo hắc tố Spitz rõ, ung thư tế bào tạo hắc tố thường giới hạn gồm các dải hoặc ổ tế bào tạo hắc tố dạng biểu không rõ, trong khi u tế bào tạo hắc tố Spitz có mô và hoặc hình thoi phát triển lan rộng làm thể có giới hạn rõ hoặc không. Hình ảnh chèn ép mô đệm xung quanh [4]. U tế bào tạo Pagetoid thường khu trú và giới hạn trong nêvi hắc tố Spitz biểu hiện một số đặc điểm tương Spitz cũng như u tế bào tạo hắc tố Spitz, ngược tự nêvi Spitz, chẳng hạn như tế bào u có hình lại thường lan tỏa trong ung thư tế bào tạo hắc thoi tăng sản trong thượng bì, hoặc hình thành tố. Về yếu tố loét, nêvi Spitz thường không các ổ tế bào u trong vùng nối bì – thượng bì loét, ung thư tế bào tạo hắc tố thường loét rộng, "tràn xuống" theo hướng thẳng đứng. Ngoài ra, trong khi u tế bào tạo hắc tố Spitz cũng có thể các đặc điểm mô học đáng lo ngại chồng lấp có loét nhưng khu trú. Sự phá hủy thượng bì là với ung thư tế bào tạo hắc tố thường khiến cho sự xâm nhập của tế bào u vào thượng bì và làm việc chẩn đoán u tế bào tạo hắc tố Spitz gặp mỏng lớp thượng bì bên trên, gặp trong ung nhiều thách thức. Các đặc điểm này bao gồm thư tế bào tạo hắc tố, không gặp trong nêvi kích thước lớn (đường kính thường lớn hơn 10 Spitz và u tế bào tạo hắc tố Spitz. Mật độ tế mm), mất tính đối xứng, giới hạn không rõ, bờ bào thường thấp trong nêvi Spitz, nhưng lại đẩy, loét, nhân không điển hình độ cao, xâm tăng trong u tế bào tạo hắc tố Spitz cũng như lấn sâu, mật độ tế bào u cao, tế bào u đa hình, ung thư tế bào tạo hắc tố. Sự trưởng thành của tế bào thiếu/ không trưởng thành, tăng phân tế bào u cũng là một yếu tố quan trọng, gặp bào ở lớp sâu hoặc ở rìa [6]. Một khối u tế bào trong nêvi Spitz, mất trong ung thư tế bào tạo tạo hắc tố Spitz phải chứa các đặc điểm không hắc tố và có thể mất hoặc không trong u tế bào điển hình đủ để loại trừ nêvi Spitz, nhưng tạo hắc tố Spitz. Mức độ không điển hình tế không đủ để xếp vào ung thư tế bào tạo hắc tố. bào thường rất rõ ràng trong ung thư tế bào tạo Khi quan sát một khối u tế bào tạo hắc tố hắc tố, trung gian trong u tế bào tạo hắc tố Spitz cần lưu ý xem xét những đặc điểm sau để Spitz; trong khi đối với nêvi Spitz, tế bào chẩn đoán phân biệt với nêvi Spitz cũng như thường điển hình hoặc chỉ không điển hình ung thư tế bào tạo hắc tố Spitz: kích thước, sự mức độ nhẹ. Hoại tử u và phân bào là hai yếu 454
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 tố cần lưu ý, vì hoại tử khu trú vẫn có thể gặp mô bệnh học và hóa mô miễn dịch đặc biệt trong u tế bào tạo hắc tố Spitz. Tương tự, số quan trọng khi chẩn đoán một tổn thương lượng phân bào nhiều vẫn có thể gặp trong u tế thuộc nhóm u Spitz. bào tạo hắc tố Spitz và điểm cut - off phân bào Biểu hiện của các dấu ấn hóa mô miễn dịch được lựa chọn để phân biệt lành và ác trong về sự tăng sinh như Ki-67 ngày càng trở nên trường hợp này là 6 phân bào trên 1 mm2 [1]. quan trọng trong việc chẩn đoán xác định ung Việc phân biệt u tế bào tạo hắc tố Spitz và thư tế bào tạo hắc tố [6]. Mặc dù cần nhiều ung thư tế bào tạo hắc tố dạng Spitz bằng hóa nghiên cứu hơn nữa để chuẩn hóa, biểu hiện mô miễn dịch cũng là một thách thức lớn vì sự của Ki-67 có thể hữu ích trong việc phân tầng khác biệt của nhóm tân sinh này so với các tổn nguy cơ đối với u tế bào tạo hắc tố Spitz. Ví thương tế bào tạo hắc tố thông thường. Sự biểu dụ, nghiên cứu của Kapor được thực hiện gần hiện p16 và sự âm tính với PRAME có thể đây đã chỉ ra rằng u tế bào tạo hắc tố Spitz có giúp tách biệt các tân sinh tế bào tạo hắc tố chỉ số Ki-67 trung bình là 10% so với 0,53% ở lành tính thông thường khỏi ung thư tế bào tạo nêvi thông thường, 5,04% ở nêvi Spitz và hắc tố, tuy nhiên điều này lại khác biệt trong 36,83% ở ung thư tế bào tạo hắc tố thông nhóm u tế bào tạo hắc tố Spitz. Cụ thể là, biểu thường [2]. Nghiên cứu của Vollmer cho thấy hiện p16 thường được bảo tồn trong nêvi Spitz, chỉ số tăng sinh Ki-67 là dưới 2% ở nêvi Spitz, nhưng chỉ gặp trong một tỷ lệ nhỏ các trường lớn hơn 10% gợi ý ung thư tế bào tạo hắc tố và hợp u tế bào tạo hắc tố Spitz và cũng tương tự các chỉ số từ 2 đến 10% là không rõ ràng (theo đối với ung thư tế bào tạo hắc tố Spitz. Trong đánh giá của tác giả, các chỉ số như vậy có thể trường hợp của chúng tôi, điều may mắn là p16 gợi ý u tế bào tạo hắc tố Spitz và cũng có khả vẫn còn dương tính lan tỏa trên mô u, giúp năng là khối u không xác định được về mặt hướng chẩn đoán đến lành tính. Tuy nhiên, cần sinh học) [8]. lưu ý rằng sự mất biểu hiện p16 trong u tế bào Điều trị u tế bào tạo hắc tố Spitz là một vấn tạo hắc tố Spitz cũng thường xảy ra và không đề gây thách thức và còn nhiều tranh cãi vì vẫn phải là yếu tố quyết định để chẩn đoán ác tính. tồn tại sự không đồng thuận đáng kể giữa các Tương tự, PRAME thường biểu hiện trong ung nhà giải phẫu bệnh trong chẩn đoán xác định, thư tế bào tạo hắc tố thông thường, nhưng vẫn ngay cả với các chuyên gia về da; bên cạnh đó, có thể dương tính lan tỏa trong nêvi Spitz hay cũng chưa có sự thống nhất giữa các phác đồ u tế bào tạo hắc tố Spitz. Hơn thế nữa, HMB45 điều trị. Nhìn chung, đến hiện tại, do tiên từ lâu đã được biết đến như một dấu ấn chứng lượng khá tốt, bệnh nhân được chỉ định cắt bỏ minh sự trưởng thành của các tế bào tạo hắc tố trọn u và tái khám định kỳ để phát hiện tái trong các nêvi và u tế bào tạo hắc tố có thành phát. Do vậy, việc chẩn đoán chính xác giúp phần trong lớp bì. Tuy nhiên, kiểu hình tránh bỏ sót điều trị hoặc điều trị quá mức. HMB45 âm tính ở lớp bì sâu lại có thể không xuất hiện ở ung thư tế bào tạo hắc tố Spitz, gây IV. KẾT LUẬN thách thức lớn cho chẩn đoán. Chính vì vậy, U tế bào tạo hắc tố Spitz là một thực thể việc kết hợp toàn bộ các yếu tố tuổi, lâm sàng, hiếm gặp và gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng đưa ra chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, 455
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 việc kết hợp với mô bệnh học, hóa mô miễn 4. Lott JP, Wititsuwannakul J, Lee JJ, et al. dịch và sinh học phân tử có thể giúp đưa ra Clinical characteristics associated with Spitz chẩn đoán chính xác giúp quyết định phương nevi and Spitzoid malignant melanomas: the pháp điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân. Phẫu Yale University Spitzoid Neoplasm Repository thuật cắt trọn u được lựa chọn đối với trường experience, 1991 to 2008. Journal of the American Academy of Dermatology. hợp bệnh nhân của chúng tôi và hiện tại sau 2014;71(6):1077-1082. một năm điều trị bệnh nhân hiện vẫn chưa tái 5. Ludgate MW, Fullen DR, Lee J, et al. The phát. Việc theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là atypical Spitz tumor of uncertain biologic cần thiết vì đây là loại u hiếm gặp và có tiềm potential: a series of 67 patients from a single năng ác tính chưa xác định. institution. Cancer. 2009;115(3):631-641. 6. McCormack CJ, Conyers RK, Scolyer RA, TÀI LIỆU THAM KHẢO et al. Atypical Spitzoid neoplasms: a review of 1. Harms KL, Lowe L, Fullen DR, Harms PW. potential markers of biological behavior Atypical Spitz tumors: a diagnostic challenge. including sentinel node biopsy. Melanoma Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Research. 2014;24(5):437-447. 2015;139(10):1263-1270. 7. Spitz S. Melanomas of childhood. The 2. Kapur P, Selim MAa, Roy LC, et al. Spitz American Journal of Pathology. nevi and atypical Spitz nevi/tumors: a 1948;24(3):591. histologic and immunohistochemical analysis. 8. Vollmer RT. Use of Bayes rule and MIB-1 Modern Pathology. 2005;18(2):197-204. proliferation index to discriminate Spitz nevus 3. Lallas A, Kyrgidis A, Ferrara G, et al. from malignant melanoma. American Journal Atypical Spitz tumours and sentinel lymph of Clinical Pathology. 2004;122(4):499-505. node biopsy: a systematic review. The Lancet Oncology. 2014;15(4):e178-e183. 456