intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Ứng dụng các hướng dẫn quốc tế trong dự phòng và điều trị nhiễm candida xâm lấn trên bệnh nhân ghép tế bào gốc

Chia sẻ: Saobiendo Saobiendo | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

67
lượt xem
3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhiễm Candida nấm xâm lấn là một trong những vấn đề quan trọng trong quá trình điều trị các bệnh lý ác tính huyết học, đặc biệt là trên những đối tượng được ghép tế bào gốc tạo máu, đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong quá trình điều trị, Candida spp đã được ghi nhận là tác nhân vi nấm thường gặp nhất trong giảm bạch cầu. Hiện nay, trên thế giới đã có một số khuyến cáo mới trong việc dự phòng, điều trị nhiễm nấm nói chung và các thể candida xâm lấn nói riêng nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như kết cục chung trong việc quản lý và điều trị các bệnh lý ác tính huyết học. Chúng tôi ứng dụng các hướng dẫn quốc tế vào thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng các hướng dẫn quốc tế trong dự phòng và điều trị nhiễm candida xâm lấn trên bệnh nhân ghép tế bào gốc

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> <br /> ỨNG DỤNG CÁC HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ TRONG DỰ PHÒNG<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC<br /> Huỳnh Văn Mẫn*, Đinh Gia Khánh**, Phù Chí Dũng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Nhiễm Candida nấm xâm lấn là một trong những vấn đề quan trọng trong quá trình điều trị các bệnh lý ác<br /> tính huyết học, đặc biệt là trên những đối tượng được ghép tế bào gốc tạo máu, đây là một trong những nguyên<br /> nhân gây tử vong hàng đầu trong quá trình điều trị, Candida spp đã được ghi nhận là tác nhân vi nấm thường<br /> gặp nhất trong giảm bạch cầu. Hiện nay, trên thế giới đã có một số khuyến cáo mới trong việc dự phòng, điều trị<br /> nhiễm nấm nói chung và các thể candida xâm lấn nói riêng nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như kết cục chung<br /> trong việc quản lý và điều trị các bệnh lý ác tính huyết học. Chúng tôi ứng dụng các hướng dẫn quốc tế vào thực<br /> hành lâm sàng tại Việt Nam.<br /> Từ khóa: candida<br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION OF INTERNATIONAL GUIDELINES IN THE PROPHYLAXIS AND TREATMENT<br /> OF INVASIVE CANDIDIASIS IN HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT PATIENTS<br /> Huynh Van Man, Dinh Gia Khanh, Phu Chi Dung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 32 – 39<br /> <br /> Invasive fungal candidiasis is one of the important problems in the treatment of hematological malignancies,<br /> especially in hematopoietic stem cell transplantation, which is one of the causes of death. Leading the course of<br /> treatment, Candida spp has been reported to be the most common fungal agent in Neutropenia. Currently, there<br /> are some new recommendations in the prevention and treatment of fungal infections in general and invasive<br /> candidiasis in particular in the world to improve mortality as well as general outcomes in management and<br /> treatment of hematological malignancies. We apply international guidelines for clinical practice in Vietnam.<br /> Key word: candida<br /> ĐẶTVẤNĐỀ giới đã có một số khuyến cáo mới trong việc dự<br /> phòng, điều trị nhiễm nấm nói chung và các thể<br /> Nhiễm Candida nấm xâm lấn là một trong Candida xâm lấn nói riêng nhằm cải thiện tỉ lệ tử<br /> những vấn đề quan trọng trong quá trình điều vong cũng như kết cục chung trong việc quản lý<br /> trị các bệnh lý ác tính huyết học, đặc biệt là trên và điều trị các bệnh lý ác tính huyết học.<br /> những đối tượng được ghép tế bào gốc tạo máu,<br /> đây là một trong những nguyên nhân gây tử CÁCGUIDELINE QUỐCTẾ<br /> vong hàng đầu trong quá trình điều trị, Candida ASCO (American Society of Clinical<br /> spp từ lâu đã được ghi nhận là tác nhân vi nấm Oncology): Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ.<br /> thường gặp nhất trong thời gian giảm bạch cầu NCCN (National Comprehensive Cancer<br /> hạt(2,4). Tuy nhiên ngày nay tỉ lệ tử vong do nấm Network): Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ.<br /> mốc đặc biệt là Aspergillus spp đã có sự gia tăng<br /> ECIL (European Conference on Infections in<br /> đáng kể, nguyên nhân có thể do việc dự phòng<br /> Leukaemia): Hội nghị Châu Âu về nhiễm trùng<br /> tập trung trên nấm men(3,12). Hiện nay, trên thế<br /> <br /> *Bệnh viện Truyền máu Huyết học **Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Huỳnh Văn Mẫn ĐT: 0975449818 Email: huynhvanman@yahoo.com<br /> <br /> <br /> 32 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> trên bệnh bạch cầu. Candida xâm lấn có phần hạn chế, mặt khác sinh<br /> ESCMID: (European Society of Clinical khả dụng của nó rất thay đổi, phụ thuộc vào<br /> Microbiology and Infectious Diseases): Hội vi thức ăn và pH dạ dày, các thuốc ức chế bơm<br /> sinh lâm sàng và truyền nhiễm Châu Âu. proton (PPI) hay đối vận thụ thể H2 làm giảm sự<br /> hấp thu thuốc(9,0), nhìn chung được sử dụng với<br /> IDSA (Infectious Diseases Society of<br /> vai trò dự phòng hoặc cân nhắc trong một số<br /> America): Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ.<br /> trường hợp dùng nhiễm Candida niêm mạc.<br /> IDST (Infectious Diseases Society of Taiwan):<br /> Hội truyền nhiễm Đài Loan. Voriconazole có hoạt tính chống các chủng<br /> candida tỏ ra hiệu quả hơn fluconazole, với nồng<br /> THUỐC KHÁNG NẤM TRONG DỰ PHÒNG độ ức chế tối thiểu thấp hơn(5), nồng độ<br /> VÀĐIỀUTRỊNHIỄMCANDIDAXÂMLẤN voriconazole trong dịch não tuỷ và thuỷ tinh thể<br /> Amphotericin B cũng đạt được trên 50% nồng độ trong huyết<br /> Amphotericin B là một thuốc kháng nấm họ thanh, do đó nó được chứng minh là hiệu quả<br /> polyene, hoạt động tiêu diệt vi nấm với cơ chế là trong điều trị nhiễm ở các vị trí này(7,17).<br /> liên kết với các phần tử sterol mà phần chính là Posaconazole là một thuốc mới có thể dùng<br /> ergosterol, tạo nên các lỗ thủng trên vách tế bào được đường uống và đường tĩnh mạch, được<br /> nấm, làm rò rỉ thành phần nội bào. chấp nhận dùng để dự phòng nhiễm nấm ở<br /> Amphotericin B deoxycholate là một chế những đối tượng dị ghép tế bào gốc tạo máu,<br /> phẩm thông dụng được dùng để điều trị bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GVHD) và trên<br /> những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt kéo dài bởi<br /> nhiễm nấm Candida trong hàng thập kỷ, tỏ ra<br /> hoá trị liệu, có phổ tác động trên các chủng<br /> có hiệu quả trên hầu hết các chủng Candida,<br /> candida tương tự như Voriconazole, tuy nhiên<br /> nhưng độc tính của nó thì luôn là một vấn đề<br /> bằng chứng từ các dữ liệu lâm sàng chưa đủ để<br /> mà các nhà lâm sàng phải đối mặt, đặc biệt là<br /> đưa Posaconazole vào điều trị ngoại trừ nhiễm<br /> trên thận. Ngày nay, sự ra đời của các chế<br /> Candida hầu họng(16).<br /> phẩm như amphotericin dạng lipid đã làm<br /> tăng hiệu quả của điều trị và giảm đáng kể Nhóm Echidocandin<br /> độc tính của thuốc(14). Gồm có caspofungin, anidulafungin và<br /> Nhóm Azoles micafungin. Các thuốc này tác động bằng cách<br /> ức chế sự tổng hợp 1,3-beta-D-glucan, thành<br /> Các thuốc được sử dụng gồm có:<br /> Fluconazole, itraconazole, voriconazole, phần không thể thiếu trong vách tế bào nấm(6).<br /> posaconazole. Các echidocandin có hoạt tính kháng nấm và<br /> MIC thấp đối với hầu hết các chủng Candida,<br /> Các thuốc này hoạt động dựa trên cơ chế ức<br /> nhanh chóng đạt được nồng độ điều trị ở các vị<br /> chế cytochrome P450, ngăn cản sự hình thành<br /> trí nhiễm trong cơ thể ngoại trừ mắt, thần kinh<br /> ergosterol từ lanosterol, thành phần của vách tế<br /> trung ương và nước tiểu(1). Độc tính thấp và hiệu<br /> bào vi nấm.<br /> quả cao nên được chấp thuận trong điều trị<br /> Fluconazole đã được sử dụng rộng rãi từ lâu nhiễm candida huyết và các thể nhiễm Candida<br /> để điều trị nhiễm Candida kể từ khi được FDA xâm lấm khác.<br /> công nhận vào năm 1990, hiện nay vẫn được sử<br /> Phổ tác dụng của các loại thuốc kháng nấm<br /> dụng vì tính phổ biến, tương đối an toàn và hiệu<br /> (Bảng 1)<br /> quả của nó.<br /> Độc tính của các thuốc kháng nấm<br /> Itraconazole hầu như chỉ có đường uống, các<br /> nghiên cứu về itraconazole trong điều trị nhiễm Mặc dù tính an toàn và khả năng dung nạp<br /> của các liệu pháp kháng nấm toàn thân đã được<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 33<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> cải thiện đáng kể theo thời gian, tuy nhiên các cách lâu dài, các tác dụng phụ và độc tính của<br /> trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thuốc luôn luôn phải được chú ý và cân nhắc<br /> cần sử dụng liệu pháp kháng nấm toàn thân một trên từng cá thể(10) (Bảng 2).<br /> Bảng 1. Phổ tác động của các loại thuốc kháng nấm(1)<br /> AmB Flu Itr Vor Pos Ani Cas Mica<br /> A. flavus + - + + + + + +<br /> A.fumigatus +/- - + + + + + +<br /> Aspergillus<br /> A. niger + - +/- + + + + +<br /> A. terreus + - + + + + + +<br /> C. albicans + + + + + + + +<br /> C. glabrata + + +/- + + + + +<br /> C. krusei + - +/- + + + + +<br /> Candida<br /> C. lusitaniae - + + + + + + +<br /> C. parapsilosis + + + + + +/- +/- +/-<br /> C. tropicalis + + + + + + + +<br /> Cryptococcus neoformans + + + + + - - -<br /> Coccidioides + + + + + +/- +/- +/-<br /> Blastomyces + + + + + +/- +/- +/-<br /> Histoplasma + + + + + +/- +/- +/-<br /> Fusarium +/- +/- - + + - - -<br /> Scedosporium apiospermum +/- - +/- + + - - -<br /> Scedosporium prolificans - - - +/- +/- - - -<br /> Zygomycetes +/- - - - + - - -<br /> AmB: Amphotericin B, Flu: Fluconazole, Itr: Itraconazole, Vor: Voriconazole, Pos: Posaconazole,<br /> Ani: Anidulafungin, Cas: Caspofungin, Mica: Micafungin, (+): có hoạt tính kháng nấm,<br /> (-): Không có hoạt tính kháng nấm, (+/-): Hoạt tính thay đổi<br /> Bảng 2. Các độc tính phổ biến của thuốc kháng nấm<br /> Độc tính trên gan Nhóm azoles, Amphotericin B, Echidocandin<br /> Độc tính trên thận Amphotericin B, voriconazole tĩnh mạch<br /> Độc tính lên hệ thần kinh trung ương Voriconazole<br /> Hoa mắt Voriconazole<br /> Nổi ban (tất cả thuốc kháng nấm)<br /> Độc tính lên da<br /> Tăng nhạy cảm ánh sáng/ác tính hoá (Voriconazole)<br /> Độc tính dạ dày – ruột Itraconazole, Posaconazole<br /> Bệnh cơ tim (Itraconazole)<br /> Độc tính lên tim<br /> Hội chứng QT dài: Nhóm azoles, đặc biệt là có tương tác thuốc<br /> Phản ứng tiêm truyền Amphotericin B, Echidocandins<br /> Ức chế tuỷ xương Amphotericin B<br /> <br /> DỰPHÒNGNHIỄMNẤM triazole uống hoặc echinocandin truyền tĩnh<br /> mạch đối với những bệnh nhân có nguy cơ giảm<br /> Tình huống 1 bạch cầu sâu và kéo dài (Bảng 3), triazole phủ tác<br /> Bệnh nhân nữ 49 tuổi, chẩn đoán bạch cầu nhân nấm mốc (Posaconazole, Voriconazole,<br /> cấp dòng tuỷ, đạt lui bệnh sau điều trị tấn itraconazole) được khuyến cáo khi có nguy cơ<br /> công và tăng cường, bệnh nhân chuẩn bị được nhiễm Aspergillus xâm lấn, ví dụ như trong hầu<br /> dị ghép tế bào gốc tạo máu, chọn lựa kháng hết những bệnh nhân bạch cầu cấp dòng<br /> nấm dự phòng. tuỷ/loạn sinh tuỷ, ghép tế bào gốc tạo máu hoặc<br /> Khuyến cáo của ASCO/ IDSA 2018 trong quá trình điều trị bệnh mảnh ghép chống<br /> Sử dụng kháng nấm dự phòng với nhóm ký chủ. (Mức độ khuyến cáo trung bình, mức độ<br /> <br /> <br /> 34 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> chứng cứ trung bình)(13). cầu hạt.<br /> Thời gian: Trong suốt thời gian giảm bạch<br /> Bảng 3. Những yếu tố làm tăng nguy cơ sốt giảm bạch cầu hạt ở bệnh nhân bệnh ác tính được hoá trị thuốc độc<br /> tế bào<br /> Nhóm nguy cơ Đặc điểm Ghi chú<br /> Tuổi cao  65 tuổi<br /> Thể trạng ECOG  2<br /> Tình trạng dinh dưỡng Albumin < 35 g/L<br /> Đặc tính cá thể Nguy cơ ở chu kỳ 2 - 6 tăng gấp 4 lần nếu sốt giảm<br /> Giai đoạn sốt giảm bạch cầu hạt trước đó<br /> bạch cầu hạt xuất hiện ở chu kỳ 1.<br /> Tỉ lệ sốt giảm bạch cầu hạt tăng 27%, 67% và 125%<br /> Bệnh kèm theo<br /> tương ứng với 1,2 và 3 bệnh kèm theo.<br /> Bạch cầu cấp dòng tuỷ/loạn sinh tuỷ (85 - 95%)<br /> Lymphoma độ ác tính cao (35 - 71%)<br /> Chẩn đoán<br /> Non-Hogkin lymphoma/Đa u tuỷ (26%)<br /> Hogkin lymphoma (15%)<br /> Bệnh ác tính nền Giai đoạn ung thư Nguy cơ tăng khi giai đoạn  2<br /> Nguy cơ tăng khi không đáp ứng.<br /> (Nguy cơ thấp nhất khi bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn<br /> Trạng thái đáp ứng toàn, cao hơn ở bệnh nhân đạt đáp ứng một phần và<br /> tăng thêm nếu bệnh dai dẳng, kháng trị hoặc tiến<br /> triển trong khi đang điều trị)<br /> Anthracyclines liều  90 mg/m2<br /> Cisplatin liều  100 mg/m2<br /> Ifosfamide liều  9 g/m2<br /> Thuốc độc tế bào Cyclophosphamide liều  1 g/m2<br /> Liên quan đến<br /> Etoposide liều  500 mg/m2<br /> điều trị<br /> Cytarabine liều  1 g/m2<br /> Liệu pháp liều cao.<br /> Mức độ và thời gian loét miệng/loét đường tiêu hoá Tăng nếu loét niêm mạc độ  3<br /> Giảm bạch cầu hạt sâu, kéo dài với số lượng<br /> Mức độ và thời gian giảm bạch cầu<br /> Neutrophil tuyệt đối
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
4=>1