Ứng dụng ctDNA trong chẩn đoán ung thư trực tràng tái phát phân biệt với các bệnh lý lành tính khác: Báo cáo ca lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc ứng dụng các tiến bộ mới về sinh học phân tử giúp bổ sung các khiếm khuyết của các phương tiện truyền thống trong việc theo dõi các bệnh nhân ung thư. Và sự phối hợp của các bác sĩ chuyên khoa có liên quan cũng góp phần chẩn đoán chính xác cho người bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng ctDNA trong chẩn đoán ung thư trực tràng tái phát phân biệt với các bệnh lý lành tính khác: Báo cáo ca lâm sàng

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ỨNG DỤNG CTDNA TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT PHÂN BIỆT VỚI CÁC BỆNH LÝ LÀNH TÍNH KHÁC: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Nguyễn Huỳnh Hà Thu1 TÓM TẮT 21 và tránh được hóa trị cũng như các điều trị toàn Ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến thân khác cho ung thư trực tràng di căn. hàng thứ 3 và gây tử vong hàng thứ 2 toàn thế Việc ứng dụng các tiến bộ mới về sinh học giới. Bệnh ở giai đoạn sớm có thể điều trị triệt phân tử giúp bổ sung các khiếm khuyết của các căn nhưng vẫn có nguy cơ tái phát, di căn xa. phương tiện truyền thống trong việc theo dõi các Trong đó, phổi là cơ quan thường gặp di căn xa bệnh nhân ung thư. Và sự phối hợp của các bác sĩ đối với ung thư trực tràng. Tuy nhiên, các tổn chuyên khoa có liên quan cũng góp phần chẩn thương tại phổi cũng có thể do các nguyên nhân đoán chính xác cho người bệnh. lành tính khác gây ra như lao, viêm phổi, nhiễm Từ khóa: Ung thư đại trực tràng di căn phổi, ký sinh trùng. Việc chẩn đoán phân biệt giữa ctDNA, bệnh phổi ký sinh trùng, Strongyloides nguyên nhân ác tính hay lành tính có ý nghĩa stercoralis. then chốt trong việc quyết định điều trị cho người bệnh. SUMMARY Trường hợp một bệnh nhân (BN) ung thư APPLICATION OF ctDNA IN THE trực tràng thấp pT3NxM0 trong thời gian theo DIAGNOSIS OF RECURRENT dõi định kỳ sau hoàn tất điều trị triệt căn đã xuất RECTAL CANCER DISTINGUISHING hiện các tổn thương phổi kích thước vài milimet, FROM OTHER BENIGN CONDITIONS: không thể sinh thiết hay xác định được trên hình A CASE REPORT ảnh học. Nhờ ứng dụng ctDNA để định hướng Colorectal cancer is the third most common diễn tiến của bệnh, ctDNA âm tính giúp trì hoãn cancer and the second leading cause of cancer- chẩn đoán ung thư trực tràng di căn và có thêm related deaths worldwide. While early-stage thời gian xác định các nốt phổi này thuộc bệnh colorectal cancer can be treated definitively, cảnh nhiễm ký sinh trùng (giun lươn), không there remains a risk of recurrence and distant phải nốt di căn từ ung thư trực tràng. Nhờ vậy metastasis. The lungs are a frequent site of BN đã được điều trị nhiễm giun lươn thích hợp distant metastasis for rectal cancer. However, lung lesions can also arise from benign conditions such as tuberculosis, pneumonia, or parasitic infections. Differentiating between 1 Khoa Ung Bướu – Bệnh viện FV malignant and benign causes is crucial in Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Huỳnh Hà Thu determining the appropriate treatment for ĐT: 0903350723 patients. Email: hathu.onco@gmail.com In the case of a patient with low rectal cancer Ngày nhận bài: 15/7/2024 stage pT3NxM0, during routine follow-up after Ngày phản biện: 22/7/2024 definitive treatment, small pulmonary lesions Ngày chấp nhận đăng: 28/7/2024 161
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ measuring a few millimeters were detected, đặc biệt khi bướu tái phát quá nhỏ. Do vậy, which could not be biopsied or clearly identified sinh thiết lỏng hay ctDNA (Circulating through imaging. The application of ctDNA tumor cell DNA) đã được nghiên cứu để ứng analysis provided guidance on the disease's dụng vào theo dõi bệnh trong lâm sàng, có progression. A negative ctDNA result allowed thể phát hiện bệnh tái phát từ những thời for the delay of a diagnosis of metastatic rectal điểm sớm hơn so với các phương tiện truyền cancer, giving time to identify these lung nodules thống. Đến hiện nay, đối với ung thư đại trực as being due to a parasitic infection tràng, có thể kể đến các thử nghiệm lâm sàng (Strongyloides stercoralis) rather than metastatic lớn về ctDNA như BEESPOKE[5], AGITG cancer. Consequently, the patient received DYNAMIC[10]. Không những giúp phát appropriate treatment for the parasitic infection hiện sớm bệnh ung thư tái phát, vì có độ and avoided unnecessary chemotherapy and other nhạy cao, ctDNA âm tính còn có thể giúp systemic treatments for metastatic rectal cancer. loại trừ bệnh tái phát ở những trường hợp có The use of advancements in molecular tổn thương nghi ngờ chưa xác định được trên biology helps to complement the limitations of hình ảnh học, vì đôi khi các tổn thương này traditional methods in monitoring cancer có thể do nguyên nhân lành tính khác gây ra. patients. Collaboration among relevant specialist Việc chẩn đoán phân biệt giữa tiến triển bệnh doctors also contributes to accurate diagnosis and ung thư thật sự hay các bệnh lý lành tính treatment for patients. khác có ý nghĩa rất quan trọng vì hướng điều Keywords: lung metastases from rectal trị của hai bệnh cảnh này hoàn toàn khác cancer, ctDNA, parasitic infections of the lung, nhau. Do đó, việc kết hợp ctDNA với các Strongyloides stercoralis. phương tiện truyền thống giúp chẩn đoán bệnh chính xác hơn như trường hợp ca lâm I. ĐẶT VẤN ĐỀ sàng sau đây. Theo thống kê của Globocan 2020, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến hàng II. CA LÂM SÀNG thứ 3 và là ung thư gây tử vong hàng thứ 2 Bệnh nhân nam, 56 tuổi, nghề nghiệp thế giới ở cả hai giới [9]. Gánh nặng tử vong kiểm lâm, không tiền căn nội ngoại khoa, từ ung thư đại trực tràng đến từ giai đoạn di được chẩn đoán mắc ung thư trực tràng thấp căn xa – được xem như không thể chữa khỏi carcinôm dạng tuyến cT3N0M0 được phẫu mà chỉ kéo dài thời gian sống. BN ung thư thuật Miles, hậu môn nhân tạo vĩnh viễn tại đại trực tràng cho dù phát hiện và điều trị một bệnh viện ở TPHCM vào tháng 5/2022. triệt căn từ giai đoạn sớm vẫn luôn tồn tại Sau phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh cho nguy cơ bệnh tái phát hay tiến triển di căn thấy bướu xâm nhập đến lớp cơ trực tràng, xa. Do đó việc theo dõi bệnh sau điều trị triệt CRM-, 5 hạch được nạo âm tính, diện cắt căn nhằm có thể phát hiện sớm các dấu hiệu bệnh tái phát/tiến triển, để có thể can thiệp trên dưới âm tính, không có thông tin về tình điều trị sớm hơn. Các phương tiện truyền trạng xâm lấn khoang mạch bạch huyết. Do thống như hình ảnh học, chỉ dấu sinh học đó, chẩn đoán sau phẫu thuật là ung thư trực bướu và sinh thiết hỗ trợ trong quá trình theo tràng đoạn thấp pT3NxM0 (số lượng hạch dõi bệnh, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế, khảo sát không đủ). 162
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Sau đó, BN được chuyển đến bệnh viện xuất hiện ở cả 2 phổi, kích thước 1-2mm, chúng tôi để tiếp tục điều trị hỗ trợ với hóa chưa loại trừ tổn thương di căn phổi. Tại thời xạ trị (HXT) đồng thời bằng kỹ thuật VMAT điểm này, bệnh nhân không có triệu chứng (Volumetric Modulated Arc Therapy) liều lâm sàng, CEA và CA 19.9 trong giới hạn 50Gy vào nền mạc treo trực tràng và 45Gy bình thường. Do không có dữ liệu về tình vào hạch chậu hai bên trong 25 tia cùng với trạng chỉ dấu sinh học bướu trước khi điều trị Capecitabine uống từ ngày 11/7/2022 đến nên tình trạng chỉ dấu bướu tại thời điểm này ngày 12/8/2022. Trong quá trình HXT, có thể không đáng tin cậy để đưa ra quyết không có tác dụng phụ mức độ nặng xảy ra. định, do vậy, BN được giải thích và chỉ định Đối với giai đoạn của BN này, tại thời làm thêm ctDNA để có thêm dữ kiện về diễn điểm 2022, bằng chứng điều trị hỗ trợ với tiến của bệnh lý ung thư trực tràng và từ đó hóa trị không quá rõ ràng, tuy nhiên khuyến có thể đưa ra quyết định về khởi động lại cáo có thể xem xét tiến hành hóa trị hỗ trợ điều trị hay theo dõi thêm. sau khi thảo luận với bệnh nhân. Sau khi thảo 20/6/2024, kết quả ctDNA âm tính (VAF luận, làm rõ mục đích điều trị, cân bằng giữa
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ Do đó, BN được chẩn đoán nhiễm ký tạo hang ở các CT scan trước đó đều mất đi, sinh trùng giun lươn gây hội chứng Löffler các nốt nhỏ mới xuất hiện sau thì cũng diễn với đặc trưng các tổn thương kính mờ thoáng tiến thành tạo hang (Hình 1,2). Diễn tiến các qua ở phổi, tăng bạch cầu ái toan máu, chẩn nốt phổi càng củng cố thêm chẩn đoán nhiễm đoán phân biệt với di căn phổi từ ung thư ký sinh trùng. Do đó, bệnh nhân được tiếp trực tràng. BN được điều trị với Abendazole tục theo dõi định kỳ, đến lần tái khám gần 200mg x 2 viên, uống 1 lần duy nhất và tiếp nhất vào tháng 3/2024, các nốt-vi nốt ở phổi tục theo dõi. Sau điều trị, triệu chứng ngứa ở đều không còn, các tổn thương tạo hang cũ da giảm rõ rệt và số lượng bạch cầu ái toan cũng gần như biến mất, chỉ còn 2 tổn thương trong máu cũng giảm dần về bình thường. tạo hang nhỏ, kích thước 3mm ở đỉnh phổi, BN được chụp phim CT scan kiểm tra ngoài ra không ghi nhận bất thường ở các cơ vào tháng 9/2023, cho thấy các tổn thương quan khác. Hình 1. Diễn tiến của 1 nốt phổi ở thùy trên (P) theo thời gian: từ nốt đặc – bán đặc, tạo hang rồi biến mất hoàn toàn trên CT scan 11/2023. 164
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 3: Hình ảnh viêm ruột non gây đau bụng, nôn ói vào 2/2023 nghĩ nhiều có liên quan đến bệnh cảnh nhiễm giun lươn gây triệu chứng đường tiêu hóa Hình 2: Diễn tiến của 1 nốt phổi ở thùy dưới (T) theo thời gian: từ nốt đặc, tạo hang, rồi nhỏ dần và gần như mất hẳn trên CT scan 3/2024. 165
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ Bảng 1: Diễn tiến số lượng bạch cầu ái toan theo thời gian Giới hạn Ngày 19/02/23 21/02/23 22/02/23 23/05/23 01/08/23 28/11/23 21/03/24 bình thường Eosinophil 0.00 – 0.60 0.03 0.23 0.54 1.13 0.9 0.31 0.21 count (103/mm3) IV. BÀN LUẬN Bởi vì độ nhạy thấp của các chỉ dấu sinh học Theo khuyến cáo của Hiệp hội Giải phẫu truyền thống, khó có thể gợi ý phát hiện các bệnh Hoa Kỳ (College of American tổn thương tái phát/di căn từ khi còn sớm và Pathologists – CAP), ít nhất 12 hạch vùng các phương tiện hình ảnh học hay sinh thiết cần được thu thập thông qua phẫu thuật để có cũng không thể xác định được khi kích thước thể xác định chính xác giai đoạn đối với ung bướu quá nhỏ nên ctDNA được phát triển và thư đại trực tràng[11]. ứng dụng vào lâm sàng để đánh giá đáp ứng Trong trường hợp BN này, với bướu T3 cũng như theo dõi bệnh ung thư tái phát nhờ và không có di căn xa, yếu tố di căn hạch sẽ vào những tiến bộ của kỹ thuật giải trình tự quyết định giai đoạn II (nếu không có di căn gen thế hệ mới. Có thể nói, ung thư đại trực hạch) hoặc giai đoạn III (nếu có di căn hạch). tràng là một trong những loại ung thư được Tuy nhiên, chỉ có 5 hạch được khảo sát sau nghiên cứu ứng dụng ctDNA nhiều nhất. Với phẫu thuật do đó không thể xác định được việc đo lường mức độ đột biến của các gen chính xác giai đoạn bệnh của BN. Nghiên trong máu sau khi đã được đối chiếu và cá cứu cho thấy ở các trường hợp ung thư trực thể hóa với các gen đột biến từ mẫu mô u của tràng giai đoạn II và III, tỉ lệ tái phát 5 năm người bệnh, động năng tần suất đột biến tối thiểu lần lượt là 18.4% và 28.8% và thời (Variant Alelle Frequency - VAF) có thể gian trung vị sau phẫu thuật đến khi tái phát giúp phản ánh sự tái hoạt hóa của tế bào lần lượt là 18.2 và 15.9 tháng[6] và phổi là vị bướu từ những thời điểm sớm hơn các biện trí di căn thường gặp đối với ung thư trực pháp theo dõi truyền thống. Nghiên cứu của tràng[7]. Reinert et al về vai trò của ctDNA trong mối Để theo dõi bệnh lý tái phát sau điều trị tương quan với bệnh lý ung thư đại trực triệt căn, động học của chỉ dấu sinh học bướu tràng từ giai đoạn I đến III cho thấy rằng, là một trong những phương tiện được sử ctDNA có thể dự đoán bệnh tái phát/tiến dụng để có thể gợi ý diễn tiến của bướu. Tuy triển trước những dấu hiệu trên hình ảnh học nhiên, một phân tích gộp của tác giả Tan et al với thời gian trung vị là 8.7 tháng[8]. Không cho thấy, độ nhạy của CEA để phát hiện ung những vậy, các nghiên cứu được thực hiện thư đại trực tràng tái phát chỉ khoảng 64% và trong những năm qua cho thấy độ nhạy của độ nhạy của CA 19.9 trong hoàn cảnh này ctDNA trong việc phát hiện bệnh ung thư đại thậm chí còn thấp hơn độ nhạy của CEA[4]. trực tràng tái phát có thể lên đến 90% và có 166
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 thể tiếp tục tăng cao hơn với những tiến bộ (ELISA) tìm kháng thể kháng Strongyloides mới trong kỹ thuật giải trình tự gen[2]. stercoralis có thể giúp chẩn đoán[1]. Do vậy trong bệnh cảnh của BN này, với Với hoàn cảnh nghề nghiệp là một kiểm những nốt nhỏ mới xuất hiện tại phổi tại thời lâm, hay làm việc trong rừng nhiệt đới và điểm gần 1 năm sau điều trị, chưa thể xác mang hậu môn nhân tạo, BN này có đủ điều định được bản chất và không thể loại trừ khả kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của các ký năng bệnh di căn phổi. Xét nghiệm ctDNA sinh trùng nói chung và giun lươn nói riêng. được thực hiện để có thể phần nào gợi ý có Toàn bộ quá trình bệnh và các triệu phải ung thư trực tràng tiến triển hay không. chứng BN từng trải qua: viêm ruột non, nôn Và với kết quả ctDNA âm tính, có thể cho ói, đau bụng, sau đó là sự xuất hiện của các phép trì hoãn thêm chẩn đoán bệnh tiến triển nốt diễn tiến tạo hang thoáng qua ở phổi, cũng như tái điều trị ung thư cho BN. tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi kèm ngứa Giun lươn (Strongyloides stercoralis) là da và kết quả huyết thanh ELISA dương tính một loại ký sinh trùng thuộc họ giun kim, với kháng thể Strongyloides stercoralis IgG, phân bố nhiều ở vùng Đông Nam Á, trong đó các triệu chứng và bạch cầu ái toan máu có Việt Nam, chúng phát triển mạnh ở những giảm dần về bình thường sau khi điều trị với nơi có thời tiết nóng ẩm, điều kiện vệ sinh Abendazole phù hợp với bệnh cảnh nhiễm kém. Giun lươn xâm nhập qua cơ thể qua da giun lươn ở một bệnh nhân có tiền căn ung và niêm mạc và gây ảnh hưởng trực tiếp đến thư trực tràng pT3NxM0 đã điều trị triệt căn các cơ quan mà chúng đi qua như da, hệ tiêu – vốn luôn có nguy cơ bệnh tái phát di căn hóa, phổi, hạch bạch huyết... Khi nhiễm giun xa. Tuy rằng, các nốt ở phổi cũng như các lươn, triệu chứng biểu hiện khá đa dạng, có dấu hiệu khác của bệnh ung thư trực tràng thể sẽ không có triệu chứng gì, nhưng có thể của bệnh nhân vẫn cần theo dõi định kỳ theo có triệu chứng nhiễm giun lươn cấp ở các cơ khuyến cáo điều trị. quan mà chúng đi qua như ngứa da, đau Việc chẩn đoán xác định giữa bệnh cảnh bụng, rối loạn tiêu hóa, nôn ói, tiêu chảy, ho nhiễm giun lươn hay bệnh ung thư tiến triển khan, hội chứng Löffler hoặc thậm chí có thể có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân vì gặp triệu chứng nhiễm giun lươn lan toả, mô thức điều trị cũng như tiên lượng bệnh phản ứng nhiễm trùng quá mức gây tử vong của hai chẩn đoán này hoàn toàn khác nhau. nhất là ở các cá nhân bị suy giảm miễn Nếu là bệnh ung thư di căn khuyến cáo điều dịch[3]. trị bằng liệu pháp toàn thân như hóa trị, có Để chẩn đoán nhiễm giun lươn, có thể thể kết hợp với các liệu pháp khác như miễn thực hiện soi phân tìm ấu trùng giun lươn dịch, nhắm trúng đích nếu có chỉ định. Trong hoặc cấy phân trong môi trường thạch. Tuy khi đó, bệnh cảnh nhiễm giun lươn có không nhiên, độ nhạy của các phương pháp này chỉ phải là một tình huống lâm sàng hay gặp, dễ khoảng 21%. Do đó, huyết thanh chẩn đoán bị bỏ sót và trong trường hợp của BN này, dễ 167
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ chẩn đoán nhầm với ung thư trực tràng di căn 4. Jelski, W., B.J.C.m. Mroczko, and phổi và bệnh nhân có thể phải hóa trị, chịu research, Biochemical markers of colorectal cancer–present and future. 2020: p. 4789- ảnh hưởng của tác dụng phụ lên sức khỏe 4797. cũng như ảnh hưởng lên công việc, tài chính. 5. Kasi, P.M., et al., BESPOKE study protocol: a multicentre, prospective V. KẾT LUẬN observational study to evaluate the impact of Nhờ sự ứng dụng kỹ thuật mới, nhất là circulating tumour DNA guided therapy on lĩnh vực sinh học phân tử như ctDNA trong patients with colorectal cancer. BMJ open, chẩn đoán và theo dõi bệnh kết hợp với các 2021. 11(9): p. e047831. phương tiện truyền thống cũng như sự phối 6. Nors, J., et al., Incidence of recurrence and time to recurrence in stage I to III colorectal hợp đa chuyên khoa giữa bác sĩ Ung Bướu, cancer: a nationwide Danish cohort study. Hình ảnh học và Hô hấp đã giúp chẩn đoán 2024. 10(1): p. 54-62. một bệnh cảnh ít gặp, cụ thể là nhiễm giun 7. Qiu, M., et al., Pattern of distant metastases lươn gây ra các nốt ở phổi – rất dễ nhầm lẫn in colorectal cancer: a SEER based study. với các nốt phổi di căn xa, đặc biệt ở bệnh 2015. 6(36): p. 38658. nhân có tiền căn ung thư trực tràng. Việc 8. Reinert, T., et al., Analysis of plasma cell- chẩn đoán chính xác bệnh cảnh trong trường free DNA by ultradeep sequencing in patients with stages I to III colorectal cancer. hợp bệnh nhân này đã giúp bệnh nhân tránh 2019. 5(8): p. 1124-1131. được hóa trị không cần thiết, bảo đảm được 9. Sung, H., et al., Global cancer statistics sức khỏe cũng như tiết kiệm các nguồn lực 2020: GLOBOCAN estimates of incidence cá nhân và xã hội. and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for TÀI LIỆU THAM KHẢO clinicians, 2021. 71(3): p. 209-249. 1. Carpio, A.L.M. and M. Meseeha, 10. Tie, J., et al., Circulating tumor DNA Strongyloides stercoralis Infection, in analysis informing adjuvant chemotherapy in StatPearls [Internet]. 2023, StatPearls locally advanced rectal cancer: The Publishing. randomized AGITG DYNAMIC-Rectal 2. Dasari, A., et al., ctDNA applications and study. 2024, American Society of Clinical integration in colorectal cancer: an NCI Oncology. Colon and Rectal–Anal Task Forces 11. Washington, M.K., et al., Protocol for the whitepaper. 2020. 17(12): p. 757-770. examination of specimens from patients with 3. Gordon, C.A., et al., Strongyloidiasis. 2024. primary carcinoma of the colon and rectum. 10(1): p. 6. 2009. 133(10): p. 1539-1551. 168