Ứng dụng đường mổ qua xương đá trong điều trị phẫu thuật một số khối u nền sọ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não dốc nền, đỉnh xương đá bằng đường mổ qua xương đá. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu trên 25 bệnh nhân u màng não được phẫu thuật bằng đường mổ qua xương đá tại khoa PTTK bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2020 đến tháng 2/2022.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng đường mổ qua xương đá trong điều trị phẫu thuật một số khối u nền sọ

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ QUA XƯƠNG ĐÁ TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỘT SỐ KHỐI U NỀN SỌ Phạm Văn Thành Công1, Nguyễn Thế Hào1, Đào Xuân Thành2, Phạm Quỳnh Trang1, Vũ Tân Lộc1, Khổng Ngọc Minh1, Dương Văn Thăng1, Lê Ngọc Huy1, Nguyễn Tất Đặng1 TÓM TẮT 20 đá. Tỷ lệ lấy triệt để khối u cao với tỷ lệ di chứng U màng não dốc nền, đỉnh xương đá là thấp. những khối u nằm ở vị trí khó tiếp cận, liên quan Từ khóa: u não, sàn sọ, u màng não giải phẫu phức tạp, tỷ lệ lấy hết u thấp và di chứng sau mổ cao. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh SUMMARY giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não dốc EVALUATE THE SURGICAL nền, đỉnh xương đá bằng đường mổ qua xương TREATMENT RESULT OF SKULL đá. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: BASE TUMOR VIA TRANSPETROSAL Mô tả tiến cứu trên 25 bệnh nhân u màng não APPROACH được phẫu thuật bằng đường mổ qua xương đá Petroclival menigiomas are the deep-seated tại khoa PTTK bệnh viện Bạch Mai từ tháng and complicated lesions for approaching with 2/2020 đến tháng 2/2022. Kết quả: Đường trước low rate of tumor removal and high mortility. xương đá được sử dụng trong 16 trường hợp Objective: Evaluate the surgical treatment result (64%), đường mổ kết hợp 9 trường hợp chiếm of petroclival meningioma via transpetrosal 36%. 3/9 ca bệnh mài bỏ ống bán khuyên. Đường approach. Method: Prospective observatory kính trung bình khối u trước mổ: 3,82 ± 1,32 cm. study on 25 patients underwent surgery via Thời gian phẫu thuật trung bình 352 phút. 18/25 transpetrosal approach at Bach mai hospital from trường hợp loại trừ hoàn toàn khối u (Simpson I- Febuary 2020 to Febuary 2022. Result: 16/25 III) chiếm 72%, 7/25 trường hợp để lại 1 phần (64%) cases were operated via anterior khối u (Simpson IV) chiếm 28%. Thời gian theo petrosectomy approach, 9/25 cases (36%) were dõi trung bình 7,5 tháng, lần theo dõi gần nhất operated via combined transpetrosal approach. cách 3 tháng. Điểm Kanofsky trung bình sau 3 3/9 cases were removed semicircular canals. The tháng là 91,6 ± 9,3. Kết luận: Đường mổ qua pre-op average diameter of the tumor: 2.77 ± xương đá an toàn và phù hợp với tất cả u màng 1.32 cm. The average surgical time was 352 não ở dốc nền 1/3 giữa, dưới và vùng đỉnh xương minutes. 18/25 cases completely excluded the tumor (Simpson I-III) accounted for 72%, 7/25 cases subtotal resection (Simpson IV) accounted for 28%. The average follow-up time was 7.5 1 Khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Bạch months, the most recent follow-up was 3 months. Mai The mean Kanofsky score after 3 months was 90 2 Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội ± 9.3. Conclusion: The transpetrosal approach is Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Thành Công safe and suitable for all meningioma in the 1/3 Email: phamthanhcong1985@gmail.com middle and lower of clival and petroclival region. Ngày nhận bài: The rate of gross tumor removal is high with a Ngày phản biện khoa học: low rate of mortility. Ngày duyệt bài: 123
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM Keywords: Brain tumor, skull base, - Bệnh nhân được chẩn đoán là u màng meningioma não dốc nền – đỉnh xương đá, dựa trên đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ành. I. ĐẶT VẤN ĐỀ - Được phẫu thuật bằng đường mổ qua U màng não dốc nền – đỉnh xương đá xương đá nằm trong khu vực dốc nền, đỉnh xương đá - Có đủ hồ sơ bệnh án theo các tham số liên quan với phần trong lều tiểu não, hố nghiên cứu Meckel, hố sọ giữa, khu vực cạnh xoang Tiêu chuẩn loại trừ hang và các lỗ thông của các dây thần kinh - Bệnh nhân không có kết quả giải phẫu sọ từ dây III đến dây XII. Đây là vị trí khó bệnh là u màng não nhất để tiếp cận. Để phẫu tích những khối u - Bệnh nhân trên 80 tuổi, có các bệnh lý màng não ở vị trí này, có nhiều cách tiếp cận toàn thần có thể ảnh hưởng tới kết quả khác nhau, trong đó kinh điển nhất là đường nghiên cứu mổ sau xoang sigma, tuy nhiên tỷ lệ di chứng - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào cũng như tử vong còn cao do tổn thương nằm nghiên cứu ở sâu, phẫu trường hẹp, góc tiếp cận không Các chỉ tiêu nghiên cứu: Tuổi, giới, các trực diện với những tổn thương nằm khuất đặc điểm lâm sàng, đặc điểm khối u, các biến phía trước bên của thân não, mặt sau xương chứng trong và sau mổ, kết quả lấy hết u và đá-dốc nền… chất lượng sống sau mổ. Đường mổ qua xương đá bao gồm đường Các chỉ số nghiên cứu được thu thập, xử mổ trước xương đá, sau xương đá hoặc kết lý bằng phần mềm SPSS hợp đã được nghiên cứu và phát triển từ Kỹ thuật phẫu thuật bằng đường mổ trong suốt một thế kỷ nay[1]. Đường mổ này phối hợp trước – sau xương đá cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội giúp khắc - Bệnh nhân nằm ngửa, cố định đầu trên phục tốt những nhược điểm của những cách khung Mayfield, xoay sang bên 80 độ, ngửa tiếp cận kinh điển[2]–[5]. Tuy nhiên, đây là 30 độ, kê độn vai cùng bên một đường mổ mới chỉ mới áp dụng cho - Rạch da theo đường vòng cung xuất những trung tâm phẫu thuật nền sọ lớn trên phát từ dưới mỏm chũm 2cm, vòng ra sau tai, thế giới. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này cách bờ sau xương chũm 3cm. với mục đích bước đầu đánh giá kết quả phẫu - Mài toàn bộ phần xương chũm phía trước xoang sigma, mở xương ra sau xoang thuật u màng não vùng dốc nền và đỉnh sigma 2cm xương đã bằng đường mổ qua xương đá. - Cắt xoang tĩnh mạch đá trên 1/3 trước, mở lều tiểu não đến hết bờ tự dọ ở sát xoang II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Meckel Nghiên cứu hồi cứu 25 bệnh nhân được - Đốt, cắt chân khối u màng não đỉnh chẩn đoán là u màng não dốc nền – đỉnh xương đá và dốc nền, lấy u từ bên trong, bóc xương đá đã được điều trị bằng đường mổ tách khối u khỏi thân não, các dây thần kinh qua xương đá tại Bệnh viện Bạch Mai từ sọ và mạch máu chính. 2.2020 đến tháng 2.2022 - Vá kín màng cứng, gia cố bằng mỡ Tiêu chuẩn lựa chọn dưới da bụng, bịt các thông bào chũm bằng sáp sọ, vá kín lại cân cơ và da đầu. 124
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bộc lộ 1 phần xoang ngang và xoang sigma, mở màng cứng trên – dưới lều nhằm bộ lộ toàn bộ dốc nền đoạn 2/3 trên III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân, trong đó có 10 nam, 15 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 49,5 (23-72). 3.1. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.1. Các triệu chứng chính khi bệnh nhân nhập viện Lý do nhập viện Tần suất Tỷ lệ (%) Thời gian khởi phát Hội chứng tháp 3 3/25 (12%) 2 tháng Bênh lý thần kinh V 20 20/25 (80%) 12 tháng Đau đầu 23 23/25 (92%) 2 tháng Chóng mặt 10 10/25 (40%) 15 tháng Ù tai/ Nghe kém 8 8/25 (32%) 15 tháng Khó nuốt 2 2/25 (8%) < 1 tháng Nhìn mờ/ nhìn đôi 3 3/25 (12%) < 1 tháng Nhận xét: các triệu chứng liên quan đến 3.2. Kết quả phẫu thuật bệnh lý dây V và đau đầu là nguyên nhân 3.2.1. Đường mổ: Cả 25 bệnh nhân đều chính khiến bệnh nhân đến khám, chiếm 80 được phẫu thuật lấy u bằng đường mổ qua và 92% xương đá Bảng 3.2. Đường mổ Đường mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ Trước xương đá 16 64% Phối hơp trước – sau xương đá 9 36% 125
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM 3.2.2. Biến chứng trong mổ: Không có 3.2.4. Kết quả chụp kiểm tra sau mổ: biến chứng chảy máu hay tổn thường thần Mức độ lấy hết u trên phim cộng hưởng kinh nào đáng kể trong quá trình phẫu thuật. từ sau mổ 3.2.3. Thời gian phẫu thuật và mất máu - Lấy hết u: 18/25 bệnh nhân ( 72%) trong mổ: Lượng máu mất trong mổ trung - Lấy gần hết u: 6/25 bệnh nhân ( 25%) bình, tất cả đều dưới 500ml, thời gian phẫu - Lấy bán phần u: 1/25 bệnh nhân (4%) thuật trung bình 352 phút trong đó nhóm Nhận xét: Tỷ lệ lấy hết u là 72%, bán trước xương đá đơn thuần 270 phút, nhóm phần là 4% đường mổ kết hợp 537 phút 3.2.5. Chất lượng sống sau phẫu thuật: Bảng 3.3. Chất lượng sống sau mổ theo thang điểm Karnofsky Điểm Karnofsky Số BN Tỷ lệ % 60 1 4 80 2 8 90 13 52 100 9 36 Trung bình 91,6 Nhận xét: Điểm Karnofsky 100 là 36%, ống tai trong. Trong nghiên cứu của chúng trung bình là 91,6 điểm tôi, chỉ có 32 % khối u thuộc nhóm đường kính trên 4cm. IV. BÀN LUẬN Ưu điểm: 1. Kỹ thuật mở sọ dễ thực hiện, 4.1. Các triệu chứng lâm sàng 2. Phần u ở hố sọ giữa được tiếp cận một Triệu chứng liên quan đến chức năng của cách dễ dàng, 3. Phần u ở hố sọ sau và góc dây thần kinh V xuất hiện ở 80% trường cầu có thể tiếp cận thuận lợi qua chỗ mở hợp. Các tác giả Fukaya và Yoshida cũng rộng ở đỉnh xương đá. đưa ra các kết quả nghiên cứu lần lượt là Đường mổ này có một số nhược điểm: 61,8% và 70% bệnh nhân có triệu chứng liên khi khối u phát triển lan rộng ở hố sau, quan đến chức năng dây thần kinh V[7] vùng góc cầu làm giới hạn phẫu trường dẫn Triệu chứng đau dây thần kinh V chiếm đến giảm khả năng đánh giá và thao tác lấy 66,7% . Theo Day và Fukushima, phần lớn u. Một số tác giả khác còn lựa chọn phẫu bệnh nhân đau dây V là do khối u làm tổn thuật thì hai cho phần u nằm ở hố sau. Đóng thương lớp vỏ Myelin của sợ thần kinh hoặc màng cứng sau khi lấy u phức tạp, nguy cơ là do khối u gây tác động vào vùng chuyển rò dịch não tuỷ và viêm màng não. tiếp của dây thần kinh V ở mặt trước cầu não 4.2.2. Đường mổ phối hợp trước và sau chứ không phải do thần kinh V bị chèn xương đá ép.[6] Trường hợp khối u có kích thước lớn hơn 4.2. Lựa chọn đường mổ 4 cm, bờ dưới khối u nằm thấp dưới bờ dưới 4.2.1. Đường mổ trước xương đá ống tai trong, lỗ tĩnh mạch cảnh, khả năng Đường mổ này thích hợp với những khối tiếp cận đơn thuần bằng đường mổ trước u có kích thước nhỏ và trung bình có đường xương đá bộc lộ nhiều hạn chế. Trường hợp kính lớn nhất dưới 4 cm, trong đó ranh giới này chúng tôi sử dụng đường mổ phối hợp dưới của khối u không vượt quá bờ dưới của trước và sau xương đá nhằm tạo thêm không 126
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 gian, tăng khả năng lấy triệt để khối u. Quan (khoan mài, kính vi phẫu, định vị thần kinh điểm trên đã được một số tác giả trên thế giới trong mổ), tỷ lệ biến chứng hiện nay của đề cập tới trong các báo cáo trước đây như đường mổ qua mặt trước xương đá giảm đi Al-Mefty hay Hakuba[2], [3], [9] một cách rõ rệt.[7], [10] Các ưu điểm chính của đường mổ phối Rò dịch não tủy là một trong các biến hợp bao gồm 1. Cung cấp một phẫu trường chứng thường gặp với đường mổ qua xương đủ rộng, 2. Kiểm soát sớm nguồn cấp máu, 3. đá, có nhiều báo cáo trên thế giới ghi nhận tỷ Bảo tồn tổ chức thân não và các dây thần lệ 15-40% [2], [3]. Trong nghiên cứu của kinh sọ. Nhược điểm chính nằm ở thời gian chúng tôi, tỷ lệ rò dịch não tủy 12%, trong đó phẫu thuật kéo dài và nguy cơ rò dịch não có 2 trường hợp phải mổ lại để vá rò, 1 tủy sau mổ (3/25 bệnh nhân, chiếm 12%). trường hợp điều trị dẫn lưu thắt lưng. 4.3. Các biến chứng sau mổ 4.4. Tỷ lệ lấy hết u Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 72% bệnh nhân xuất hiện biến chứng mới sau lấy hết u, 4 % lấy bán phần. Kết quả này phẫu thuật, trong đó liệt mặt chiếm 40%, tê thấp hơn so với một số nghiên cứu gần đây mặt chiếm 20%. So sánh với y văn, tỷ lệ biến của các tác giả trên thế giới như Al-Mefty chứng dao động khoảng từ 4-18%. Nghiên 82%, Bambakidis là 86,7%. Một số yếu tố cứu của Yoshida nằm 1999, tỷ lệ biến chứng ảnh hưởng tới việc lấy hết u là những khó là 74%, Konovalov năm 1996 là 87%. Có thể khăn trong việc bộc lộ u và phần u liên quan nói rằng với hiểu biết sâu sắc hơn về nền sọ tới xoang tĩnh mạch hang. [11] giữa, các phương tiện phẫu thuật tốt hơn Phim chụp cộng hưởng từ T1 tiêm thuốc trước mổ cho thấy: khối u màng não phải lan từ hố sọ sau qua đỉnh xương đá vào xoang Meckel và hố sọ giữa 127
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM Phim chụp cộng hưởng từ T1 tiêm thuốc (Wien), vol. 138, no. 9, pp. 1027–1035, sau mổ cho thấy khối u được loại trừ hoàn 1996, doi: 10.1007/BF01412304. toàn, phần tăng tín hiệu ở nền thái dương 4. C. W. Cho and O. Al-Mefty, ‘COMBINED biểu thị phần mô mỡ dùng để vá màng cứng PETROSAL APPROACH TO nền sọ, ngăn ngừa rò dịch não tủy sau mổ PETROCLIVAL MENINGIOMAS’, p. 11. 5. J. D. Day, T. Fukushima, and S. L. 4.6. Chất lượng cuộc sống sau mổ Giannotta, ‘Microanatomical Study of the Chất lượng cuộc sống trung bình của Extradural Middle Fossa Approach to the bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky là Petroclival and Posterior Cavernous Sinus 91,6%.. Kết quả này cũng tương đồng với RegionDescription of the Rhomboid một số báo cáo gần đây. Construct’, Neurosurgery, vol. 34, no. 6, pp. 1009–10016, Jun. 1994, doi: 10.1227/ V. KẾT LUẬN 00006123-199406000-00009. Đường mổ qua xương đá an toàn và phù 6. K. Yoshida and T. Kawase, ‘Trigeminal hợp với tất cả các khối u màng não ở dốc nền neurinomas extending into multiple fossae: 1/3 giữa, dưới và vùng đỉnh xương đá. Tỷ lệ surgical methods and review of the lấy triệt để khối u cao với tỷ lệ di chứng thấp literature.’, J. Neurosurg., vol. 91, no. 2, pp. 202–211, Aug. 1999, doi: 10.3171/jns. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1999.91.2.0202. 1. A. Nanda, V. Javalkar, and A. D. 7. M. DiLuna and K. Bulsara, ‘Surgery for Banerjee, ‘Petroclival meningiomas: study Petroclival Meningiomas: A Comprehensive on outcomes, complications and recurrence Review of Outcomes in the Skull Base rates’, J. Neurosurg., vol. 114, no. 5, pp. Surgery Era’, Skull Base, vol. 20, no. 05, pp. 1268–1277, May 2011, doi: 10.3171/2010. 337–342, Sep. 2010, doi: 10.1055/s-0030- 11.JNS10326. 1253581. 2. A. Hakuba, S. Nishimura, and B. J. Jang, 8. N. C. Bambakidis et al., ‘Combined skull ‘A combined retroauricular and preauricular base approaches to the posterior fossa’, transpetrosal-transtentorial approach to Neurosurg. Focus, vol. 19, no. 2, pp. 1–9, clivus meningiomas’, Surg. Neurol., vol. 30, Aug. 2005, doi: 10.3171/foc.2005.19.2.9. no. 2, pp. 108–116, Aug. 1988, doi: 9. P. M. Grossi, Y. Nonaka, K. Watanabe, 10.1016/0090-3019(88)90095-X. and T. Fukushima, ‘The history of the 3. A. N. Konovalov, A. Spallone, D. J. combined supra- and infratentorial approach Mukhamedjanov, V. A. Tcherekajev, and to the petroclival region’, Neurosurg. Focus, U. B. Makhmudov, ‘Trigeminal vol. 33, no. 2, p. E8, Aug. 2012, doi: neurinomas. A series of 111 surgical cases 10.3171/2012.6.FOCUS12141. from a single institution.’, Acta Neurochir. 128