Ứng dụng liệu pháp xuống thang kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ỨNG DỤNG LIỆU PHÁP XUỐNG THANG KHÁNG SINH<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN<br /> Ngô Thanh Bình*, Nguyễn Thị Mai Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ứng dụng liệu pháp xuống thang (LPXT) dựa vào cấy định lượng dịch rửa<br /> phế quản – phế nang trong điều trị viêm phổi bệnh viện (VPBV).<br /> Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm điều trị can thiệp lâm sàng.<br /> Kết quả: Từ 10/2008 đến 6/2009, có 82 trường hợp (t.h) VPBV (41 nam, 41 nữ), gồm 41 t.h được áp dụng<br /> LPXT kháng sinh (nhóm can thiệp) và 41 t.h nhóm chứng. Tuổi trung bình là 61 ± 17 tuổi. Điểm Glasgow là 9,4<br /> ± 4,5. Điểm APACHE II là 17,6 ± 6,5. Thời gian khởi bệnh trung bình VPBV là 7,3 ± 4,5 ngày. Có 36,59%<br /> VPBV sớm (< 5 ngày) và 53,41% VPBV muộn (≥ 5 ngày). Viêm phổi do thở máy chiếm 29,27%. Vi khuẩn Gr (-)<br /> thường gặp: Enterobacter spp. (26%), Klebsiella pneumonia (17,4%), Pseudomonas aeruginosa (16,3%),<br /> Acinetobacter spp. (15,2%). Vi khuẩn Gr (+): Staphylococcus aureus (2,2%). Ngoài ra, Enterobacter spp. nhạy<br /> carbapenem (> 80%), kháng ertapenem (100%); Klebsiella pneumonia nhạy carbapenem (100%) và ofloxacin (><br /> 85%); Pseudomonas aeruginosa nhạy carbapenem (> 80%) và piperacillin–tazobactam (87,5%); và Acinetobacter<br /> spp. nhạy colistin (100%) và ertapenem (33,3%). Hiệu quả áp dụng LPXT kháng sinh sau 14 ngày có cải thiện<br /> cao gấp 1,97 lần so với ở nhóm chứng (RR=1,97; 95%CI: 1,06–3,64; p=0,026). Đồng thời, số ngày trung bình<br /> điều trị tại khoa HSTC và số ngày trung bình cần hỗ trợ máy thở ở nhóm can thiệp ngắn hơn so với ở nhóm<br /> chứng (18,4±7,4 và 14,8±8 so với 24,6±13,4 và 21,3±13,8 ngày). Số BN hết VPBV được chuyển trại ở nhóm can<br /> thiệp cũng nhiều hơn và gấp 1,55 lần so với ở nhóm chứng (75,6% so với 53,7%) (RR=1,55; 95%CI: 1,1–2,2; p=<br /> 0,012). Tỉ lệ tử vong ở nhóm can thiệp thấp hơn ở nhóm chứng (17,1% so với 36,6%) (p=0,046).<br /> Kết luận: Hiệu quả điều trị của LPXT kháng sinh cho tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tử vong thấp, rút ngắn thời<br /> gian nằm viện, góp phần làm giảm chi phí điều trị và giảm nguy cơ VK đề kháng đa kháng sinh.<br /> Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, liệu pháp xuống thang, điều trị theo kinh nghiệm<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLYING THE ANTIBIOTIC DE-ESCALATION THERAPY IN THE TREATMENT OF HOSPITALACQUIRED PNEUMONIA<br /> Ngo Thanh Binh, Nguyen Thi Mai Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 407 - 414<br /> Objective: To evaluate the effect of the antibiotic de-escalation therapy in the treatment of hospital-acquired<br /> pneumonia (HAP).<br /> Method: Clinical experimental study.<br /> Results: From 10/2008 to 6/2009, there were 82 cases of HAP (41 male and 41 female), included 41 cases<br /> applied the antibiotic de-escalation therapy (the trial group) and 41 cases of the controlled group. The average age<br /> was 61 ± 17. GCS was 9.4 ± 4.5. APACHE II was at 17.6 ± 6.5. The average onset time of HAP was 7.3 ± 4.5<br /> days. There were 36.59% cases of early HAP (< 5 days) and 53.41% cases of late HAP (≥ 5 days). Pneumonia<br /> induced by mechanical ventilation occupied 29.27%. Negative gram bacteria were common in HPA such as<br /> * Bộ môn Lao và bệnh Phổi ĐHYD-TPHCM, ** Khoa hồi sức tích cực – BV Nhân dân 115<br /> Tác giả liên hệ: ThS. BS Ngô Thanh Bình. ĐT: 0908.955.945<br /> Email: bsthanhbinh@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 407<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Enterobacter spp. (26%), Klebsiella pneumonia (17.4%), Pseudomonas aeruginosa (16.3%), and Acinetobacter<br /> spp. (15.2%). Positive gram bacteria was common in HAP as Staphylococcus aureus (2.2%). Besides,<br /> Enterobacter spp. was sensitive with carbapenem (> 80%) and was resistant to ertapenem (100%); Klebsiella<br /> pneumonia was sensitive with carbapenem (100%) and ofloxacin (> 85%); Pseudomonas aeruginosa was<br /> sensitive with carbapenem (> 80%) and piperacillin–tazobactam (87.5%); and Acinetobacter spp. was sensitive<br /> with colistin (100%) and ertapenem (33.3%). The effect of the antibiotic de-escalation therapy after 14 days in the<br /> trial group had improved 1.97 times higher than in the controlled group (RR=1.97; 95%CI: 1.06–3.64; p=0.026).<br /> Simultaneously, the average time for treating at ICU and the average time for mechanical ventilation in the trial<br /> group were shorter than in the controlled group (18.4±7.4 and 14.8±8 days versus 24.6±13.4 and 21.3±13.8<br /> days). HAP patients cured and transferred from ICU to another unit were more and were 1.55 times higher in<br /> the trial group than in the controlled group (75.6% versus 53.7%) (RR=1.55; 95%CI: 1.1–2.2; p= 0.012). Rate of<br /> death in the trial group was lower than in the controlled group (17.1% versus 36.6%) (p=0.046).<br /> Conclusion: The effect of the antibiotic de-escalation therapy has high rate of success, low rate of death, and<br /> shortened period of hospitalization in order to cut down expenditures for treatment and to decrease risk of multiantibiotic resistant bacteria.<br /> Keywords: hospitalized-acquired pneumonia, de-escalation therapy, experienced therapy.<br /> chi phí điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> giảm nguy cơ VK đề kháng đa kháng sinh.<br /> Viêm phổi bệnh viện (VPBV) luôn là vấn đề<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> thời sự của y học với tỉ lệ mắc bệnh gia tăng và tỉ<br /> Mô tả một số đặc điểm dân số học, lâm sàng<br /> lệ tử vong tăng cao (24 – 76% tại Hoa Kỳ và<br /> và cận lâm sàng của bệnh nhân VPBV.<br /> Châu Âu và 42% tại bệnh viện Chợ Rẫy)(8,12,13,14).<br /> Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Hoa Kỳ/<br /> Định danh vi khuẩn bằng cấy định lượng<br /> Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (ATS/ IDSA)<br /> dịch rửa PQ-PN qua nội soi phế quản và xác<br /> (1)<br /> (2005) , và Hội hóa trị liệu kháng sinh Anh quốc<br /> định độ nhạy, tỉ lệ đề kháng kháng sinh của VK.<br /> (BSAC) (2008)(7), chiến lược điều trị VPBV hiện<br /> Đánh giá hiệu quả liệu pháp xuống thang<br /> nay là bắt đầu với kháng sinh phổ rộng theo<br /> kháng sinh trong điều trị VPBV.<br /> kinh nghiệm càng sớm càng tốt ngay khi có đủ<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng (làm giảm<br /> đáng kể tỉ lệ tử vong). Kế tiếp, tùy theo diễn tiến<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> lâm sàng và kết quả VK học, bệnh nhân (BN) sẽ<br /> Nghiên cứu thực nghiệm điều trị can thiệp<br /> được chọn lựa có áp dụng liệu pháp xuống<br /> lâm sàng.<br /> thang – điều trị theo kháng sinh đồ. Tại Việt<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> nam, tình hình VPBV diễn biến ngày càng phức<br /> Tất cả các BN trên 15 tuổi, không có bệnh lý<br /> tạp, đặc biệt tại các khoa hồi sức tích cực, với các<br /> nhiễm<br /> khuẩn tại nhu mô phổi trong vòng 48 giờ<br /> chủng VK đề kháng đa kháng sinh tăng lên làm<br /> sau nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực,<br /> cho việc điều trị trở nên khó khăn (2,10,13,14). Đồng<br /> bệnh viện (BV) Nhân Dân 115 từ tháng 10/2008<br /> thời, qua tham khảo tài liệu trong nước, áp dụng<br /> đến 6/2009, thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:<br /> liệu pháp xuống thang kháng sinh trong điều trị<br /> VPBV vẫn còn chưa rõ ràng. Chính vì vậy,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu<br /> quả liệu pháp xuống thang (LPXT) dựa vào cấy<br /> định lượng dịch rửa phế quản–phế nang (PQPN) trong điều trị VPBV tại khoa hồi sức tích<br /> cực (HSTC) nhằm mục đích góp phần làm giảm<br /> <br /> 408<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Theo Hiệp hội hóa trị liệu kháng sinh Anh<br /> quốc (BSAC)(7):<br /> Xuất hiện thâm nhiễm mới trên X-quang<br /> phổi, và:<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Có tối thiểu 2 trong các dấu hiệu sau:<br /> - Khạc đàm mủ mới hoặc gia tăng lượng đàm.<br /> - Tăng nhu cầu cung cấp oxy<br /> - Sốt > 38,30C<br /> - Bạch cầu < 4.000 hoặc > 10.000 tế bào/mm3<br /> Riêng viêm phổi do thở máy (VPTM), có<br /> một trong các dấu hiệu phụ sau: tăng tần số thở,<br /> tăng thông khí phút, giảm dung tích sống, oxy<br /> hóa máu giảm.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> BN ≤ 15 tuổi; lao phổi đang điều trị; tình<br /> trạng suy giảm miễn dịch (HIV, AIDS, ghép<br /> tạng); bệnh lý máu ác tính; số lượng bạch cầu<br /> hạt < 1.000 tế bào/mm3; VP có liên quan chăm<br /> sóc y tế; và những trường hợp không hợp tác<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Mẫu nghiên cứu: được phân bố ngẫu<br /> nhiên vào 2 nhóm sau<br /> Nhóm can thiệp (NCT): những BN được áp<br /> dụng LPXT kháng sinh theo ATS/ IDSA.<br /> Nhóm chứng (NC): những BN được điều trị<br /> kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm của các<br /> bác sĩ khác trong khoa. Việc thay đổi điều trị<br /> kháng sinh ở những BN này tùy thuộc kết quả<br /> kháng sinh đồ và tình trạng đáp ứng lâm sàng<br /> của BN.<br /> Dựa vào báo cáo của Hiệp hội hóa trị liệu<br /> kháng sinh Anh quốc (BSAC) (7), tỉ lệ tử vong của<br /> VPBV trong điều trị không áp dụng LPXT<br /> kháng sinh là 30 – 70% và có áp dụng LPXT<br /> kháng sinh là 13 - 19%, và theo công thức tính cỡ<br /> mẫu như sau:<br /> (Zα/2 + Zβ)2 .<br /> <br /> R+1<br /> <br /> n=<br /> <br /> R<br /> <br /> . p. q<br /> <br /> (p1 – p2)2<br /> Chúng tôi tính được cỡ mẫu nghiên cứu là:<br /> nNCT = nNC = 41 trường hợp.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành nghiên cứu<br /> BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng VPBV<br /> của BSAC được đưa vào nghiên cứu:<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Khai thác hành chánh, tiền căn, bệnh sử, và<br /> xác định bệnh lý cơ bản kèm theo nếu có<br /> - Khám lâm sàng (LS): đo dấu hiệu sinh tồn<br /> (nhịp tim, nhịp mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt<br /> độ, tri giác). Đánh giá tri giác theo thang điểm<br /> Glasgow (GCS) (nếu BN có GCS < 11 sẽ được<br /> đặt ống nội khí quản ngay và loại khỏi nghiên<br /> cứu). Đo SpO2. Khám tim, phổi và các cơ quan<br /> khác.<br /> - Xét nghiệm cận lâm sàng: đo khí máu<br /> động mạch (KMĐM) (ngay trước bắt đầu thở<br /> máy); chụp X quang phổi; công thức máu,<br /> đường máu, chức năng gan (SGOT, SGPT,<br /> Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin),<br /> ion đồ máu, soi cấy đàm, điện tâm đồ; siêu âm<br /> tim, tìm độc chất,...<br /> - Đánh giá mức độ nặng của BN nhập khoa<br /> HSTC theo thang điểm APACHE II (Acute<br /> Physiology and Chronic Health Evaluation II) là<br /> thang điểm tổng hợp của 14 chỉ số về lâm sàng<br /> và cận lâm sàng, để đánh giá tổng trạng và tiên<br /> lượng tử vong của BN.<br /> - Phân chia mẫu nghiên cứu thành hai nhóm<br /> qua bóc thăm (chẵn, lẻ): NCT và NC<br /> - Nội soi phế quản và rửa PQ-PN lấy dịch<br /> rửa để cấy định lượng, làm kháng sinh đồ và<br /> xác định độ nhạy, tỉ lệ đề kháng kháng sinh<br /> của VK.<br /> - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tùy<br /> theo VPBV sớm hay muộn và tình trạng nặng<br /> của BN. Đồng thời, theo dõi và ghi nhận các<br /> thay đổi của BN trong suốt quá trình điều trị.<br /> - Đánh giá hiệu quả liệu pháp xuống thang<br /> kháng sinh tại các thời điểm: ngày thứ 3, ngày<br /> thứ 7, ngày thứ 14 của điều trị và khi BN chuyển<br /> trại hay tử vong.<br /> <br /> Xử lý thống kê<br /> Dùng phần mềm SPSS 17.0. và STATA 8.0<br /> để nhập, quản lý dữ liệu và phân tích thống kê.<br /> Kết quả được trình bày dưới dạng bảng và biểu<br /> đồ. Phép kiểm t-test cho những biến số liên tục<br /> (tính trung bình và độ lệch chuẩn). Trường hợp<br /> n < 30 sử dụng phép kiểm Mann – Whitney.<br /> <br /> 409<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Phép kiểm χ2 cho những biến số không liên tục<br /> (so sánh các tỉ lệ). Trong những trường hợp<br /> phép kiểm χ2 không phù hợp, phép kiểm<br /> Fisher’s exact được sử dụng. Giá trị p < 0,05<br /> được xem là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên<br /> quan được xem xét bằng tỉ số nguy cơ tương đối<br /> (RR) với độ tin cậy 95% (95%CI).<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 10/2008 đến 6/2009, có 82 trường<br /> hợp (t.hợp) VPBV được thu dung, trong đó 41<br /> t.hợp được áp dụng LPXT kháng sinh theo ATS/<br /> IDSA và 41 t.hợp thuộc nhóm chứng.<br /> <br /> Một số đặc điểm chung của BN VPBV<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của BN VPBV<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Giới tính<br /> CGS<br /> <br /> APACHE II (điểm)<br /> <br /> Biểu hiện rối loạn bệnh lý<br /> chính lúc nhập viện<br /> <br /> Phân bố<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> NCT<br /> <br /> NC<br /> <br /> p<br /> <br /> < 40<br /> 40 – 60<br /> > 60<br /> <br /> 12 (14,63%)<br /> 23 (28,05%)<br /> 47 (57,32%)<br /> <br /> 4<br /> 10<br /> 27<br /> <br /> 8<br /> 13<br /> 20<br /> <br /> 0,251<br /> <br /> Trung bình<br /> Nam: Nữ<br /> Trung bình<br /> ≤8<br /> 9 – 16<br /> 17 – 24<br /> ≥ 25<br /> <br /> 61 ± 17<br /> 41: 41<br /> 9,4 ± 4,5<br /> 7 (8,54%)<br /> 27 (32,93%)<br /> 34 (41,46%)<br /> 14 (17,07%)<br /> <br /> 64 ± 18<br /> 22: 20<br /> 8,4 ± 3,6<br /> 3<br /> 10<br /> 20<br /> 8<br /> <br /> 57 ± 16<br /> 19: 21<br /> 10 ± 5,6<br /> 4<br /> 17<br /> 14<br /> 6<br /> <br /> 0,347<br /> <br /> Trung bình<br /> Thần kinh trung ương<br /> Thần kinh ngoại biên<br /> Bệnh lý tuyến giáp<br /> Suy hô hấp<br /> Ngộ độc cấp<br /> Rối loạn điện giải<br /> Suy thận cấp<br /> Rối loạn tăng đường huyết<br /> Rối loạn tim mạch<br /> Suy gan cấp<br /> <br /> 17,6 ± 6,5<br /> 42 (51,22%)<br /> 8 (9,76%)<br /> 2 (2,44%)<br /> 6 (7,32%)<br /> 8 (9,76%)<br /> 2 (2,44%)<br /> 3 (3,66%)<br /> 4 (4,88%)<br /> 5 (6,1%)<br /> 2 (2,44%)<br /> <br /> 19,4 ± 7<br /> 22<br /> 4<br /> 0<br /> 2<br /> 6<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 5<br /> 0<br /> <br /> 15 ± 5,8<br /> 20<br /> 4<br /> 2<br /> 4<br /> 2<br /> 2<br /> 3<br /> 2<br /> 0<br /> 2<br /> <br /> 0,053<br /> <br /> 66 (80,49%)<br /> 16 (19,51%)<br /> 30 (36,59%)<br /> 52 (63,41%)<br /> 7,3 ± 4,5<br /> 24 (29,27%)<br /> <br /> 31<br /> 10<br /> 16<br /> 25<br /> 6,8 ± 4,2<br /> 12 (29,3%)<br /> <br /> 35<br /> 6<br /> 14<br /> 27<br /> 8 ± 5,3<br /> 12 (29,3%)<br /> <br /> 0,265<br /> <br /> Tiền căn bệnh lý cơ bản<br /> <br /> Có<br /> Không<br /> VPBV sớm<br /> < 5 ngày<br /> VPBV muộn<br /> ≥ 5 ngày<br /> Số ngày chẩn đoán<br /> Trung bình<br /> Viêm phổi do thở máy (VPTM)<br /> <br /> 0,647<br /> -<br /> <br /> - Tuổi trung bình là 61 ± 17. Đa số BN trên 40<br /> tuổi (85,37%). Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 1:1.<br /> Điểm Glasgow trung bình là 9,4 ± 4,5. Điểm<br /> APACHE II trung bình là 17,6 ± 6,5, tương ứng<br /> với tỉ lệ tử vong tiên đoán là 30,4% ± 17%.<br /> <br /> nhện,…); kế đến là rối loạn thần kinh ngoại biên<br /> (9,76%) (gồm bệnh thần kinh vận động, nhược<br /> cơ, hội chứng Guillain Barré,…); ngộ độc cấp<br /> (9,76%) (gồm ngộ độc phospho hữu cơ,<br /> paraquat, thuốc hướng thần kinh,…).<br /> <br /> - Bệnh nhân nhập viện vì các biểu hiện rối<br /> loạn bệnh lý chính là rối loạn thần kinh trung<br /> ương (51,22%) (gồm xuất huyết não, nhồi máu<br /> não, viêm não-màng não, xuất huyết dưới<br /> <br /> - Đa số có tiền căn bệnh lý cơ bản (80,49%),<br /> chủ yếu là di chứng tai biến mạch máu não (10<br /> t.hợp), tăng huyết áp (11 t.hợp), bệnh lý tim<br /> mạch mãn (8 t.hợp), đái tháo đường (8 t.hợp),<br /> <br /> 410<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (6 t.hợp). Ngoài<br /> ra, còn gặp một số bệnh lý khác ít xảy ra hơn<br /> như suy kiệt (5 t.hợp), suy thận mãn (4 t.hợp),<br /> bệnh gan mãn (4 t.hợp), nghiện rượu (4 t.hợp),<br /> động kinh (4 t.hợp), ung thư (2 t.hợp).<br /> - Đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm<br /> nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p> 0,05).<br /> <br /> Định danh vi khuẩn bằng cấy định lượng<br /> dịch rửa PQ-PN<br /> Bảng 2: Phân bố vi khuẩn theo VPBV, VPTM sớm<br /> và muộn:<br /> Định danh vi khuẩn<br /> <br /> N (%)<br /> <br /> VPBV<br /> sớm<br /> <br /> Staphylococcus aureus<br /> Proteus<br /> Escherichia coli<br /> Klebsiella pneumonia<br /> Enterobacter spp.<br /> Pseudomonas<br /> aeruginosa<br /> Acinetobacter spp.<br /> Alcaligene spp.<br /> Stenotrophomonas<br /> marcescens<br /> Citrobacter freundii<br /> <br /> 2 (2,44%)<br /> 5 (6,1%)<br /> 9 (10,98%)<br /> 16 (19,51%)<br /> 24 (29,27%)<br /> 15 (18,29%)<br /> <br /> VPBV<br /> muộn<br /> <br /> 0<br /> 2 (3,2%)<br /> 5 (17%)<br /> 0<br /> 6 (21%) 3 (4,8%)<br /> 9 (31%) 7 (11,1%)<br /> 9 (31%) 15 (23,8%)<br /> 0<br /> 15 (23,8%)<br /> <br /> 14 (17,07%)<br /> 1 (1,22%)<br /> 4 (4,88%)<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 14 (22,2%)<br /> 1 (1,6%)<br /> 4 (6,3%)<br /> <br /> 2 (2,44%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2 (3,2%)<br /> <br /> Các VK gây VPBV sớm thường gặp là<br /> Enterobacter spp., Klebsiella pneumonia, Escherichia<br /> coli và Proteus. Các VK gây VPBV muộn thường<br /> gặp là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.<br /> <br /> Hiệu quả liệu pháp xuống thang kháng<br /> sinh trong điều trị VPBV<br /> Bảng 3: Hiệu quả điều trị với kháng sinh giữa 2<br /> nhóm nghiên cứu:<br /> Đáp ứng điều trị<br /> <br /> NCT<br /> <br /> RR<br /> p<br /> (95% CI)<br /> 1,38<br /> 0,432<br /> Sau 3<br /> Có cải<br /> 11<br /> 8 (19,5%)<br /> ngày<br /> thiện<br /> (26,8%)<br /> (0,6 – 3,1)<br /> Không cải<br /> 30<br /> 33<br /> thiện<br /> (73,2%) (80,5%)<br /> 1,25<br /> 0,300<br /> Sau 7<br /> Có cải<br /> 20<br /> 18 (50%)<br /> ngày<br /> thiện<br /> (62,5%)<br /> (0,8 – 1,9)<br /> Không cải<br /> 12<br /> 18 (50%)<br /> thiện<br /> (37,5%)<br /> 1,97<br /> 0,026<br /> Sau 14<br /> Có cải 12 (75%) 8 (38%)<br /> ngày<br /> thiện<br /> (1,06 –<br /> 3,64)<br /> Không cải 4 (25%) 13 (62%)<br /> thiện<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> NC<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sau 14 ngày điều trị, BN thuộc NCT có đáp<br /> ứng với điều trị nhiều hơn NC một cách có ý<br /> nghĩa thống kê (p=0,026).<br /> Bảng 4: So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm nghiên<br /> cứu<br /> Kết quả điều trị<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> Có<br /> <br /> NCT<br /> <br /> NC<br /> <br /> 7 (17%)<br /> <br /> 15<br /> (36,6%)<br /> Không 34 (83%)<br /> 26<br /> (63,4%)<br /> Hết VPBV,<br /> Có<br /> 3 (7,3%) 6 (14,6%)<br /> còn nằm ở Không<br /> 38<br /> 35<br /> HSTC<br /> (92,7%) (85,4%)<br /> Hết VPBV,<br /> Có<br /> 31<br /> 20<br /> được<br /> (75,6%) (48,8%)<br /> chuyển trại Không<br /> 10<br /> 21<br /> (24,4%) (51,2%)<br /> Số ngày trung bình<br /> 18,4 ±<br /> 24,6 ±<br /> điều trị tại khoa HSTC<br /> 7,4<br /> 13,4<br /> Số ngày trung bình cần 14,8 ± 8<br /> thở máy hỗ trợ<br /> <br /> RR<br /> p<br /> (95%<br /> CI)<br /> 0,47 0,046<br /> (0,2 –<br /> 1,02)<br /> 0,5 0,289<br /> (0,13 –<br /> 1,86)<br /> 1,55 0,012<br /> (1,1 –<br /> 2,2)<br /> <br /> 21,3 ±<br /> 13,8<br /> <br /> NCT ít tử vong, ít thở máy hơn, với số ngày<br /> trung bình điều trị tại khoa HSTC cũng ngắn<br /> hơn và hiệu quả điều trị hết VPBV cao hơn NC<br /> một cách có ý nghĩa thống kê (p 60 tuổi chiếm đa số trong dân số nghiên<br /> cứu (57,3%). Điểm Glasgow (GSC) trung bình là<br /> 9,4 ± 4,5. Điểm APACHE II trung bình là 17,6 ±<br /> 6,5 điểm, tương đương tỉ lệ tiên đoán tử vong<br /> trong khoảng 30,4 ± 17%. Có 30 trường hợp<br /> (35%) xảy ra VPBV sớm (< 5 ngày), trong khi đó,<br /> có đến 52 trường hợp (63,41%) xảy ra VPBV<br /> muộn (≥ 5 ngày). Do đó, cần quan tâm thời gian<br /> chẩn đoán VPBV càng sớm càng tốt để chọn lựa<br /> kháng sinh ban đầu thích hợp, và tránh lạm<br /> dụng KS quá mức. Ngoài ra, số trường hợp<br /> VPBV có liên quan đặt NKQ – thở máy trong 24<br /> giờ đầu chiếm 29,27%, nhiều hơn so với các<br /> nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ (3),(8,8) (9 – 28%). Mặt<br /> khác, thời gian khởi phát VPBV trung bình là 7,3<br /> ± 4,5 ngày kể từ ngày nhập viện, tương tự như<br /> <br /> 411<br /> <br />