Ứng dụng OCT chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

ỨNG DỤNG OCT CHẨN ĐOÁN BỆNH<br /> HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH<br /> LÊ MINH TUẤN, TRẦN VĂN TÂY, MAI NGỌC QUẾ<br /> <br /> Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> TRẦN PHƯƠNG THU, ĐOÀN KIM THÀNH, NGÔ THANH TÙNG<br /> <br /> Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích:<br /> Đánh giá bệnh lý trung tâm hắc võng mạc thanh dịch bằng OCT (optical<br /> coherence tomography) ở giai đoạn cấp và thoái lui.<br /> Nơi thực hiện: Khoa Mắt BV Chợ Rẫy, BV Mắt TP. Hồ Chí Minh<br /> Phương pháp thực hiện:<br /> 25 mắt của 25 bệnh nhân (trong dó có 21 nam, 4 nữ) tuổi trung bình 45.0 ± 8.5<br /> tuổi (30 đến 58 tuổi) bị bệnh lý TT hắc võng mạc thanh dịch được chẩn đoán bằng OCT<br /> ở các giai đoạn cấp và thoái lui. Hình ảnh cắt ngang võng mạc ở vùng hoàng điểm<br /> bằng OCT được thực hiện ở tất cả mắt. Độ dày võng mạc ở trung tâm hoàng điểm cũng<br /> được đánh giá ở các giai đoạn khác nhau. Độ cao của vùng bong cũng được đo. Tất cả<br /> bệnh nhân đều được chụp mạch huỳnh quang fluoresceine<br /> Kết quả: ở giai đoạn cấp, võng mạc thần kinh cảm giác dày ở vùng bong võng<br /> mạc thanh dịch ở tất cả 25 mắt. Độ dày võng mạc ở vùng trung tâm:<br /> <br /> <br /> 192 ± 18 m (dãy 162 m đến 273 m) ở giai đoạn cấp được so với 117 ± 12.7 ±<br /> (dãy 98 m đến 149 m) với p < 0.005.<br /> <br /> <br /> <br /> Có 5 mắt kèm theo bong lớp biểu mô sắc tố.<br /> <br /> <br /> <br /> 8 mắt có hình ống khói điển hình trên chụp FA.<br /> <br /> 17 mắt có hình ảnh “hiệu ứng cửa sổ“ trên chụp FA.<br /> Kết luận:<br /> OCT phát hiện sự dày võng mạc thần kinh cảm giác ở vùng bong võng mạc thanh<br /> dịch trong giai đoạn cấp.<br /> <br /> <br /> Tất cả bệnh nhân đều có hiện tượng bong thanh dịch lớp biểu mô thần kinh và<br /> biểu mô sắc tố.<br /> Là phương pháp chẩn đoán và theo dõi sự thoái lui bệnh lý TT hắc võng mạc<br /> thanh dịch không xâm lấn và có độ tin cậy cao.<br /> <br /> 59<br /> <br /> Bệnh hắc võng mạc trung tâm<br /> thanh dịch (BHVMTTTD) là một trong<br /> những bệnh thường gặp của bệnh lý<br /> <br /> và Puliaphyto giống như một kỹ thuật<br /> hình ảnh B-scan quang học ở vùng<br /> hoàng điểm và thị thần kinh với hình<br /> <br /> võng mạc. Bệnh không gây tổn hại chức<br /> năng thị giác nặng nề nhưng sự giảm thị<br /> lực kéo dài và tính chất tái phát thường<br /> <br /> ảnh chi tiết giống như mô học. Đây là<br /> một kỹ thuật chẩn đoán mới, không<br /> "xâm nhập", có độ phân giải cao, có thể<br /> <br /> xuyên của bệnh làm cho việc điều trị và<br /> tiên lượng gặp nhiều khó khăn.<br /> Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi từ<br /> 20 đến 45. Hiện nay, vấn đề hiểu biết về<br /> <br /> phát hiện các trường hợp bong VM cảm<br /> thụ với số lượng rất ít, cho hình ảnh chi<br /> tiết các lớp VM như một mãng cắt sinh<br /> thiết. Ở nước ngoài OCT đã có nhiều<br /> <br /> nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn<br /> còn tranh cãi.<br /> Để chẩn đoán xác định bệnh người<br /> ta vẫn phải dựa trên các dấu chứng lâm<br /> <br /> ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý võng<br /> mạc như Glaucoma, phù hoàng điểm<br /> dạng nang, lỗ hoàng điểm, và các bệnh<br /> lý khác ở vùng trung tâm võng mạc, thị<br /> <br /> sàng và cận lâm sàng là chụp mạch<br /> huỳnh quang võng mạc (CMHQVM),<br /> chụp xanh Indocyanine để khảo sát tuần<br /> hoàn hắc mạc. Tuy nhiên chụp ICG chưa<br /> <br /> thần kinh. Với hy vọng áp dụng một kỹ<br /> thuật mới trong chẩn đoán và điều trị<br /> bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh<br /> dịch chúng tôi tiến hành công trình<br /> <br /> được thực hiện ở nước ta. Trong khi đó<br /> CMHQVM đã được áp dụng từ nhiều<br /> năm nay và có những ưu điểm như: cho<br /> thấy điểm rò, thuận tiện cho việc chỉ<br /> <br /> nghiên cứu này.<br /> <br /> điểm để điều trị quang đông bằng laser.<br /> Nhưng hình ảnh rò dạng ống khói kinh<br /> điển chỉ khoảng 20%. CMHQVM là một<br /> phương pháp "xâm nhập" gây nhiều tác<br /> <br /> 1.<br /> <br /> dụng phụ như chóng mặt, buồn nôn và<br /> nặng hơn là sốc phản vệ. Vả lại khởi đầu<br /> chúng ta cũng không có chỉ định điều trị<br /> quang đông bằng laser ngay mà chủ yếu<br /> <br /> chẩn đoán là BHVMTTTD, được<br /> CMHQVM tại phòng khám Mắt, sau đó<br /> được gửi sang Bệnh viện Mắt để chụp<br /> OCT từ 4/2004 đến 4/2005.<br /> <br /> là theo dõi 3-4 tháng nên việc<br /> CMHQVM ban đầu cần phải cân nhắc.<br /> Cùng với sự phát triển của khoa học, kỹ<br /> thuật chụp OCT (Optical coherence<br /> <br /> 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán<br /> lâm sàng là BHVMTTTD dựa vào:<br /> <br /> <br /> Giảm thị lực.<br /> <br /> tomography) đã ra đời vào đầu những<br /> năm 1990 do sự đóng góp của Fujimoto<br /> <br /> <br /> <br /> Ám điểm dương tính.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Đối tượng nghiên cứu:<br /> Tất cả các bệnh nhân khám tại<br /> phòng khám Mắt và nằm điều trị tại<br /> Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy được<br /> <br /> 60<br /> <br /> <br /> <br /> Biến dạng hình.<br /> <br /> <br /> <br /> Bong thanh dịch VM.<br /> <br /> Các bệnh nhân có nguy cơ bệnh lý<br /> VM dể chẩn đoán lầm với BHVMTTTD<br /> như: tiểu đường, cao huyết áp, phù<br /> <br /> <br /> Xuất tiết vm.<br /> 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> Bệnh nhân không có khả năng hợp<br /> tác để chụp mạch huỳnh quang võng<br /> <br /> hoàng điểm dạng nang, thoái hoá hoàng<br /> điểm do tuổi già.<br /> 2.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Loại hình nghiên cứu: Mô tả hàng<br /> loạt ca, nghiên cứu dọc, không so sánh.<br /> <br /> mạc và chụp OCT.<br /> Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp<br /> không quan sát được rõ đáy mắt như đục<br /> thuỷ tinh thể, đục dịch kính …<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bệnh nhân,<br /> tuổi, giới<br /> <br /> TT<br /> xám<br /> <br /> Dầy vm<br /> (m)<br /> <br /> Thị<br /> lực<br /> <br /> trắng<br /> <br /> Độ cao<br /> bong<br /> <br /> Hình ảnh<br /> ống khói<br /> <br /> Hiệu ứng<br /> cửa sổ<br /> <br /> (m)<br /> <br /> 34, m<br /> <br /> 0<br /> <br /> 178<br /> <br /> 7/10<br /> <br /> 157<br /> <br /> 0<br /> <br /> có<br /> <br /> 30, m<br /> <br /> 0<br /> <br /> 221<br /> <br /> 3/10<br /> <br /> 234<br /> <br /> có<br /> <br /> không<br /> <br /> 41, f<br /> <br /> có<br /> <br /> 197<br /> <br /> 5/10<br /> <br /> 341<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 47, m<br /> <br /> có<br /> <br /> 179<br /> <br /> 8/10<br /> <br /> 128<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 54, m<br /> <br /> 273<br /> <br /> 4/10<br /> <br /> 238<br /> <br /> có<br /> <br /> không<br /> <br /> 32, m<br /> <br /> 223<br /> <br /> 6/10<br /> <br /> 345<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 38, f<br /> <br /> 198<br /> <br /> 7/10<br /> <br /> 77<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 176<br /> <br /> 5/10<br /> <br /> 435<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 57, m<br /> <br /> 184<br /> <br /> 7/10<br /> <br /> 331<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 58, m<br /> <br /> 222<br /> <br /> 8/10<br /> <br /> 53<br /> <br /> có<br /> <br /> không<br /> <br /> 49, m<br /> <br /> 237<br /> <br /> 6/10<br /> <br /> 411<br /> <br /> có<br /> <br /> không<br /> <br /> 46, f<br /> <br /> có<br /> <br /> 33, m<br /> <br /> có<br /> <br /> 190<br /> <br /> 5/10<br /> <br /> 213<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 56, m<br /> <br /> có<br /> <br /> 195<br /> <br /> 8/10<br /> <br /> 269<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 33, m<br /> <br /> 243<br /> <br /> 7/10<br /> <br /> 421<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 47, m<br /> <br /> 256<br /> <br /> 4/10<br /> <br /> 763<br /> <br /> có<br /> <br /> không<br /> <br /> 43, f<br /> <br /> 264<br /> <br /> 7/10<br /> <br /> 111<br /> <br /> có<br /> <br /> không<br /> <br /> 35, m<br /> <br /> 223<br /> <br /> 6/10<br /> <br /> 78<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 31, m<br /> <br /> 178<br /> <br /> 6/10<br /> <br /> 65<br /> <br /> có<br /> <br /> không<br /> <br /> 52, m<br /> <br /> 197<br /> <br /> 4/10<br /> <br /> 92<br /> <br /> có<br /> <br /> không<br /> <br /> 50, m<br /> <br /> 251<br /> <br /> 7/10<br /> <br /> 88<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 61<br /> <br /> 44, m<br /> <br /> 255<br /> <br /> 5/10<br /> <br /> 216<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 37, m<br /> <br /> 170<br /> <br /> 5/10<br /> <br /> 76<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 35, m<br /> <br /> 228<br /> <br /> 4/10<br /> <br /> 219<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 32, m<br /> <br /> 189<br /> <br /> 7/10<br /> <br /> 189<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> 48, m<br /> <br /> 272<br /> <br /> 8/10<br /> <br /> 96<br /> <br /> không<br /> <br /> có<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> OCT cho thấy võng mạc bị dày ở<br /> <br /> bong võng mạc thanh dịch ở vùng hoàng<br /> điểm. Chất dịch ở giữa lớp nhân ngoài<br /> <br /> vùng bong võng mạc thanh dịch. Những<br /> trường hợp bong dẹt, thấp, và khu trú rất<br /> khó nhận biết trên lâm sàng thì OCT dễ<br /> dàng phát hiện ra. Người ta không thể<br /> <br /> và lớp cảm thụ ánh sáng. Mặc dù OCT<br /> không xác định được chính xác lớp võng<br /> mạc sưng phù, nhưng nó cũng chứng tỏ<br /> sự dày võng mạc là hình ảnh chung của<br /> <br /> phát hiện những dạng bong này trên FA.<br /> Hơn nữa hình ảnh ống khói điển hình<br /> của bệnh lý HVMTTTD chỉ gặp trong<br /> khoảng 20%. những trường hợp còn lại<br /> <br /> bệnh lý HVMTTTD.<br /> Những bệnh nhân bị bệnh này<br /> thường than phiền nhìn hình biến dạng:<br /> to hoặc nhỏ. Người ta thấy rằng sự sưng<br /> <br /> là hình ảnh của “hiệu ứng cửa sổ”. OCT<br /> có thể cho ta biết được bong võng mạc ở<br /> lớp nào: lớp võng mạc cảm giác thần<br /> <br /> phù này khởi đầu là sự sưng phù trong<br /> tương bào của tế bào Muller. Chính sự<br /> sưng phù tế bào này sẽ gây nên xáo trộn<br /> <br /> kinh hay lớp biểu mô sắc tố. Nó không<br /> những khảo sát độ dày võng mạc vùng<br /> <br /> của những cảm thụ ánh sáng và nhìn<br /> loạn hình thể. Hơn nữa sự sưng tế bào<br /> <br /> bong mà còn cho ta biết độ cao của sự<br /> bong cũng như diện bị bong. Tuy nhiên<br /> <br /> Muller sẽ làm gia tăng khoảng cách giữa<br /> các thụ thể ánh sáng. Sự nhìn hình bé<br /> <br /> OCT không phân biệt được những tân<br /> mạch vùng hắc võng mạc mà chúng ta<br /> <br /> trong bệnh lý HVMTTTD có thể là hậu<br /> quả của sự ít hơn những kích thích của<br /> <br /> phải nhờ cậy vào chụp mạch huỳnh<br /> quang.<br /> <br /> thụ thể ánh sáng trên một đơn vị bề mặt.<br /> Sự phù võng mạc được chứng<br /> <br /> Nhờ có OCT người ta có thể theo<br /> dõi được tiến triển, thoái lui của sự bong<br /> <br /> minh trên OCT cũng có thể liên quan<br /> đến sự thay đổi điện võng mạc hoàng<br /> <br /> võng mạc, độ dày võng mạc vùng bong<br /> trên cơ sở đó ta biết được tiến triển bệnh<br /> <br /> điểm khu trú. Ở những mắt CSC (central<br /> serous chorioretinopathy), những tổn<br /> <br /> theo thời gian và kết quả điều trị.<br /> Ueoka đã giới thiệu mô học của<br /> <br /> thương xám trắng đôi khi phát triển ở<br /> vùng do chất bắt màu. Trên OCT đó là<br /> <br /> mắt Autopsy được chẩn đoán bệnh lý<br /> BHVMTTTD. Hình ảnh vi thể xác định<br /> <br /> những đám phản chiếu nối võng mạc<br /> thần kinh cảm giác với lớp tế bào biểu<br /> <br /> 62<br /> <br /> mô sắc tố bị bong. Trên mô học có<br /> những lắng đọng proteine ở vùng tổn<br /> thương này. Những chất xám trắng là<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân đều có hiện<br /> tượng bong thanh dịch lớp biểu mô thần<br /> kinh và biểu mô sắc tố.<br /> <br /> những xuất tiết sợi nằm ở dưới lớp biểu<br /> mô sắc tố và khoảng dưới võng mạc.<br /> <br /> Là phương pháp chẩn đoán và theo<br /> dõi sự thoái lui bệnh lý trung tâm hắc<br /> võng mạc thanh dịch không xâm lấn và<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> OCT phát hiện sự dày võng mạc<br /> thần kinh cảm giác ở vùng bong võng<br /> mạc thanh dịch trong giai đoạn cấp.<br /> <br /> có độ tin cậy cao.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> 1. HUANG D, SWANSON EA, LIN CP, et al.: Optical coherence<br /> tomography. Science. 1991; 254: 1178-1181 Medline.<br /> 2. HEE MR, IZATT JA, SWANSON EA, et al.: Optical coherence<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> tomography of the human retina. Arch Ophthalmol. 1995; 113: 325-332<br /> Medline<br /> HEE MR, PULIAFITO CA, WONG C, et al.: Optical coherence<br /> tomography of central serous chorioretinopathy. Am J. Ophthalmol. 1995;<br /> 120: 65-74 Medline.<br /> IKUI H.: Histological examination of central serous retinopathy. Folia<br /> Ophthalmol Jpn. 1969; 20: 1035-1043 Medline.<br /> MIYAKE Y, SHIROYAMA N, OTA I, HORIGUCHI M.: Local macular<br /> electroretinographic<br /> responses<br /> in<br /> idiopathic<br /> central<br /> serous<br /> chorioretinopathy. Am J. Ophthalmol. 1988; 106: 546-550 medline.<br /> TOMOHIRO IIDA, NORIKAZU HAGIMURA, TAKU SATO, SHOJI<br /> KISHI.: Evaluation of central serous chorioretinopathy with optical<br /> coherence tomography. Am J. Ophthalmol. 2000; 129: 16-20.<br /> <br /> 63<br /> <br />