Ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ trong theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ trong theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng trình bày đánh giá biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số xung của động mạch não giữa; Khảo sát tương quan giữa chỉ số xung với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, bằng siêu âm Doppler xuyên sọ trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ trong theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Châu Thị Mỹ An1, Nguyễn Thị Thanh2, Trần Minh Hoàng3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Siêu âm Doppler xuyên sọ khảo sát dòng máu các động mạch lớn nội sọ nên gián tiếp đánh giá áp lực nội sọ và tưới máu não, trong đó động mạch não giữa chịu trách nhiệm tưới máu chính cho bán cầu não. Mục tiêu: Đánh giá biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số xung của động mạch não giữa; và khảo sát tương quan giữa chỉ số xung với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, bằng siêu âm Doppler xuyên sọ trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu thực hiện tại khoa Gây mê Hồi sức ngoại bệnh viện Nhân dân 115 trong thời gian 5/2015 – 7/2016. Có 43 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, được siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa hai bên 2 lần/ ngày, tổng 656 lần. Các thông số vận tốc dòng máu tâm thu, trung bình, tâm trương, chỉ số xung, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não được ghi nhận. Kết quả: Trong tổng số khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa, 53,4% khảo sát có tăng vận tốc dòng máu tâm thu, 44,8% giảm vận tốc dòng máu trung bình, 51,8% giảm vận tốc dòng máu tâm trương, 82,8% tăng chỉ số xung. Chỉ số xung có tương quan mạnh với áp lực nội sọ (r = 0,868, p
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu Y học intracranial pressure, cerebral perfusion pressure were recorded. Results: Among 656 transcranial Doppler exams, there were 53,4% increased systolic flow velocity, 44.8% decreased mean flow velocity, 51.8% decreased diastolic flow velocity, 82.8% increased pulsatility index. Pulsatility index had strong correlation with intracranial pressure (r = 0.868, p 16 tuổi, điểm Glasgow 4 – 8 tại thời điểm tĩnh mạch trung tâm, đầu dò ICP nhu mô não là 226 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 quy trình đã được thực hiện tại bệnh viện Nhân 95%. Kết quả được trình bày dưới dạng các tần dân 115 từ 2010. Các thông số được hiển thị liên số, tỉ lệ, số trung bình, trung vị trong các bảng và tục: ICP (áp lực nội sọ), MAP (huyết áp động biểu đồ. mạch trung bình), CPP (áp lực tưới máu não) BN thoả điều (CPP = MAP – ICP). Trong nghiên cứu này, các kiện nghiên thủ thuật trên được thực hiện bởi các bác sĩ khoa cứu Gây mê Hồi sức ngoại và tác giả. Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) là phương pháp không Đặt huyết áp xâm lấn, an toàn cho BN và nhân viên y tế, được xâm lấn, đường truyền Điều trị Điều trị thực hiện bởi tác giả, không tính phí cho BN, quá nội ngoại tĩnh mạch trình thực hiện không làm chậm trễ việc điều trị. trung tâm, đầu khoa khoa Khi thực hiện TCD, tác giả ghi nhận các biến số dò ICP chính: vận tốc dòng máu tâm thu (FVs), trung bình (FVm), tâm trương (FVd), chỉ số xung (PI) của động mạch não giữa 2 bên. Giá trị được so TCD động sánh với trị số bình thường tham khảo mạch não Đóng Mở giữa 2 bên 2 nắp nắp theo Blanco: FVs 90 – 100 cm/s, FVm 55 – 80 lần/ ngày sọ sọ cm/s, FVd 35 – 55 cm/s, PI 0,81 – 0,97(6); các biến số phụ: áp lực nội sọ (ICP), áp lực tưới máu não (CPP), điểm Glasgow khi kết thúc nghiên cứu, tỉ BN tử vong Số ngày đặt lệ tử vong sớm (trong quá trình nghiên cứu), ICP = 14 thời gian theo dõi TCD. ICP, TCD bình thường Kết thúc Xử lý và phân tích số liệu nghiên 3 ngày Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, Nhiễm trùng cứu phân tích số liệu bằng phần mềm STATA 14 với đầu dò ICP các kiểm định Chi bình phương để so sánh 2 tỉ lệ Hình 1. Lưu đồ nghiên cứu (biến số định tính). Y đức Kiểm định Fisher chính xác để so sánh 2 tỉ lệ Nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng trong đó có ít nhất một tần số lý thuyết
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu Y học vong trong thời gian nghiên cứu. Đa số BN có Bảng 2. Mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số cải thiện điểm Glasgow và ICP sau thời gian xung của động mạch não giữa (n = 1312) điều trị (Bảng 1). Đặc điểm Số khảo sát (tỉ lệ %), < 90 353 (26,9) Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=43) FVs (cm/s) 90–100 (bình thường) 258 (19,7) Đặc điểm Số BN (tỉ lệ %), > 100 701 (53,4) Giới tính: nam 35 (81,4) < 55 588 (44,8) Tuổi (năm): 81 191 (14,6) Máu tụ/dập não/xuất huyết khu trú 41 (95,3) < 35 680 (51,8) Phù não/ thoát vị 26 (60,5) Xuất huyết dưới nhện FVd (cm/s) 35–55 (bình thường) 477 (36,4) 25 (58,1) > 55 155 (11,8) Phẫu thuật < 0,81 90 (6,9) Đặt lại nắp sọ 5 (11,6) Mở nắp sọ PI 0,81–0,97 (bình thường) 136 (10,4) 10 (23,3) > 0,97 1086 (82,8) Tử vong sớm 4 (9,3) Điểm Glasgow (điểm) Mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ Nhập viện 8,4 ± 3,1 (3–14)* số xung của động mạch não giữa: Tổng số Nhập hồi sức 7,2 ± 1,8 (3–12)* khảo sát = 656 lần TCD x động mạch não giữa Bắt đầu nghiên cứu 6,5 ± 0,9 (3–7)* 2 bên = 1312. Kết thúc nghiên cứu 7,1 ± 2,3 (3–12)* ICP (mmHg): Có 53,4% khảo sát tăng FVs, 44,8% giảm 5 ngày sau chấn thương 25 (19–29) (5–102)** FVm, 51,8% giảm FVd, 82,8% tăng PI (Bảng 2). Ngày 6 – 10 18 (14–25) (6–164)** Các thay đổi vận tốc dòng máu và chỉ số > 10 ngày 16 (13–21) (7–36)** xung xảy ra rõ rệt ở nhóm tăng ICP >20 mmHg *Trung bình ± độ lệch chuẩn (nhỏ nhất – lớn nhất), (Bảng 3). **Trung vị (khoảng tứ vị) (nhỏ nhất – lớn nhất) Bảng 3. So sánh biến đổi thông số TCD giữa nhóm ICP bình thường và nhóm ICP tăng Số khảo sát (tỉ lệ %) Đặc điểm p ICP ≤20 mmHg ICP >20 mmHg FVs (cm/s) > 100 (tăng) 265 (49,4) 436 (62,2)
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 0,95, giá trị dự báo dương 0,94, giá trị dự báo âm ngày thì tương quan này rất yếu (Hình 4). 0,88 (Bảng 5). Tương quan nghịch trung bình giữa PI và Tương quan nghịch trung bình giữa PI và CPP khi CPP 65 mmHg, yếu khi CPP ≥65 CPP, tương quan giảm theo thời gian, sau 10 mmHg (Hình 5). 200 100 80 5 ngày đầu sau chấn thương 150 r = 0,868, p < 0,001 (Pearson) Áp lực nội sọ(mmHg) Áp lực nội sọ(mmHg) r=0,910, p10 ngày sau chấn thương r=0,868, p
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu Y học Bảng 5. Mức độ phù hợp của TCD và đầu dò nhu mô não trong chẩn đoán tăng ICP Đo ICP bằng đầu dò nhu mô não TCD Hệ số Kappa p ICP ≤20 mmHg ICP >20 mmHg Tổng PI ≤1,4 615 84 699 PI >1,4 35 578 613 0,91 10 ngày sau chấn thương 100 r = -0,531, p < 0,001 r = -0,293, p < 0,001 (Spearman) (Pearson) Áp lực tưới máu não(mmHg) 50 80 0 60 -50 0 1 2 3 4 5 0 .5 1 1.5 2 Chỉ số mạch đập (PI) Chỉ số mạch đập (PI) Áp lực tưới máu não Đường thẳng hồi quy Áp lực tưới máu não Đường thẳng hồi quy Hình 4. Tương quan giữa PI và CPP chung (n = 1312) và theo thời gian 100 110 CPP < 65 mmHg CPP ≥ 65 mmHg r = -0,541, p < 0,001 r = -0,369, p < 0,001 100 Áp lực tưới máu não(mmHg) (Spearman) (Pearson) 50 90 80 0 70 -50 60 0 1 2 3 4 5 0 .5 1 1.5 2 Chỉ số mạch đập (PI) Chỉ số mạch đập (PI) Áp lực tưới máu não Đường thẳng hồi quy Áp lực tưới máu não Đường thẳng hồi quy Hình 5. Tương quan giữa PI và CPP theo giá trị CPP (n = 1312) 230 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 BÀN LUẬN mạch trên vận tốc dòng máu. Khi ICP tăng dần, FVd và dừng hẳn nếu ICP đạt đến huyết áp Trong 43 bệnh nhân CTSN nặng được động mạch tâm trương, kéo theo PI tăng dần(7). nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler xuyên Theo Roberto J, FVd và PI được chọn là chỉ số sọ, chúng tôi ghi nhận có sự thay đổi các chỉ số phản ánh sự thay đổi đáng kể của TCD để ước siêu âm và tương quan giữa chỉ số xung với áp đoán nguy cơ tăng ICP, nếu FVd 1,4 thì BN có nguy cơ tăng ICP. Trong trường 656 lần khảo sát động mạch não giữa hai bên, có hợp nặng nếu xuất hiện dòng âm một pha hoặc 53,4% số khảo sát tăng FVs >100 cm/s, 44,8% đảo chiều trên TCD có thể liên quan đến ngừng giảm FVm 20 mmHg, các dấu hiệu giảm vận hướng điều trị và tiên lượng BN(8). Lưu Quang tốc dòng máu nặng xảy ra chủ yếu ở nhóm này. Thuỳ nghiên cứu đo ICP xâm lấn cùng với TCD Giảm nặng FVm 20 mmHg và 2 lần (4,9%) kèm với năm 2016, nhận xét dạng sóng dòng máu trên ICP ≤20 mmHg, p
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu Y học và 0,593, cả hai p 20 thứ 10 r=0,35(2). Xét theo mức ICP, Voulgaris mmHg. Khi ICP quá cao vượt quá khả năng S(10) nghiên cứu trên 37 bệnh nhân CTSN nặng trương lực mạch máu làm xẹp mạch máu não, trong vòng 48 giờ đầu thấy rằng tương quan lưu lượng máu não còn rất thấp thậm chí giữa PI và ICP không rõ ràng khi ICP 20 thể không còn chính xác. Tuy nhiên trong mmHg. Thomas C cũng ghi nhận kết quả nghiêu cứu của chúng tôi có 4 bệnh nhân tử tương tự(11). Theo Lưu Quang Thuỳ, giá trị vong có giai đoạn ICP tăng rất cao, chưa đủ dữ trung bình của PI ở nhóm ICP >20 mmHg cao kiện để khảo sát điều này. Các nghiên cứu hơn nhóm ICP 20 mmHg, hệ số tương quan trước đây cũng có kết quả tương tự. Splavski B giữa PI và ICP cũng cao hơn tương ứng giữa đánh giá 24 bệnh nhân CTSN nặng, cho thấy hai nhóm (r=0,77 và 0,22). Tác giả kết luận có thời gian tăng ICP tương quan với vận tốc thể áp dụng TCD để lượng giá gián tiếp ICP, dòng máu động mạch não giữa, và tương quan vừa là biện pháp không xâm lấn, an toàn, vừa giữa ICP và PI, PI tăng 1 khi ICP tăng 10,834 tiết kiệm chi phí cho BN(2). Qua các kết quả mmHg(4). Tương tự, Moreno JA đo ICP và TCD này, có thể nhận thấy xu hướng diễn tiến trên 125 bệnh nhân CTSN nặng trong 24 giờ chung của các bệnh nhân CTSN nặng. ICP cao đầu, nhận thấy có mối quan hệ tuyến tính giữa trong những ngày đầu sẽ giảm dần, nên PI PI và ICP, PI tăng 0,03 khi ICP tăng 1 mmHg(5). cũng giảm dần. Tương quan giữa PI và ICP Bellner J nghiên cứu trên 81 BN xuất huyết giảm độ mạnh theo thời gian, đồng thời giảm dưới nhện do chấn thương, do vỡ phình mạch độ mạnh theo mức ICP. và viêm màng não. ICP theo dõi liên tục bằng Qua tương quan mạnh giữa PI và ICP như đầu dò trong não thất, TCD được thực hiện trên, chúng tôi nhận thấy mức độ phù hợp trong 685 lần. Kết quả cũng cho thấy PI có tương chẩn đoán tăng ICP bằng TCD (ngưỡng PI >1,4) quan mạnh với ICP, và có thể ước tính ICP so với đầu dò nhu mô não (ngưỡng ICP >20 theo PI ở BN hôn mê(9). Nghiên cứu của Melek mmHg) là khá cao với hệ số Kappa 0,91, G trên 152 bệnh nhân CTSN nặng điểm p
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 cứu của Roberto J năm 2010 tại đại học Paris V định, kết quả có độ tin cậy cao, thể hiện tưới trên 117 BN trẻ em bị CTSN nặng cũng có độ máu chính của bán cầu não. Có thể dùng siêu nhạy chẩn đoán tăng ICP là 94%, giá trị dự báo âm Doppler động mạch não giữa để đánh giá âm là 95%(8). Kết quả của Lưu Quang Thuỳ về tưới máu não nhanh, dễ dàng và chính xác. Đây năng lực chẩn đoán tăng ICP của TCD cao hơn chính là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ trong nghiên cứu của chúng tôi, ngưỡng PI >1,4 lâm sàng, để có thể tiếp cận nhanh tình trạng BN có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên và điều trị hiệu quả. đoán dương 98%, giá trị tiên đoán âm 95%, hệ số KẾT LUẬN Kappa = 0,94, p
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Nghiên cứu Y học traumatic brain injuries. Child Neuropsychol Syst, 27:979-984. and Intracranial Pressure Is Influenced by Traumatic Brain 9. Bellner J, Romner B, et al (2004). Transcranial Doppler Injury and Vasospasm. Acta Neurochirurgica Supplementum, sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial pressure 114:75-79. (ICP). Surg Neurol:45-51. 10. Voulgaris S, Partheni M, et al (2005). Early cerebral monitoring Ngày nhận bài báo: 17/07/2020 using the transcranial Doppler pulsatility index in patients with severe brain trauma. Med Sci Monit, 11:49-52. Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2020 11. Thomas C, Glenn T, Arun K, et al (2012). The Linear Ngày bài báo được đăng: 30/08/2020 Relationship Between Transcranial Doppler Pulsatility Indices 234 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức