Ứng dụng thông JJ điều trị tắc nghẽn niệu quản

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> ỨNG DỤNG THÔNG JJ ĐIỀU TRỊ TẮC NGHẼN NIỆU QUẢN<br /> Lê Anh Phương*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Hiệu quả của thông niệu quản trong ñiều trị tắc nghẽn do chèn ép từ ngoài bởi bệnh lý ung thư<br /> ñã ñược xác nhận trong y văn.<br /> Phương pháp: Chúng tôi nghiên cứu ñánh giá tỷ lệ thành công của ñặt thông JJ niệu quản từ 06-2009 ñến<br /> 03-2010 trên 110 trường hợp bệnh nhân ung thư có tình trạng tắc nghẽn niệu quản với kỹ thuật ñặt nội soi<br /> ngược dòng.<br /> Kết quả: Bệnh lý ung thư cổ tử cung chiếm 90,9% trường hợp. Thận ứ nước ñộ 2 có tỷ lệ thành công 70%.<br /> Kết luận: Đặt thông JJ niệu quản ngược dòng quan nội soi là lựa chọn ñầu tiên cho các trường hợp tắc<br /> nghẽn niệu quản do nguyên nhân ác tính.<br /> Từ khóa: Thông JJ , tắc nghẽn niệu quản, ung thư.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> THE USE OF JJ STENT IN THE MANAGEMENT OF URETER OBSTRUCTION<br /> Le Anh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 511 - 517<br /> Background: The effectiveness of urinary stents for cacer patients with ureteral obstruction due to<br /> extrinsic ureteral obstruction was confirmed.<br /> Methods: We assessed the success of retrograde placement of indwelling ureteral stents in the management<br /> of ureteral obstruction due to extrinsic compression. From June 2009 to March 2010, 110 patients with The<br /> effectiveness of urinary diversion for patients with renal insufficiency due to extrinsic ureteral obstruction was<br /> assessed were treated by persistent dilatation with indwelling double J stent in the ureter in HCM city<br /> Oncology Hospital. The double J stents were inserted by means of retrograde cystoscopic approach.<br /> Results: Cervical cancer was 90.9%. Overall success of grad 2 hydropyonephrosis was 70%.<br /> Conclusions: We suggest that persistent dilatation with double J stent be used as first choice for treatment<br /> of malignant ureteric obstruction.<br /> Key words: Double J stents, cancer, uerter obstruction.<br /> LỊCH SỬ NỘI SOI NIỆU<br /> - Quá trình hình thành kỹ thuật ñặt thông niệu<br /> quản gắn liền với sự phát triển của các ngành khoa<br /> học khác: Y học, vật lý, hóa học …<br /> - Năm 1804: Một bác sĩ người Đức tên Bozzini<br /> là người ñầu tiên ñưa ra ý tưởng thám sát các khoang<br /> bên trong cơ thể qua các lỗ tự nhiên trên cơ thể. Ông<br /> thiết kế 1 số dụng cụ hình phễu dài dẫn ánh sáng<br /> phản xạ từ 1 chiếc hộp có chứa 1 ngọn nến. Bozzini<br /> ñã công bố các dụng cụ tự chế của mình tại khoa Y<br /> của Đại học Y khoa Vienna và dĩ nhiên phát kiến của<br /> ông bị xem là kỳ cục quái ñản vào thời ñiểm ñó. Tuy<br /> nhiên những ý tưởng của Bozzini ñã dự báo 1 thời kỳ<br /> phát triển mới của nội soi chẩn ñoán và can thiệp sắp<br /> bắt ñầu. Trong báo cáo của mình ông ñã viết như<br /> sau:<br /> “Surgery will not only develop new and<br /> <br /> previously impossible procedures, but all uncertain<br /> operations which rely on luck and approximation<br /> will become safe under the influence of direct vision,<br /> since the surgeon’s hands will now be guided by his<br /> eyes“.<br /> - Năm 1826 Pierre Segalas cải tiến dụng cụ của<br /> Bozzini ñể thám sát soi bàng quang và miệng niệu<br /> quản. Các ống hình phễu có ñược ñánh bóng mặt<br /> lòng trong ñể phản xạ ánh sáng, 1 gương lõm dùng<br /> ñể hội tụ ánh sáng tuy nhiên nến vẫn là nguồn cung<br /> cấp ánh sáng chính.<br /> - Năm 1853 Antonin Jean Desormeaux, 1 phẫu<br /> thuật viên người Pháp, ñã cải tiến hệ thống truyền<br /> sáng bằng 1 hệ thống các gương và thấu kính. Ông<br /> ñã sử dụng nguồn sáng mạnh hơn bằng cách ñốt hỗn<br /> hợp alcohol và nhựa thông thay vì dùng nến. Các<br /> thay ñổi này cũng ñem ñến 1 số hiệu quả cải thiện<br /> <br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Ung bướu TPHCM<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Lê Anh Phương. Email: asdf2k8@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 511<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> nhất ñịnh tuy nhiên các trường hợp phỏng ñã ñược<br /> ghi nhận.<br /> - Max Nitze mới chính là người ñược mệnh<br /> danh là cha ñẻ của ống nội soi hiện ñại ngày nay.<br /> Năm 1869 Max Nitze cùng Josef Leiter phát minh hệ<br /> thống thấu kính có thể mở rộng ñược quang trường<br /> và rọi sáng tốt trong bàng quang bằng ánh sáng rực<br /> rỡ từ bóng ñèn dây tóc bạch kim tuy nhiên Max<br /> <br /> Nitze phải bơm nước lạnh vào bàng quang ñể ngăn<br /> ngừa các tổn thương do sức nóng. Các bóng ñèn của<br /> Thomas Edison là 1 bước tiến vượt bậc trong ngành<br /> soi bàng quang.<br /> - Năm 1876 Josef Grnfeld là người ñầu tiên<br /> thành công thông niệu quản dưới soi bàng quang.<br /> Năm 1881 ông cũng là phẫu thuật viên ñầu tiên cắt<br /> bướu bàng quang dưới nội soi.<br /> <br /> Josef Grnfeld và mô hình các dụng cụ của mình.<br /> - Năm 1876: Hệ thống “air cystoscope” ñầu tiên<br /> ñược thiết kế bởi Diedrich C. Rutenberg.<br /> - Năm 1879: Dụng cụ soi kiểu Skene,<br /> Maximilian Nitze …<br /> - Năm 1886: Phương pháp soi kiểu Karl Pawlik.<br /> - Năm 1892: Howard Atwood Kelly luồn ñược<br /> thông có ñầu bọc sáp lên niệu quản, cải tiến thu nhỏ<br /> kích cỡ ống soi xuống còn 5 – 20 mm cho phép vô<br /> cảm bằng kỹ thuật tê tại chỗ…<br /> - Năm 1905: Cathelins cystoscope.<br /> <br /> Mặc dù kỹ thuật nội soi chẩn ñoán có những<br /> bước tiến nhanh như vũ bão nhưng vấn ñề ñặt dụng<br /> cụ lưu trong lòng niệu quản vẫn còn gặp khó khăn.<br /> Ngay từ thời cổ ñại Ai Cập nhân loại ñã biết sử dụng<br /> các thiết bị nhân tạo ñặt vào lòng bàng quang với<br /> mục ñích dẫn lưu nước tiểu.<br /> Những ống thông niệu quản ñầu tiên trên thế<br /> giới xuất hiện vào những năm ñầu thế kỷ 20 ñã<br /> nhanh chóng thất bại do ñặc tính dễ bị tuột, bài xuất<br /> qua hệ tiết niệu.<br /> Thuật ngữ “Stent” có nguồn gốc từ họ của 3 bác<br /> sĩ nha khoa ñã cùng phát triển 1 loại vật liệu mới<br /> dùng ñể lấy dấu răng.<br /> Năm 1917 thuật ngữ “Stent” ñược chấp nhận sử<br /> dụng trong phẫu thuật tạo hình.<br /> Quá trình phát triển kỹ thuật ñặt stent niệu quản<br /> phát triển chậm mãi ñến năm 1967, Zimskind lần ñầu<br /> tiên báo cáo thành công nội soi ñặt ống thông niệu<br /> quản bằng silicon ñể giải áp tắc nghẽn ñường tiểu.<br /> Năm 1978 vấn nạn tuột ống ñược giải quyết với<br /> sự ra ñời ống thông ñuôi heo hay còn gọi là ống J&J.<br /> Kể từ thời gian này các tiêu chuẩn mới ñược ñặt<br /> ra cho 1 ống thông niệu quản:<br /> • Dễ thao tác.<br /> • Cản quang.<br /> <br /> Năm 1909: Leo Burger cho ra ñời hệ thống ống<br /> soi kép cho phép lựa chọn bơm nước hoặc khí..<br /> Hiện nay hệ thống soi bơm rửa liên tục bằng<br /> nước là chủ yếu.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 512<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> •<br /> •<br /> •<br /> •<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Có khả năng chống lại ngoại lực chèn ép.<br /> Ổn ñịnh sau khi ñặt.<br /> Không có tác dụng sinh học.<br /> Ổn ñịnh về cấu trúc hóa học trong môi<br /> trường nước tiểu.<br /> • Chống bám dính, kháng khuẩn.<br /> • Dòng chảy tốt.<br /> • Không gây kích ứng.<br /> • Giá thành chấp nhận ñược.<br /> Nhiều loại vật liệu ñã ñược thử nghiệm như<br /> kính, Tantali… nhưng ñều thất bại do tính chất dễ<br /> bám dính, dễ tác nghẽn…<br /> Polyethylen là loại polymer ñầu tiên ñược sử<br /> dụng chế tạo thông niệu quản nhưng nhanh chóng bị<br /> lãng quên do tính chất dễ gãy vỡ trong mội trường<br /> nước tiểu lâu ngày.<br /> Ống Silicone thì có khả năng chống bám dính<br /> tốt,không ñộc tuy nhiên lại quá mềm dẻo gây khó<br /> khăn trong thao tác luồn ống.<br /> Polyurethan là 1 phân nhóm polymer tổng hợp<br /> sở hữu cả 2 ưu ñiểm của silicone và polyethylen. Nó<br /> cứng hơn silicone nhưng ñủ mềm dẻo hơn<br /> polyehthylen.<br /> Dựa trên nền tảng ñó ngày nay các nhà hóa học<br /> ñã tổng hợp ñược nhiều loại polymer thỏa mãn 10<br /> yêu cầu: C-flex, Silitek, Percuflex …<br /> - Một bước tiến quan trọng trong chế tạo và sản<br /> xuất stent niệu quản l việc ñưa vào ứng dụng lớp áo<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> bao hydrogel. Hydrophilic Polyurethan Polymer sẽ<br /> nở ra khi tiếp xúc với nước, lưu giữ lại 1 lượng nước<br /> ñáng kể giữa cấu trúc các chuỗi polymer. Chính lớp<br /> áo nước này làm giảm hệ số ma sát dễ thao tác luồn<br /> ống, giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.<br /> Sự phát triển của kỹ thuật ñặt stent niệu quản<br /> gắn liền với sự ra ñời và phát triển của kỹ thuật nội<br /> soi chẩn ñoán niệu.<br /> ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG<br /> QUA NỘI SOI<br /> Phác ñồ<br /> Tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng<br /> 06/2009 ñến tháng 3/2010 chúng tôi ñã ñiều trị cho<br /> 110 trường hợp tắc nghẽn niệu quản sau thận trên<br /> nền bệnh lý ung bướu.<br /> Lựa chọn bệnh nhân: Các trường hợp bệnh nhân<br /> tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM phải có siêu âm<br /> chẩn ñoán thận ứ nước kèm niệu quản dãn ñược chỉ<br /> ñịnh ñặt thông JJ từ các bác sĩ lâm sàng.<br /> Kết quả ñiều trị<br /> Hồi cứu 110 trường hợp (106 nữ: 96,4%; 4<br /> nam: 3,6%).<br /> Chẩn ñoán<br /> K cổ tử cung: 100 ca (90,9%).<br /> K thân tử cung: 03 ca (2,7%).<br /> K buồng trứng: 03 ca (2,7%).<br /> K ñại tràng: 04 ca (3.7%).<br /> <br /> 513<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Creatinin máu tăng cao > 200 µmol/l: 33 ca (30,3%).<br /> <br /> Creatinin máu<br /> <br /> >200 µmol/ l<br />