Ứng dụng vạt cơ xương vai tái tạo tổn khuyết vùng hàm mặt: Báo cáo hai ca bệnh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày báo cáo hai bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo tổn khuyết hàm mặt bằng vạt cơ xương vai. Phẫu thuật tái tạo trong điều trị ung thư đầu cổ hiện nay đang phát triển mạnh mẽ tại các trung tâm điều trị ung thư trong nước và trên thế giới. Sự phát triển về kỹ thuật tái tạo, mở rộng các vật liệu tái tạo giúp chúng ta có nhiều lựa chọn hơn để thích ứng với yêu cầu điều trị, nhằm nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện kết quả điều trị trên từng người bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng vạt cơ xương vai tái tạo tổn khuyết vùng hàm mặt: Báo cáo hai ca bệnh

ĐẦU VÀ CỔ ỨNG DỤNG VẠT CƠ XƯƠNG VAI TÁI TẠO TỔN KHUYẾT VÙNG HÀM MẶT: BÁO CÁO HAI CA BỆNH TRẦN THANH PHƯƠNG1, NGUYỄN VIỆT DŨNG2, PHẠM DUY HOÀNG3, LÊ VĂN CƯỜNG4, NGUYỄN HỮU PHÚC5, NGUYỄN ĐỨC HƯƠNG6, ĐỖ NGUYỄN TUẤN KHANH6, NGUYỄN ĐĂNG KHOA6 TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo hai bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo tổn khuyết hàm mặt bằng vạt cơ xương vai. Bệnh nhân: Hai bệnh nhân gồm bệnh nhân hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị ung thư vòm và bệnh nhân ung thư da dạng gai bào vùng má xâm lấn xương hàm trên và một phần xương gò má, được tái tạo khuyết hỗng vùng hàm mặt sau cắt rộng bằng vạt cơ xương vai được hồi cứu về mức độ tổn khuyết, kỹ thuật tái tạo, các biến chứng, sự phục hồi về chức năng và thẩm mỹ qua theo dõi và đánh giá lâm sàng. Kết quả: Cả hai bệnh nhân có tổn khuyết rộng vùng hàm mặt cần tái tạo ngay, bệnh nhân thứ nhất có tổn khuyết xương hàm dưới sau cắt bỏ được tái tạo bằng vạt cơ xương vai có cuống mạch liền, bệnh nhân thứ hai với tổn khuyết rộng của xương hàm trên - gò má và da - phần mềm hàm trên được tái tạo bằng vạt phức hợp da- cơ- xương vai tự do. Cả hai bệnh nhân được tái tạo thành công và không có biến chứng trên vùng cho vạt, kết quả về phục hồi chức năng và thẩm mỹ tốt. Trên bệnh nhân thứ hai xảy ra nhiễm trùng gây hoại tử một phần nông của vạt da ghép, cần được điều trị nội khoa và ghép da rời. Kết luận: Đây là kỹ thuật khả thi, an toàn và rất hiệu quả, là lựa chọn phù hợp và đáng tin cậy để tái tạo cho các trường hợp tổn khuyết hàm mặt lớn, giúp bảo tồn các chức năng và hình thể của vùng hàm mặt. ABSTRACT Scapula osteomuscular flap reconstruction of the postablative maxillofacial defect: Two cases report Objective: To describe two patients who underwent maxillofacial reconstruction using the scapula osteomuscular flap. Patients and method: The first patient with mandibular radionecrosis caused by radiation therapy prescribed to cure a nasopharynx cancer, the second patient with squamous cell skin cancer, tumor which invades maxilla and a part of zygomatic body. Two cases of scapula osteomuscular flap reconstruction of extensive postablative maxillofacial defects were reviewed with clinical postoperative follow-up. We reviewed these cases for defect size, surgical reconstructive technique, complications, functional recovery and aesthetic result. Results: Two patients presented large size maxillofacial defect and required reconstruction immediately, one had mandibular defect who had reconstructed by pedicled osteomuscular dorsal scapular flap, and another was used composite osteo-myocutaneous free flap for reconstruction of large-volume defects involving the zygomatic maxillary bone and adjacent soft tissues. Neither failure of the harvested flaps nor complications in the donor site were evidenced. A good aesthetic and functional outcome was obtained in both cases. In second patient, there was parascapular skin infection on recipient site, which was treated successfully with split- thickness skin graft. 1 TS.BS. Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 TS.BS. Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 ThS.BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 TS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 5 TS.BS. Phó Trưởng Bộ môn Ung thư – ĐHYD TP. HCM, Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 6 Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 119
ĐẦU VÀ CỔ Conclusions: It is feasible, safe and very effective technique. It was suitable option and reliable choice for to large volume postablative maxillofacial defects, to help preserve the function and form of maxillofacial region. ĐẶT VẤN ĐỀ tạp trong thực tế điều trị bệnh ung thư. Tổn khuyết để lại sau phẫu thuật ung thư đầu cổ có thể rất đặc Phẫu thuật tái tạo trong điều trị ung thư đầu cổ thù trên từng người bệnh và đó là thách thức lớn đòi hiện nay đang phát triển mạnh mẽ tại các trung tâm hỏi phải áp dụng kỹ thuật tái tạo linh hoạt, sáng tạo điều trị ung thư trong nước và trên thế giới. Sự phát và phù hợp cho mỗi bệnh nhân. triển về kỹ thuật tái tạo, mở rộng các vật liệu tái tạo giúp chúng ta có nhiều lựa chọn hơn để thích ứng Mục tiêu nghiên cứu với yêu cầu điều trị, nhằm nâng cao chất lượng điều Báo cáo hai bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo trị và cải thiện kết quả điều trị trên từng người bệnh. tổn khuyết hàm mặt bằng vạt cơ xương vai, mô tả kỹ Nhưng dường như, điều này vẫn là chưa đủ, bởi thuật và kết quả phẫu thuật. ngày càng có nhiều những trường hợp khó và phức ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca bệnh. Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Họ tên Đỗ Văn H. Huỳnh Văn Ngh. Năm sinh 1971. 1968. Viêm xương hàm (P) 1 năm, tăng dần, Oxy cao áp- nội U da má (P) hơn 1 năm, uống thuốc nam, thuốc Bệnh sử khoa thất bại giảm đau. Tiền sử Ung thư vòm hầu, hóa xạ trị 2001. Đái tháo đường type 2 ổn định. Lâm sàng - Đau nhiều hàm dưới (P), liên tục. - Đau nhiều vùng hàm trên (P), liên tục. - Mất răng R44 - R48. - U da sùi loét lan rộng má (P) kt 5 x 6,5cm, u vệ tinh cánh mũi (P). - Dò dịch ra da. - Thâm nhiễm cứng bờ sang thương kèm viêm tấy, - Viêm dính, hoại tử da trên xương và niêm mạc lợi chảy dịch mủ hôi. hàm, hậu hàm, má có điểm loét sùi, thâm nhiễm cứng. - Hạch cổ nhóm Ib nghi ngờ hạch di căn. - Xơ hóa vùng cổ. - Méo miệng, nói ngọng. - Mở miệng hạn chế. - Ăn nhai kém. Siêu âm Hạch cổ (-). Hạch cổ Ib, II. Nội soi TMH Viêm vòm hầu. không có bất thường. XQ xương hàm Mất đoạn xương hàm dưới (P). Tiêu xương xương hàm dưới (P). U da xâm lấn phá hủy xương hàm, xương gò má CT Scan (P), khoang ngoài nón hốc mắt P. Mạch máu vùng vai bình thường về vị trí giải phẫu và Mạch máu vùng vai, nách, mạch máu vùng cổ, chi Siêu âm mạch máu chức năng, không có dị dạng mạch máu. trên bình thường về vị trí giải phẫu và chức năng. Xét nghiệm huyết Trong giới hạn bình thường. Trong giới hạn bình thường. học, sinh hóa, tim mạch, hô hấp GPB trước mổ Loét niêm mạc miệng: viêm mạn. Carcinoma tế bào gai sừng hóa xâm nhập, độ 1. Carcinoma tế bào gai độ 1, Carcinoma tế bào gai sừng hóa xâm nhập, độ 1, GPB sau mổ DC hạch, rìa cắt (-). Rìa cắt (-) 120 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ Hình 1. Hình ảnh tiêu xương hàm dưới P và đoạn cắt xương hàm bệnh nhân 1 Bảng 2. Phương pháp phẫu thuật Đặc điểm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Cắt đoạn xương hàm dưới (P) và cắt rộng tổ Cắt rộng u kèm tổ chức xương hàm trên, xương gò má PP phẫu thuật chức da, cơ, niêm mạc hoại tử. XN GPB tổ chức và phầm mềm bị xâm lấn, nạo vét hạch cổ chọn lọc hoại tử và rìa cắt Vạt cơ xương vai (P) có cuống, kết hợp vạt Vạt da cạnh vai (P) và vạt cơ xương vai tự do bên (P) tái xương vai với xương hàm dưới và vạt cơ che Kỹ thuật tái tạo tạo khuyết hỗng da cơ xương hàm trên bên (P), kỹ thuật phủ khuyết hỗng, kỹ thuật chuyển vạt có cuống vi phẫu mạch máu liền Ngày phẫu thuật 31/07/2019 21/08/2019 Hình 2. Tổn thương ung thư da xâm lấn vùng hàm trên của bệnh nhân 2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN tình trạng viêm xương hàm dưới và phần mềm da, tổ chức dưới da và niêm mạc khoang miệng vùng Bệnh nhân 1 hàm dưới mạn tính kèm xơ hóa chắc vùng hàm dưới Bệnh nhân ung thư vòm hầu được xạ trị cách và vùng cổ cùng bên, da và niêm mạc hoại tử tạo 19 năm, qua nhiều lần tái khám không phát hiện tái khối viêm dính, chắc cứng; miệng méo lệch sang phát hay di căn xa. Nhưng xuất hiện đau vùng hàm trái, nói ngọng và mở hàm hạn chế do đau, vùng dưới gần 1 năm nay, đau tăng dần, trong 6 tháng niêm mạc lợi hàm và niêm mạc má, tam giác hậu gần đây, xuất hiện mất răng hàm dưới bên phải kèm hàm viêm tấy, có vùng sùi loét và thâm nhiễm cứng tình trạng dò dịch mủ ra da và khoang miệng, bệnh lan rộng, bệnh nhân được sinh thiết trước mổ có kết nhân được điều trị oxy cao áp nhưng không cải quả mô học là tổ chức viêm mạn tính. Tình trạng này thiện. Thông qua khám lâm sàng, chúng tôi ghi nhận gây ảnh hưởng lớn đến tinh thần, sức khỏe và gây TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 121
ĐẦU VÀ CỔ khó khăn trong sinh hoạt đối với bệnh nhân. Bệnh để che phủ khuyết hổng phần mềm khoang miệng, nhân có nguyện vọng tha thiết được điều trị. sự hàn gắn và ổn định xương nhanh đảm bảo sự vững chắc cho khung xương hàm dưới qua theo dõi Có thể thấy được hiệu quả trong việc xạ trị ung lâm sàng và chụp X.Quang xương hàm dưới sau thư vòm hầu; bên cạnh đó, xạ trị bằng tia gamma/ mổ[4]. Cobalt 60 những năm trước đây cho ung thư đầu cổ nói chung cũng để lại những biến chứng đáng kể, Bệnh nhân của chúng tôi sau khi được cắt bỏ mà hoại tử xương là biến chứng thường gặp. Tỷ lệ rộng rãi xương hàm dưới và phần mềm bao gồm cơ thay đổi từ 5 - 22% theo các nghiên cứu[1]. Báo cáo cắn, niêm mạc lợi hàm, niêm mạc má và niêm mạc từ Tunisie, quốc gia có tỷ lệ ung thư vòm hầu cao, hậu hàm, để lại tổn khuyết xương hàm từ cành đến trên 314 bệnh nhân được xạ trị Cobalt trong 11 năm ½ sau thân xương hàm dưới cho đến lỗ cằm dài ghi nhận 20,6% có hoại tử xương mà chủ yếu là 6cm và tổn khuyết phần mềm khoang miệng có kích xương hàm trên và dưới, gần ½ số BN xuất hiện xơ thước 5 x 7cm. Tổ chức niêm mạc, xương và rìa cắt hóa vùng cổ[2]. Hoại tử xương hàm còn xảy ra khi đã được gởi xét nghiệm giải phẫu bệnh. Vạt được phẫu áp dụng những kỹ thuật xạ trị tiên tiến như 3D hoặc tích bao gồm vạt xương vai cùng lớp cơ dưới gai và điều biến liều (IMRT), nhất là trong xạ trị ung thư dưới vai bao phủ và vạt cơ trám đi kèm, phẫu tích khoang miệng. Nguyên nhân hoại tử xương hàm có cuống mạch phát hiện có thêm nhánh chia của động thể do các nguyên bào xương chết do tia xạ và có mạch lưng vai vào cơ trám cũng được bảo tồn để sự gia tăng các nguyên bào xơ làm giảm cấu trúc tăng sức sống cho vạt, phẫu tích vạt đến tận cuống xương; giảm nguồn cấp máu do sự xơ hóa của các ở bờ trên xương vai và chuyển qua đường hầm động mạch tận và động mạch ổ răng[3]. Bên cạnh đó, dưới cơ thang đến vùng hàm dưới thuận lợi, bảo tồn tổn thương viêm mạn tính kéo dài có thể làm tăng tốt các thần kinh vận động và cảm giác vùng vai sau, nguy cơ hoại tử xương tiến triển. Việc loại bỏ tổ tiến hành kết hợp xương hàm dưới sau khi điều chức xương và phần mềm hoại tử đến giới hạn mô chỉnh khớp cắn, vạt cơ trám lấp đầy khuyết hỗng lành trên bệnh nhân này là chỉ định điều trị cần thiết phần mềm khoang miệng với lớp cân che phủ bên nhằm khắc phục các triệu chứng gây ảnh hưởng xấu ngoài. Kết quả sớm sau mổ tốt: hết đau vùng hàm đến bệnh nhân tuy phải đối mặt với những khó khăn mặt sau 1 tuần, vận động hàm dưới tốt với các động trong lựa chọn phương pháp tái tạo nhằm phục hồi tác đóng mở miệng thuận lợi, sau 2 tuần bệnh nhân chức năng và hình thể vùng hàm mặt. Sử dụng vạt có thể ăn nhai, giọng nói rõ hơn, vạt cân cơ bắt đầu tái tạo được cân nhắc phụ thuộc vào tình trạng BN, biểu mô hóa, vùng cho vạt còn đau nhẹ và có thể mức độ tổn thương và đánh giá khả năng thành thực hiện các động tác nâng và xoay vai. Kết quả công của vạt sau ghép nối; việc cắt bỏ rộng rãi mô bệnh học sau mổ với bệnh phẩm niêm mạc là xương và tổ chức phần mềm vùng hàm dưới cần carcinome tế bào gai, rìa cắt âm tính. Kết quả này đến vạt xương và cân - cơ đủ lớn để kết hợp; trong phù hợp với chẩn đoán ung thư thứ hai tại niêm mạc trường hợp này, việc sử dụng vạt tự do thường ít có lợi hàm do xạ trị và đã được cắt bỏ rộng rãi. khả năng đem lại thành công do tình trạng xơ hóa Sau gần 3 tháng theo dõi, bệnh nhân không còn thành mạch, huyết khối sau xạ trị. Vì thế, vạt có đau vùng hàm dưới, ăn nhai tốt qua đường miệng, cuống được xem là “cứu cánh” cho cả thầy thuốc lẫn vạt cân cơ khoang miệng biểu mô hóa gần hoàn bệnh nhân; trong trường hợp này, sử dụng vạt da cơ toàn, khung xương hàm vững chắc và hàn gắn tốt và 1 nẹp cố định để bảo toàn khung xương hàm trên film X. Quang xương hàm dưới, vận động vùng dưới có thể được xem là một lựa chọn tạm thời trên vai, cánh tay bình thường. bệnh nhân, tuy nhiên chúng tôi chỉ định vạt cơ xương vai với cuống liền là bó mạch lưng vai để tái Cho đến nay, vẫn không có nhiều trung tâm tạo. Đây được xem là vạt cơ xương có cuống liền điều trị trên thế giới thực hiện kỹ thuật này, theo duy nhất phù hợp trên bệnh nhân này, dựa trên tính chúng tôi, có thể mở rộng chỉ định vạt cơ xương vai ổn định của cuống mạch về mặt giải phẫu, có thể có cuống tái tạo tổn khuyết xương hàm dưới và tầng đảm bảo thành công của phẫu thuật. Theo các báo dưới vùng hàm mặt cho các trường hợp ung thư cáo của Vacher và Ikka, mặc dù cuống mạch lưng xâm lấn rộng, nhất là đối với bệnh nhân lớn tuổi, vai có điểm xuất phát khác nhau, có thể trực tiếp từ có chống chỉ định kỹ thuật vi phẫu, hoại tử xương bó mạch dưới đòn, hoặc bó mạch ngang cổ hoặc hàm và phần mềm sau xạ trị…, do lợi điểm phục hồi thân giáp cổ nhưng bao giờ cũng có nhánh nuôi đến tốt về hình thái và chức năng hàm mặt, độ vươn dài dọc bờ trong xương vai và lớp cơ cạnh vai, nên của vạt có thể tái tạo được xương hàm ở vị trí cằm nguồn cấp máu cho vạt xương ổn định và tạo thuận và thân xương hàm đối bên, thời gian phẫu thuật và lợi trong phẫu tích vạt[4,5]. Ưu điểm của vạt cũng ổn định sau mổ nhanh, ít biến chứng[6]. Ngoài ra, có được ghi nhận là vạt có cuống dài dễ dàng di thể mở rộng vạt da hoặc vạt đảo da cơ vai sau cùng chuyển đến vùng hàm dưới, vạt xương có thể lấy dài chung cuống mạch lưng vai nếu tổn khuyết rộng như đến 12cm, vạt cơ trám rộng đi kèm có thể sử dụng trong mô tả của Angrigiani[7]; cũng như có thể lấy 122 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ kèm vạt cơ thang theo yêu cầu tái tạo. Nhược điểm implant do vạt xương không đủ dày, vì vậy, nên cân duy nhất của vạt là không thể phục hình răng bằng nhắc thực hiện trên những bệnh nhân trẻ tuổi. Hình 3. Kỹ thuật tái tạo vạt cơ xương vai có cuống liền Bệnh nhân 2 không phù hợp với hình dáng xương hàm và tổn khuyết vùng hàm trên vả lại phải cần bổ sung thêm Bệnh nhân ung thư da tế bào gai lan rộng nửa một vạt da cơ lớn như vạt đùi trước ngoài để bù đắp mặt phải, tổn thương trên da má phải rộng với kích cho khuyết hỗng phần mềm chiếm ½ khuôn mặt của thước 5 x 6,5cm, có tổn thương vệ tinh ở cánh mũi bệnh nhân. Dựa trên các tiêu chuẩn về: độ cong tự phải , bờ sang thương có tổn thương thâm nhiễm nhiên của tổn khuyết xương, diện tích và thể tích cứng, sung huyết da xung quanh, ung thư xâm lấn thay thế, nguy cơ biến chứng tại vùng cho vạt, tính thành trước xương hàm trên và một phần xương linh hoạt xoay trở của vạt, độ dài cuống mạch và khả gò má bên phải, xâm lấn khoang ngoài nón hốc mắt năng kết hợp mạch máu; chúng tôi quyết định lựa bên phải, hạch cổ nhóm Ib nghi ngờ di căn, có tiền chọn vạt da – cơ - xương vai thay cho vạt mào chậu sử đái tháo đường type 2 đang điều trị ổn định. để tái tạo, cơ sở cho sự lựa chọn này bao gồm: Chúng tôi lập kế hoạch điều trị với phẫu thuật cắt bỏ vạt có độ cong và độ dày xương phù hợp với tổn rộng rãi tổn thương bao gồm da, cơ và xương bị khuyết cung xương hàm trên - xương gò má phải, xâm lấn kết hợp nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng, sử dụng hai vạt gồm vạt da cân cạnh vai và cơ tái tạo và cân nhắc xạ trị bổ trợ. xương vai riêng lẻ với cuống mạch chung là bó Trên bệnh nhân này, việc cắt bỏ rộng rãi sang mạch dưới vai; cuống mạch chung lớn và cuống thương có thể không ảnh hưởng lớn đến chức năng mạch riêng dài, tạo thuận lợi trong khâu nối kết hợp hàm mặt và hoạt động thị giác nhưng có thể để lại mạch máu vi phẫu và dễ dàng điều chỉnh nối ráp vạt, tổn khuyết lớn, phức tạp; với tổn khuyết xương và ít gây đau và ít ảnh hưởng đến chức năng vận động phần mềm lớn như vậy, cần thiết phải lựa chọn vạt của vùng vai[9,10,13]. tái tạo không chỉ đáp ứng được sự bù đắp về thể Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ rộng sang tích, diện tích tổn khuyết mà còn phải tái tạo theo thương da cách rìa u 1 - 3cm, cắt da và một phần từng lớp từ xương, cơ và da nhằm đảm bảo cấu trúc sụn cánh mũi phải, cắt thành trước - ngoài xương vững chắc theo hình dáng khuôn mặt. Cho đến nay, hàm trên, nạo xoang hàm và một phần xương hầu hết các tác giả đều đồng thuận sử dụng vạt gò má, sàn ổ mắt. Tổn khuyết xương có kích thước tự do dạng phức hợp để tái tạo cho các tổn khuyết 6 x 3cm, tổn khuyết da 11 x 20cm. Trong thì nạo vét phức tạp của vùng hàm trên vì độ tin cậy cao và tính hạch, khi phẫu tích hạch nhóm Ib và II; chúng tôi ổn định của kỹ thuật. Các vạt da - cơ - xương tự do không phát hiện hạch thâm nhiễm vùng xung quanh được sử dụng tái tạo tổn khuyết vùng hàm trên các cuống mạch nên động mạch, tĩnh mạch mặt và được các phẫu thuật viên áp dụng có kết quả tốt bao tĩnh mạch hầu được bảo tồn nguyên vẹn và được gồm vạt mào chậu, vạt xương mác và vạt xương vai phẫu tích bộc lộ rõ để tiến hành khâu nối mạch máu tự do, mỗi vạt đều có ưu nhược điểm riêng, có thể vi phẫu; chúng tôi tiến hành nạo vét hạch chọn lọc cân nhắc lựa chọn áp dụng tùy thuộc vào loại vị trí trên cơ vai móng. tổn khuyết như xương hàm - ổ mắt, xương hàm- hốc mũi, xương hàm- khoang miệng v.v., tùy thuộc vào Trong thì lấy vạt, vạt cạnh vai được lấy với kích mức độ tổn khuyết và tình trạng bệnh nhân[8,9,10,11,12]. thước 12 x 22cm, bộc lộ cuống mạch mũ vai đến bó Trong trường hợp cụ thể này, chúng tôi không lựa mạch dưới vai sau khi thắt các nhánh mạch cơ dưới chọn vạt xương mác tự do, bởi lẽ sự thay thế xương vai, nhánh cơ tròn lớn, tròn bé, cơ tam đầu cánh tay TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 123
ĐẦU VÀ CỔ và một số nhánh vào xương vai để giải phóng vạt ra mở rộng vạt cơ xương vai đến tận ổ chảo kéo dài khỏi xương vai, cuống mạch có hai tĩnh mạch tùy vạt xương và lấy kèm theo bó mạch mũ vai tăng hành. Tiếp tục bộc lộ nhánh động mạch ngực lưng cường cuống mạch khâu nối nhằm tăng sức sống cắt cơ tròn bé, xác định động mạch góc vai, giải cho vạt để tái tạo cho những tổn khuyết lớn xương phóng bờ ngoài và góc dưới xương vai ra khỏi diện hàm hai bên[14,15]. bám cơ răng trước, tròn lớn và cơ dưới vai, phẫu Áp dụng kỹ thuật lấy vạt theo cách chúng tôi đã tích lấy đoạn xương kt 6,5 x 3,5cm kèm lớp cơ dưới thực hiện phần nào thể hiện được sự linh hoạt phù gai, dưới vai, tách vạt cơ xương vai đến tận cuống hợp với đối tượng bệnh nhân cụ thể, điều này khá mạch dưới vai sau khi thắt nhánh động mạch cơ tương đồng so với kỹ thuật của một số tác giả khác. lưng rộng, thắt và cắt bó mạch dưới vai sát bó mạch Kết quả sớm sau mổ trong thời gian hai tuần đầu nách tạo cuống vạt gồm 1 động mạch dưới vai và theo dõi, vạt da tuy cấp máu tốt nhưng có biểu hiện hai nhánh tĩnh mạch tùy hành, chúng tôi thu hoạch tím bề mặt một phần kèm nổi ít bọng nước, do hồi được hai vạt có cuống chung dài đến 14cm. Trong lưu của vạt da có thể bị hạn chế. Sau hai tháng theo thì kết hợp vạt, toàn bộ vạt cơ xương sau tinh chỉnh dõi, vạt da có biểu hiện nhiễm trùng một phần vạt do lấp kín tổn khuyết xoang hàm và xương với hình ứ dịch hốc mũi; sau cắt lọc phần da nông, phần tổ dáng cung xương hàm trên tương xứng với nửa mặt chức cân, mỡ của vạt da để lại phát triển tổ chức hạt đối bên, bề dày của vạt xương và lớp cơ gắn liền đủ tốt và cần bổ sung ghép da rời. Lý giải cho điều này để thực hiện được chức năng nâng đỡ nhãn cầu trên bệnh nhân, có thể thấy tiền sử đái tháo đường, thay thế sàn ổ mắt sau kết hợp, vạt da cân cạnh vai cũng là một chống chỉ định tương đối của vạt vi phẫu che phủ hoàn toàn khuyết hổng da mặt phải. Vạt với theo một số tác giả và về mặt kỹ thuật trong trường cuống dài, chỉ thực hiện một lần khâu nối động, tĩnh hợp này, có thể cần tăng cường thêm nhánh nối tĩnh mạch và rất linh hoạt để điều chỉnh sao cho tương mạch mũ vai để cải thiện mức độ hồi lưu nhằm tăng ứng với tổn khuyết. Về mặt kỹ thuật, để tái tạo cho sức sống cho vạt da cân cạnh vai. những tổn khuyết rộng và phức tạp hơn; cũng chung một cuống mạch dưới vai, có thể lấy kèm thêm vạt Vạt cơ xương tái tạo sau hai tháng đã ổn định cơ lưng rộng hoặc cơ tròn lớn, cơ răng trước, hoặc trên lâm sàng và có kết quả chụp Xquang xương có thể lấy xương dài rộng hơn nên triển vọng ứng hàm trên với dấu hiệu hàn gắn xương tốt cùng với dụng vạt phức hợp cho những tổn khuyết phức tạp hình dáng xương hàm khá cân xứng hai bên. là hoàn toàn khả thi trong tái tạo[13]. Thậm chí, có thể Hình 4. Kỹ thuật tái tạo bằng vạt phức hợp da cạnh vai và cơ xương vai tự do KẾT LUẬN nhằm tối ưu hóa việc ứng dụng vạt cơ xương vai có cuống liền và vạt tự do với mục đích phục hồi các Ứng dụng vạt cơ xương vai trong tái tạo tổn tổn khuyết phức tạp của vùng đầu cổ nhằm nâng khuyết vùng hàm mặt là phương pháp khả thi và cao chất lượng điều trị bệnh lý ung thư, phục hồi hiệu quả, có thể tái tạo cho những tổn khuyết lớn chức năng và thẩm mỹ, giúp bệnh nhân ổn định tâm sau phẫu thuật triệt căn đạt kết quả tốt. Sự thành lý và hòa nhập xã hội. công của kỹ thuật tái tạo này trên hai bệnh nhân có thể mở ra triển vọng ứng dụng vạt cơ xương vai TÀI LIỆU THAM KHẢO trong tái tạo tổn khuyết vùng hàm mặt là rất khả 1. L. Alhilali, A.R. Reynolds, and S. Fakhran quan, khuynh hướng sử dụng vạt cơ xương vai (2014). Osteoradionecrosis after Radiation phức hợp tự do được ủng hộ vì những ưu điểm vượt Therapy for Head and Neck Cancer: trội đã được ghi nhận. Trên các cơ sở khoa học này, Differentiation from Recurrent Disease with CT chúng tôi sẽ mở rộng chỉ định, hoàn thiện kỹ thuật 124 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ and PET/CT Imaging. AJNR Am J Neuroradiol; 9. Ilankovan V, Ramchandani P, Walji S, Anand R 35: 1405 - 11. (2011). Reconstruction of maxillary defects with serratus anterior muscle and angle of the 2. Wicem Siala, Wafa Mnejja, Fatma Elloumi, scapula. Br J Oral Maxillofac Surg.; 49: 53 - 7. Abdelmoneem Ghorbel, Jameleddine Mnif, Mounir Frikha, and Jamel Daoud (2014). Late 10. Mücke T, Hölzle F, Loeffelbein DJ, Ljubic A, Toxicities after Conventional Radiotherapy for Kesting M, Wolff KD, et al. (2011). Maxillary Nasopharyngeal Carcinoma: Incidence and Risk reconstruction using microvascular free flaps. Factors. Journal of Radiotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.;111: 51 – 7. 3. Thomas Kuhnt, Andreas Stang, Andreas Wienke, Dirk Vordermark, Ramona Schweyen & 11. Subramania Iyer and Krishnakumar Thankappan Jeremias Hey (2016). Potential risk factors for (2014). Maxillary reconstruction: Current jaw osteoradionecrosis after radiotherapy for concepts and controversies. Indian J Plast Surg.; head and neck cancer. Radiation Oncology; 11. 47(1): 8 - 19. 4. C. Vacher (2008). The osteo - muscular dorsal 12. Dowthwaite SA, Theurer J, Belzile M, Fung K, scapular (OMDS) flap. Anatomic basis of a new Franklin J, Nichols A, Yoo J (2013). Comparison pedicled flap for mandibular reconstruction. of fibular and scapular osseous free flaps for Surgical and Radiologic Anatomy; oromandibular reconstruction: a patient-centered 30(3): 233 – 238. approach to flap selection. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.; 39(3): 285 – 92. 5. Ikka L, Mihalea C, Achour NB, Khalek HA, Vacher C (2016). The origin of the dorsal 13. Valentini V, Gennaro P, Torroni A, Longo G, scapular artery: anatomic variations and surgical Aboh IV, Cassoni A, Battisti A (2009). Scapula applications. Surg Radiol Anat.; 38 (9): 1021 - free flap for complex maxillofacial reconstruction. 1027. Craniofac Surg.; 20(4): 1125 - 31 6. Nguyễn Việt Dũng và Cs (2018). Ứng dụng vạt 14. Wagner AJ, Bayles SW (2008). The angular cơ - xương vai tái tạo xương hàm dưới và vùng branch: maximizing the scapular pedicle in head hàm mặt trong điều trị tổn thương vùng hàm mặt and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head rộng do ung thư và di chứng xạ trị. Hội nghị Ung Neck Surg.;134(11): 1214 - 7 thư Thành phố Hải Phòng, tháng 5/2018. 15. Nayeon Choi, Jae - Keun Cho, Jeon Yeob Jang, 7. Angrigiani C, Grilli D, Karanas YL, Longaker MT, Jung Kyu Cho, Young Sang Cho and Chung- Sharma S (2003). The dorsal scapular island Hwan Bae (2015). Scapular Tip Free Flap for flap: an alternative for head, neck, and chest Head and Neck Reconstruction. Clin Exp reconstruction. Plast Reconstr Surg.; 111(1): 67 - Otorhinolaryngol.; 8(4): 422 - 429. 78. 8. Brown JS, Shaw RJ (2010). Reconstruction of the maxilla and midface: introducing a new classification. Lancet Oncol.; 11 (10): 1001 – 8. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 125