Ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng cẳng tay, bàn tay

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> ỨNG DỤNG VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH<br /> GIAN SƢỜN BÊN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ<br /> DI CHỨNG BỎNG CẲNG TAY, BÀN TAY<br /> Nguyễn Trọng Luyện*; Nguyễn Trọng Nghĩa**; Vũ Quang Vinh***; Lê Năm***<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: sử dụng vạt da nhánh xuyên gian sườn (NXGS) bên che phủ các tổn khuyết mô<br /> mềm cẳng tay, bàn tay sau phẫu thuật cắt lọc hoại tử do bỏng và trong phẫu thuật điều trị di<br /> chứng bỏng. Đối tượng và phương pháp: 40 bệnh nhân (BN) tổn khuyết phần mềm chi trên có<br /> lộ gân, xương khớp sau cắt lọc hoại tử do bỏng và giải phóng co rút trong điều trị di chứng<br /> bỏng tại Khoa Bỏng và Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 - 2012 đến<br /> 5 - 2015 được che phủ tổn khuyết bằng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch (ĐM) gian<br /> sườn bên. Sử dụng siêu âm Doppler để xác định NXGS bên với đường chuẩn đích là đường<br /> nách giữa. Kết quả: 3 vạt hoại tử rìa ở đầu xa vạt ngay sau khi chuyển vạt, 1 vạt hoại tử một<br /> phần sau khi cắt cuống. Chiều rộng trung bình của vạt 9,4  1,22 cm, chiều dài trung bình<br /> 19,8  2,62 cm, chiều rộng cuống vạt trung bình 5,5  0,82 cm, độ dày 2/3 đầu xa vạt nhỏ nhất<br /> 4 mm. Các nơi cho vạt đều được đóng da ngay thì đầu. Thời gian cắt cuống ngắn nhất 7 ngày,<br /> trung bình 10,2  3,64 ngày. Kết luận: vạt da NXGS bên là một vạt có độ tin cậy cao, được thiết<br /> kế linh hoạt vì có cuống hẹp và có thể lựa chọn ở các vị trí gian sườn thích hợp để che phủ tổn<br /> khuyết chi trên.<br /> * Từ khoá: Vạt da nhánh xuyên; Động mạch gian sườn bên; Vạt cuống hẹp; Di chứng bỏng.<br /> <br /> Use of Lateral Intercostal Perforator Flap for Forearm and Hand<br /> Reconstruction in Patients with Deep Burn and Burn Sequelae Patients<br /> Summary<br /> Objectives: To use lateral intercostal perforator flaps for upper limb after necrotic<br /> debridement due to electric burn and burn scar treatment. Patients and methods: 40 lateral<br /> intercostal perforator flaps were applied for 40 patients, who was exposed tendon, bone of<br /> upper extremities after removing necrosis in deep burn or after removing scar contraction at<br /> Department of Burn and Plastic Surgery, Choray Hospital from 2 - 2012 to 5 - 2015.<br /> The Doppler 8 MHz has been used to determine lateral intercostal perforators from middle<br /> axillary line.<br /> <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Bệnh viện TWQĐ 108<br /> *** Viện Bỏng Quốc gia<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Luyện (trongluyen_thutrang@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 27/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/12/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/01/2016<br /> <br /> 180<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> Results: 37 flaps were survival completely; 2 flaps were superficial necrosis at first stage<br /> after elevated flaps, one flap had a part necrosis after divided pedicle at second stage. The flap<br /> was pliable, good texture and obtained cosmetically. The average width of flaps was 9.40  1.22<br /> cm, average length 19.8  2.62 cm and average width of pedicle 5.5  0.82 cm. The pedicle of<br /> the flap was divided on day 7 at the earliest, average 10.22  3.64 days. Conclusion: The lateral<br /> intercostal perforator flap provides reliable coverage of upper limb defects. The flap can be large<br /> harvested, designed flexible base on its narrow pedicle and correct choice of lateral intercostal<br /> perforators.<br /> * Key words: Perforator flap; Lateral intercostal perforator artery; Narrow pediccle flap;<br /> Burn sequelae.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Che phủ các tổn khuyết mô mềm cẳng<br /> tay, bàn tay do bỏng và di chứng bỏng<br /> luôn là một thách thức đối với phẫu thuật<br /> viên tạo hình. Ngoài yêu cầu che phủ tổn<br /> khuyết, còn đòi hỏi về chức năng và thẩm<br /> mỹ. Phương pháp ghép da che phủ tổn<br /> khuyết trong điều trị bỏng và di chứng<br /> bỏng đôi khi chưa đem lại kết quả mong<br /> muốn vì bị co rút tái phát sau mổ. Đối với<br /> những trường hợp hoại tử sâu bàn tay và<br /> các ngón, sau cắt lọc hoại tử, gân, cơ,<br /> xương khớp bị lộ ra ngoài, việc che phủ<br /> tổn khuyết mô mềm bàn tay là điều cần<br /> thiết. Việc lựa chọn một vạt thích hợp để<br /> che phủ rất quan trọng. Các vạt thường<br /> dùng để điều trị sẹo co rút bàn tay như<br /> vạt ĐM quay cẳng tay, vạt bẹn, vạt da cơ<br /> lưng rộng… Phải hy sinh những cấu trúc<br /> như cơ, mạch máu lớn nơi cho vạt, thời<br /> gian cắt cuống kéo dài phải cần đến<br /> những trang thiết bị và kỹ thuật chuyên<br /> sâu như vi phẫu. Bên cạnh đó, vạt cộm,<br /> ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ bàn tay.<br /> Vạt da cuống hẹp nhánh xuyên ĐM<br /> gian sườn bên lần đầu tiên được Gao JH,<br /> Hyakusoku H (1994) [2, 3] áp dụng và<br /> Pan Yunchuan, Xu Jiaqin (2006), Kotoho,<br /> Murakami M (2009) phát triển [5, 6]. Vạt<br /> được thiết kế cuống hẹp và làm mỏng<br /> bằng cách bỏ bớt lớp mỡ dưới da, thích<br /> <br /> hợp để che phủ các tổn khuyết chi trên,<br /> bảo đảm được 3 yêu cầu: che phủ, chức<br /> năng và thẩm mỹ. Cho đến nay, ở nước<br /> ta chưa có công trình khoa học nào<br /> nghiên cứu về giải phẫu cũng như ứng<br /> dụng vạt da NXGS bên để che phủ các<br /> tổn thương lộ gân, xương, khớp chi trên<br /> được thông báo. Vì vậy, đề tài nghiên<br /> cứu nhằm: Đánh giá việc sử dụng vạt da<br /> NXGS bên che phủ tổn khuyết mô mềm<br /> chi trên do bỏng và di chứng bỏng.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 40 BN bị tổn khuyết da và phần mềm<br /> chi trên do bỏng và di chứng bỏng có lộ<br /> gân, xương, khớp sau cắt lọc hoại tử do<br /> bỏng hoặc sau giải phóng co rút chi trên<br /> do di chứng bỏng được che phủ tổn<br /> khuyết bằng vạt da ĐM NXGS bên tại<br /> Khoa Bỏng và Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy từ 14 - 02 - 2012 đến<br /> 26 - 05 - 2015.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Phương tiện:<br /> - Máy siêu âm Doppler cầm tay 8 MHz<br /> dùng để thăm dò cuống mạch.<br /> 181<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> - Dụng cụ phẫu thuật.<br /> - Thước dây đo vạt, thước Digital caliper<br /> đo kích thước và độ dày của vạt.<br /> - Máy ảnh để thu thập hình ảnh trong<br /> quá trình phẫu thuật.<br /> * Các bước phẫu thuật:<br /> Thì 1:<br /> - Đối với BN: chia làm hai nhóm.<br /> + BN bỏng: cắt lọc hoại tử, gặm bỏ<br /> xương viêm, cầm máu kỹ, làm sạch vết<br /> thương.<br /> + BN di chứng bỏng: cắt bỏ sẹo, mô<br /> xơ, giải phóng co rút, nắn lại các khớp,<br /> xuyên đinh cố định.<br /> - Đo kích thước tổn khuyết.<br /> - Dùng siêu âm Doppler 8 MHz dò<br /> cuống mạch ở phía trước đường nách<br /> giữa trong từng khoảng gian sườn, đánh<br /> dấu cuống mạch.<br /> - Thiết kế vạt: tùy thuộc vào vị trí tổn<br /> thương chi trên mà chọn vị trí nhánh<br /> xuyên gần nhất, thiết kế vạt dưới dạng<br /> vạt cuống hẹp, kích thước vạt tùy vào<br /> hình dáng tổn khuyết.<br /> - Bóc vạt: rạch da theo hình vẽ đã thiết<br /> kế, vạt có cuống hẹp để vạt có thể quay<br /> dễ dàng. Bóc tách ở vị trí đầu vạt qua lớp<br /> cân sâu và nhấc dần vạt lên hướng về<br /> phía cuống vạt ở gần đường nách giữa.<br /> Có thể bộc lộ các cuống mạch khi cần<br /> tăng chiều dài vạt hay không cần bộc lộ<br /> khi vạt đã đạt chiều dài mong muốn.<br /> Đóng da nơi cho vạt 2 lớp: mô dưới da và<br /> da, đặt dẫn lưu.<br /> - Chuyển vạt lên che phủ khuyết hổng<br /> chi trên, khâu da 1 hay 2 lớp tùy theo vị trí<br /> tổn khuyết.<br /> - Đặt dẫn lưu dưới vạt (có thể hút áp<br /> lực âm liên tục).<br /> 182<br /> <br /> - Băng ép nhẹ vết thương và cố định<br /> tay vào thân bằng băng cuộn vải hay nẹp<br /> xốp mềm.<br /> Thì 2:<br /> - Ngày 5 sau mổ, kẹp cuống vạt da để<br /> gây thiếu máu tạm thời. Thời gian kẹp<br /> cuống chia làm 2 lần, mỗi lần 30 phút.<br /> - Nếu kẹp liên tục 1 giờ, vạt hồng và<br /> không xuất hiện tình trạng thiếu máu thì<br /> có thể phẫu thuật cắt cuống.<br /> - Phẫu thuật cắt cuống: cuống vạt dàn<br /> đều và khâu kín che phủ tổn khuyết còn<br /> lại.<br /> * Đánh giá kết quả điều trị:<br /> Theo dõi và đánh giá kết quả ở thời<br /> điểm trước 6 tháng và kết quả xa từ 6 12 tháng và > 12 tháng dựa trên các tiêu<br /> chí: tình trạng sống của vạt, tình trạng liền<br /> vết thương và biến chứng.<br /> - Kết quả gần:<br /> + Tốt: vạt sống hoàn toàn, sẹo liền tốt,<br /> không cần can thiệp phẫu thuật khác.<br /> + Trung bình: vạt có tình trạng thiểu<br /> dưỡng nhẹ, hoại tử ở đầu xa hay mép<br /> vạt, có hoặc không cần ghép da. Tụ máu<br /> hay nhiễm khuẩn vết mổ.<br /> + Xấu: vạt da hoại tử trên 1/3 diện tích<br /> hoặc toàn bộ, phải khắc phục bằng phẫu<br /> thuật cắt lọc, ghép da hay bằng phương<br /> pháp khác.<br /> - Kết quả xa:<br /> + Tốt: vạt mềm mại, màu sắc hòa đồng<br /> với da lành, sẹo tốt.<br /> + Trung bình: vạt kém mềm mại, sẹo<br /> quanh vạt còn xơ.<br /> + Xấu: vạt xơ cứng, di động kém, màu<br /> sắc không hòa đồng với da lành xung<br /> quanh, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại co<br /> kéo.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> Ở đây chúng tôi không đánh giá chức<br /> năng vì BN bị bỏng sâu thường có tổn<br /> thương gân, cơ, xương, khớp bị hoại tử<br /> cần phải cắt bỏ, ảnh hưởng không nhỏ<br /> đến chức năng của chi. Để phục hồi lại<br /> chức năng, BN cần phẫu thuật phục hồi<br /> chức năng khác sau khi vạt ổn định.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 40 BN được sử dụng vạt NXGS bên<br /> che phủ tổn khuyết phần mềm chi trên,<br /> gồm 12 nữ và 28 nam, tuổi trung bình<br /> 29,6  9,70. 7/40 BN (17,5%) bỏng mới<br /> và 33/40 BN (82,5%) di chứng. BN làm<br /> nghề lao động chân tay chiếm đa số<br /> (33/40 BN = 82,5%).<br /> 1. Thời điểm mổ.<br /> Đối với BN bỏng mới, thời điểm phẫu<br /> thuật trung bình 26  7,95 ngày, sớm nhất<br /> 16 ngày và muộn nhất 37 ngày. Đối với<br /> BN di chứng bỏng, thời điểm phẫu thuật<br /> trung bình 12,8  5,90 tháng, 57,6% BN di<br /> chứng đến mổ ở thời điểm từ 6 - 12 tháng<br /> sau bỏng và 93,9% BN đến mổ trong<br /> vòng 2 năm. Chỉ có 1 BN đến mổ ở thời<br /> điểm trước 6 tháng.<br /> 2. Đặc điểm phẫu thuật.<br /> * Thời gian phẫu thuật:<br /> Dài nhất 260 phút (4 giờ 20 phút),<br /> nhanh nhất 110 phút (1 giờ 50 phút),<br /> trung bình 183  37,7 phút. Thời gian mổ<br /> thường kéo dài ở những BN có biến dạng<br /> khớp, hay trật khớp vì phải thêm công<br /> đoạn nắn lại các khớp và xuyên đinh cố<br /> định.<br /> * Phương pháp vô cảm: 32/40 BN<br /> (80%) vô cảm bằng mask thanh quản, số<br /> còn lại dùng nội khí quản.<br /> <br /> * Vị trí sử dụng vạt gian sườn che phủ:<br /> Vị trí che phủ tổn khuyết: cẳng tay: 3<br /> BN (7,5%); bàn tay: 2 BN (5,0%); ngón<br /> tay: 1 BN (2,5%); cẳng - bàn tay: 2 BN<br /> (5,0%); bàn - ngón tay: 26 BN (65,0%);<br /> cẳng - bàn - ngón tay: 6 BN (15,0%). Vị trí<br /> vạt da sử dụng che phủ nhiều nhất là bàn<br /> - ngón tay (26 BN = 65%), ít nhất là ngón<br /> tay (1 BN = 2,5%).<br /> * Kích thước vạt da và độ dày 2/3 đầu<br /> vạt:<br /> Bảng 1:<br /> Kích thƣớc vạt<br /> <br /> Tối thiểu Tối đa<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Chiều rộng (cm)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 13<br /> <br /> 9,4  1,22<br /> <br /> Chiều dài (cm)<br /> <br /> 14<br /> <br /> 27<br /> <br /> 19,8  2,62<br /> <br /> Chiều rộng cuống<br /> hẹp (cm)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8<br /> <br /> 5,51  0,82<br /> <br /> Độ dày 2/3 đầu vạt<br /> (mm)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 10<br /> <br /> 5,9  1,40<br /> <br /> Kích thước vạt da có thể đạt tối đa 27<br /> cm chiều dài và 13 cm chiều rộng, chiều<br /> rộng của cuống hẹp từ 4 ± 8 cm. Vạt da<br /> được làm mỏng tối đa 4 mm tại vị trí 2/3<br /> đầu xa của vạt.<br /> * Tình trạng vạt sau chuyển vạt và sau<br /> cắt cuống:<br /> Vạt được cắt cuống từ 7 - 19 ngày,<br /> trung bình 10,22 ± 3,64 ngày. Có 3 vạt<br /> hoại tử rìa ở đầu xa vạt ngay sau khi<br /> chuyển vạt (lúc chưa cắt cuống), trong<br /> đó: 1 vạt hoại tử rất ít ở các nốt chỉ không<br /> can thiệp, 2 vạt khi cắt cuống phần hoại<br /> tử được cắt và khâu da lại cho kết quả<br /> tốt. 1 vạt sống tốt khi chuyển vạt, nhưng<br /> sau cắt cuống bị hoại tử thượng bì và một<br /> phần trung bì ở cuống vạt, phải cắt lọc<br /> hoại tử và chăm sóc tại chỗ, vạt lành tốt<br /> sau 10 ngày.<br /> 183<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> * Theo dõi kết quả phẫu thuật:<br /> Bảng 2: Theo dõi tình trạng vạt gần và xa.<br /> Giai đoạn<br /> theo dõi<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Kém<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Theo dõi gần (< 6 tháng)<br /> <br /> 34 (86,1%)<br /> <br /> 6 (13,9%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 40 (100%)<br /> <br /> Theo dõi xa (từ 6 - 12 tháng)<br /> <br /> 31 (88,9%)<br /> <br /> 5 (11,1%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 36 (100%)<br /> <br /> Theo dõi xa (> 12 tháng)<br /> <br /> 24 (82,8%)<br /> <br /> 5 (17,2%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 29 (100%)<br /> <br /> Sau 12 tháng, tỷ lệ tốt giảm còn 82,8%, sẹo phì đại phát triển xung quanh mép vạt.<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong điều trị bỏng sâu và di chứng<br /> bỏng, phương pháp che phủ chủ lực vẫn<br /> là ghép da. Tuy nhiên, đối với tổn khuyết<br /> da mô mềm có lộ gân, xương, mạch máu<br /> lớn hay các vị trí khớp thì ghép da chưa<br /> đáp ứng được yêu cầu thẩm mỹ và chức<br /> năng sau này cho BN. Trong những<br /> trường hợp như vậy, việc cân nhắc dùng<br /> vạt da để che phủ là cần thiết. Dùng các<br /> vạt da tại chỗ thường không khả thi, do<br /> da nơi cho vạt cũng bị bỏng. Dùng các<br /> vạt tại vùng như vạt cẳng tay trụ và vạt<br /> cẳng tay quay đòi hỏi phải hy sinh các<br /> ĐM lớn vùng cẳng tay. Các vạt ngẫu<br /> nhiên từ xa phải tuân theo một tỷ lệ nhất<br /> định và thời gian cắt cuống lâu. Sự phát<br /> triển vi phẫu thuật mang lại thuận lợi<br /> trong việc che phủ các tổn khuyết mô,<br /> nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có<br /> trình độ chuyên môn vi phẫu thuật nhất<br /> định và dụng cụ chuyên khoa đắt tiền.<br /> Về giải phẫu, các nhánh bên của ĐM<br /> gian sườn đã được nghiên cứu từ rất lâu.<br /> Năm 1974, Dibbel mô tả vạt gian sườn<br /> bên, tiếp theo là Kerrigan và Daneil<br /> (1979). Sau đó, một số tác giả chỉ sử<br /> dụng vạt này như một vạt tự do dùng che<br /> phủ tổn khuyết bàn tay và điểm loét do tì<br /> đè. Năm 1986, Kerigan, Palmer và Taylor<br /> nghiên cứu và mô tả tỷ mỉ về giải phẫu<br /> của loại vạt này. Nhưng vạt NXGS được<br /> 184<br /> <br /> Gao JH, Hyakusoku H (1994), Yunchuan<br /> P, Jiaqin X (2006), Kotoho, Mashiro,<br /> Murakami (2009) sử dụng phổ biến trong<br /> che phủ các tổn khuyết chi trên. Các tác<br /> giả dùng vạt NXGS bên như một vạt có<br /> cuống hẹp, vạt được làm mỏng nên phù<br /> hợp với da chi trên, nhất là vùng khuỷu,<br /> cổ tay và bàn tay [2, 5, 7]. Việc làm mỏng<br /> vạt ngay thì đầu mang lại kết quả tốt về<br /> chức năng lẫn thẩm mỹ cho nơi nhận vạt.<br /> Thực ra, kỹ thuật này được áp dụng từ rất<br /> lâu. Năm 1966, Colson giới thiệu kỹ thuật<br /> làm mỏng vạt bằng cách bỏ bớt lớp mỡ<br /> dưới da và được Thomas phát triển năm<br /> 1980, nhưng mãi đến năm 1990 Gao<br /> cùng với Hyakuso đã đặt nền móng về lý<br /> thuyết và kỹ thuật cho kỹ thuật này. Ở<br /> Việt Nam, từ cuối năm 2000, Khoa Phẫu<br /> thuật Tạo hình, Viện Bỏng Quốc gia đã áp<br /> dụng thành công kỹ thuật này cho các vạt<br /> che phủ vùng đầu, mặt, cổ [1]. Ngày nay,<br /> rất nhiều tác giả nghiên cứu về giải phẫu<br /> các nhánh xuyên ĐM gian sườn gồm gian<br /> sườn lưng (dorsal intercostal artery<br /> perforator), gian sườn bên (lateral<br /> intercostal artery perforator), gian sườn<br /> trước (anterior intercostal perforato artery)<br /> nhằm hỗ trợ cho áp dụng lâm sàng.<br /> Chúng tôi sử dụng vạt NXGS bên để<br /> che phủ các tổn khuyết từ cánh tay, cẳng<br /> tay, bàn và các ngón tay. Chiều rộng vạt<br /> lớn nhất 13 cm, trung bình 9,4  1,22 cm.<br /> <br />