Ung thư ống hậu môn: Chẩn đoán và điều trị có nên điều trị bảo tồn ung thư ống hậu môn?

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> UNG THƯ ỐNG HẬU MÔN: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ.<br /> CÓ NÊN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ ỐNG HẬU MÔN ?<br /> Trần Thị Xuân*, Hồ Văn Trung*, Cung Thị Tuyết Anh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá tình hình chẩn ñoán, các mô thức và kết quả ñiều trị ung thư ống hậu môn.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất cả bệnh nhân ung thư ống hậu môn ñược ñiều trị tại Bệnh viện<br /> ung bướu TP. HCM từ ngày 1/1/2004 - 15/09/2010.<br /> Kết quả: Tổng số trường hợp: 16. Tỉ lệ nữ/nam: 2,2/1, tuổi trung bình 60, thời gian khởi bệnh trung bình 10 tháng.<br /> Triệu chứng thường gặp nhất là tiêu máu, ñau hậu môn và cảm giác có khối ở hậu môn. Xác ñịnh ñược 9 trường hợp có<br /> giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai, còn lại là carcinôm tuyến. Giai ñoạn III và IV chiếm ña số (56%). Cách ñiều trị<br /> ung thư ống hậu môn loại tế bào gai chưa ñược thống nhất bao gồm hóa-xạ trị ñồng thời, phẫu thuật ñơn thuần lấy bướu<br /> hoặc phẫu thuật Miles, hóa-xạ trị ñồng thời bổ túc sau mổ, xạ trị bổ túc sau mổ. Thời gian theo dõi ngắn nhất 3 tháng, dài<br /> nhất 64 tháng, trung bình 43,65 tháng. Thời gian sống còn trung bình cho carcinôm tế bào gai khoảng 57 tháng (3 - 64<br /> tháng), với ước lượng thời gian sống còn toàn bộ 5 năm 87,5% và thời gian sống còn không bệnh tái phát sau 5 năm là<br /> 29%. Điều trị cho ung thư ống hậu môn loại tế bào tuyến chủ yếu là phẫu thuật cắt bướu nếu bướu nhỏ và phẫu thuật<br /> Miles; sau ñó bổ túc bằng hóa-xạ ñồng thời với phác ñồ 5FU và tổng liều xạ 50 Gy. Sống còn trung bình cho carcinôm<br /> tuyến là 30 tháng (3 - 42 tháng), với ước lượng thời gian sống còn toàn bộ sau 1 năm là 80% và sau 2 - 5 năm là 40%.<br /> Kết luận: Chẩn ñoán giai ñoạn ung thư ống hậu môn dựa vào kích thước bướu và hạch bẹn. Bệnh nhân thường ñến<br /> khám khi bệnh ñã tiến triển. Carcinôm tuyến ñược ñiều trị chủ yếu như ung thư trực tràng ñoạn thấp, còn carcinôm tế bào<br /> gai ñược ñiều trị hóa-xạ ñồng thời với bảo tồn cơ thắt hậu môn cho kết quả sống còn cao. Carcinôm tế bào gai ống hậu<br /> môn có tiên lượng tốt hơn carcinôm tuyến.<br /> Từ khóa: Ung thư ống hậu môn, hóa xạ ñồng thời, carcinôm tế bào gai.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> ANAL CANCER: DIAGNOSIS AND TREATMENT.<br /> SHOULD CONSERVATIVE TREATMENT BE EMPLOYED?<br /> Tran Thi Xuan, Ho Van Trung, Cung Thi Tuyet Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 228 - 238<br /> Aim: To evaluate the diagnostic approaches, treatment modalities and associated outcomes in patients with anal<br /> cancer.<br /> Method: Retrospective study of all patients diagnosed with anal cancer who were treated at HCM City Oncology<br /> Hospital from 1/1/2004 to 15/09/2010.<br /> Results: Among the 16 patients included, the female/male ratio was 2.2/1, average age was 60, and average duration<br /> since disease onset was 10 months. The most common symptoms were anal bleeding, pain, and sensation of anal mass.<br /> Pathological examination revealed 7 cases with adenocarcinoma and 9 cases with squamous cell carcinoma. Most<br /> patients presented with advanced stages (56% with stage III and IV). The various treatment modalities for anal squamous<br /> cell carcinoma included concurrent chemoradiation therapy, tumor excision or abdominal perineal resection, postoperative concurrent chemoradiation, post-operative radiation. The mean time of follow-up for these patients was 43.65<br /> months, ranging from 3 to 64 months. The average survival in the subgroup with squamous cell carcinoma was 57 months<br /> (3 - 64 months), with the 5-year overall survival and 5-year disease-free survival of 87.5% and 29%, respectively. The<br /> treatment for adenocarcinoma was primarily tumor excision for small tumors and abdominal perineal resection for large<br /> tumor, followed by concurrent chemoradiation (50Gy combined with 5-FU). The average survival time, one-year overall<br /> survival rate, and 2-year overall survival rate for adenocarcinoma patients was 30 months (3 - 42 months), 80%, and<br /> 40%, respectively.<br /> Conclusion: The staging of anal cancer was established based on tumor size and inguinal node. The most patients<br /> were in advanced stages. Anal adenocarcinoma was treated like rectal cancer, while sphincter-sparing therapies<br /> employing concurrent chemoradiation resulted in favorable survival in patients with squamous cell carcinoma. The<br /> prognosis for squamous cell carcinoma appeared better than for adenocarcinoma.<br /> Key words: Anal cancer, squamous cell carcinoma, concurrent chemoradiation.<br /> <br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Ung bướu TPHCM<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Trần Thị Xuân. Email: txuanbvub@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 228<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ống hậu môn dài khoảng 3 - 4 cm, phía sau dài hơn phía trước bao gồm 2 phần, trên ñường lược là<br /> biểu mô tuyến, dưới ñường lược là biểu mô gai và phần ñường lược là biểu mô chuyển tiếp. Ung thư ống<br /> hậu môn là các tổn thương ác tính xuất phát từ ống hậu môn và da xung quanh rìa hậu môn với bán kính 5<br /> cm. Đây là bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1 - 6 % tất cả các ung thư hậu môn trực tràng và 1,6% tất cả<br /> các ung thư ñường tiêu hóa(24). Tỉ lệ mới mắc ung thư này tăng cao trong vòng 30 năm qua có liên quan ñến<br /> HPV và HIV. Ung thư ống hậu môn bao gồm phần lớn là carcinôm tế bào gai gồm có sừng hóa và không<br /> sừng hóa. Số ít còn lại là carcinôm tuyến, sarcôm, lymphôm… Chỉ có carcinôm tế bào gai là có phương<br /> pháp ñiều trị ñặc biệt, các loại giải phẫu bệnh còn lại ñược ñiều trị giống như ung thư trực tràng.<br /> Càng ngày có nhiều tiến bộ ñáng kể về sự hiểu biết về sinh lý bệnh học cũng như ñiều trị ung thư ống<br /> hậu môn. Vấn ñề quan trọng trong ñiều trị bệnh lý này là làm sao bảo tồn ñược chức năng cơ vòng. Trên<br /> thế giới có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này nhưng tại thành phố HCM chưa có công trình nào tổng kết về<br /> vấn ñề này. Chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm ñánh giá tình hình chẩn ñoán, phương thức và kết quả ñiều<br /> trị ung thư ống hậu môn ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu từ năm 2004 ñến năm 2010 từ ñó có hướng<br /> ñiều trị thích hợp cho bệnh này trong tương lai.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Tất cả các bệnh nhân ñược chẩn ñoán là ung thư ống hậu môn ñược ñiều trị tại bệnh viện ung bướu từ<br /> năm 2004 ñến 2010 phải thỏa các ñiều kiện sau: Có giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai hoặc carcinôm<br /> tuyến.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Carcinôm tuyến lan rộng ñến trực tràng.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Hồi cứu hồ sơ bệnh án tất cả những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ñối tượng nghiên cứu ñược ñiều trị tại<br /> Bệnh viện Ung bướu từ 1/1/2004 ñến 15/9/2010. Ngày tổng kết nghiên cứu là ngày 15/9/2010.<br /> Chẩn ñoán<br /> Dựa trên khám lâm sàng, nội soi và sinh thiết ñể có giải phẫu bệnh.<br /> Bướu<br /> T1 là bướu từ 2 cm trở xuống, T2 là bướu trên 2 cm ñến 5 cm, T3 bướu trên 5 cm, T4 với bất kỳ kích<br /> thước có xâm lấn cơ quan lân cận như âm ñạo, niệu ñạo, bàng quang…<br /> Hạch<br /> N1 khi có di căn hạch cạnh trực tràng, N2 khi có di căn hạch chậu hoặc/và hạch bẹn 1 bên, N3 khi có<br /> di căn hạch cạnh trực tràng kèm theo hạch bẹn 1 bên, và/hoặc hạch bẹn 2 bên, hoặc/và hạch chậu 2 bên.<br /> Điều trị<br /> Phẫu thuật<br /> Bệnh nhận ñược phẫu thuật Miles hoặc cắt bướu qua ngã hậu môn, nạo hạch bẹn nếu có hạch bẹn di<br /> căn trên lâm sàng và ñược xác ñịnh qua chẩn ñoán tế bào học.<br /> Phác ñồ hóa trị cho carcinôm tế bào gai<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 229<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Sử dụng theo phác ñồ của Pfeiffert theo nghiên cứu RTOG 98-11, hóa trị dẫn ñầu với 2 chu kỳ 5FUCisplatin trước xạ và 2 chu kỳ trong lúc xạ ở tuần xạ thứ nhất và thứ năm; với liều 5FU 800mg/m2 da trong<br /> 4 ngày từ ngày 1 - 4, 29 - 33, 57 - 60, 85 - 88 và Cisplatin liều 80 mg/m2 truyền các ngày 1, 29, 57, 85(20).<br /> Phác ñồ hóa trị cho carcinôm tuyến<br /> bao gồm 2<br /> Hóa trị 5FU 500 mg/m2 x 6 chu kỳ cách nhau 4 tuần<br /> chu kỳ trước xạ trị, 2 chu kỳ trong lúc xạ và 2 chu kỳ sau khi<br /> xạ trị hoặc<br /> hóa trị bằng Capecitabin 1250 mg/m2 trước và sau xạ trị, và<br /> 850 mg/m2<br /> trong lúc xạ trị.<br /> Hóa-xạ ñồng thời triệt ñể<br /> Trường hợp bệnh nhân carcinôm tế bào gai không ñồng<br /> ý phẫu thuật<br /> mở hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hoặc có chống chỉ ñịnh phẫu<br /> thuật hoặc<br /> giai ñoạn sớm thì hóa-xạ ñồng thời ñơn thuần trong trường<br /> hợp<br /> carcinôm tế bào gai. Phác ñồ hóa trị 5FU-Cisplatin tương tự<br /> như<br /> trên.<br /> Nếu sau khi kết thúc xạ trị mà bướu vẫn còn thì hóa trị thêm 2 chu kỳ tương tự liều.<br /> Kỹ thuật xạ trị<br /> Bệnh nhân ñược xạ trị bằng máy cobalt hoặc máy gia tốc với kỹ thuật như sau:<br /> Đối với carcinôm tế bào gai: Xạ trị vào vùng chậu trùm tầng sinh môn phủ luôn hạch bẹn nếu có di<br /> căn tổng liều 45 – 50 Gy ñối với trường hợp ñã phẫu thuật. Đối với trường hợp không phẫu thuật, sau 50<br /> Gy khu trú thêm liều vào tầng sinh môn ngay vị trí có bướu và vào hạch bẹn bị di căn thêm 10 - 15 Gy nữa,<br /> phân liều 1,8 – 2 Gy. Đối với trường hợp xạ trị tạm bợ thì liều vào nền bướu là 30 Gy, phân liều 3 Gy.<br /> Đối với carcinôm tuyến: Thì xạ trị vùng chậu trùm tầng sinh môn tổng liều 50 Gy, phân liều 2 Gy.<br /> Kỹ thuật trường chiếu: Giới hạn dưới trường chiếu ở dưới bờ hậu môn 2 cm, giới hạn trên lấy ñến<br /> ngang S1-S2, 2 bên phủ 2 cm so với bờ ngoài tiểu khung, dùng kỹ thuật 2 trường chiếu trước sau ñối song<br /> song hoặc 4 trường chiếu ñồng quy. Nếu trường hợp carcinôm tế bào gai thì giới hạn trên lấy ñến S1-S2,<br /> nếu có tổn thương vùng da quanh rìa hậu môn thì dùng trường chiếu thẳng vào tầng sinh môn. Trường<br /> chiếu phía trước phủ luôn hạch bẹn.<br /> Trường chiếu phía trước<br /> <br /> Trường chiếu phía sau<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Chẩn ñoán<br /> Có 16 trường hợp ung thư ống hậu môn, trong ñó 7 carcinôm tuyến<br /> (43,75%), 9 carcinôm tế bào gai (56,25%).<br /> Phân bố theo giới<br /> Nữ chiếm 68,7%, nam chiếm 31,3%, với tỉ lệ nữ/nam là 2,2/1.<br /> Phân bố theo tuổi<br /> Tuổi mắc bệnh nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 81, trung bình là 59,6, trong ñó 57,2% bệnh nhân có ñộ<br /> tuổi từ 60 trở lên.<br /> Thời gian khởi bệnh<br /> Ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 40 tháng, trung bình là 10 tháng, trong ñó 68,8% có thời gian khởi<br /> bệnh dưới 8 tháng, 19% khởi bệnh trên 1 năm và 6% khởi bệnh trên 2 năm.<br /> Tiền căn<br /> Hút thuốc (25%), ngứa hậu môn (12,5%) và trĩ (18,75%). Không có trường hợp nào ghi nhận có<br /> nhiễm HIV và có quan hệ ñồng tính nam. Một trường hợp bệnh nhân có dò hậu môn trực tràng từ nhiều<br /> năm.<br /> Triệu chứng cơ năng<br /> Triệu chứng<br /> Tiêu máu<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 9<br /> <br /> 56,3<br /> <br /> 230<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Đau hậu môn<br /> <br /> 9<br /> <br /> 56,3<br /> <br /> Khối hậu môn<br /> <br /> 8<br /> <br /> 50<br /> <br /> Thay ñổi thói quen ñi<br /> tiêu<br /> <br /> 6<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> Hạch bẹn<br /> <br /> 6<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> Chảy dịch hậu môn<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> Ngứa hậu môn<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,8<br /> <br /> Tiêu không tự chủ<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Có 2 trường hợp có hạch bẹn 1 bên và 4 trường hợp có hạch bẹn 2 bên. Trong nhóm nghiên cứu có<br /> 50% bệnh nhân có từ 3 triệu chứng trở lên và 69% có từ 2 triệu chứng.<br /> Sự xâm lấn của bướu<br /> Xâm lấn<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Trực tràng<br /> <br /> 6<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> Âm hộ /tiền liệt tuyến<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> Mô xung quanh<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,25<br /> <br /> Không<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Không ñánh giá<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> Vị trí bướu: Chỉ có 18,75% bướu còn khu trú trên hoặc dưới cơ vòng, 12,5% bướu nằm ở da rìa hậu<br /> môn, và 56,25% bướu ñã lan rộng.<br /> Kích thước bướu nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất 9 cm, trung bình là 4,2 cm.<br /> Hình dạng tổn thương qua nội soi<br /> Tổn thương<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Dạng nốt hay khối sùi<br /> <br /> 8<br /> <br /> 50<br /> <br /> Dạng thâm nhiễm cứng<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,75<br /> <br /> Dạng mảng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> Dang loét<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Dạng kết hợp<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> 16<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> Đánh giá TNM<br /> n<br /> <br /> Bướu<br /> (T)<br /> <br /> Hạch<br /> (N)<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> %<br /> <br /> T1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> T2<br /> <br /> 6<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> T3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> T4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> N0<br /> <br /> 7<br /> <br /> 43,75<br /> <br /> N1<br /> <br /> 7<br /> <br /> 43,75<br /> <br /> N2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> 231<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Di căn<br /> xa (M)<br /> <br /> N3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> M0<br /> <br /> 15<br /> <br /> 93,75<br /> <br /> M1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> Trong nghiên cứu này ña số bệnh nhân ở giai ñoạn từ T2 trở lên (87,5%). Trong số 9 trường hợp<br /> carcinôm tế bào gai, bướu T3-4 chiếm 66,7%. Hơn phân nửa số trường hợp có hạch trên lâm sàng. 6% có<br /> di căn xa ngay lúc chẩn ñoán.<br /> Trong tất cả các trường hợp ñược nội soi, có 50% trường hợp có tổn thương dạng nốt hay khối sùi,<br /> 25% trường hợp tổn thương dạng phối hợp.<br /> Chỉ có 3 trường hợp ñược tiến hành siêu âm qua ngã hậu môn trực tràng, trong ñó ñường kính lớn<br /> nhất là 5 cm, nhỏ nhất là 2 cm và trung bình là 3 cm. Và chỉ có 4 trường hợp ñược tiến hành CT-scan<br /> (25%), trong ñó ñường kính bướu lớn nhất là 15 cm, nhỏ nhất là 5 cm, trung bình là 9 cm và 75% trường<br /> hợp có tổn thương dạng lan rộng.<br /> Chẩn ñoán giai ñoạn<br /> Giai ñoạn<br /> n<br /> %<br /> Gd I<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> Gd II<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,75<br /> <br /> Gd IIIA<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Gd IIIB<br /> <br /> 6<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> Gd IV<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> 16<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Hơn phân nửa số trường hợp là từ giai ñoạn III trở lên.<br /> Grad mô học<br /> Grad mô học<br /> n<br /> Carcinôm<br /> gai<br /> <br /> %<br /> <br /> Grad 1<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> Grad 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Grad 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,75<br /> <br /> Grad 1<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25<br /> <br /> Grad 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Grad 3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,5<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 100<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Không mổ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> Phẫu thuật Miles<br /> <br /> 3<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> Cắt bướu ngã hậu môn<br /> <br /> 1<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> Mở hậu môn nhân tạo<br /> <br /> 2<br /> <br /> 22,2<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 9<br /> <br /> 100<br /> <br /> Carcinôm<br /> tuyến<br /> <br /> Điều trị<br /> Carcinôm tế bào gai<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 232<br /> <br />