Vai trò của Troponin T siêu nhạy trong dự báo kết quả sớm sau sửa toàn bộ tứ chứng fallot

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY TRONG DỰ BÁO<br /> KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT<br /> Trần Mai Hùng1, Nguyễn Quang Tuấn1, Nguyễn Hữu Tú2<br /> 1<br /> <br /> Bệnh viện Tim Hà Nội, 2Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> Phát hiện sớm tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể là thách thức đối với<br /> bác sĩ gây mê hồi sức. Troponin T siêu nhạy (hs - TnT) là dấu ấn sinh học phát hiện sớm tổn thương cơ tim.<br /> Nghiên cứu thực hiện trên 31 trẻ em được sửa toàn bộ tứ chứng Fallot, nhằm khảo sát sự biến đổi sớm<br /> nồng độ hs - TnT và đánh giá tương quan giữa nồng độ hs - TnT với kết quả sớm sau mổ. Kết quả nồng độ<br /> trung bình hs- TnT trước mổ (T0) là 14,5 ng/L, thời điểm T1 sau mổ là 4544,6 ng/L tăng cao so với trước mổ<br /> (p < 0,01). Nồng độ trung bình hs - TnT ngay sau mổ tương quan với thời gian thở máy, thời gian nằm điều<br /> trị hồi sức, hs - TnT tăng mỗi 100 ng/L thì thời gian thở máy tăng 0,02 giờ và thời gian nằm điều trị tại hồi<br /> sức tăng 0,01 ngày. Nồng độ hs - TnT sau phẫu thuật là một chỉ điểm sớm mức độ tổn thương cơ tim và có<br /> giá trị tiên lượng kết quả sớm sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.<br /> Từ khóa: Troponin T siêu nhạy, tứ chứng Fallot, phẫu thuật tim bẩm sinh<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> sóc tích cực nhi, trong phẫu thuật các bệnh lý<br /> <br /> sửa toàn bộ tứ chứng Fallot, trong cách sử<br /> <br /> tim bẩm sinh [5 - 8]. Tuy nhiên, các loại<br /> troponin “thường” trước đây thường xuất hiện<br /> <br /> dụng dung dịch làm liệt tim cũng như kỹ năng<br /> gây mê hồi sức tim mạch. Tuy nhiên, trong<br /> <br /> muộn sau tổn thương cơ tim khoảng 6 giờ. Từ<br /> tháng 07/2010, hs - TnT được đưa vào sử<br /> <br /> quá trình phẫu thuật, tổn thương cơ tim là<br /> không tránh khỏi, hậu quả làm hoại tử tế bào<br /> <br /> dụng trên lâm sàng, giúp phát hiện những<br /> hoại tử dù rất nhỏ của tế bào cơ tim với giá trị<br /> <br /> cơ tim [1; 2], nguyên nhân do các thao tác<br /> phẫu tích trực tiếp trên cơ tim, cơ tim bị thiếu<br /> <br /> cắt ở ngưỡng 14 ng/L [9; 10]. Trị số hs - TnT<br /> <br /> Hiện nay có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật<br /> <br /> máu trong quá trình kẹp động mạch chủ, các<br /> <br /> có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim,<br /> đau thắt ngực, viêm cơ tim, nhồi máu phổi,<br /> <br /> tổn thương tái tưới máu và phản ứng viêm<br /> sau tuần hoàn ngoài cơ thể [3; 4]. Nhưng<br /> <br /> suy thận, sau phẫu thuật tim, khi hs - TnT tăng<br /> là biểu hiện của tổn thương cơ tim. Trên thế<br /> <br /> đánh giá sớm mức độ tổn thương cơ tim trên<br /> lâm sàng luôn là một thách thức với các bác sĩ<br /> <br /> giới, đã có những nghiên cứu về giá trị của hs<br /> - TnT trong tiên lượng biến chứng sau phẫu<br /> <br /> gây mê hồi sức tim mạch.<br /> <br /> thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể. Nhưng<br /> <br /> Troponin là dấu ấn sinh học để phát hiện<br /> tổn thương cơ tim ở người lớn và trẻ em, giúp<br /> <br /> các nghiên cứu tập trung vào các bệnh nhân<br /> lớn tuổi, phẫu thuật mạch vành và rất ít nghiên<br /> <br /> đánh giá mức độ tổn thương cơ tim ở trẻ sơ<br /> sinh có ngạt chu sinh, trong các đơn vị chăm<br /> <br /> cứu trên trẻ em [10].<br /> Hiện nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu<br /> nào về hs - TnT được thực hiện trên phẫu<br /> thuật tim đặc biệt trên bệnh nhân phẫu thuật<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Trần Mai Hùng, Bệnh viện Tim Hà Nội<br /> <br /> bệnh tim bẩm sinh. Vì vậy chúng tôi tiến hành<br /> <br /> Email: hungvt1168@gmail.com<br /> Ngày nhận: 28/9/2015<br /> <br /> đề tài này với mục tiêu: Khảo sát sự biến đổi<br /> sớm nồng độ hs - TnT trong huyết thanh ở<br /> <br /> Ngày được chấp thuận: 26/02/2016<br /> <br /> bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ<br /> <br /> 48<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> chứng Fallot và đánh giá mối tương quan giữa<br /> nồng độ hs - TnT với kết quả sớm sau mổ.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Gồm tất cả các bệnh nhân tứ chứng Fallot<br /> dưới 18 tuổi, được chỉ định phẫu thuật sửa<br /> <br /> Các biến định lượng liên tục được biểu<br /> diễn dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn,<br /> trung vị, tứ phân vị. Các biến định tính được<br /> biểu diễn dưới dạng tần suất hoặc phần trăm,<br /> mức có ý nghĩa thống kê được tính ở mức<br /> 95%. Liên quan giữa các biến định tính được<br /> tính bằng hệ số tương quan Pearson với phân<br /> <br /> toàn bộ tại bệnh viện Tim Hà Nội trong thời<br /> <br /> bố chuẩn và Spearman với biến không chuẩn.<br /> <br /> gian nghiên cứu từ tháng 10/2014 đến tháng<br /> 05/2015.<br /> <br /> Dùng trắc nghiệm thống kê T test ghép<br /> <br /> 2. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu,<br /> phân tích loạt ca bệnh.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân tứ chứng<br /> Fallot thiểu sản động mạch phổi, bệnh nhân<br /> có kèm bệnh hẹp hai lá bẩm sinh, kênh nhĩ<br /> thất.<br /> 3. Thiết kế nghiên cứu<br /> 3.1. Thu thập chỉ tiêu nghiên cứu: xét<br /> nghiệm hs - TnT tại 4 thời điểm: Trước mổ<br /> <br /> cặp, Wilcoxon ghép cặp để so sánh trung bình<br /> định lượng hs - TnT tại 4 thời điểm T0, T1, T2,<br /> T3. Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến để<br /> xác định tương quan giữa hs - TnT và thời<br /> gian thở máy, thời gian nằm hồi sức.<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo<br /> đức trong nghiên cứu y học và được Hội đồng<br /> đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học bệnh<br /> viện Tim Hà Nội phê duyệt số 1270/BVTHĐĐĐ ngày 19 tháng 9 năm 2014.<br /> <br /> (T0), sau thả kẹp động mạch chủ 1 - 2 giờ<br /> (T1), sau 20 - 24 giờ (T2), sau 40 - 48 giờ<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> <br /> (T3).<br /> <br /> Trong tổng số 31 bệnh nhân trong nghiên<br /> cứu có 19 nam chiếm 61,3% và 6,45 % bệnh<br /> <br /> Kết quả sớm sau mổ trong nghiên cứu này<br /> là thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị tại<br /> khoa hồi sức sau mổ.<br /> 3.2. Phương tiện nghiên cứu: Hs - TnT<br /> được định lượng tại bệnh viện Tim Hà Nội<br /> <br /> nhân đã được sửa chữa tạm thời bằng cầu<br /> nối Blalock. 25 bệnh nhân chiếm 80,65% có<br /> hematocrit trước mổ < 50%, không có bệnh<br /> nhân nào có hematocrit trước mổ > 70%. Độ<br /> bão hòa oxy (SpO2) trong khoảng 60 - 90%<br /> <br /> quang ECLIA trên máy phân tích miễn dịch<br /> <br /> chiếm 67,74%, chỉ có 4 bệnh nhân 12,9% có<br /> SpO2 < 60% và 2 bệnh nhân (6,45%) có ngất<br /> <br /> Cobas E 6000 của tập đoàn Roche.<br /> <br /> trước mổ (bảng 1).<br /> <br /> bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát<br /> <br /> 4. Phương pháp xử lý số liệu<br /> Số liệu của nghiên cứu được nhập và xử lý<br /> <br /> Trung bình nồng độ hs - TnT tăng đạt đỉnh<br /> ở T1 sau đó giảm dần ở T2, T3. Mức độ tăng<br /> <br /> theo các thuật toán thống kê trên phần mềm<br /> <br /> T1 so với T0 có ý nghĩa thống kê, p < 0,01.<br /> Mức độ giảm của T2 so với T1 và T3 so với<br /> <br /> SPSS 17.0.<br /> <br /> T2 có ý nghĩa thống kê, p < 0,01 (bảng 2).<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> 49<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu<br /> Biến số<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 19<br /> <br /> 61,30<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 12<br /> <br /> 38,70<br /> <br /> Có<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,45<br /> <br /> Không<br /> <br /> 29<br /> <br /> 93,55<br /> <br /> Có<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,45<br /> <br /> Không<br /> <br /> 29<br /> <br /> 93,55<br /> <br /> < 50<br /> <br /> 25<br /> <br /> 80,65<br /> <br /> ≥ 50<br /> <br /> 6<br /> <br /> 19,35<br /> <br /> ≤ 60<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,90<br /> <br /> 60 - 90<br /> <br /> 21<br /> <br /> 67,74<br /> <br /> ≥ 90<br /> <br /> 6<br /> <br /> 19,35<br /> <br /> Tiền sử ngất<br /> <br /> Cầu Blalock<br /> <br /> Hematocrit (Hct) %<br /> <br /> SpO2 (%)<br /> <br /> Bảng 2. Theo dõi nồng độ hs - TnT<br /> <br /> hs - TnT<br /> <br /> T0<br /> <br /> T1<br /> <br /> T2<br /> <br /> T3<br /> <br /> P (T0 - T1)<br /> <br /> P (T1 - T2)<br /> <br /> P (T2 - T3)<br /> <br /> 14,6<br /> <br /> 4544,6<br /> <br /> 1815,7<br /> <br /> 1324,8<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Bảng 3. Thời gian hồi sức<br /> n<br /> <br /> TB<br /> <br /> Độ LC<br /> <br /> Min<br /> <br /> P25<br /> <br /> TV<br /> <br /> P75<br /> <br /> Max<br /> <br /> Thời gian thở máy (giờ)<br /> <br /> 31<br /> <br /> 64,81<br /> <br /> 87.25<br /> <br /> 4<br /> <br /> 18<br /> <br /> 22<br /> <br /> 92<br /> <br /> 408<br /> <br /> Thời gian hồi sức (ngày)<br /> <br /> 31<br /> <br /> 6,52<br /> <br /> 5.11<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 9<br /> <br /> 19<br /> <br /> Thời gian nằm viện (ngày)<br /> <br /> 31<br /> <br /> 15,71<br /> <br /> 6.39<br /> <br /> 7<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15<br /> <br /> 19<br /> <br /> 30<br /> <br /> Trung bình thời gian thở máy là 64,8 giờ, trung vị 22 giờ. Trung bình thời gian điều trị hồi sức<br /> 6,5 ngày và thời gian nằm viện trung bình 15,7 ngày.<br /> Bảng 4. Liên quan đến thời gian thở máy, thời gian hồi sức<br /> Thời gian thở máy<br /> Biến số<br /> <br /> Hệ số tương quan<br /> <br /> Thời gian hồi sức<br /> p<br /> <br /> Hệ số tương quan<br /> <br /> p<br /> <br /> hs - TnT ở T1<br /> <br /> 0,58<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 0,46<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> hs - TnT ở T2<br /> <br /> 0,70<br /> <br /> 4000 ng/L cao nhất tại<br /> thời điểm sau thả kẹp động mạch chủ và giảm<br /> dần vào các thời điểm ngày thứ 2 và ngày thứ<br /> 3 sau mổ [10]. Trong phẫu thuật tim với tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể, tổn thương cơ tim là do<br /> phẫu tích trực tiếp trên cơ tim, do tác dụng<br /> bảo vệ cơ tim của dung dịch liệt tim trong giai<br /> đoạn kẹp động mạch chủ [4; 5]. Ngoài ra do<br /> phản ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài<br /> cơ thể do đó sự tổn thương cơ tim là tổn<br /> thương dạng lan tỏa. Sau khi thả kẹp động<br /> mạch chủ, máu từ hệ thống tuần hoàn được<br /> đưa trở lại tưới máu mạch vành. Quá trình tái<br /> tưới máu và sự gia tăng tính thấm màng tế<br /> bào do phản ứng viêm làm nồng độ troponin<br /> tăng ngay sau thả kẹp động mạch chủ. Vì hs TnT phát hiện được những tổn thương sớm<br /> ngay từ khi nội bào giải phóng troponin nên hs<br /> - TnT tăng rất sớm sau thả kẹp động mạch<br /> chủ [10].<br /> Mức độ tổn thương cơ tim sau phẫu thật<br /> được đánh giá bởi sự biến đổi của nồng độ<br /> <br /> trong giới hạn bình thường, trung bình 14,6<br /> ng/L. Nồng độ hs - TnT tăng rất cao sau khi<br /> <br /> hs - TnT, mức độ tổn thương của cơ tim làm<br /> <br /> thả kẹp động mạch chủ tại thời điểm T1 cao<br /> nhất là 10000 ng/L, trung bình là 4544,6 ng/L.<br /> <br /> nhân sau phẫu thuật. Chúng tôi tập trung phân<br /> <br /> Nồng độ hs - TnT đạt đỉnh vào khoảng 1 - 2<br /> <br /> bệnh nhân phải thở máy, thời gian phải nằm<br /> <br /> giờ sau thả kẹp động mạch chủ và giảm dần<br /> sau 24 và 48 giờ. Như vậy, nồng độ hs - TnT<br /> <br /> điều trị hồi sức. Khi phân tích mô hình hồi quy<br /> <br /> sau phẫu thuật tim phản ánh mức độ tổn<br /> thương cơ tim trong quá trình phẫu thuật, hs -<br /> <br /> hs - TnT ở các thời điểm nghiên cứu sau mổ<br /> <br /> TnT là dấu ấn sinh học có thể phát hiện tổn<br /> thương cơ tim sau phẫu thuật tim với tuần<br /> <br /> hs - TnT và nguy cơ bệnh nhân phải thở máy<br /> <br /> hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân sửa toàn bộ<br /> <br /> thời gian thở máy càng dài. Tại thời điểm T1<br /> <br /> tứ chứng Fallot. Nghiên cứu của Mildh L.H và<br /> cộng sự cho rằng troponin T tăng trong tất cả<br /> <br /> nồng độ hs - TnT tăng mỗi 100 ng/L hs - TnT<br /> <br /> bệnh nhân sau phẫu thuật tim, nồng độ troponin T ngày đầu sau mổ có giá trị dự đoán<br /> <br /> đỉnh tại thời điểm T1 nồng độ hs - TnT giảm<br /> <br /> kết quả sau phẫu thuật [5]. Bucholz M và cộng<br /> <br /> chậm thì nguy cơ phải thở máy kéo dài càng<br /> <br /> 52<br /> <br /> ảnh hưởng tới kết quả phục hồi của bệnh<br /> tích kết quả sớm sau phẫu thuật là thời gian<br /> <br /> tuyến tính dự đoán thời gian thở máy bằng<br /> cho thấy có mối tương quan giữa nồng độ<br /> dài. Nồng độ hs - TnT ngay sau mổ càng cao<br /> <br /> thì thời gian thở máy tăng 0,02 giờ. Khi đạt<br /> dần tại thời điểm T2, T3, mức độ giảm càng<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br />