Vai trò của chụp X-quang đường mật qua túi mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ CỦA CHỤP X-QUANG ĐƯỜNG MẬT QUA TÚI MẬT<br /> TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT<br /> Lê Kim Long*, Võ Đại Dũng*, Đặng Thanh Long*, Lê Nguyên Khôi*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Chụp X quang đường mật (XQĐM) trong mổ là một kỹ thuật cần thiết thường được sử<br /> dụng trong phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật để phát hiện những bệnh lý của đường mật. Chụp XQĐM<br /> qua túi mật trong PTNS cắt túi mật là một kỹ thuật đơn giản, an toàn, tỷ lệ thành công cao nhưng chưa được<br /> sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.<br /> Phương pháp: Mô tả loạt ca. Tại bệnh viện Trưng Vương từ 01/2015 đến 02/2016 tiến hành chụp XQĐM<br /> qua túi mật trong PTNS cắt túi mật cho 31 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu.<br /> Kết quả: Tại bệnh viện Trưng Vương từ 01/2015 đến 02/2016, 31 trường hợp được chụp XQĐM qua túi<br /> mật trong PTNS cắt túi mật, thành công ở 28/31 TH (90,3%), 6 trường hợp (27,3%) phát hiện sỏi OMC. Thời<br /> gian thực hiện trung bình là 6,9 ± 3,1 phút. Chất lượng hình ảnh thu được tốt. Không ghi nhận tai biến biến<br /> chứng liên quan đến kỹ thuật.<br /> Kết luận: Chụp XQĐM qua túi mật trong PTNS cắt túi mật có thể được lựa chọn thực hiện trên lâm sàng<br /> bên cạnh những kỹ thuật khảo sát đường mật trong mổ khác để khảo sát giải phẫu cây đường mật, phát hiện sỏi<br /> OMC kèm theo hay tổn thương đường mật nếu có .<br /> Từ khoá: Chụp XQĐM trong mổ qua túi mật, phẫu thuật nội soi cắt túi mật.<br /> ABSTRACT<br /> THE ROLE OF CHOLECYSTOCHOLANGIOGRAPHY IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY<br /> Le Kim Long, Vo Đai Dung, Dang Thanh Long, Le Nguyen Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 301 - 308<br /> <br /> Purpose: Intraoperative cholangiography (IOC) is an essential technique to identify common bile duct<br /> pathology, especially in laparoscopic cholecystectomy (LC). Cholecystocholangiography (cholangiography<br /> through the gallbladder) is a simple and safe technique with high success rate but it has not been widely<br /> performed in clinical practice.<br /> Methods: A prospective descriptive study on 31 cases that had cholangiography through gallbladder in LC<br /> from January 2015 to February 2016 at Trung Vuong hospital.<br /> Results: From January 2015 to February 2016 at Trung Vuong hospital, 31 cholecystocholangiographies<br /> were performed in LC. The success rate was 90.3% (28/31 cases) and in 6 cases with common bile duct stones<br /> were detected. The average time of the procedure was 6.9 ± 3.1 minutes. The cholangiogram quality was good<br /> and there was no procedure related complication.<br /> Conclusions: Cholecystocholangiography is a simple and feasible technique. Therefore, this technique may<br /> be recommended as an alternative method for intra-operative investigation of the bile duct.<br /> Keywords: Laparoscopic cholecystectomy, Intraoperative cholangiography through gallbladder.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ kỹ thuật chụp XQĐM trong mổ cắt túi mật do tỷ<br /> lệ cao sót sỏi ống mật chủ sau mổ. Cho đến nay,<br /> Vào năm 1931, Mirizzi(8) lần đầu tiên mô tả<br /> <br /> * Bộ môn Ngoại Tổng quát,Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Kim Long ĐT: 0838683007 Email: phong.nckh@pnt.edu.vn<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 301<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> với sự ứng dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi tháng 1/2015 đến tháng 2/2016 có kèm một<br /> (PTNS) trong cắt túi mật thì kỹ thuật này vẫn trong những yếu tố sau:<br /> được sử dụng nhiều nhất để khảo sát đường Có bệnh sử vàng da và/hoặc viêm tuỵ cấp<br /> mật trong mổ, không những để phát hiện sỏi trong vòng 6 tháng<br /> ống mật chủ mà còn giúp phòng ngừa và phát<br /> Tăng billirubin toàn phần trên 10% giới hạn<br /> hiện tổn thương đường mật trong phẫu thuật<br /> trên<br /> cắt túi mật.<br /> Dãn đường mật chính phát hiện trên hình<br /> Kỹ thuật chụp XQĐM trong mổ có thể thực<br /> ảnh học hoặc trong khi mổ<br /> hiện qua ống túi mật hoặc qua túi mật. Hiện nay,<br /> ERCP trước phẫu thuật không chắc chắn lấy<br /> ở Việt Nam, hầu hết phẫu thuật viên (PTV) đều<br /> hết sỏi<br /> thực hiện kỹ thuật này qua ống túi mật với tỷ lệ<br /> thành công cao(6, 7, 10) và hình ảnh XQĐM rõ ràng. Cấu trúc giải phẫu đường mật trong mổ<br /> Tuy nhiên, XQĐM qua ống túi mật vẫn có một số không rõ ràng<br /> hạn chế như: kỹ thuật thực hiện khó đòi hỏi Tiêu chuẩn loại trừ<br /> PTV có kinh nghiệm (do phải mở ống túi mật Viêm túi mật cấp<br /> để đặt catheter và thường phải luồn vào ống<br /> Những trường hợp nghi ngờ ung thư túi<br /> mật chủ) và có một tỷ lệ nhỏ có thể mở nhầm<br /> mật<br /> vào đường mật chính. Trong khi đó, kỹ thuật<br /> Phụ nữ đang mang thai<br /> XQĐM qua túi mật thực hiện đơn giản hơn và<br /> khó gây tổn thương đường mật chính nhưng lại Suy chức năng thận<br /> chưa được thực hiện phổ biến. Phương pháp nghiên cứu<br /> Trên thế giới, các tác giả Fox, Moont, Thiết kế: Mô tả loạt ca<br /> Young(1, 14, 9) cũng đã báo cáo tỷ lệ thành công cao<br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> khi chụp XQĐM qua túi mật trong mổ là từ 81 –<br /> Chọn mẫu thuận tiện<br /> 90%. Gần đây, tại Thái Lan, tác giả Wisit<br /> Kasetsermwiriya(13) đã thực hiện nghiên cứu thử Phương pháp xử lý số liệu<br /> nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Các số liệu được thu thập và xử lý bằng<br /> (RCT) giữa nhóm chụp XQĐM qua ống túi mật phần mềm SPSS 20.<br /> và nhóm chụp qua túi mật, kết quả tỷ lệ thành Kỹ thuật thực hiện<br /> công giữa nhóm chụp qua ống túi mật và qua túi<br /> Sau khi đã phẫu tích được ống túi mật (hay<br /> mật lần lượt là 100% (43/43) và 90,7% (39/43), (p<br /> cấu trúc mà PTV nghĩ là ống túi mật), chúng tôi<br /> = 0,12). Điều này cho thấy XQĐM qua TM là kỹ<br /> thực hiện kỹ thuật chụp XQĐM qua túi mật<br /> thuật có thể ứng dụng trên lâm sàng.<br /> như sau:<br /> Vì vậy, chúng tôi thực hiên nghiên cứu này<br /> Bước 1: Dùng clamp kẹp kiểm tra sỏi trong<br /> nhằm: mô tả tỷ lệ thành công, đo lường thời<br /> ống túi mật, nếu có, sẽ đẩy sỏi vào túi mật.<br /> gian thực hiện, khảo sát chất lượng hình ảnh,<br /> tìm hiểu nguyên nhân thất bại, khảo sát vai trò Bước 2: Dùng bộ kim catheter (Secalon,<br /> và mô tả tỷ lệ tai biến – biến chứng của kỹ thuật Ohmeda) 17G (1.6mm) chọc xuyên thành bụng<br /> chụp XQĐM qua túi mật trong PTNS cắt túi mật. (vị trí sát bờ dưới sườn phải) vào đáy túi mật<br /> hoặc thân túi mật và hút một phần dịch mật.<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Bước 3: Dùng clamp kẹp ống túi mật tại vị<br /> Đối tượng trí gần sát phễu túi mật.<br /> Tất cả bệnh nhân được PTNS cắt túi mật tại Bước 4: Bơm khoảng 30-50ml chất cản<br /> BV. Trưng Vương TP.HCM trong thời gian từ<br /> <br /> <br /> 302 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quang Xenetic (Iobitriol (300mgIod/ml)) pha III. Chất cản quang làm hiện hình ống mật<br /> với Natriclorua 0.9% với tỷ lệ 1:1 vào túi mật chủ cho đến cơ vòng Oddi. Không hiện hình<br /> cho đến khi túi mật bắt đầu căng (nhưng ống gan chung và hai ống gan (P) và (T)<br /> không quá căng vì dễ làm phễu túi mật gập IV. Chất cản quang lấp đầy ống mật chủ,<br /> góc với ống túi mật gây cản trở thuốc cản xuống tá tràng. ở phía trên hiện hình được ống<br /> quang vào đường mật). gan chung, hai ống gan (P) và (T). Không hiện<br /> Bước 5: Thả từ từ clamp kẹp ống túi mật để hình đường mật trong gan.<br /> chất cản quang di chuyển qua ống túi mật vào V. Hầu như hiện hình được toàn bộ cây<br /> đường mật chính và hình ảnh XQĐM được đường mật<br /> quan sát bằng máy x-quang C-arm.<br /> Khi thực hiện kỹ thuật, nếu quá 15 phút mà<br /> chưa hiện hình được ống mật chủ, chúng tôi<br /> cho là thất bại và chuyển sang chụp XQĐM qua<br /> ống túi mật.<br /> Thời gian thực hiện được tính như sau:<br /> Bắt đầu:<br /> Lúc chọc kim vào túi mật (trường hợp<br /> không có dẫn lưu túi mật ra da trước đó)<br /> Hoặc lúc bơm chất cản quang vào túi mật<br /> qua ống dẫn lưu túi mật ra da trước đó.<br /> Kết thúc: Khi đạt được tiêu chuẩn “thành<br /> công” hay “thất bại” đã nêu ở trên.<br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 01/2015 đến tháng 03/2016, tại<br /> BV.Trưng Vương có 31 trường hợp (TH) được<br /> Hình 1. Kỹ thuật chụp XQĐM trong mổ qua ống PTNS cắt túi mật có chụp XQĐM qua túi mật.<br /> TM và qua TM Tuổi trung bình là 54,4±16,8 với nữ 58,1% và<br /> nam 49,1%. Tỉ lệ nam : nữ là 1:1,18.<br /> Tất cả quá trình phẫu thuật, cũng như thực<br /> hiện kỹ thuật, hình ảnh trên màn hình tăng sáng Tỷ lệ thành công<br /> đều được thu hình trực tiếp có thời gian hiển thị Bảng 1: Tỷ lệ thành công<br /> và lưu lại. Kết quả Số TH Tỷ lệ %<br /> Thành công 28 90,3<br /> Kết quả chụp thành công được chúng tôi<br /> Thất bại 3 9,7<br /> định nghĩa như sau: hiện hình túi mật, ống túi TỔNG 31 100<br /> mật, ống mật chủ và tá tràng hoặc thấy được<br /> 3 trường hợp thất bại sau 15 phút không<br /> hình ảnh nguyên nhân gây tắc ống mật chủ.<br /> hiện hình OMC được chuyển sang chụp XQĐM<br /> Chúng tôi đánh giá chất lượng hình ảnh thu qua ống túi mật. Nguyên nhân thất bại được<br /> được dựa theo bảng phân loại của Pietrafitta(11) trình bày trong bảng 2.<br /> gồm 5 mức độ như sau:<br /> Bảng 2: Nguyên nhân thất bại<br /> I. Chất cản quang chỉ hiện hình túi mật và Nguyên nhân Số TH Tỷ lệ %<br /> một phần ống túi mật Sỏi kẹt cổ TM 2 66,7<br /> II. Chất cản quang hiện hình ống túi mạt Ống TM xơ hẹp 1 33,3<br /> cho đến chỗ hợp lưu với ống gan chung<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 303<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Thời gian thực hiện có tai biến hay biến chứng trong và sau mổ liên<br /> Thời gian thực hiện trung bình của 31 quan với kỹ thuật chụp XQĐM qua túi mật.<br /> trường hợp là 6,9 ± 3,1 phút. BÀN LUẬN<br /> Chỉ định chụp XQĐM trong mổ Tỷ lệ thành công<br /> Bảng 3: Chỉ định chụp XQĐM trong mổ Trước đây, khi chưa có máy x-quang C-arm<br /> Chỉ định Số TH Tỷ lệ %<br /> kèm màn hình tăng sáng, XQĐM sử dụng máy<br /> Viêm tuỵ cấp trước đó 12 38,7<br /> chụp x-quang tại bàn mổ và phim. Do đó, việc<br /> Tăng billirubin 3 9,7<br /> Đường mật giãn trên hình ảnh học trước mổ 9 29,1 xác định thời điểm chất cản quang vào đường<br /> Giải phẫu đường mật trong mổ không rõ 7 22,6 mật để chụp phim khó thực hiện và vì vậy chụp<br /> TỔNG 31 100 qua túi mật rất khó thành công. Vì vậy, trước<br /> Chất lượng hình ảnh đây kỹ thuật chụp XQĐM trong mổ qua ống túi<br /> mật được sử dụng rộng rãi hơn.<br /> Bảng 4: Chất lượng hình ảnh theo phân độ của<br /> Pietrafitta Ngày nay, với máy x-quang C-arm và màn<br /> Chất lượng Số TH Tỷ lệ % hình tăng sáng, ta có thể dễ dàng quan sát sự di<br /> Mức I 3 9,7 chuyển của chất cản quang trong đường mật<br /> Mức II 0 0 nên chụp XQĐM qua túi mật không còn gặp<br /> Mức III 0 0 nhiều khó khăn. Mặt khác, gần đây trên thế<br /> Mức IV 22 71,0<br /> giới, cũng có nhiều tác giả đã báo cáo tỷ lệ thành<br /> Mức V 6 19,3<br /> TỔNG 31 100 công khi chụp XQĐM qua túi mật khá cao từ 81<br /> đến 90%(1,14,9,13). Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> Bảng 4 cho thấy chất lượng phim chụp<br /> tỷ lệ thành công cũng tương đương với các tác<br /> XQĐM qua túi mật đầy đủ, rõ là 90,3%.<br /> giả trên là 90,3%.<br /> Kết quả của phim XQĐM chụp thành công<br /> Nguyên nhân thất bại<br /> Bảng 5: Kết quả hình ảnh XQĐM<br /> Chúng tôi có 3 trường hợp thất bại và được<br /> Hình ảnh XQĐM Số TH Tỷ lệ %<br /> Đường mật bình thường 22 72,7 chuyển sang chụp XQĐM qua ống túi mật thành<br /> Bất thường về giải phẫu 0 0 công. Sau mổ, khi xẻ túi mật kiểm tra, chúng tôi<br /> Tổn thương đường mật 0 0 ghi nhận 2 trường hợp có sỏi kẹt tại cổ túi mật<br /> Sỏi OMC 6 27,3 và 1 trường hợp ống túi mật viêm xơ gây hẹp<br /> TỔNG 28 100<br /> đoạn đầu ống túi mật (Hình 2).<br /> Trong những phim chụp thành công, tỷ lệ<br /> Tác giả Wisit Kasetsermwiriya(13) cũng mô tả<br /> đường mật bình thường là 72,7%, phát hiện<br /> 43 trường hợp chụp XQĐM qua túi mật, có 4<br /> sỏi OMC là 27,3%, ngoài ra trong lô nghiên<br /> trường hợp thất bại, 3 trong số đó nguyên nhân<br /> cứu không ghi nhận trường hợp nào có tổn<br /> là do sỏi kẹt trong ống túi mật, trường hợp còn<br /> thương đường mật hay bất thường về giải<br /> lại liên quan đên tình trạng viêm gây chít hẹp<br /> phẫu đường mật.<br /> ống túi mật.<br /> Tai biến – Biến chứng<br /> Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 304 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. 2 trường hợp chụp XQĐM qua túi mật thất bại nguyên nhân do sỏi kẹt lỗ đổ từ phễu vào ống túi mật –<br /> Mô xung quanh viêm chít hẹp (mũi tên trắng)<br /> Thời gian thực hiện Một phim x-quang đường mật trong mổ cần<br /> Theo các báo cáo trên thế giới, thời gian phải cho thấy được rõ ràng đường mật ngoài<br /> chụp XQĐM qua túi mật khoảng 5 – 10 phút. gan, phải phát hiện được sỏi trong OMC và tổn<br /> Thời gian thực hiện trung bình của chúng tôi là thương đường mật ngoài gan nếu có. Như vậy,<br /> 6,9 ± 3,1 phút, cũng tương đồng với các nghiên để đạt được các tiêu chí kể trên, thì các phim x-<br /> cứu trên. quang đường mật chỉ cần đạt được từ mức độ<br /> IV trở lên theo phân độ về chất lượng x-quang<br /> Thời gian thực hiện nhanh nhất là 3 phút, có<br /> đường mật trong mổ của Pietrafitta(11).<br /> thể do trường hợp này đã được dẫn lưu túi mật<br /> trước đó nên giảm được thời gian đâm kim vào Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các<br /> túi mật. phim đạt được ở mức IV, như vậy là có thể<br /> dùng cho các mục đích của việc chụp x-quang<br /> Có 3 trường hợp thực hiện kéo dài hơn 15<br /> đường mật trong mổ. Có 3 phim chỉ đạt mức độ<br /> phút và cả 3 trường hợp này đều thất bại như<br /> I, tức là không thể hiện hình được đến OMC, và<br /> đã nêu trên. Từ đó, chúng tôi chọn mốc thời<br /> cả 3 trường hợp này cũng chính là 3 trường hợp<br /> gian 15 phút để kết luận là thất bại và chuyển<br /> thất bại.<br /> sang kỹ thuật chụp qua ống túi mật.<br /> Có 6 trường hợp phim x-quang hiện hình<br /> Chất lượng hình ảnh đầy đủ cây đường mật trong gan và đều hiện<br /> Trong chụp XQĐM qua ống túi mật, sau hình rất sớm khi thuốc vừa ra khỏi ống túi mật.<br /> khi luồn được catheter vào ống túi mật thì Cả 6 trường hợp này có đặc điểm chung là phát<br /> chất cản quang sẽ được bơm trực tiếp vào hiện có sỏi OMC kèm theo. Như vậy, chúng tôi<br /> đường mật và dễ dàng lấp đầy đường mật. cho rằng những trường hợp chụp x-quang<br /> Không giống trong chụp qua túi mật, chất cản đường mật qua túi mật thì việc hiện hình<br /> quang phải gián tiếp qua ống túi mật để vào đường mật trong gan rõ và sớm là một yếu tố<br /> đường mật nên để thuốc cản quang lấp đầy nghĩ có sỏi OMC kèm theo.<br /> đường mật sẽ khó hơn, nhất là đối với các<br /> Vai trò XQĐM qua túi mật trong PTNS cắt<br /> nhánh tận của đường mật trong gan.<br /> túi mật<br /> Theo y văn, chụp XQĐM trong mổ có vai<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 305<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> trò phát hiện sỏi OMC âm thầm không xác định phẫu tích dễ dàng và thành công tam giác gan<br /> được trước mổ, bên cạnh đó XQĐM còn có thể mật.<br /> giúp phòng ngừa và phát hiện tổn thương<br /> đường mật chính bằng cách hiện hình giải phẫu<br /> đường mật trong một số trường hợp phẫu tích<br /> tam giác gan mật gặp khó khăn(12, 3).<br /> Trong 28 trường hợp thành công, XQĐM<br /> qua túi mật giúp phát hiện 6 trường hợp có sỏi<br /> OMC (Hình 3), tỷ lệ 27,3%. Các trường hợp còn<br /> lại không phát hiện sỏi OMC được chúng tôi<br /> theo dõi sau mổ 2 tuần -1 tháng và tất cả đều<br /> không ghi nhận biến chứng hay bằng chứng<br /> liên quan đến sót sỏi OMC.<br /> Không có trường hợp tổn thương đường<br /> mật nào được ghi nhận trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, một phần có thể do mẫu của chúng<br /> tôi chưa đủ lớn, mặt khác tiêu chuẩn chọn mẫu Hình 4. Một trường hợp chụp x-quang đường mật<br /> của chúng tôi đã loại trừ các trường hợp viêm qua túi mật trong mổ do không xác định được cấu<br /> túi mật cấp – những trường hợp này khi phẫu trúc giải phẫu đường mật. Khi chụp thấy ống túi mật<br /> tích sẽ khó khăn hơn do mô viêm phù nề. dãn to và sỏi kẹt ở ngã ba ống túi mật và ống gan<br /> chung<br /> Tai biến – Biến chứng<br /> Các tai biến có thể gặp trong quá trình thực<br /> hiện kỹ thuật XQĐM bao gồm: chảy máu hoặc<br /> xì mật tại nơi đâm kim, tổn thương đường mật.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi<br /> nhận trường hợp nào có chảy máu tại nơi đâm<br /> kim mà phải cần can thiệp cầm máu. Xì mật tại<br /> nơi đâm kim lượng rất ít không đáng kể. Trong<br /> chụp XQĐM qua ống túi mật, tai biến làm tổn<br /> thương đường mật vẫn có thể xảy ra do trong<br /> một số trường hợp phẫu thuật viên nghĩ OMC<br /> là ống túi mật và xẻ OMC để chụp XQĐM.<br /> Trong chụp XQĐM qua túi mật, vị trí chọc kim<br /> là đáy túi mật, nên tổn thương đường mật do kỹ<br /> Hình 3. Một trường hợp chụp XQĐM qua túi mật<br /> thuật gây ra hầu như không xảy ra. Trong<br /> phát hiện hình ảnh khuyết thuốc ở đoạn cuối OMC<br /> nghiên cứu của chúng tôi cũng không ghi nhận<br /> nghi sỏi – Sau mở OMC lấy được một viên sỏi ở<br /> trường hợp nào tổn thương đường mật chính<br /> OMC.<br /> do kỹ thuật gây ra.<br /> Chúng tôi có 7 trường hợp được chỉ định<br /> Biến chứng liên quan đến chụp XQĐM gồm<br /> XQĐM do có khó khăn trong việc nhận định<br /> viêm phúc mạc sau mổ, viêm tuỵ cấp và sót sỏi<br /> cấu trúc giải phẫu (Hình 4) và cả 7 trường hợp<br /> OMC. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của<br /> trên, chụp XQĐM qua túi mật đã xác định rõ giải<br /> chúng tôi được theo dõi từ 2 tuần đến 1 tháng<br /> phẫu ống túi mật và đường mật chính giúp PTV<br /> <br /> <br /> 306 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sau mổ, không ghi nhận trường hợp nào có biến tác giả khác trên thế giới (4, 2, 13) khi thực hiện kỹ<br /> chứng xảy ra. Qua đó có thể thấy chụp XQĐM thuật chụp XQĐM qua túi mật cũng cho rằng<br /> qua túi mật là một kỹ thuật an toàn, các tác giả khả năng đẩy sỏi xuống OMC là rất thấp hoặc<br /> khác(14,3,9,2,13) cũng có nhận xét tương tự. họ không nhận thấy có trường hợp nào sót sỏi<br /> Bàn luận về giả thuyết khả năng đẩy sỏi từ sau mổ cũng như các trường hợp chụp phát<br /> túi mật vào OMC trong quá trình chụp XQĐM hiện sỏi OMC thì viên sỏi lấy ra cũng có kích<br /> qua túi mật thước lớn hơn nhiều so với đường kính của ống<br /> túi mật.<br /> Một trong những nguyên nhân khiến các<br /> PTV không sử dụng kỹ thuật chụp XQĐM qua KẾT LUẬN<br /> túi mật trong mổ là do lo sợ đẩy sỏi từ túi mật Chụp XQĐM qua túi mật trong PTNS cắt túi<br /> vào OMC trong quá trình thực hiện kỹ thuật. mật là một kỹ thuật đơn giản, tỷ lệ thành công<br /> Tuy nhiên giả thuyết này chưa được nghiên cứu khá cao, dễ thực hiện với thời gian ngắn và an<br /> nào chứng minh với số liệu cụ thể. Mặt khác, toàn. Trong một số trường hợp khó phẫu tích<br /> chúng tôi cho rằng việc chụp XQĐM qua túi ống túi mật thì đây là giải pháp cứu cánh để<br /> mật làm đẩy sỏi từ túi mật xuống OMC khả hiện hình được đường mật. Kỹ thuật này có thể<br /> năng xảy ra rất thấp vì những lý do sau. được chọn lựa trên lâm sàng bên cạnh những<br /> Kuster(4) cho rằng tỷ trọng của chất cản kỹ thuật khác để khảo sát đường mật trong mổ.<br /> quang là lớn hơn rất nhiều so với dịch mật và<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> sỏi túi mật do vậy khi bơm chất cản quang vào<br /> 1. Fox AD et al (1996),"Peroperative Cholangiography Through<br /> túi mật thì dịch mật và sỏi sẽ nổi lên nằm ở đáy the Gallbladder (Cholecystocholangiography) During<br /> túi mật. Chúng tôi(5) cũng đã làm một nghiên Laparoscopic Cholecystectomy", Surgical Laparoscopy<br /> Endoscopy & Percutaneous Techniques. 6(1):22-25.<br /> cứu về tỷ trọng của sỏi túi mật so với dung dịch 2. Kösal E (2001), “Cholecystocholangiography during<br /> Iobitriol (300mgIod/ml) và nhận thấy 87.8% sỏi laparoscopic cholecystectomy”, Surg Today 31:877-880.<br /> túi mật nổi trong dung dịch chất cản quang 3. Kuster GGR, Gilroy S and Graefen M (1993),"Intraoperative<br /> cholangiography for laparoscopic cholecystectomy", Surg<br /> Iobitriol (300mgIod/ml) nguyên chất. Gynecol Obstet, 411-417.<br /> Thứ hai, về mặt kỹ thuật chúng tôi hạn chế 4. Kuster GGR, Gilroy SBC (1995), “Intraoperative Trans-<br /> Gallbladder cholangiography intended to delineate bile duct<br /> tối đa các động tác làm tăng áp lực trong túi mật anatomy”, Journal of laparoendoscopic surgery. 5(6):377-384.<br /> khi thực hiện kỹ thuật chụp XQĐM qua túi mật 5. Lê Kim Long (2015), “Khảo sát tỷ trọng của sỏi túi mật tại<br /> BV. Trưng Vương từ tháng 03/2015 đến tháng 08/2015”, Y<br /> như: không bơm chất cản quang vào túi mật<br /> Học TP. Hồ Chí Minh phụ bản tập 19(5), tr.101-107.<br /> quá căng, trong quá trình bơm dùng dụng cụ 6. Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc. (2001), “Chụp hình<br /> kẹp ống túi mật lại và chỉ mở dụng cụ cho chất đường mật trong mổ cắt TM nội soi”, Số đặc biệt hội nghị<br /> khoa học công nghệ tuổi trẻ lần thứ 17 Trường Đại học Y<br /> cản quang tự lan xuống đường mật khi đã bơm Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr.226.<br /> xong chất cản quang vào túi mật. Như vậy so 7. Lương Công Chánh (2004), “Nghiên cứu chụp X quang<br /> với việc cầm nắm túi mật trong quá trình phẫu đường mật trong mổ cắt TM nội soi”, Luận văn cao học<br /> HVQY Hà Nội.<br /> thuật cắt túi mật thì những động tác trong kỹ 8. Mirizzi PL. (1937)," Operative cholangiography", Surg<br /> thuật của chúng tôi không làm tăng thêm nguy Gynecol Obstet,702-710.<br /> 9. Moont M (1995), "Cholecystocholangiography", Surgical<br /> cơ đẩy sỏi xuống OMC.<br /> Endoscopy. 9(5):544-545.<br /> Cuối cùng, để tránh những trường hợp âm 10. Nguyễn Cường Thịnh (2008), “Chụp đường mật trong mổ<br /> cắt TM nội soi”, Số đặc biệt chuyên đề ngoại tổng quát hội<br /> tính giả trong việc phát hiện sỏi OMC, tất cả nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn quốc năm 2008,<br /> bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được tr.16.<br /> theo dõi trong thời gian hậu phẫu tại bệnh viện 11. Pietrabissa A, Di Candio G, Giulianotti PC, Shimi SM,<br /> Cuschieri A, Mosca F.(1995) “Comparative evaluation of<br /> cũng như 01 tháng sau phẫu thuật và không có contact ultrasonography and transcystic cholangiography<br /> trường hợp nào phát hiện có sót sỏi OMC. Các during laparoscopic cholecystectomy: a prospective<br /> study”.Arch Surg.130(10): 1110-1114.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 307<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 12. Polat FR et al (2000),"The Importance of Intraoperative laparoscopic cholecystectomy", Aust N Z J Surg. 68(6):425-<br /> Cholangiography during Laparoscopic Cholecystectomy", 427.<br /> Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons.<br /> 4(2):103-107.<br /> 13. Wisit Kasetsermwiriya et al (2014), "A Randomized Ngày nhận bài báo: 15/03/2016<br /> Controlled Trial Comparing Intraoperative Cholangiography<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/04/2016<br /> by Cystic Duct Cholangiography and<br /> Cholecystocholangiography During Laparoscopic Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016<br /> Cholecystectomy", Vajira Medical Journal. 58(1):1-7.<br /> 14. Young C, Moont M (1998), "Routine<br /> cholecystocholangiography: a viable alternative during<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 308 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br />