Vai trò của máy khâu nối vòng trong phẫu thuật ung thư trực tràng có bảo tồn cơ thắt

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA MÁY KHÂU NỐI VÒNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ<br /> TRỰC TRÀNG CÓ BẢO TỒN CƠ THẮT<br /> Bùi Chí Viết*, Vương Nhất Phương*, Nguyễn Bá Trung*, Diệp Bảo Tuấn*, Đặng Huy Quốc Thắng*,<br /> Huỳnh Bá Tấn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác ñịnh vai trò của máy khâu nối vòng nhằm bảo tồn cơ thắt trong phẫu thuật ung thư trực<br /> tràng.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, gồm 116 bệnh nhân ung thư trực tràng ñược phẫu trị tận gốc tại<br /> Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, từ tháng 1/2009 ñến tháng 06/2010.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 57, tỉ lệ nam/nữ = 0,81, vị trí bướu thường gặp cách bờ hậu môn trên 5 cm<br /> (81,1). Triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất là ñi cầu ra máu (91,3%), khám trực tràng là thủ thuật ñơn giản<br /> nhưng có giá trị cao (71,5% sờ ñược bướu khi khám). Nội soi trực tràng giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh và<br /> xác ñịnh giải phẫu bệnh. %), giai ñoạn lâm sàng khá trễ, bướu thường ñã xâm lấn thanh mạc hoặc di căn<br /> xa (Dukes B2: 23,3%, Dukes C2: 54,3%). Cắt trước thấp ñược chỉ ñịnh với sự hỗ trợ của máy khâu nối<br /> vòng.<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt trước (cao và thấp) ngày càng ñược thực hiện nhiều (59,6%) do có sự ra ñời<br /> của máy khâu nối vòng, giúp bảo tồn ñược cơ thắt vòng, mang lại chất lượng sống cao cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Ung thư trực tràng, máy khâu nối vòng.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> THE ROLE OF CDH STAPLER IN SPHINCTER PRESERVING SURGERY OF<br /> RECTAL CANCER<br /> Bui Chi Viet, Vuong Nhat Phuong, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan, Dang Huy Quoc Thang, Huynh Ba<br /> Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 304 - 317<br /> Objectives: To establish the role of CDH stapler in sphincter preserving surgery of rectal cancer.<br /> Methods: Case sery study of 116 rectal cancer patients who were undergone radical surgery at<br /> Cancer Hospital of Ho Chi Minh city from 01/2009 to 06/2010.<br /> Results: Mean age is 57. Male/female ratio: 0.81. The most common clinical symptom is the<br /> hematochezia and melena (91.3%). The tumors frequently located at 5cm from anal verge. Digital rectal<br /> examination, combined with proctoscopy can determine the morphology of the lesion, the percentage of the<br /> rectal circumference involveed (71.5%), and the biopsy is required to confirm the histologic type. The<br /> Dukes classification is too late, 54.3% of case is classified Dukes C2 stage. Low anterior resection is<br /> procedure indicated with using the CDH stapler.<br /> Conclusion: CDH stapler causes a big change in radical sugery of rectal cancer. Most of cases<br /> (59.6%) were done low or high anterior resection with using CDH stapler. Hartmann procedure is done<br /> less and less.<br /> Key words: Rectal cancer, CDH stapler.<br /> MỞ ĐẦU<br /> Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp trên thế giới.<br /> Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP. Hồ Chí Minh năm 1998, ung thư ñại trực tràng ñứng hàng thứ<br /> ba ở nữ, thứ tư ở nam, và thứ năm ở cả hai giới (chiếm 9,5%). Xuất ñộ chuẩn theo tuổi là 10,8/100.000 dân.<br /> Tại Hoa Kỳ, ung thư trực tràng là bệnh ác tính ñứng hàng thứ 5 ở cả hai giới, năm 2000 có 130.200 ca<br /> ung thư ñại trực tràng mới ñược ghi nhận, 84% ung thư trực tràng ñược ñiều trị bằng phẫu thuật. Tại Pháp,<br /> ung thư trực tràng chiếm 12% trong tổng số ung thư các loại, ñứng hàng thứ hai ở cả nam và nữ.<br /> Ung thư trực tràng là bệnh dễ chẩn ñoán sớm qua thăm khám trực tràng, xét nghiệm tìm máu trong<br /> phân và siêu âm vùng bụng. Đây là bệnh ung thư có thể chữa khỏi nếu phát hiện ở giai ñoạn sớm.<br /> Phẫu thuật vẫn là phương thức chủ yếu ñiều trị ung thư trực tràng. Bên cạnh ñó, việc phối hợp với xạ<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Ung bướu TPHCM<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Bùi Chí Viết. Email: buichiviet@gmail.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 304<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> trị và hóa trị làm tăng khả năng trị khỏi, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ.<br /> Hiện nay, với sự phát triển của công nghệ, việc sử dụng máy khâu nối ruột (Stapler CDH) hỗ trợ trong<br /> phẫu thuật ung thư trực tràng cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng cường khả năng bảo tồn cơ vòng<br /> hậu môn, mà trước ñây khi chưa có máy nối, ña số bệnh nhân bị ung thư trực tràng ñoạn giữa (bướu cách<br /> bờ hậu môn từ 6 - 12 cm) ñều phải ñưa ruột ra da làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn sau khi cắt bỏ bướu và<br /> ñoạn trực tràng mang bướu theo phương pháp phẫu thuật Harmann. Hơn nữa, phương pháp này giúp bệnh<br /> nhân ít chịu ñau sau phẫu thuật và vết thương mau chóng hồi phục, cải thiện chất lượng sống cho người<br /> bệnh mà không ảnh hưởng ñến thời gian sống còn.<br /> Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là một trong những cơ sở y tế có ñiều trị ung thư trực<br /> tràng. Công tác ñiều trị ở ñây gặp nhiều thuận lợi hơn trong việc phối hợp các mô thức ñiều trị vì có ñủ 3<br /> vũ khí chính: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị. Trong ñó, phẫu trị nói chung và phẫu trị ñiều trị ung thư trực tràng nói<br /> riêng ñã có nhiều bước tiến ñáng kể do áp dụng những kỹ thuật mổ tiên tiến như phẫu thuật nội soi phối<br /> hợp với những thiết bị, dụng cụ mới giúp cho việc phẫu thuật ñược thuận lợi ñồng thời ñem lại cho người<br /> bệnh dễ chịu và thoải mái. Cụ thể ñó là sử dụng máy khâu nối ruột Stapler CDH trong ñiều trị phẫu thuật<br /> ung thư trực tràng.<br /> Trên cơ sở ñó, chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm các mục tiêu sau:<br /> Mục tiêu tổng quát: Đánh giá ích lợi của việc sử dụng máy khâu nối ruột trong ñiều trị ung thư trực<br /> tràng tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Mục tiêu chuyên biệt:<br /> Khảo sát các phương tiện chẩn ñoán ung thư trực tràng.<br /> Khảo sát các phương pháp phẫu thuật ñiều trị tận gốc ung thư trực tràng.<br /> Khảo sát vai trò của thiết bị khâu nối ruột trong phẫu thuật ñiều trị tận gốc ung thư trực tràng.<br /> Đánh giá hiệu quả của máy khâu nối ruột trong việc ñiều trị bảo tồn cơ vòng hậu môn tại Bệnh viện<br /> Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh.<br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 116 bệnh nhân ung thư trực tràng ñược chẩn ñoán xác ñịnh bằng giải phẫu bệnh và phẫu thuật tận gốc<br /> tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM từ 01/2009 ñến 06/2010.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu loạt ca, dựa trên những ghi nhận ở hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.<br /> Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 10.0.<br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 1,5 năm từ tháng 1/2009 ñến tháng 06/2010, chúng tôi ghi nhận ñược 116 bệnh nhân ñược chẩn<br /> ñoán ung thư trực tràng ñược ñiều trị phẫu thuật tại khoa ngoại 2 Bệnh viện Ung Bướu TPHCM.<br /> Đặc ñiểm bệnh nhân<br /> Tuổi<br /> Nhỏ nhất 29 tuổi, lớn nhất 89 tuổi.<br /> Tuổi trung bình 57 tuổi.<br /> Bảng 1. Phân bố theo tuổi<br /> Khoảng tuổi<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> Số trường hợp<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 20 – 29<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,9<br /> <br /> 30 – 39<br /> <br /> 8<br /> <br /> 6,9<br /> <br /> 40 – 49<br /> <br /> 16<br /> <br /> 13,8<br /> <br /> 50 – 59<br /> <br /> 36<br /> <br /> 31<br /> <br /> 61 – 69<br /> <br /> 26<br /> <br /> 22,4<br /> <br /> 70 – 79<br /> <br /> 22<br /> <br /> 18,9<br /> <br /> 305<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> > 80<br /> <br /> 7<br /> <br /> 6,1<br /> <br /> Số bệnh nhân trên 50 tuổi là 78,4%. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 50-69.<br /> Giới tính<br /> Bảng 2. Giới tính<br /> Giới tính<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 52<br /> <br /> 44,9<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 64<br /> <br /> 55,1<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Tỉ lệ nam/nữ: 0,81.<br /> Phân bố theo chỗ ở<br /> Bảng 3. Nơi cư trú<br /> Nơi cư trú<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Tp Hồ Chí Minh<br /> <br /> 20<br /> <br /> 17,2 %<br /> <br /> Các tỉnh<br /> <br /> 96<br /> <br /> 82,8 %<br /> <br /> Đa số các bệnh nhân ở tỉnh.<br /> Lý do nhập viện<br /> Chủ yếu là tiêu máu: 91,3%.<br /> Bảng 4. Lý do nhập viện<br /> Lý do nhập viện<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 106<br /> <br /> 91,3<br /> <br /> Đau vùng tầng sinh môn<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> Mót rặn<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> Táo bón<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> Tiêu ra máu<br /> <br /> Điều trị trước<br /> Có 5/116 bệnh nhân (4,3%) có ñiều trị trước khi nhập viện.<br /> Bảng 5. Tình hình ñiều trị trước khi nhập viện<br /> Điều trị<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Phẫu thuật (HMNT)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 80<br /> <br /> Trĩ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 20<br /> <br /> Chẩn ñoán<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bảng 6. Triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Tiêu máu<br /> <br /> 106<br /> <br /> 91,3<br /> <br /> Mót rặn<br /> <br /> 29<br /> <br /> 25<br /> <br /> Đau vùng tầng sinh môn<br /> <br /> 23<br /> <br /> 19,8<br /> <br /> Bón<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> Ba triệu chứng lâm sàng ghi nhận nhiều nhất là ñi cầu ra máu (91,3%), mót rặn (25%), và ñau vùng<br /> tầng sinh môn (19,8%).<br /> Chỉ số ñánh giá thể trạng theo KPS<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 306<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Bảng 7. Chỉ số thể trạng KPS<br /> KPS<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 80<br /> <br /> 66<br /> <br /> 56,9<br /> <br /> 90<br /> <br /> 50<br /> <br /> 43,1<br /> <br /> Đa số bệnh nhân có chỉ số thể trạng tốt KPS ≥ 80<br /> Thời gian phát hiện bệnh<br /> Từ lúc có triệu chứng ñến khi bệnh nhân ñến khám bệnh ñược ghi nhận như sau: Ngắn nhất 1/2 tháng,<br /> dài nhất 48 tháng.<br /> Bảng 8. Thời gian phát hiện bệnh<br /> Thời gian<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> ≤ 1 tháng<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> 1 - 6 tháng<br /> <br /> 88<br /> <br /> 75,8<br /> <br /> 6 - 12 tháng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 13,8<br /> <br /> > 12 tháng<br /> <br /> 10<br /> <br /> 8,7<br /> <br /> Khám trực tràng<br /> Bảng 9. Khám trực tràng<br /> Chạm bướu<br /> <br /> 83<br /> <br /> 71,5%<br /> <br /> Không chạm bướu<br /> <br /> 33<br /> <br /> 28,5%<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận ña số các trường hợp sờ chạm ñược bướu khi thăm khám trực tràng (71,5%).<br /> Khoảng cách từ bướu ñến bờ hậu môn (trong lúc khám trực tràng)<br /> Có 116 bệnh nhân ñược ghi nhận, kết quả như sau:<br /> Bảng 10. Khoảng cách từ bướu ñến bờ hậu môn<br /> 1 – 3 cm<br /> <br /> 22<br /> <br /> 18,9%<br /> <br /> 4 – 6 cm<br /> <br /> 43<br /> <br /> 37%<br /> <br /> 7 – 8 cm<br /> <br /> 19<br /> <br /> 16,4%<br /> <br /> > 8 cm<br /> <br /> 32<br /> <br /> 27,3%<br /> <br /> Khoảng cách từ bướu ñến bờ hậu môn (qua nội soi trực tràng-ñại tràng sigma)<br /> Tất cả 116 bệnh nhân ñược chỉ ñịnh nội soi trực tràng-ñại tràng sigma.<br /> Bảng 11. Khoảng cách từ bướu ñến bờ hậu môn (qua nội soi trực tràng)<br /> Vị trí bướu<br /> <br /> Số trường hợp<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 2 – 3 cm<br /> <br /> 13<br /> <br /> 11,2<br /> <br /> 4 – 6 cm<br /> <br /> 41<br /> <br /> 35,3<br /> <br /> 7 – 9 cm<br /> <br /> 23<br /> <br /> 19,8<br /> <br /> 10 – 12 cm<br /> <br /> 26<br /> <br /> 22,4<br /> <br /> 12 – 15 cm<br /> <br /> 9<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> 16 – 18 cm<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,6<br /> <br /> Đa số bướu cách bờ hậu môn trên 3cm (88,8%).<br /> Kích thước bướu<br /> Có 81 trường hợp ñược ghi nhận kích thước bướu khi mổ. Kết quả ghi nhận như sau:<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 307<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Bảng 12. Kích thước bướu<br /> Kích thước (cm)<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 1 – 3 cm<br /> <br /> 12<br /> <br /> 14,8<br /> <br /> 4 – 6 cm<br /> <br /> 50<br /> <br /> 61,7<br /> <br /> 7 – 9 cm<br /> <br /> 10<br /> <br /> 12,3<br /> <br /> 10 – 12 cm<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9,9<br /> <br /> 13 – 15 cm<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,3<br /> <br /> Đa số bướu có kích thước trên 3 cm (85,2%%).<br /> Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Chúng tôi ghi nhận như sau:<br /> Bảng 13. Kết quả giải phẫu bệnh và ñộ mô học<br /> Giải phẫu bệnh<br /> <br /> grad 1<br /> <br /> grad 2<br /> <br /> grad 3<br /> <br /> Carcinôm tuyến<br /> <br /> 27 (23,2%)<br /> <br /> 84 (72,4%)<br /> <br /> 5 (4,4%)<br /> <br /> Tổng cộng<br /> 116<br /> <br /> (100%)<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận loại carcinôm tuyến grad 2 chiếm nhiều nhất (72,4%).<br /> Xét nghiệm giúp chẩn ñoán giai ñoạn bệnh<br /> Chúng tôi thường sử dụng các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh sau ñể chẩn ñoán giai ñoạn bệnh.<br /> Bảng 14. Xét nghiệm giúp chẩn ñoán giai ñoạn bệnh<br /> Số bệnh<br /> nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> CTscan bụng chậu<br /> <br /> 28<br /> <br /> 79,6%<br /> <br /> X.quang trực tràng- ñại tràng<br /> cản quang<br /> <br /> 35<br /> <br /> 9,5%<br /> <br /> Nội soi bàng quang<br /> <br /> 116<br /> <br /> 4,8%<br /> <br /> Siêu âm bụng<br /> <br /> 116<br /> <br /> 2,2%<br /> <br /> Phương tiện chẩn ñoán<br /> <br /> Kháng nguyên carcinôm phôi (CEA)<br /> Chúng tôi ghi nhận có 116 bệnh nhân ñược làm CEA (100%). Kết quả như sau:<br /> Bảng 15. Kết quả ñịnh lượng CEA trước mổ<br /> CEA (ng/ml)<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 30<br /> <br /> 88<br /> <br /> 75,9<br /> <br /> Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu thấp (24,1%).<br /> Xếp hạng lâm sàng theo Dukes (biến ñổi)<br /> Có 116 bệnh nhân ñược xếp hạng lâm sàng theo Dukes. Kết quả như sau:<br /> Bảng 17. Xếp hạng lâm sàng theo Dukes (biến ñổi)<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 308<br /> <br />