Vai trò của xét nghiệm HLA-B27 và chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu trong chẩn đoán sớm bệnh viêm cột sống dính khớp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM HLA-B27 VÀ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ<br /> KHỚP CÙNG CHẬU TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM<br /> BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP<br /> Nguyễn Đình Khoa*, Trần Ngọc Hữu Đức*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề-mục tiêu: Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) có nguy cơ gây tàn phế cao nếu chẩn đoán và<br /> điều trị muộn. Những công cụ chẩn đoán mới, trong đó có HLA-B27 và chụp cộng hưởng từ (MRI), ngày càng<br /> được sử dụng phổ biến, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh, khi chưa có biểu hiện trên X quang qui ước.<br /> Nghiên cứu nhằm xác định vai trò của xét nghiệm HLA-B27 và MRI trong chẩn đoán sớm VCSDK và so sánh<br /> các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm VCSDK sớm và VCSDK muộn.<br /> Đối tượng-phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên những bênh nhân VCSDK được chẩn đoán<br /> theo tiêu chuẩn ASAS, tại khoa và phòng khám Nội Cơ Xương Khớp, BV. Chợ Rẫy từ tháng 1/2013 đến tháng<br /> 12/2016.Các bệnh nhân được xét nghiệm HLA-B27, chụp X quang và MRI khớp cùng chậu. Phân loại tổn<br /> thương khớp cùng chậu trên X quang theo tiêu chuẩn New York cải biên.<br /> Kết quả: Nghiên cứu thu nhận 58 bệnh nhân (40 nam và 18 nữ), tuổi trung bình 26,5 ± 6,7 (năm). Có 40<br /> (69%) bệnh nhân chưa có tổn thương khớp cùng chậu rõ trên X quang được chẩn đoán VCSDK sớm dựa vào<br /> HLA-B27 và MRI và 18 bệnh nhân còn lại được xếp vào nhóm VCSDK muộn. Các đặc điểm về lâm sàng và xét<br /> nghiệm viêm tương tự nhau ở hai nhóm. HLA-B27 (+) trong 82,5% trường hợp VCSDK sớm và 83,3% trường<br /> hợp muộn. MRI bất thường gặp lần lượt trong 85% và 94,4% trường hợp VCSDK sớm và muộn. Trong số bệnh<br /> nhân có X quang bình thường, có 26/32 (bên trái) và 28/34 (bên phải) trường hợp MRI có bất thường. Phù tủy<br /> xương là biểu hiệu thường gặp nhất trên MRI.<br /> Kết luận: HLA-B27 và MRI là những thăm dò có ích cho việc chẩn đoán sớm bệnh VCSDK ở giai đoạn chưa<br /> có biểu hiện rõ ràng trên phim X quang quy ước.<br /> Từ khóa: Viêm cột sống dính khớp, HLA-B27, hình ảnh học cộng hưởng từ, chẩn đoán sớm.<br /> ABSTRACT<br /> ROLE OF HLA-B27 ANTIGEN TESTING AND SACROILIAC JOINT MAGNETIC RESONANCE<br /> IMAGING IN EARLY DIAGNOSIS OF ANKYLOSING SPONDYLITIS<br /> Nguyen Dinh Khoa, Tran Ngoc Huu Duc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 250 - 256<br /> <br /> Background and objectives: Ankylosing spondylitis (AS) is a disabling condition, especially when delayed<br /> in diagnosis and treatment. Newer diagnostic tools, such as HLA-B27 and magnetic resonance imaging (MRI),<br /> become more commonly used to identify the disease at early stages. This study was to evaluate the role of MRI and<br /> HLA-B27 testing in early diagnosis of AS and compare characteristics of the early and late AS groups.<br /> Patients and methods: A cross-sectional study was carried out on patients diagnosed with axial<br /> spondyloarthritis according to the ASAS criteria, in the Department of Rheumatology, Cho Ray Hospital, from<br /> Jan. 2013 to Dec. 2016. All subjects underwent HLA-B27 testing and conventional X-ray and MRI of sacroiliac<br /> (SI) joints. X-ray lesions were classified based on the modified New York criteria.<br /> <br /> * Khoa Nội Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Đình Khoa ĐT: 0932125757 Email: kn386@nyu.edu<br /> 250 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: The study recruited 58 patients (40 males and 18 females) with mean age of 26.5 ± 6.7 years. Forty<br /> patients without obvious SI joint lesions on X ray but satisfied ASAS criteria based on HLA-B27 and/or MRI<br /> were classified as pre-radiographic or early AS, and the rest as late AS. Both groups showed similar clinical and<br /> inflammatory features. HLA-B27 was present in 82.5% of the early group and 83.3% of the late group. Abnormal<br /> MRI findings were observed in 26 and 28 cases out of 32 and 34 cases with normal radiographs of the left and<br /> right SI joints, respectively. Bone edema was the most common finding on SI joint MRI.<br /> Conclusion: HLA-B27 test and MRI are useful tools for early diagnosis of AS at the stage when there is no<br /> clear abnormality on conventional X ray.<br /> Keywords: Ankylosing spondylitis, HLA-B27, MRI, early diagnosis<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ xây dựng nhằm mục đích xác định bệnh ở giai<br /> đoạn sớm hơn, trong đó có tiêu chuẩn ASAS của<br /> Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một Hội bệnh lý cột sống thế giới(13), dựa trên những<br /> bệnh viêm khớp và cột sống mạn tính, có khả thăm dò có độ nhạy cao hơn như chụp cộng<br /> năng gây tàn phế cao nếu phát hiện và điều trị hưởng từ (MRI) khớp cùng chậu và xét nghiệm<br /> muộn do hậu quả dính cứng cột sống, khớp<br /> kháng nguyên HLA-B27(6,13).<br /> cùng chậu và các khớp ngoại biên(11). Việc chấn<br /> Ở Việt Nam, thời gian qua việc xét nghiệm<br /> đoán sớm và điều trị sớm, tích cực do vậy có ý<br /> HLA-B27 và chụp MRI trong chẩn đoán các<br /> nghĩa vô cùng quan trọng trong việc giảm thiểu<br /> bệnh viêm khớp - cột sống nói chung và<br /> nguy cơ tàn phế và cải thiện chất lượng cuộc<br /> VCSDK nói riêng bắt đầu trở nên phổ biến,<br /> sống cho người bệnh. Cho đến những năm gần<br /> đặc biệt ở những cơ sở y tế lớn. Tuy nhiên,<br /> đây trên thế giới và tại Việt Nam vẫn chủ yếu áp<br /> việc chỉ định, đánh giá kết quả những thăm dò<br /> dụng tiêu chuẩn New York cải biên để chẩn<br /> này vẫn chưa có những khuyến cáo, qui trình<br /> đoán bệnh. Tiêu chuẩn này đòi hỏi phải có bằng<br /> thống nhất nào và chúng tôi chưa ghi nhận<br /> chứng tổn thương khớp cùng chậu rõ ràng trên<br /> được nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy,<br /> phim X quang qui ước, trong khi những biểu<br /> chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các<br /> hiện này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của<br /> mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ bệnh nhân được chẩn<br /> bệnh, trung bình vào khoảng 6 năm sau khi khởi<br /> đoán VCSDK sớm theo tiêu chuẩn ASAS dựa trên<br /> phát triệu chứng đầu tiên(8). Hiện nay đã có<br /> xét nghiệm HLA-B27 và MRI và vai trò của các<br /> nhiều tiến bộ trong việc điều trị bệnh VCSDK,<br /> ngoài các thuốc kháng viêm không steroid và các thăm dò này trong chẩn đoán sớm VCSDK và (2)<br /> thuốc chống thấp làm thay đổi diễn tiến bệnh So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa<br /> (DMARD) kinh điển, sự ra đời của các thuốc nhóm VCSDK sớm và VCSDK muộn.<br /> sinh học, đặc biệt là các thuốc ức chế TNF-α là ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> một bước tiến lớn trong việc ngăn chặn tiến triển Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, với đối<br /> của bệnh và làm tăng cơ hội lui bệnh cho người tượng là các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý<br /> bệnh(2,4). Việc điều trị sớm và tích cực bệnh ở viêm khớp - cột sống theo tiêu chuẩn ASAS(13),<br /> giai đoạn chưa có biểu hiện trên phim X quang điều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp và phòng<br /> đã được chứng minh giúp cải thiện tiên lượng khám Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> tốt hơn hơn là đợi đến khi có biểu hiện trên từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2016. Loại trừ<br /> phim X quang(2). Quan điểm mới hiện nay xem những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ASAS nhưng<br /> những bệnh nhân viêm khớp cột sống huyết có biểu hiện rõ ràng của viêm khớp vảy nến và<br /> thanh âm tính chưa có tổn thương trên X quang viêm khớp liên quan đến bệnh lý viêm ruột.<br /> là những bệnh nhân VCSDK giai đoạn tiền X<br /> Tất cả bệnh nhân được thăm khám, ghi nhận<br /> quang và một số tiêu chuẩn chẩn đoán mới được<br /> các triệu chứng đặc trưng của nhóm bệnh viêm<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 251<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> cột sống huyết thanh âm tính, xét nghiệm HLA- Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> B27, chụp X quang và MRI khung chậu. HLA- 16.0. Phép kiểm Chi bình phương được sử dụng<br /> B27 được xét nghiệm bằng phương pháp tế bào để so sánh giữa hai nhóm VCSDK sớm và muộn,<br /> học dòng chảy trên máy BD FACSCANTO™ II. nếu tần suất trong bảng so sánh 2x2 nhỏ hơn 5,<br /> Phân loại tổn thương khớp cùng chậu trên phim sẽ dùng phép kiểm Fisher hiệu chỉnh để so sánh.<br /> X quang theo tiêu chuẩn New York cải biên(16). Phép kiểm Student dùng để so sánh 2 biến liên<br /> Tổn thương khớp cùng chậu trên MRI được đọc tục có phân phối chuẩn.<br /> và phân loại theo hướng dẫn của ASAS(12). Kết KẾT QUẢ<br /> quả MRI gọi là dương tính khi có hình ảnh viêm<br /> khớp cùng chậu đang hoạt động, biểu hiện bằng Nghiên cứu thu nhận 58 bệnh nhân thỏa<br /> phù tủy xương (kèm hoặc không kèm các tổn mãn tiêu chuẩn ASAS, trong đó có 40 nam và 18<br /> thương khác) trên xung STIR hoặc xung T1 có nữ, với tuổi trung bình là 26,5 ± 6,7. Tuổi thấp<br /> tiêm thuốc đối quang từ. Những bệnh nhân có nhất là 17 tuổi, cao nhất là 50 tuổi.<br /> tổn thương X quang cùng chậu từ độ II trở lên và Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK<br /> thỏa tiêu chuẩn New York cải biên sẽ được xếp sớm và vai trò của HLA-B27 và MRI<br /> nhóm VCSDK có tổn thương X quang (gọi tắt là<br /> VCSDK muộn); nếu không thỏa tiêu chuẩn New<br /> York, nhưng có HLA-B27 dương tính và hoặc<br /> viêm khớp cùng chậu trên MRI sẽ được coi là<br /> VCSDK chưa có tổn thương X quang (hay<br /> VCSDK tiền X quang, gọi tắt là VCSDK sớm)<br /> (Hình 1).<br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân VCSDK sớm và muộn<br /> Trong 58 bệnh nhân được chẩn đoán viêm<br /> khớp cột sống theo tiêu chuẩn ASAS có 18 bệnh<br /> nhân (31%) có tổn thương khớp cùng chậu trên<br /> X quang từ độ II trở lên lên thỏa tiêu chuẩn New<br /> York cải biên, được xếp vào nhóm VCSDK muộn<br /> và 40 bệnh nhân còn lại được xếp vào nhóm<br /> VCSDK giai đoạn tiền X quang, hay VCSDK<br /> sớm. Như vậy, với xét nghiệm HLA-B27 và MRI<br /> khớp cùng chậu đã giúp chẩn đoán VCSDK cho<br /> 69% bệnh nhân viêm khớp – cột sống thỏa tiêu<br /> chuẩn ASAS nhưng chưa có tổn thương rõ trên<br /> X quang (biểu đồ 1).<br /> Hình 1: Lưu đồ phân loại VCSDK sớm và muộn<br /> Bảng 1: Phân bố bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ASAS dựa trên HLA-B27 và MRI.<br /> Nhánh thăm dò giúp thỏa tiêu chuẩn ASAS VCSDK sớm n (%) VCSDK muộn n (%) Gộp chung n (%)<br /> Thỏa nhánh MRI 32 (80) 15 (83,3) 47 (81)<br /> Không thỏa nhánh MRI 8 (20) 3 (16,7) 11 (19)<br /> Thỏa nhánh HLA-B27 34 (85) 17 (94,4) 51 (87,9)<br /> Không thỏa nhánh HLA-B27 6 (15) 1 (5,6) 7 (12,1)<br /> Thỏa ít nhất 1 trong 2 nhánh 40 (100) 18 (100) (100)<br /> <br /> <br /> <br /> 252 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Việc sử dụng nhánh dựa vào MRI hoặc xét thường qui. Các trường hợp có một trong hai<br /> nghiệm HLA-B27 đơn thuần giúp chẩn đoán lần thăm dò này cho kết quả âm tính, thăm dò kia<br /> lượt 80% và 85% các trường hợp VCSDK sớm, dương tính giúp xác định thêm các trường hợp<br /> khi chưa có tổn thương rõ ràng trên X quang VCSDK sớm còn lại (bảng 1).<br /> Bảng 2: Kết quả chụp MRI khớp cùng chậu.<br /> *‡<br /> VCSDK sớm n (%) VCSDK muộn n (%) Chung n (%) p<br /> Có tổn thương khớp cùng chậu 34 (85) 17 (94,4) 51 (87,9) 0,42<br /> Phù tủy xương 25 (62,5) 16 (88,9) 41 (70,7) 0,06<br /> Hẹp khe khớp 3 (7,5) 7 (38,9) 10 (17,2)