Vai trò xương ghép đồng loại trong thay khớp háng

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

72
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'vai trò xương ghép đồng loại trong thay khớp háng', y tế - sức khoẻ, y học thường thức phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò xương ghép đồng loại trong thay khớp háng

VAI TROØ XÖÔNG GHEÙP ÑOÀNG LOAÏI TRONG THAY KHÔÙP HAÙNG Traàn Coâng Toaïi (1) ÑAÏI CÖÔNG Gheùp xöông noùi chung vaø gheùp xöông ñoàng loaïi noùi rieâng ñaõ trôû thaønh moät kyõ thuaät phoå bieán trong nhieàu phaãu thuaät ñaëc bieät trong chaán thöông chænh hình. Nöôùc Myõ vôùi 280 trieäu daân haøng naêm söû duïng 500.000 ñôn vò moâ gheùp, trong ñoù ¾ laø xöông gheùp ñoàng loaïi. Vieät Nam vôùi daân soá gaàn 80 trieäu cuõng coù nhu caàu raát lôùn veà söû duïng xöông gheùp ñoàng loaïi, nhöng phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp duøng xöông gheùp töï thaân vì ngaân haøng moâ coøn quaù môùi meû vaø chæ cung caáp khoaûng 1000 – 1500 ñôn vò xöông gheùp moãi naêm. Ñeå thay theá moät khieám khuyeát xöông, caùc phaãu thuaät vieân coù theå söû duïng caùc nguoàn khaùc nhau ñeå gheùp. Moâ gheùp töï thaân (autograft) ñöôïc laáy töø moät vò trí giaûi phaãu khaùc cuûa chính cô theå beänh nhaân ñeå duøng laïi cho beänh nhaân ñoù. Ñeå laáy xöông gheùp töï thaân thöôøng phaûi laáy xöông töø maøo chaäu, xöông maùc, xöông söôøn, xöông soï vaø ñoâi khi töø ñaàu döôùi xöông quay hoaëc moõm khuyûu. Gheùp xöông töï thaân coù öu ñieåm lôùn laø khoâng gaëp haøng raøo mieãn dòch vaø caùc beänh laây truyeàn töø ngöôøi cho sang ngöôøi nhaän. Thôøi gian lieàn xöông gheùp thöôøng nhanh hôn. Tuy nhieân gheùp töï thaân laøm keùo daøi cuoäc moå, maát maùu vaø moâ cuûa beänh nhaân gaây ñau hôn, nhieãm truøng, chaûy maùu nôi laáy gheùp …Trong nhieàu tröôøng hôïp, khoâng theå laáy ñuû soá löôïng moâ töï thaân cho yeâu caàu ñieàu trò. Xöông gheùp ñoàng loaïi (bone allograft) ñöôïc laáy töø cô theå cuøng loaøi nhöng khoâng ñoàng nhaát veà di truyeàn. Söï khoâng ñoàng nhaát veà di truyeàn daãn ñeán haøng raøo mieãn dòch giöõa ngöôøi cho vaø ngöôøi nhaän. Tuy vaäy moâ gheùp xöông ñoàng loaïi thöôøng laø moâ khoâng coøn teá baøo soáng. Taïi ngaân haøng moâ, moâ gheùp xöông ñaõ ñöôïc xöû lyù baèng caùc qui trình vöøa ñeå baûo quaûn, vöøa laøm giaûm tính khaùng nguyeân. Vì vaäy moâ gheùp xöông ñoàng loaïi coù theå ñöôïc cô theå chaáp nhaän maø khoâng caàn ñoï khaùng nguyeân tröôùc khi gheùp hoaëc ñieàu trò mieãn dòch sau khi gheùp nhö tröôøng hôïp gheùp cô quan hay teá baøo soáng. Moâ gheùp xöông ñoàng loaïi ñöôïc laáy töø hai nguoàn laø ngöôøi hieán moâ vöøa maát vaø ngöôøi hieán moâ coøn soáng nhöng phaûi caét boû xöông trong moät soá phaãu thuaät. Treân theá giôùi, moâ gheùp xöông ñoàng loaïi ñöôïc söû duïng ñaàu tieân treân laâm saøng (1880) do Macewen (Scotland). Moâ gheùp dò loaïi (xenograft) coù nguoàn goác töø moät loaøi khaùc. Vì haøng raøo mieãn dòch trong tröôøng hôïp naøy lôùn hôn nhieàu, moâ gheùp dò loaïi phaûi qua söû lyù raát kyõ. Ngaøy nay moät soá nöôùc Chaâu AÂu, Nam Myõ vaø moät vaøi nöôùc vuøng Chaâu AÙ chuùng toâi coù dòp thaêm nhö Indonesia, Malaysia vaãn tieáp tuïc cheá taïo moâ gheùp xöông dò loaïi chuû yeáu töø xöông beâ. Caùc vaät lieäu sinh hoïc khaùc ñeå thay theá nhö san hoâ, xaø cöø, hydroxi-apatite… cuõng ñöôïc caùc nöôùc quan taâm nghieân cöùu. Taïi Vieät Nam, chuùng toâi cuõng ñaõ cheá taïo vaät lieäu sinh hoïc gheùp töø san hoâ vaø ñaõ aùp duïng khaù thaønh coâng trong caùc chuyeân khoa Raêng Haøm Maët, Maét, Coät soáng… (1) Tieán só, Baùc só Phoù Chuû nhieäm Boäm moân Moâ Phoâi, Tröôûng Nhaân haøng Moâ, Trung taâm Ñaøo taïo Boài döôõng Can1 boä Y teá TP HCM. 1
SINH HOÏC MOÂ GHEÙP XÖÔNG Moâ gheùp xöông töï thaân, ñoàng loaïi hay dò loaïi, xöông voû hay xöông xoáp ñeàu bò chuyeån hoaù trong moät chuoãi caùc quaù trình sinh hoïc coù nhöõng ñaëc ñieåm chung vaø nhöõng ñieåm khaùc bieät [Burchardt & Enneking, 1975; Burchardt, 1987; Goldberg & Stevenson, 1992; Mast, 1997]. Caùc khaùi nieäm chung: Söï xaâm nhaäp (incorporation) laø quaù trình xöông chuû lieàn vaøo xöông gheùp, moâ xöông chuû xaâm laán vaøo xöông gheùp vaø daàn daàn thay theá noù. Quaù trình thay theá bao goàm söï sinh öông môùi vaø söï huyû xöông gheùp. Söï huûy xöông (bone resorption) ñöôïc thöïc hieän bôûi caùc huûy coát baøo tieát ra caùc enzym nhö phosphatase acid phaân huûy chaát caên baûn xöông. Söï sinh xöông môùi do caùc taïo coát baøo thöïc hieän, caùc teá baøo naøy toång hôïp ra caùc thaønh phaàn cuûa chaát neàn vaø gaây laéng ñoïng muoái canxi leân ñoù, taïo thaønh chaát caên baûn xöông. Quaù trình sinh xöông môùi ñöôïc thöïc hieän doïc theo caùc ñöôøng haàm do huûy coát baøo taïo thaønh khi huûy xöông, hoaëc caùc khoaûng troáng cuûa tuûy xöông vaø keânh Havers saún coù trong xöông gheùp. Do ñaëc ñieåm naøy, quaù trình treân ñöôïc goïi laø “thay theá boø tröôøn” (creeping substitution). Quaù trình taïo xöông môùi thay theá xöông gheùp döôùi 2 taùc ñoäng chính laø kích taïo xöông vaø daãn taïo xöông. Kích taïo xöông (osteoinduction) laø quaù trình bieät hoaù caùc teá baøo trung moâ thaønh caùc huûy coát baøo (osteoclast), taïo coát baøo (osteoblast) vaø nguyeân baøo suïn (chondroblast), döôùi taùc duïng caùc cytokin nhö BMP trong chaát neàn cuûa xöông gheùp. Daãn taïo xöông (osteoconduction) laø quaù trình di cö caùc teá baøo ñaàu doøng xöông töø moâ xöông chuû vaø caùc khoaûng troáng cuûa maûnh gheùp. Quaù trình daãn taïo xöông xaûy ra thuï ñoäng, phuï thuoäc vaøo caáu truùc xoáp maûnh gheùp, söï cung caáp chaát dinh döôõng cuûa xöông chuû taïi neàn gheùp, vaø söï tieáp xuùc chaët cheõ cuûa maûnh gheùp vôùi neàn gheùp. Ngoaøi ra, trong tröôøng hôïp gheùp xöông coù cuoáng maïch maùu nuoâi, nguyeân baøo xöông coøn soáng soùt trong maûnh gheùp coù theå ñoùng vai troø quan troïng trong vieäc xaây döïng xöông môùi, cô cheá naøy goïi laø cheá taïo xöông (osteoproduction) [Mast, 1997]. Trong kích taïo xöông hay daãn taïo xöông, noùi chung nguoàn goác quaàn theå taïo coát baøo môùi hình thaønh ñeàu xuaát phaùt töø neàn gheùp. Vì vaäy, nguyeân taéc caên baûn trong kyõ thuaät gheùp xöông laø moâ xöông gheùp phaûi ñöôïc coá ñònh chaët cheõ vaø coù tieáp xuùc toát vôùi neàn gheùp cuûa moâ xöông chuû. Gheùp xöông töï thaân duø laø coøn töôi ñeå taùi taïo caùc boä phaän chæ goàm coù caùc moâ meàm hay gheùp vaøo vò trí coù ít tieáp xuùc vôùi xöông chuû thöôøng bò thaát baïi do söï tieâu huùt maûnh gheùp maø khoâng taïo thaønh xöông môùi thay theá. Moâ xöông môùi hình thaønh seõ ñöôïc taùi caáu truùc vaø töï naén chænh thoâng qua caùc quaù trình huûy xöông vaø sinh xöông thöù caáp. Quaù trình töï naén chænh xöông ñöôïc thöïc hieän theo ñònh luaät Wolf, sau thôøi gian daøi seõ daãn ñeán hình thaùi cuûa xöông haøi hoøa vôùi toång hôïp caùc löïc cô hoïc taùc ñoäng leân xöông [Bassett, 1989].. Toùm laïi, vôùi caùc moâ gheùp xöông khoâng coù cuoáng maïch maùu (keå caû gheùp xöông töôi töï thaân), caùc söï kieän chính xaûy ra nhö sau: Ñoâng maùu-Vieâm-Hoaïi töû xöông gheùp-Maïch maùu taân taïo-Huûy xöông // Sinh xöông-Töï naén chænh-Chöùc naêng cô sinh hoïc. Moâ gheùp xöông töï thaân: Moâ gheùp xöông ñoàng loaïi: Moâ gheùp xöông ñoàng loaïi chæ coù theå ñöôïc cô theå chaáp nhaän moät caùch coù ñieàu kieän”. Söï hoài phuïc maûnh gheùp xöông ñoàng loaïi xaûy ra chaäm hôn so vôùi xöông töï thaân, nhöng cuoái cuøng vaãn coù theå ñaït ñöôïc hieäu quaû laâm saøng toát. Moät soá nghieân cöùu hoài cöùu treân soá löôïng lôùn caùc beänh nhaân gheùp xöông ñoàng loaïi so saùnh vôùi gheùp xöông töï thaân trong phaãu thuaät haøn coät soáng cho thaáy keát quaû cuoái khoâng coù khaùc bieät veà maét thoâng keâ hoaïc taùc giaû khaùc cho thaáy tæ leä thaønh coâng (lieàn xöông) sau 5 naêm laø 98% so vôùi 95% gheùp xöông ñoàng loaïi. 2
Ba khaû naêng coù theå xaûy ra vôùi moâ gheùp xöông ñoàng loaïi nhö sau: a. Ñöôïc chaáp nhaän deã daøng, töông töï nhö ñoái vôùi xöông gheùp töï thaân; b. Ñöôïc chaáp nhaän moät caùch khoù khaên, söï thay theá dieãn ra chaäm chaïp, tính chòu löïc keùm coù theå gaây ra gaõy moûi, khoâng lieàn hoaëc chaäm lieàn xöông nôi tieáp giaùp giöõa maûnh gheùp vôùi xöông chuû; c. Khoâng ñöôïc chaáp nhaän, quaù trình thaûi gheùp trong tröôøng hôïp naøy thöôøng ñöôïc theå hieän ôû söï tieâu huùt moät caùch khaù nhanh maø khoâng keøm söï sinh xöông thay theá. Vôùi moâ gheùp xöông ñoàng loaïi trong giai ñoaïn sôùm cuõng xaûy ra quaù trình sinh hoïc töông töï nhö vôùi moâ gheùp xöông töï thaân. Tuy nhieân do caùc khaùng nguyeân cuûa moâ gheùp ñoàng loaïi, quaù trình vieâm dieãn ra maïnh hôn, thöôøng ñaït möùc toái ña luùc cuoái tuaàn thöù hai. Sau khoaûng 2 thaùng, xung quanh maûnh gheùp hình thaønh bao moâ sôïi thaâm nhieãm caùc teá baøo lympho. Tröôøng hôïp xaáu, phaûn öùng vieâm coù theå chuyeån thaønh maõn tính, keùo daøi nhieàu thaùng tröôùc khi moâ gheùp ñöôïc thay theá. Söï xaâm nhaäp cuûa caùc maïch maùu taân taïo vaø caùc teá baøo töø neàn gheùp vaøo maûnh gheùp xöông ñoàng loaïi dieãn ra chaäm hôn vaø khoâng lieân tuïc. Sau tuaàn thöù nhaát, caùc teá baøo vieâm laøm ngheõn taéc caùc maïch maùu taân taïo, hoaït tính sinh xöông vöøa ñöôïc khôûi phaùt cuõng bò öùc cheá luoân. Sau khoaûng 4 tuaàn, pha thöù hai cuûa hoaït tính sinh xöông môùi taùi khôûi phaùt trôû laïi. Söï taùi töôùi maùu maûnh gheùp xöông ñoàng loaïi dieãn ra chaäm, do ñoù söï huûy xöông-sinh xöông ôùi ñeàu chaäm hôn, vì vaäy ñoä cöùng chaéc vaø caùc tính chaát vaät lyù khaùc thay ñoåi chaäm sau gheùp. Moâ gheùp xöông voû ñoàng loaïi coù ñaëc tính chòu löïc cao maët duø laø moät moâ cheát. Tuy nhieân hoaït tính sinh xöông môùi cuûa noù thaáp, quaù trình lieàn vôùi xöông chuû thöïc hieän thoâng qua moâ seïo töø phía ngoaïi coát maïc vaø noäi coát maïc. Xöông voû trong moâ gheùp ñoàng loaïi cuõng chòu quaù trình tieâu huùt, do ñoù caàn ñöôïc theo doõi ñeà phoøng gaõy moûi trong thôøi gian keùo daøi. Cuõng nhö xöông voû töï thaân, xöông voû ñoàng loaïi cuõng ñöôïc thay theá khoâng hoaøn toaøn. Moät ñaëc ñieåm khaùc bieät nöõa laø ngoaïi coát maïc môùi hình thaønh thöôøng khaù moûng so vôùi bình thöôøng. Tuy nhieân, tröôøng hôïp xaûy ra gaõy taïi maûnh gheùp, lôùp maøng xöông naøy cuøng vôùi caùc thaønh phaàn cuûa moâ chuû ñaõ xaêm nhaäp maûnh gheùp vaãn ñuû söùc laø lieàn choã gaõy, mieãn coù coá ñònh toát. Giöõa xöông voû vaø xöông xoáp khi gheùp xöông ñoàng loaïi cuõng coù caùc khaùc bieät töông töï nhö ñaõ phaân tích ñoái vôùi xöông töï thaân. Moâ xöông xoáp ñoàng loaïi coù taùc duïng kích thích sinh xöông môùi, chuû yeáu theo cô cheá daãn taïo xöông. Tuy vaäy, so saùnh vôùi moâ xöông xoáp töï thaân, moâ gheùp xöông xoáp ñoàng loaïi ñöôïc thay theá chaäm hôn, sau moät vaøi naêm vaãn chöa ñöôïc thay theá hoaøn toaøn. Nhu caàu söû duïng: Nhu caàu söû duïng caùc moâ gheùp xöông noùi rieâng vaø vaät lieäu caáy gheùp thay xöông noùi chung hieån nhieân laø raát to lôùn, maëc duø khoâng coù caùc soá lieäu thoáng keâ toaøn caàu noùi chung cuõng nhö cuõng nhö ôû Vieät Nam noùi rieâng. ÔÛ Hoa Kyø treân soá daân laø 280 trieäu ngöôøi, soá moâ gheùp xöông ñoàng loaïi ñöôïc söû duïng haøng naêm laø côõ 350.000 nhöng vaãn ñöôïc coi laø chöa thoaû maõn heát nhu caàu [Strong et al, 1994]. Taïi Nhaät, thoáng keâ thôøi gian 1985-1989 cho bieát coù 87.994 tröôøng hôïp gheùp xöông vaø caùc vaät lieäu sinh hoïc khaùc thay xöông, nhöng coù tôùi 94,3% duøng xöông töï thaân. Trong soá 4916 tröôøng hôïp khoâng duøng xöông töï thaân ñaõ ñöôïc thoáng keâ, coù 57% laø söû duïng caùc vaät lieäu toång hôïp, 33,8% duøng xöông ñoàng loaïi cuûa ngaân haøng moâ cung caáp [Itoman, 1992]. Chæ ñònh söû duïng cuûa moâ gheùp xöông ñoàng loaïi khaù phong phuù; nhöõng lónh vöïc söû duïng moâ gheùp xöông nhieàu nhaát hieän nay laø haøn cöùng coät soáng vaø nhoài caùc oå khuyeát xöông sau khi moå laáy böôùu xöông [Czitrom, 1992a; 1992b; Zasacki, 1991; Komender et al, 1991; 1996]. Trong lónh vöïc Raêng Haøm Maët vaø Soï Naõo, nhu caàu söû duïng moâ gheùp xöông vaø caùc vaät lieäu thay theá cuõng raát lôùn [Marx et al, 1981; Habal, 1991; Boyne, 1991; Yim, 1992; Mellonig, 1996]. 3
ÔÛ Vieät Nam, haàu nhö chöa coù caùc nghieân cöùu ñaùnh giaù nhu caàu söû duïng moâ gheùp xöông hay caùc vaät lieäu thay theá, ngoaïi tröø moät khaûo saùt dieän heïp cuûa sinh vieân do chuùng toâi höôùng daãn luaän vaên toát nghieäp baùc só Trung taâm Ñaøo taïo BDCBYT, 1996 [Nguyeãn Minh Taâm & Tröông Thò Thaãm, 1996]. Khaûo saùt naøy thöïc hieän treân caùc beänh nhaân nhaäp vieän Trung taâm Chaán thöông Chænh hình TP HCM taïi 2 khoa Coät Soáng vaø Beänh hoïc Chænh hình. Trong 1343 tröôøng hôïp nhaäp vieän cuûa 1 naêm 1994, soá coù nhu caàu gheùp xöông laø 215, soá ñaõ ñöôïc gheùp trong thöïc teá laø 110. Neáu suy dieãn moät caùch gaàn ñuùng cho daân soá caû nöôùc (cho laø gaáp khoaûng 10 laàn quaàn theå nghieân cöùu trong khaûo saùt ñaõ thöïc hieän), nhu caàu caàn gheùp xöông moãi naêm seõ phaûi ít nhaát laø 2150 tröôøng hôïp. ÑAÙP ÖÙNG CUÛA CÔ THEÅ ÑOÁI VÔÙI CAÙC VAÄT LIEÄU SINH HOÏC KHAÙC NHAU KHI CAÁY GHEÙP TRONG XÖÔNG Nhu caàu veà moâ gheùp xöông raát cao nhöng khoâng phaûi luùc naøo cuõng saün coù. Hôn nöõa söû duïng moâ gheùp xöông vaãn coù moät nguy cô nhaát ñònh truyeàn nhieãm moät soá beänh cho ngöôøi nhaän vaø moät vaøi ñieåm yeáu khaùc. Chaúng haïn caùc yeâu caàu veà keát hôïp xöông caàn coù nhöõng vaät lieäu coù ñoä beàn vöõng cô hoïc cao hôn xöông. Chính vì nhöõng lyù do ñoù maø ngöôøi ta ñaõ vaø ñang nghieân cöùu söû duïng raát nhieàu loaïi vaät lieäu sinh hoïc laáy töø thieân nhieân (nhö san hoâ, xaø cöø, ngaø voi) hay toång hôïp nhaân taïo (goám söù, thuûy tinh sinh hoïc, kim loaïi, xi maêng xöông polymethylmethacrylat...) ñeå gheùp trong xöông. Caùc vaät lieäu naøy gaây ra ñaùp öùng khaùc nhau cuûa cô theå leân maûnh gheùp; ñaùp öùng naøy coù theå ñöôïc xem xeùt theo nhieàu phöông dieän. Sau ñaây laø moät soá ví duï vaät lieäu sinh hoïc caáy gheùp trong xöông. Moâ gheùp xöông thöïc ra cuõng laø moät loaïi vaät lieäu sinh hoïc ñaëc bieät, nhöng seõ khoâng ñöôïc xem xeùt ôû ñaây. Chuùng toâi ñaõ coù dòp trình baøy veà moâ gheùp xöông trong moät soá taøi lieäu khaùc [Traàn Baéc Haûi & Tröông Ñình Kieät, 1995; Burchardt & Tran Bac Hai, 1998]. Polymer: Caùc polymer laøm vaät lieäu caáy gheùp vaøo xöông coù theå thuoäc loaïi thoaùi bieán sinh hoïc (biodegradable) hoaëc khoâng thoaùi bieán. Trong tröôøng hôïp vaät lieäu khoâng thoaùi bieán, yeâu caàu ñaët ra laø vaät lieäu phaûi vöøa trô, vöøa raát beàn vöõng. Tuy nhieân, yeâu caàu naøy thöôøng khoù ñaùp öùng ñöôïc moät caùch hoaøn haûo. Moät ví duï ñieån hình laø phoái hôïp xi maêng polymethylmethacrylat vaø polyethylen troïng löôïng phaân töû sieâu cao ñeå laøm vaät lieäu cheá ra caùc oå khôùp vaø choûm khôùp nhaân taïo. Maëc duø vieäc nhieãm truøng, gaõy xöông hay traät khôùp hieám xaûy ra, nhöng sau thôøi gian vaøi naêm, caùc boä phaän gheùp thöôøng bò loûng do tieâu xöông taïi choã tieáp xuùc vôùi xöông cuûa ngöôøi beänh, daãn ñeán nhu caàu phaûi taùi taïo khôùp laàn hai vaø gheùp xöông thay theá choå xöông bò maát [Gross, 1992; 1993; 1996; Sloof et al, 1996; Garbuz et al, 1996]. Cô cheá cuûa söï tieâu xöông laøm loûng boä phaän gheùp ñöôïc cho laø do caùc maûnh nhoû li ti cuûa xi maêng cuõng nhö polyethylen giaûi phoùng ra töø beà maët boä phaän giaû [Gross, 1993; ïWooley et al, 1996]. Nhöõng maûnh naøy khoâng traùnh khoûi loä dieän do söï di ñoäng, bò nuoát bôûi caùc ñaïi thöïc baøo trong moâ tieáp giaùp vôùi maët gheùp. Vì enzyme thuûy phaân trong tieâu theå cuûa ñaïi thöïc baøo khoâng tieâu huûy ñöôïc caùc haït polymethylmethacrylat cuõng nhö polyethylen, neân chöùc naêng phaù huûy cuûa caùc teá baøo tieát men neâu treân bò voâ hieäu hoùa. Nhöõng maûnh vuïn ñöôïc tieáp tuïc taïo neân ngaøy moät nhieàu hôn bôûi söï coï saùt thöôøng xuyeân ôû maët tieáp xuùc xöông-vaät caáy thay theá vaø xöông-xi maêng, cuoái cuøng seõ gaây ra moät ñaùp öùng kieåu dò vaät (foreign body type response). Söï tieâu xöông taïi choã nôi tieáp xuùc vôùi vaät gheùp khoâng coù bieåu hieän nhieãm truøng treân laâm saøng, vi khuaån hoïc vaø beänh hoïc. Moâ ôû vuøng ranh giôùi xi maêng-xöông xuaát hieän moät lôùp gioáng maøng hoaït dòch vaø coù maët ñaïi thöïc baøo, nhöõng teá baøo khoång loà chöùa vaät laï xaâm laán voû xöông. Caáu truùc maøng giaû gioáng maøng hoaït dòch coù ñaëc tính moâ hoïc töông töï trong vieâm khôùp daïng thaáp vaø trong phaûn öùng choáng dò 4
vaät. Quan saùt vi theå cho thaáy vuøng maøng giaû coù thaønh phaàn teá baøo ña daïng goàm moâ baøo, teá baøo khoång loà (giant cell), lymphocyte, baïch caàu trung tính vaø coù söï taêng sinh teá baøo loùt maøng hoaït dòch, sung huyeát maïch maùu. Khu vöïc xung quanh maûnh gheùp boïc xi maêng bò loûng thöôøng ñaëc tröng bôûi caùc san thöông taïo moâ haït maïnh goàm moâ toát chöùa moâ baøo/ monocyte vaø caùc vuøng phaûn öùng taïo nguyeân baøo sôïi. Hôn nöõa, ñaùnh giaù veà moâ hoïc mieãn dòch cho thaáy coù söï hieän dieän cuûa caùc teá baøo khoång loà ña nhaân vaø ñaïi thöïc baøo ñôn nhaân gaén boå theå C3. Nhöõng maûnh vuïn cuûa xi maêng acrylic, kim loaïi, hay polyethylen naèm hoøa vaøo trong quaàn theå moâ baøo/ ñaïi thöïc baøo hay teá baøo khoång loà, taïo ra caùc oå hoaït ñoäng teá baøo beân trong maøng gioáng bao hoaït dòch. Hieän töôïng thöïc baøo taùi dieãn nhieàu laàn (do ñaïi thöïc baøo khoâng tieâu hoaù ñöôïc maûnh gheùp) daãn ñeán hoaït hoùa teá baøo tieát ra caùc cytokine tieàn vieâm (proinflammatory cytokines) vaø caùc enzyme ly giaûi protein. Hai chaát naøy phaù huûy xöông vaø suïn vaø hoaït hoùa nhöõng teá baøo mieãn dòch. Ñaëc bieät, IL-1 vaø TNF laø nhöõng chaát trung gian coù tieàm naêng laøm tieâu xöông, ñoàng thôøi cung caáp caùc tín hieäu hoaït hoùa lymphocyte. Ñeán phieân mình, caùc cytokine nguoàn goác lymphocyte IL-2, IL-6 vaø γ-IFN aûnh höôûng ñeán hoaït ñoäng huûy coát baøo vaø taùi caáu truùc xöông. Söï lieân quan ñeán heä thoáng mieãn dòch ñöôïc bieåu thò bôûi söï hieän dieän cuûa lymphocyte trong 26% vaät gheùp thay theá, bôûi söï taïo maøng giaû, vaø caùc haïch baïch huyeát ôû vuøng thoâng thöông vôùi maët gheùp coù caùc xoang haïch giaõn nôû chöùa ñaày ñaïi thöïc baøo ñöïng nhöõng maûnh polymer xuaát xöù töø vaät gheùp. Thöû nghieäm gheùp maûnh plastic vaøo loã khoan xöông chaøy thoû cho thaáy caùc fibroblast, teá baøo khoång loà, moâ baøo taäp trung ôû maët tieáp xuùc polyethylen/ xöông. Caùc teá baøo ñôn nhaân, bò loâi cuoán ñeán maët gheùp bôûi caùc hoaù chaát trung gian cuûa quaù trình vieâm, coù theå khôûi phaùt moät ñaùp öùng taïo khaùng theå choáng vaät lieäu sinh hoïc hay choáng moät protein ñaëc hieäu gaén treân beà maët vaät lieäu. Phöùc hôïp globulin mieãn dòch coù theå gaén vôùi boå theå vaø laøm taêng thaâm nhieãm teá baøo taïi choã, cuõng coù khaû naêng daãn ñeán phaù huûy caùc moâ xöông naâng ñôõ xung quanh vaät thay theá [Wooley et al, 1996]. Composit: Sôïi composit carbon ñöôïc cheá taïo baèng caùch graphit hoùa caùc vaät lieäu sôïi polymer höõu cô ôû nhieät ñoä cao haøng nghìn ñoä. Chuùng coù theå ñöôïc xöû lyù theo nhieàu caùch khaùc nhau ñeå ñaït ñöôïc ñoä beàn cô hoïc lôùn khi cheá taïo caùc duïng cuï vaø chi tieát duïng cuï keát hôïp xöông hay boä phaän khôùp giaû, chaúng haïn nhö phoái hôïp vôùi polyetheretherketon [Peter et al, 1997; Zerlik et al, 1997] hay vôùi kim loaïi titan [Neo et al, 1997]. Vieät Nam ñaõ du nhaäp coâng ngheä cheá taïo composit carbon töø Lieân Xoâ cuõ vôùi caùc vaät lieäu ñöôïc goïi teân laø Intost (Niigraphit, Moskva, Nga) [Phan Van An et al, 1997]. Moät soá taùc giaû trong nöôùc ñaõ thöû nghieäm söû duïng saûn phaåm composit carbon do Trung taâm Vaät lieäu môùi (Haø Noäi) cheá taïo laøm duïng cuï coá ñònh gaãy xöông [Nguyen Quang Long et al, 1997]. Veà nguyeân taéc, composit carbon thuoäc loaïi khoâng thoaùi bieán neân seõ toàn taïi laâu daøi trong cô theå beänh nhaân. Tuy nhieân vì vaät lieäu coøn môùi, chöa coù caùc coâng boá soá lieäu nghieân cöùu veà khaû naêng vaät gheùp bò giaûi phoùng ra caùc maûnh vuïn vaø khaû naêng toàn taïi laâu daøi cuûa caùc maûnh vuïn trong ñaïi thöïc baøo. Kim loaïi: Hôïp kim laø nhöõng vaät lieäu raát caàn thieát trong vieäc cheá taïo caùc boä phaän cuûa duïng cuï keát hôïp xöông. Caùc chaát theùp khoâng ræ (inox) laø hôïp kim titan, chrom vaø cobalt vôùi saét söû duïng vaøo muïc ñích naøy thöôøng ñöôïc coi laø raát beàn vaø trô veà maët sinh hoïc. Tuy vaäy caùc nghieân cöùu gaàn ñaây veà tính sinh mieãn dòch cuûa hôïp kim cuõng phaùt hieän ñöôïc nhieàu vaán ñeà môùi. Caùc maûnh vuïn titan töø ñinh baét vít duøng coá ñònh oå coái ñöôïc cho laø nguyeân nhaân moät soá tröôøng hôïp loûng khôùp daãn ñeán phaûi thay laïi khôùp haùng nhaân taïo. Moâ hoïc mieãn dòch cho thaáy taïi vuøng gheùp taäp trung nhieàu ñaïi thöïc baøo vaø lymphocyte T, ñieàu naøy chöùng minh khaû naêng gaây maãn hoùa cô theå 5
cuûa titan. Hôïp kim cobalt-chromium cuõng ñaõ ñöôïc chöùng minh laø gaây neân ñaùp öùng moâ baøo, saûn xuaát IL-1 vaø PGE2 laøm loûng vaät gheùp thay theá raêng nanh. Nhöõng nghieân cöùu trong phoøng thí nghieäm chöùng minh raèng caùc maûnh vuïn li ti phoùng thích töø vaät gheùp kim loaïi coù theå taùc ñoäng tröïc tieáp leân chöùc naêng mieãn dòch thoâng qua söï trình dieän khaùng nguyeân beà maët lymphocyte. Tuy nhieân nghieân cöùu cuûa Merritt K vaø CS treân caùc maãu maùu tröôùc vaø sau phaãu thuaät gheùp khôùp giaû baèng kim loaïi ôû moät nhoùm beänh nhaân cho thaáy sau moå 3 thaùng-1 naêm, 32% xuaát hieän tình traïng maãn caûm vôùi ít nhaát moät khaùng nguyeân kim loaïi, nhöng chæ coù 5% ôû möùc traàm troïng. Keát luaän laø kim loaïi coù theå gaây caùc phaûn öùng dò öùng, nhöng vôùi möùc ñoä vaø taàn suaát raát nhoû treân thöïc teá laâm saøng [Merritt & Rodrigo, 1996]. San hoâ: Caû hai loaïi vaät lieäu san hoâ ñeå thay xöông ñang ñöôïc söû duïng phoå bieán nhaát trong laâm saøng hieän nay laø san hoâ töï nhieân (ví duï cheá phaåm Biocoral cuûa Phaùp) vaø san hoâ hydroxyapatit (ProOsteon, Interpore, Hoa Kì) vaø san hoâ ñöôïc chuùng toâi cheá taïo ñeàu coù chung moät soá ñaëc tính chung laø: 1- coù caáu truùc xoáp deã ñöôïc teá baøo xaâm nhaäp vaø taïo xöông môùi; 2- thaønh phaàn hoaù hoïc ñeàu goàm caùc khoaùng chaát thöôøng gaëp trong cô theå (carbonat calci hay phosphat calci), do ñoù coù tính töông hôïp sinh hoïc vaø coù khaû naêng ñöôïc tieâu huùt. San hoâ töï nhieân deã tieâu huùt hôn san hoâ HA, cô cheá thoaùi bieán maûnh gheùp san hoâ töï nhieân gaén lieàn vôùi hoaït tính cuûa enzym carboanhydraz cuûa caùc ñaïi thöïc baøo vaø huûy coát baøo, vì vaäy khi tieâm chaát öùc cheá ñaëc hieäu vôùi enzym thì maûnh gheùp thoaùi bieán chaäm [Guillemin et al, 1987]. Toác ñoä tieâu huùt maûnh gheùp san hoâ phuï thuoäc vaøo ñaëc tính xoáp cuûa loaøi; caùc loaøi san hoâ coù toác ñoä tieâu huùt quaù chaäm coù nguy cô gaây phaûn öùng dò vaät sau gheùp [Roudier et al, 1995]. Song song vôùi quaù trình tieâu huùt, moâ xöông môùi seõ ñöôïc hình thaønh nhôø caùc teá baøo vaät chuû xaâm nhaäp maûnh gheùp [Patat et al, 1992; Marchac & Sandor, 1994]. GHEÙP XÖÔNG ÑOÀNG LOAÏI TRONG PHAÃU THUAÄT THAY KHÔÙP HAÙNG Keát quaû laâu daøi cuûa thay khôùp haùng toaøn phaàn coù xi maêng taùc ñoäng ñaùng keå ñeán chaát löôïng cuoäc soáng cuûa beänh nhaân. Theo doõi caån thaän caùc beänh nhaân trong 20 naêm cho keát quaû raát aán töôïng. ÔÛ ngöôøi treû, vôùi yeâu caàu cao keát quaû khoâng toát vaø vì vaäy caùc phaãu thuaät vieân xaây döïng phöông phaùp khoâng xi maêng, keát quaû theo doõi laâu daøi chöa roõ. Nghieân cöùu 10 naêm thay khôùp haùng khoâng xi maêng, töø ñoù coù nhöõng quan ñieåm söû duïng xi maêng trong töông lai. Hieän taïi vaãn coøn coù chæ ñònh cho thay khôùp haùng coù söû duïng xi maêng. Phaãu thuaät thay laïi caùc khôùp haùng loûng hieän taïi laø phaàn quan troïng cho caùc nhaø phaãu thuaät chænh hình vaø ngaøy moät gia taêng. Loûng xi maêng khôùp haùng ñaëc bieät söûa laïi gaây maát xöông, maøi moøn xi maêng gheùp. Coù theå laøm ñaày khieám khuyeát xöông baèng xöông gheùp töï thaân hoaëc ñoàng loaïi. Dó nhieân, gheùp xöông ñoàng loaïi cuõng coù thuaän lôïi vaø khoâng thuaän lôïi vì vaäy coù xu höôùng keát hôïp xöông gheùp ñoàng loaïi vaø töï thaân. Toùm taét khieám khuyeát xöông vaø höôùng taùi taïo trong thay khôùp haùng Khieám khuyeát nhoû Gheùp töï thaân Khoâng gheùp hoaëc giaûm Khieám khuyeát lôùn (gheùp ñoàng loaïi) Taïi xöông chaäu Khuyeát suïn oå coái Gheùp xöông xoáp, vieàn oå coái vaø xi maêng (yeâu caàu thaáp) Xöông xoáp, kim loaïi oå coái khoâng xi maêng 6
Khieám khuyeát caáu truùc Gheùp ñaëc Khoâng xi maêng neáu oå coái toån thöông döôùi 50% vaø ngöôïc laïi. Söû duïng xi maêng neáu toån thöông oå coái hôn 50% Taïi xöông ñuøi OÅ khuyeát gheùp vaøo loøng tuûy roäng nhöng voû xöông coøn ñuû chaéc naâng ñôõ maûnh gheùp Voû xöông Voû xöông khoâng heát chu vi – khieám khuyeát 1 phaàn voû xöông, yeâu caàu gheùp maûnh xöông voû Qua heát chu vi voû xöông i. Gheùp coù cöïa xöông maát ngaén hôn 3cm ii. Gheùp khoái lôùn ñaàu gaàn xöông ñuøi daøi hôn 3cm CAÙC PHAÃU THUAÄT CHÍNH • Tröôùc moå, quyeát ñònh loaïi xöông gheùp, coá ñònh trong, kieåu gheùp vò trí xöông chaäu, xöông ñuøi. • Neáu caàn thieát môû ñöôøng moå lôùn, neân duøng ñöôøng moå qua maáu chuyeån, roäng sang 2 beân ñeán bôø döôùi cuûa khôùp nhaân taïo. • Khoâng ngaàn ngaïi môû cöûa soå bôø döôùi chuoâi khôùp nhaân taïo. Töø ñoù xaùc ñònh goác khôùp nhaân taïo söû duïng. Ngoaøi ra cöûa soå coøn taïo tính an toaøn vaø laáy nhanh xi maêng, kieåm tra choã naïo. • Khoâng neân caét nhieàu maïch maùu nuoâi quanh xöông ñuøi, coù theå duøng quaán quanh taïo maïch maùu nuoâi xöông gheùp. • Neáu coù theå khoâng söû duïng xi maêng cho xöông chuû, nhöng xi maêng coù theå duøng trong gheùp xöông ñuøi ñoàng loaïi hoaëc xöông chaäu ñoàng loaïi vôùi toån thöông hôn 50% oå coái. • Phaûi coá ñònh vöõng chaéc xöông gheùp ñoàng loaïi. • Luoân phoái hôïp xöông gheùp ñoàng loaïi vaø töï thaân. KEÁT LUAÄN THEO DOÕI TOÅNG KEÁT 10 NAÊM CUÛA MOÄT TAÙC GIAÛ TAÏI MYÕ Allan E. Gross trong moät coâng trình nghieân cöùu töø 11/1970 – 1/1990 theo doõi 199 beänh nhaân vôùi 212 moå thay khôùp haùng laïi coù söû duïng xöông gheùp ñoàng loaïi cho keát luaän: 1. Gheùp ñoaïn xöông voû: a. Thaønh coâng veà cô hoïc cho taát caû caùc tröôøng hôïp. b. Gheùp maûnh xöông voû, phöông phaùp löïa choïn baét caàu vaø taùi taïo khieám khuyeát voû xöông ñuøi. c. Gheùp maûnh nhoû khoâi phuïc maïch maùu nuoâi toát, laønh xöông 100% vôùi xöông chuû. 2. Gheùp ñoàng loaïi taïo cöïa: a. Laâm saøng thaønh coâng 77%,nhöng hôn 50% coù daáu hieäu taùi haáp thu. b. Traùnh duøng xöông gheùp ñoàng loaïi taïo cöïa nhoû hôn 2-3cm. Neáu caàn thieát söû duïng ñoaïn nhoû ñaàu gaàn xöông gheùp ñoàng loaïi, heát chu vi xöông vaø ñuû ñoä cöùng. Neân duøng xi maêng cho khôùp nhaân taïo ñaûm baûo ñoä vöõng chaéc vaø haïn cheá taùi haáp thuï. 3. Gheùp khoái lôùn: a. Thaønh coâng 85%. 7
b. Ñoaïn gheùp ñoàng loaïi khoái lôùn neân söû duïng xi maêng vaøo ñaàu gaàn khôùp nhaân taïo vaø neùn chaët ñaàu xa vaøo xöông chuû. c. Töøng böôùc xoay taïo ñoä vöõng chaéc vaø taêng beà maët tieáp xuùc vôùi xöông chuû. d. Gaén keát xöông chuû vaø xöông gheùp ñoàng loaïi traùnh xi maêng cheøn giöõa, thoâng thöôøng neân keát hôïp gheùp xöông töï thaân vaø ñoàng loaïi. e. Moïi coá gaéng ñaït ñöôïc tính toaøn veïn cuûa xöông voû gheùp ñoàng loaïi khi khoan loã, ñaëc bieät ñaàu xa chòu löïc, söû duïng löôõi khoan nhoû cho ñaàu gaàn ñeå coät qua maáu chuyeån. f. Sau 4 thaùng phaàn lôùn xöông gheùp ñoàng loaïi ñaõ coù söï lieàn xöông; ñeå kieåm soaùt khoâng laønh xöông baèng caùc duïng cuï coá ñònh trong cho keát quaû toát. 4. Gheùp ñoàng loaïi coät beù oå coái: a. Thaønh coâng 86%. b. Thöôøng tieâu huùt vò trí beân do khoâng neùn eùp chaët. c. Coá ñònh, khoâng xi maêng chieám öu theá cho taùi taïo ít nhaát 50% xöông chuû. 5. Gheùp ñoàng loaïi coät lôùn oå coái: a. Thaønh coâng 71%. b. Gheùp oå coái ñoàng loaïi tieâu huùt trong 2 naêm. c. Gheùp ñoàng loaïi thaát baïi, coù theå gheùp laïi keát hôïp ñoàng loaïi vaø töï thaân. d. Gheùp ñoàng loaïi oå coái vaø ñaàu xöông ñuøi coù theå tieâu huùt xöông vaø khoâng laønh xöông treân X quang nhöng vaãn thaønh coâng treân laâm saøng. 6. Gheùp xoáp oå coái: a. Gheùp xoáp ñoàng loaïi taïo xaâm nhaäp vaøo tu söûa toát. b. Coá ñònh coù xi maêng vaø khoâng xi maêng laâm saøng chöùc naêng toát. Tuy nhieân, xquang coù xi maêng 57% coù khaû naêng loûng vaø 14% ñöôïc xaùc ñònh loûng oå coái so vôùi 5% khoâng xi maêng bò loûng. c. Khoâng xi maêng laø phöông phaùp ñöôïc löïa choïn taùi taïo hö suïn khôùp oå coái (94% thaønh coâng), giöõ laïi voøng suïn vaø gheùp xi maêng cho ngöôøi giaø vaø beänh nhaân coù yeâu caàu thaáp (100% thaønh coâng treân laâm saøng). TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Alberts B, Watson JD et al (1994): Molecular Biology of the Cell. 3rd Ed, Garland Publising, See Cell Signalling, Ch.14: pp 721 – 86; The Extracelluar Matrix, Ch.19: pp 971 – 94. 2. Alpaslan C, Alpaslan G, Oygur T (1994): Bone reaction to subperiosteally implanted hydroxyapatite/ collagen/ glycoaminoglycans and coral in the guinea pig. Oral surg Oral Med Oral Pathol, 77(4): pp 335 – 40. 3. Arnaud E, Morieux C, Wybien M, de Vernejoul MC (1994): Potentiation of transforming growth factor (TGF-1) by natural coral and fibrin in a rabbit cranioplasty model. Calcif Tissue Int, 54(6): pp 443 – 8. 4. Basset CAL (1989): Fundamental and practical aspect of therapeutic uses of PEMFs. Crit Rev Biomed Engineering, 17(5): pp 451 – 529. 8
5. Boyne PJ (1991): Maxillofacial surgery. In: Bone Grafts and Bone Substitutes (Habal MB & Reddi AH eds), WB Saunders Co.: pp 291 – 8. 6. Brummitt K, Lloyd LJ, Dowling DP (1997): Development and evaluation of diamonlike carbon for improved performance in hip joints. In: 9th International Conference on Biomedical Engineering, Goh JCH & Nather A (eds), National University of Singapore: pp 332 – 4. 7. Cheùvalier D, Lanciaux V, Darras JA, Piquet JJ (1994): Inteùreât de l’implant de corail dans le traitement des eùchees fonctionnels apreøs laryngectomie subtotale avec crio- hyoido-pexie. Annales d’Oto Laryngologie et de Chirurgie Cervico Faciale, 3(4): pp 208 – 10. 8. Cornell C (1992): Initial clinical experience with use of Collagraft as a bone graft substitute. Tech Orthop, 7: pp 55 – 63. 9. Czitrom, A.A. (1992a): Indications and uses of morsellized and small-segment allograft bone in general orthopaedics. In: Allografts in Orthopaedic Practice. A.A. Czitrom & A.E. Gross eds. Williams & Wilkins; Baltimore-HongKong-London-Munich- Philadelphia-Sydney-Tokyo: ppp 47 – 66. 10. Czitrom, A.A. (1992b): Allograft reconstruction after tumor surgery in the appendicular skeleton. In: Allografts in Orthopaedic Practice. A.A. Czitrom & A.E. Gross eds. Williams & Wilkins; Baltimore-HongKong-London-Munich-Philadelphia-Sydney- Tokyo: pp 83 – 120. 11. Czitrom AA, Gross AE (1992): Immunology of bone and cartilage allografts. In: Allografts In Orthopaedic Pratice, Williams & Wilkins: pp 15 – 22. 12. Damien CJ, Christel PS, Benediet JJ, Patat JL, Guillemin G (1993): A composite of natural coral, collagen, bone protein and basic fibroblast growth factor tested in rat subcutanous model. Ann Chir Gynaecol, 207(Suppl.): pp 117 – 28. 13. De Peretti F, Trojani C, Cambas PM, Loubieøre R, Argenson C (1996): Le corail comme soutien d’un enforxi maêng articulaire traumatique, eùtude prospective au membre infeùrieur de 23 cas. Revue de Chirurgie Orthopeùdique et Reùparatrice de l’ Appareil Moteur, 82(3): pp 234 – 40. 14. Elsinger EC, Leal L (1996): Coralline hydroxyapatite bone graft substitutes. J Foot Ankle Surg, 35(5): pp 396 – 9. 15. Garovoy MR, Melzer JS, Gibbs VC, Bozdech M (1987): Clinical transplantation. In: Basic & Clinical Immunology, Prentice Hall Int Inc, 6th ed.: pp 423 – 425. 16. Garbuz, D.; Morsi, E.; Mohamed, N.; Gross, A.E. (1996): Classification and reconstruction in revision acetabular arthroplasty with bone stock deficiency. Clin. Orthop. Rel. Res. 323: pp 98 – 107. 17. Gross, A.E. (1992): Revision arthroplasty of the hip using allograft bone. In: Allografts in Orthopaedic Practice. A.A. Czitrom & A.E. Gross eds. Williams & Wilkins; Baltimore-HongKong-London-Munich-Philadelphia-Sydney-Tokyo: pp 147 – 196. 18. Gross, A.E.; Allan, D.G.; Lavoie, G.J.; Oakesshott, R.D. (1993): Revision arthroplasty of the proximal femur using allograft bone. Orthop. Clin. North Am. 24(4): pp 705 – 715. 19. Gross, A.E. (1996): Pelvic allografts in revision hip surgery. In: Proc. 6th Meeting APASTB & 1st World Congress of Tissue Banking, Gold Coast, Australia, 2-5 October 1996. 9
20. Heikkila JN, Aho HJ, Yli-Upro A, Happonen R-P, Aho AJ (1995): Bone formation in rabbit cancellous bone defects filled with bioactive glass granules. Acta Orthop Scan 66(5): pp 463 – 7. 21. Hollinger JO, Brekke J, Gruskin E, Lee D (1996): Role of bone substitutes. Clin Orthop Rel Res 324: pp 55 – 65. 22. Komender, J.; Malczewska, H.; Komender, A. (1991): Therapeutic effects of transplantation of lyophilized and radiation-sterilized, allogeneic bone. Clin. Orthop. Rel. Res. 272: pp 38 – 49. 23. Komender, J.; Malczewska, H.; Komender, A. (1996): Preserved, allogeneic bone grafts in orthopaedic reconstructions. In: Orthopaedic Allograft Surgery. A.A. Czitrom & H. Winkler eds. Springer-Verlag, Wien, 1996: pp 39 – 44. 24. Laurie S, Kapan L, Mulliken J, Murray J (1984): Donor sites morbidity after haversting rib and iliac bone. J Plast Reconstr Surg, 73: pp 933 – 8. 25. Merritt K, Rodrigo JJ (1996): Immune response to synthetic materials – sensitization of patients receiving orthopaedic implants. Clin Orthop Rel Res, 326: pp 71 – 9. 26. Muscolo DL, Ayerza MA, Calabrese ME, Redal MA, Araujo ES (1996): Human leukocyte antigen matching, radiographic score and histologic findings in massive frozen bone allografts. Clin Orthop Rel Res, 326: pp 115 – 26. 27. Neo LD, Thampuran R, Tsai KT, Teoh SH (1997): Fatigue crack resistance of a new fracture and wear resistant titanium-graphite composite. In: 9th International Conference on Biomedical Engineering, Goh JCH & Nather A (eds), National University of Singapore: pp 335 – 6. 28. Nguyeãn Minh Taâm, Tröông Thò Thaåm (1996): Ñieàu tra nhu caàu söû duïng moâ gheùp xöông taïi TTCTCH TPHCM trong naêm 1994. Hoäi nghò quoác gia caùc vaán ñeà xaõ hoäi hoïc vaø y hoïc cuûa hieán vaø gheùp moâ, TPHCM 28-29/11/1996: tr: 29 – 29. 29. Nguyen Quang Long, Truong Quan Tuan, Do Phuoc Hung, Trinh Xuan Le (1997): The use of carbon fibre composite plates for fixation of human fractures. Results of preliminary trials. In: 9th International Conference on Biomedical Engineering. Goh JCH & Nather A (eds). National University of Singapore, Dec. 3-6, 1997: pp 326 – 8. 30. Peter T, Tognini R, Beretta M, Loher U, et al (1997): Homoelastic, anisotropic osteosynthesis system by net-shape processing of endless carbon fibre reinforced polyetheretherketone. In: 9th International Conference on Biomedical Engineering. Goh JCH & Nather A (eds). National University of Singapore, Dec. 3-6, 1997: pp 317 – 9. 31. Phan Van An, Bui Cong Khe, Kostikov V.I. (1997): Preparation of carbon materials for medicine. 9th International Conference on Biomedical Engineering. Goh JCH & Nather A (eds). National University of Singapore, Dec. 3-6, 1997: pp 323 – 5. 32. Roitt IM, Brostoff J, Male DK (1997): Essential Immunology 9th Ed, Blackwell Science. See Ch.23: Transplantation and Rejection: pp 353 – 377. 33. Salama R, Gazit E (1978): The immunogenicity of xenograft bone in experimental and clinical conditions. The North E Wales Institute, Clwyd, U.K: pp 29 – 41. 34. Sanfilippo F, Amos B (1991): Mechanisms and characteristics of allograft rejection. In: Sabiston’s Textbook Of Surgery, W B Saunders Company: pp 359 – 64. 35. Schnell J, Plenio HG, Pauli W, Braun B, Korb G (1967): The influence of ionizing 10
radiation on various collagen-containing medical bioproducts. In: Radio-Sterilization Of Medical Products, IAEA, Vienna: pp 145 – 62. 36. Slooff, T.J.J.H.; Buma, P.; Schreurs, B.W.; Schimmel, J.W.; Huiskes, R.; Gardeniers, J. (1996): Acetabular and femoral reconstruction with impacted graft and xi maêng. Clin. Orthop. Rel. Res. 323: pp 108 – 115. 37. Stevenson S, Horowitz M (1992): Current concepts review - The response to bone allografts. J Bone Joint Surg, 74-A(6): pp 939 – 47. 38. Strong DM, Friedlaender GE, Tomford WW, Springfield DS, Shives TC, Burchardt H, Enneking WF, Mankin HJ (1996): Immunologic responses in human recipients of osseous and osteochondral allografts, Clin Orthop Rel Res, 326: pp 107 – 14. 39. Teitelbaum SL (1985): Metabolic and other nontumorous disorders of bone. In: Anderson’s Pathology, Mosby, 8th Ed.: pp 1705 – 37. 40. Trònh Bình, Löu Ñình Muøi, Nguyeãn Anh Duõng (1995): Böôùc ñaàu nhaän xeùt veà nhöõng phaûn öùng cuûa moâ meàm vaø moâ xöông ñoäng vaät khi caáy gheùp Bioxitan, vaät lieäu goám thuûy tinh coù hoaït tính sinh hoïc. Hoäi thaûo Moâ hoïc Vieät Nam laàn thöù I, TP HCM 3-9/1/1995: tr. 107. 41. Weber JN, White EW (1972): Replamineform: a new process for preparing porous ceramic, metal, and polymer prosthetic material. Science 17 (26 May 1972): pp 922-4. 42. Wooley PH, Nasser S, Fitzgerald Jr RH (1996): The immune response to implant materials in humans. Clin Orthop Rel Res, 326: pp 63 – 70. 43. Yim, C-J. (1992): Bone allograft for oral and maxillo-facial surgery. J. Kor. Biomat. Res. Int. 2 (N1): pp 142 – 162. 44. Zasacki, W. (1991): The efficacy of application of lyophilized, radiation-sterilized bone graft in orthopedic surgery. Clin. Orthop. Rel. Res. 272: pp 82 – 87. 45. Zerlik H, Semadeni M, Bransberg T, Widmer M, Mayer J, Wintermantel E (1997): Engineering anisotropic carbon fiber reinforced polyetheretherketon for sheep hip- endoprostheses. In: 9th International Conference on Biomedical Engineering, Goh JCH & Nather A (eds), National University of Singapore: pp 320 – 2. 11