Vạt chong chóng: Chất liệu linh hoạt trong tạo hình khuyết hổng phần mềm

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạo hình che phủ tổn khuyết phần mềm có lộ gân, xương hoặc những vị trí tỳ đè cần một vạt tổ chức có sức sống tốt và dày dặn. Nghiên cứu nhận xét kết quả bước đầu sử dụng vạt chong chóng với cuống mạch là nhánh xuyên nuôi da.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vạt chong chóng: Chất liệu linh hoạt trong tạo hình khuyết hổng phần mềm

VẠT CHONG CHÓNG: CHẤT LIỆU LINH HOẠT TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM Trần Xuân Thạch Bùi Mai Anh TÓM TẮT Đào Văn Giang Đặt vấn đề: Tạo hình che phủ tổn khuyết phần mềm có lộ gân, xương hoặc những Nguyễn Thị Thu Hằng vị trí tỳ đè cần một vạt tổ chức có sức sống tốt và dày dặn. Nghiên cứu nhận xét kết Nguyễn Hồng Hà quả bước đầu sử dụng vạt chong chóng với cuống mạch là nhánh xuyên nuôi da. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả 7 bệnh nhân (BN) khuyết hổng Khoa PT Tạo hình - Hàm mặt phần mềm được phẫu thuật che phủ bằng vạt chong chóng. Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Kết quả: 7 BN nam, tuổi từ 12 đên 37. 3 BN khuyết phần mềm cổ bàn tay, 2 BN khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân, 1 BN khuyết hổng phần mềm 1/3 trên cẳng chân, 1 BN khuyết phần mềm mu ngón II bàn tay. Kích thước vạt lớn nhất 5 x 20cm và nhỏ nhất là 1,5 x 6cm. Góc xoay vạt từ 100° đến 180°. Kết quả gần 5/7 vạt sống tốt, 2/7 vạt ứ máu tĩnh mạch một phần. Kết quả xa 5/7 vạt cho kết quả tốt và 2/7 vạt cho kết quả khá. Kết luận: Vạt chong chóng là một dạng sử dụng của vạt mạch xuyên, đây là một chất liệu tạo hình phủ có sức sống tốt, rất linh hoạt về kích thước, góc xoay và có thể áp dụng được ở nhiều vị trí trên cơ thể. Từ khóa: Vạt chong chóng, vạt mạch xuyên. PROPELLER FLAP: A MATERIAL VERSATILITY IN RECONSTRUCTION OF TISSUE DEFECTs. CASE SERIES SUMMERY Tran Xuan Thach ABTRACT Bui Mai Anh Dao Van Giang Introduction: To reconstruct the tissue defects with exposure tendon, bone and Nguyen Thi Thu Hang the weight-baring positions, usually required a good vitality and thick skin flaps. Nguyen Hong Ha In study, we use propeller-type flap with perforator pedicle. Material and method: Prospective study 5 patients with tissue defect. Which were reconstructed by propeller flap. Results: All 7 patients are male, from 12 to 42 years old. 3 patients with tissue defects in hand, 2 patients with tissue defects in ankle,1 patient with tissue defect in 1/3 upper leg, 1 patient with tissue defect in finger. Flaps size from 1,5x6cm to 5x20cm. Angle of rotation from 100º to 180º. Recent results 5/7 flaps are total survival, partial flap with venous congestion in 2/7 flap. Longterm results, 5/7 flaps are good and 2/7 flaps are decent result. Conclusion: Propeller perforator flap is a cover reconstructive material which is good vitality, versatility in size, angle of rotation and the ability to apply in many defferent body regions. Key words: Propeller flap, perforator flap. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 301
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ hổng phần mềm vùng cổ chân, 2 BN khuyết hổng phần Khuyết da và tổ chức phần mềm là những thương mềm vùng cổ bàn tay,1 BN sau cắt bỏ sẹo vùng cổ tay, tổn thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau như 1 BN khuyết hổng phần mềm 1/3 trên cẳng chân và chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ các thương tổn của 1 BN khuyết phần mềm mu ngón II bàn tay. Các BN da (khối u, sẹo bỏng...). Theo bậc thang tạo hình, những được phẫu thuật che phủ bằng vạt chong chóng từ tháng tổn thương này có nhiều phương pháp để che phủ đơn 02/2015 đến tháng 07/2012. giản nhất là ghép da. Tuy nhiên với những thương tổn có Các BN được khám, đánh giá tổn thương: xác định lộ gân, xương, mạch máu, thần kình hoặc những vị trí tỳ kích thước, vị trí, tổn thương có lộ gân, xương để quyết đè tốt nhất cần một vạt da dày dặn, được cấp máu tốt để định sử dụng vạt. Tất cả các BN đều được siêu âm doppler che phủ. Có nhiều vạt có thể sử dụng nhưng những vạt cầm tay: xác định vị trí, số lượng các nhánh mạch xuyên lân cận được ưu tiên nhiều hơn. xung quang vùng tổn khuyết và thiết kế vạt, xác định Vạt chong chóng là một loại vạt lân cận, được cấp nhánh xuyên sẽ lấy làm cuống mạch chính nuôi vạt. máu bởi nhánh mạch xuyên cấp máu cho da. Được sử Quy trình phẫu thuật: Vô cảm dưới gây mê toàn thân dụng lần đầu tiên bởi Hyakusoku và cộng sự năm 1991 hoặc tê tủy sống. Rạch da một bên vạt thiết kế và phẫu [1], tác giả mô tả vạt da mỡ được nuôi bởi cuống dưới tích xác định các mạch xuyên nuôi da, tiếp tục phẫu da ở trung tâm và chỉ xoay được một góc là 90º. Năm tích và nâng vạt khỏi nền và giữ cuống mạch. Xoay vạt 2006, Hallock báo cáo sử dụng một vạt da tương tự như quanh cuống mạch nuôi che phủ khuyết và ghép da phần vạt da của Hyakusoku đã mô tả nhưng được cấp máu thiếu da. Có thể nối thêm động mạch hoặc tĩnh mạch bởi nhánh mạch xuyên da chính và vạt được xoay 180º bằng kỹ thuật vi phẫu bổ sung để tăng dẫn lưu hoặc tăng để che phủ tổn khuyết [2]. Teo (2006) là người có đóng cấp máu cho vạt. góp lớn nhất trong việc đưa ra kỹ thuật và áp dụng của Đánh giá kết quả: vạt chong chóng [3]. Năm 2009, tại hội nghị đầu tiên ♦ Kết quả gần: Kết quả tốt: Vạt sống tốt hoàn toàn, về vạt mạch xuyên và vạt chong chóng ở Tokyo đã đưa vết mổ liền tốt, da ghép sống hoàn toàn; Kết quả khá: Một định nghĩa và phân loại cho vạt chong chóng. phần vạt xung huyết, bong thượng bì. Vết mổ liền kỳ đầu, Ở Việt Nam, theo chúng tôi được biết đã có một số da ghép sống tốt; Kết quả xấu: Vạt hoại tử hoàn toàn tác giả đã sử dụng vạt chong chóng nhưng chưa thấy ♦ Kết quả xa: Kết quả tốt: Vạt sống hoàn toàn, chức có báo cáo nào trong các tạp chí chuyên ngành. Trong năng chi thể được bảo tồn; Kết quả khá: Vạt sống hoàn nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo 7 trường hợp sử dụng toàn, sẹo co kéo, chức năng chi thể giảm ít; Kết quả xấu: vạt chong chóng điều trị khuyết hổng phần mềm ở cẳng Vạt hoại tử, ghép da thì hai để lại sẹo co kéo, giảm chức bàn tay và cổ chân, bàn luận về chỉ định, kỹ thuật, các năng. biến chứng thường gặp và khả năng áp dụng linh hoạt của vạt chong chóng. KẾT QUẢ Tất cả 7 BN đều là là nam giới, tuổi từ 12 đến 42. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thời gian theo dõi ít nhất là 1 tháng, lâu nhất là 14 tháng. Nghiên cứu mô tả 7 BN trong đó có 2 BN khuyết Bảng tổng hợp kết quả Kích Vị trí tổn Đặc điểm Vị trí Góc Biến Kết BN Tuổi thước vạt thương Tổn thương cuống mạch xoay chứng quả (cm) Nam 12 Cổ tay Lộ xương Trung tâm 4 x 18 180º Không Tốt Ứ máu Nam 17 Cổ tay Vị trí tỳ đè Trung tâm 4 x 20 180º Khá TM Ứ máu Nam 42 Cổ tay Sẹo co kéo Trung tâm 5 x 20 180º Khá TM 302
Nam 37 Cổ chân Lộ xương Rìa vạt 4 x 12 160º Không Tốt Nam 23 Cổ chân Lộ gân Achille Rìa vạt 4x8 100º Không Tốt 1/3 trên cẳng Rìa vạt, có nối Nam 13 Lộ xương 8 x 10 180º Không Tốt chân TM vi phẫu Nam 21 Ngón tay Lộ gân Trung tâm 1,5 x 6 160 Không Tốt Trong 7 vạt có 2 vạt là nhánh xuyên của động mạch Vạt có thể nhanh chóng chuyển thành vạt tự do và  trụ, 1 vạt là nhánh xuyên của động mạch quay, 1 vạt là mở rộng thêm để che phủ các khuyết hổng phức tạp. nhánh xuyên của động mạch chày trước, 1 vạt là nhánh Việc phẫu tích dễ dàng và nhanh chóng.  xuyên của động mạch mác, 1 vạt là nhánh xuyên kẽ Nơi cho vạt bị ảnh hưởng rất ít, tránh hy sinh lớn về  ngón II, III bàn tay và một vạt là vạt đùi trước ngoài mặt giải phẫu, đặc biệt là các mạch máu lớn. ngược dòng có nối thêm tĩnh mạch của mạch xuyên bằng kỹ thuật vi phẫu. Cũng tại hội nghị về vạt mạch xuyên và vạt chong chóng ở Tokyo 2009, theo đồng thuận Gent [6], vạt Có 4 vạt sử dụng cuống trung tâm, 2 vạt cuống chong chóng được phân loại thành ba loại dựa vào không trung tâm và 1 vạt cuống rìa có nối tĩnh mạch của mạch nuôi trong cuống nuôi của vạt. cuống mạch xuyên. Góc xoay của vạt: 4 vạt xoay 180º, 2 vạt xoay 160º và 1 vạt xoay 100º. Loại 1: Vạt ngẫu nhiên cuống dưới da, cho phép  quay tối đa 90º. Loại 2: Vạt chong chóng dựa trên cuống mạch nuôi  BÀN LUẬN là nhánh mạch xuyên. Đây là loại được sử dụng phổ Trong những năm gần đây, vạt chong chóng đã trở biến. Vạt có thể xoay 180º. thành vạt được ưu tiên lựa chọn sử dụng để che phủ Loại 3: Vạt chong chóng có nối vi phẫu tĩnh mạch  các khuyết hổng phần mềm. Hội nghị đầu tiên về vạt nông hoặc tĩnh mạch tùy hành của động mạch xuyên mạch xuyên và vạt chong chóng ở Tokyo năm 2009 đã với tĩnh mạch nơi nhận hoặc có nối vi phẫu một động đưa ra định nghĩa cho vạt chong chóng [4]. Vạt chong mạch xuyên thứ 2 của vạt với một động mạch khác chóng hay vạt cánh quạt là một vạt đảo được chuyển của nơi nhận để tăng dẫn lưu máu hoặc tăng cấp máu đến nơi nhận khi xoay quanh một trục và trục này chính cho vạt. là cuống mạch nuôi của vạt. Sử dụng vạt chong chóng Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 vạt thuộc loại có nhiều ưu điểm [3,5] 2. 1 vạt thuộc loại 3, vạt này chính là vạt đùi trước ngoài Đây là một vạt đảo tại chỗ nên việc thiết kế rất đa  ngược dòng, chúng tôi có nối thêm tĩnh mạch của mạch dạng và dễ dàng cả về kích thước và khối lượng vạt. xuyên để tăng dẫn lưu máu cho vạt tránh tình trạng ứ Có thể lựa chọn ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể nhờ vào máu tĩnh mạch. tín hiệu siêu âm doppler của nhánh mạch xuyên. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 303
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 BN: Lò Văn S. 12 tuổi Tính linh hoạt của vạt được thể hiện ở sự đa dạng về Việc thiết kế cuống trung tâm hay không phải trung tâm kích thước vạt được lấy, góc xoay của vạt và vị trí lấy dựa vào tín hiệu mạch xuyên từ siêu âm doppler cầm vạt. Về kích thước vạt, chúng ta có thể thiết kế và lấy tay trước mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 vạt vạt theo kích thước tổn thương, không phụ thuộc chiều cuống trung tâm được lấy ở cẳng tay, 1 vạt cuống trung dài/chiều rộng vạt. Khác với các loại vạt ngẫu nhiên tâm lấy ở mu tay, 2 vạt cuống không trung tâm lấy ở cổ khác phải tuân thủ chiều dài/chiều rộng là 3/1 hay 2/1. chân và 1 vạt cuống rìa có nối tĩnh mạch dẫn lưu. Về Mối quan tâm chính là nơi cho vạt có thể đóng được hay sức sống của các dạng cuống nuôi này không có sự khác không, chứ không phải là mối quan tâm đến sự cấp máu biệt, chúng tôi thiết kế vạt như vậy để thuận lợi cho xoay cho vạt [6]. Nếu việc cấp máu hay dẫn lưu máu không vạt che phủ khuyết. đủ thì cần thiết nối thêm động mạch xuyên thứ hai của Trước phẫu thuật bệnh nhân luôn được siêu âm vạt hoặc tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch tùy hành của doppler khảo sát tất cả các nhánh mạch xuyên ở vùng da mạch xuyên. Trong báo cáo này, các vạt chong chóng lựa chọn để thiết kế vạt. Nếu mạch xuyên hằng định và chúng tôi thu được có rất nhiều kích thước nhỏ nhất là đã được biết thì việc thiết kế vạt rất dễ dàng. Trong một 1,5 x 6cm, lớn nhất 5 x 20cm. Trong đó có 1 vạt lấy với số trường hợp, BN cần được chụp mạch để xác định các kích thước 8 x 10cm và có nối thêm tĩnh mạch đi kèm mạch chính cấp máu cho vùng da cần lấy, đặc biệt rất nhánh xuyên thứ hai của vạt. quan trọng ở những BN chấn thương vì mạch máu có Theo Hyakusoku và cộng sự [7], vạt chong chóng thể bị tổn thương hoặc trong trường hợp cần tìm mạch cuống nuôi là mạch xuyên được chia là hai loại dựa vào để nối thêm tĩnh mạch hoặc động mạch cho vạt. Trong vị trí của nhánh mạch xuyên so với vạt da. Loại cuống nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp phải chụp trung tâm: cuống mạch nằm ở trung tâm của vạt, loại mạch để xác định động mạch mũ đùi ngoài, vòng nối vạt này có thê xoay 90º, áp dụng để che phủ hoặc tạo quanh gối và động mạch chày trước. Sau khi xác định hình các sẹo co kéo. Loại cuống không trung tâm: cuống các mạch thông tốt, BN đã được mổ lấy vạt đùi trước mạch nằm ở vùng rìa của vạt da, loại vạt này có thể ngoài ngược dòng lấy thêm cơ quay 180º xuống che phủ xoay 180º, áp dụng để che phủ khuyết da ở vùng xa. khuyết da lộ đầu trên xương mác, đồng thời nối thêm 304
tĩnh mạch của cuống vạt vào tĩnh mạch tùy hành của hơn động mạch và cần theo dõi sau mổ [6,8]. Một số ít động mạch chày trước để dẫn lưu máu về. tiến triển làm hoại tử tổ chức nông của vạt nhưng phần Về kỹ thuật phẫu tích: đường rạch da một bên vạt sâu của vạt thường vẫn sống. Biện pháp xử trí ứ máu thiết kế và bảo tồn tất cả các mạch xuyên đã được tìm tĩnh mạch: nếu nhẹ có thể dùng đỉa để hút máu, nếu nặng thấy trước mổ nhờ siêu âm doppler. Đường mổ phải đủ biện pháp tốt nhất là thăm dò lại và nối thêm tĩnh mạch rộng để có thể phẫu tích, tìm và bộc lộ các mạch xuyên dẫn lưu cho vạt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai rõ ràng. Đánh giá sự cấp máu cho vạt của các nhánh trường hợp bị ứ máu tĩnh mạch một phần đầu xa của mạch xuyên này và lựa chọn mạch xuyên nào để làm vạt, chúng tôi theo dõi trong vài ngay nhưng không lan cuống nuôi cho vạt dựa vào: độ đập mạnh của mạch, rộng thêm và phần ứ máu chỉ bị bong hoại tử thượng bì hướng của cuống mạch, kích thước và số lượng tĩnh nên chúng tôi không cần xử trí gì thêm và kết quả xa tốt. mạch đi kèm, gần tổn thương hoặc gần một dây thần Nguyên nhân có thể do xoắn vặn tĩnh mạch và độ xoay kinh cảm giác đi cùng cuống mạch (Các mạch xuyên của vạt tối đa 180º. Một trường hợp chúng tôi chủ động lớn nhất thường đi kèm các thần kinh cảm giác) [8]. nối tĩnh mạch để dẫn lưu máu về tránh tình trạng ứ máu. Trong trường hợp nhánh mạch xuyên lựa chọn trước đó Hoại tử hoàn toàn vạt rất hiếm khi xảy ra, theo S. không đảm bảo, ta có thể chuyển phương án dùng một D’Arpa [5,8], hoại tử một phần vạt chỉ xảy ra ở 5% số trong các nhánh mạch xuyên khác và thiết kế lại đảo trường hợp và thường ở một phần nông của da. Phần da để xoay hợp lý hơn (phương án B). Cần phẫu tích dưới da sống có thể ghép da và cho kết quả tốt. Trong cuống càng sâu càng tốt để khi xoay, cuống mạch không nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào bị bị xoắn vặn, theo S. D’Arpa và cộng sự [6,8], nếu đường hoại tử một phần vạt da. kính mạch xuyên 1mm thì cuống cần phẫu tích dài 3cm và càng ít động chạm vào cuống mạch xuyên càng tốt để tránh sự co thắt của mạch [5,8]. Trước khi khâu đóng KẾT LUẬN vạt che phủ tổn khuyết, vạt cần được kiểm tra kỹ về cấp Vạt chong chóng với cuống vạt là nhánh mạch xuyên máu, độ xoắn vặn của cuống mạch và chờ đợi khoảng 20 cấp máu cho da là một chất liệu tạo hình rất linh hoạt phút tránh co thắt. Trong trường hợp không có xoắn vặn về kích thước, góc xoay của vạt. Có thể áp dụng được mà còn co thắt, không nên xoay chuyển vạt ngay mà để ở nhiều vị trí trên cơ thể nếu có thể xác định được một nguyên vạt tại chỗ chờ vài ngày sau đó mới chuyển đến mạch xuyên nuôi da để làm cuống mạch. Kỹ thuật bóc để che phủ tổn khuyết. Tất cả các BN trong nghiên cứu vạt không quá khó khăn và vạt có nhiều ưu điểm trong của chúng tôi đều không có hiện tượng xoắn vặn cuống tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm đặc biệt là ở hoặc co thắt mạch nên chúng tôi đều khâu đóng một thì. chi thể có lộ gân, xương hoặc những vị trí tỳ đè. Ứ máu do tắc nghẽn tĩnh mạch là biến chứng thường gặp nhất của vạt chong chóng vì tĩnh mạch dễ bị xoắn Tài liệu tham khảo 1. H. Hyakusoku, T. Yamamoto, and M. Fumiiri, “The “Freestyle pedicled perforator flaps: safety, prevention of propeller flap method,” British Journal of Plastic complications and management based on 85 consecutive Surgery,vol.44, no.1,pp.53–54, 1991. cases,”Plastic and Reconstructive Surgery, vol.128, no.4, 2. G. G. Hallock, “The propeller flap version of the adductor pp.892–906,2011. muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric 6. P. N. Blondeel, K. H. I. Van Landuyt, S. J. M. pressure sores,” Annals of Plastic Surgery,vol.56, Monstreyetal, “The“Gent” consensus on perforator no.5,pp.540–542, 2006. flap terminology: preliminary definitions,”Plastic and 3. T.C.Teo,“Perforator local flaps in lower limb reconstruction,” Reconstructive Surgery, vol.112, no.5, pp.1378–1382,2003 Cirugia Plastica Ibero-Latinoamericana, vol.32, no.4, 7. H. Hyakusoku et al, “The perforator pedicle propeller (PPP) pp.15–292, 2006. flap method: A report of two cases”. J Nippon Med Schl 4. M.Pignatti, R.Ogawa, G.G.Hallock et al.,“The “Tokyo” 2007; 74(5). con-sensus on propeller flaps,” Plastic and Reconstructive 8. S. D’Arpa et al, “Propeller Flaps: A Review of Indications, Surgery, vol. 127, no. 2, pp. 716–722, 2011. Technique, and Results”. BioMed Research International. 5. S. D’Arpa, A. Cordova, M. Pignatti, and F. Moschella, Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 305