Vạt gan chân trong: Chất liệu lý tưởng cho tạo hình khuyết phần mềm vùng tỳ đè gan bàn chân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày kết quả sử dụng vạt gan chân trong cho tạo hình khuyết phần mềm vùng tì đè gan bàn chân. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng được thực hiện trên 78 bệnh nhân khuyết phần mềm vùng tì đè gan bàn chân sau cắt khối ung thư hắc tố tại bệnh viện K từ tháng 4/2018 đến 12/2023.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vạt gan chân trong: Chất liệu lý tưởng cho tạo hình khuyết phần mềm vùng tỳ đè gan bàn chân

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC VẠT GAN CHÂN TRONG: CHẤT LIỆU LÝ TƯỞNG CHO TẠO HÌNH KHUYẾT PHẦN MỀM VÙNG TỲ ĐÈ GAN BÀN CHÂN Dương Mạnh Chiến1,2,, Nguyễn Ngọc Linh2 1 Trường Đại học Y Hà Nội 2 Bệnh viện K Nghiên cứu đánh giá kết quả sử dụng vạt gan chân trong cho tạo hình khuyết phần mềm vùng tì đè gan bàn chân. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng được thực hiện trên 78 bệnh nhân khuyết phần mềm vùng tì đè gan bàn chân sau cắt khối ung thư hắc tố tại bệnh viện K từ tháng 4/2018 đến 12/2023. 59 tổn khuyết nằm ở gót chân, 5 tổn khuyết 1/3 giữa bàn chân được tạo hình bằng vạt cuống xuôi dòng. 14 tổn khuyết nằm ở vùng ngón chân và 1/3 trước bàn chân được tạo hình bằng 9 vạt ngược dòng và 5 vạt kéo dài. Kích thước tổn khuyết nhỏ nhất là 4x4cm, lớn nhất là 10x7cm. Thời điểm ra viện, 96% vạt sống hoàn toàn, 2 vạt xuôi dòng, 1 vạt ngược dòng hoại tử một phần. 10 vạt ứ máu tĩnh mạch sau mổ, được tháo gối gạc, cắt bớt chỉ 7/10 vạt hồi phục hoàn toàn. Thời điểm sau phẫu thuật trên 6 tháng tất cả vạt có độ dày tương đồng chân bên lành, bệnh nhân đi lại bình thường, dễ dàng đeo giày dép, có cảm giác vạt. Không có trường hợp nào xuất hiện loét áp lực vị trí vạt và da ghép. Kết quả cho thấy vạt gan chân trong là chất liệu tạo hình lý tưởng cho khuyết phần mềm vùng tì đè gan bàn chân, mang lại kết quả chức năng và thẩm mỹ tốt. Từ khóa: Vạt gan chân trong, khuyết vùng tì đè gan bàn chân, ung thư hắc tố. I. ĐẶT VẤN ĐỀ U hắc tố ác tính vùng lòng bàn chân, tay và thư hắc tố.3 Khuyết tổn sau cắt u thường rất đầu chi (Acral melanoma) là một loại ung thư rộng và nằm ở vùng tì đè của gan chân, đây là hắc tố ác tính hiếm gặp, với tần suất 2 - 3%, thách thức rất lớn đối với các phẫu thuật viên được tách ra thành một phân nhóm riêng bởi tạo hình, với yêu cầu cao về chất liệu tạo hình Arrington và cộng sự năm 1977.1 Nó thường có lớp da dày, tổ chức mỡ dưới da chắc, có gặp ở người da đen và người châu á và có tiên cảm giác. Năm 1981, Harrison và Morgan lần lượng xấu do phát hiện muộn. Khác với u hắc đầu tiên mô tả vạt gan chân trong, được cấp tố ác tính nguyên nhân chủ yếu do tiếp xúc với máu bởi động mạch gan chân trong, là chất liệu tia UV, nguyên nhân của ung thư hắc tố vùng lí tưởng cho việc tạo hình những khuyết hổng lòng bàn chân, tay đầu chi chưa rõ ràng, được vùng tì đè gan chân.4 Từ đó đến nay, vạt gan cho là do chấn thương tì đè, ma sát hoặc tiếp chân trong được nghiên cứu và sử dụng rất xúc với các loại hóa chất.2 Phẫu thuật cắt rộng nhiều trong thực tế lâm sàng dưới nhiều dạng rãi khối u và tạo hình che phủ tổn khuyết là lựa khác nhau, từ dạng vạt có cuống mạch liền xuôi chọn đầu tiên và hiệu quả nhất với các khối ung dòng hoặc ngược dòng, vạt có cuống kéo dài cấp máu từ động mạch gan chân ngoài, đến vạt Tác giả liên hệ: Dương Mạnh Chiến tự do, vạt mạch xuyên.5 Tuy nhiên, nhiều báo Trường Đại học Y Hà Nội cáo chỉ ra nhược điểm vạt có kích thước khá Email: duongmanhchien@hmu.edu.vn nhỏ không đủ để che phủ các các khuyết tổn Ngày nhận: 21/10/2024 lớn, đồng thời các dạng vạt ngược dòng, vạt Ngày được chấp nhận: 08/11/2024 mạch xuyên hoặc vạt kéo dài cho các khuyết TCNCYH 187 (02) - 2025 47
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tổn vùng tì đè phía trước bàn chân có tỉ lệ biến vét hạch. Khuyết được tạo hình che phủ bằng chứng và thất bại còn cao.6,7 Chúng tôi trình bày vạt gan chân trong: nghiên cứu trên 78 bệnh nhân được sử dụng Tổn khuyết vị trí gót chân hoặc 1/3 giữa bàn vạt gan chân trong tạo hình che phủ tổn khuyết chân lựa chọn vạt cuống xuôi dòng. Vạt được sau cắt ung thư hắc tố vùng gan bàn chân ở thiết kế vùng vòm gan chân, kích thước tương các vị trí và kích thước khác nhau. Bài báo ứng tổn khuyết. Rạch da chu vi vạt theo thiết kế, nhằm thể hiện vai trò và tính linh hoạt của vạt phẫu tích từ bờ ngoài vạt, bộc lộ nhánh nông bó gan chân trong, đồng thời chia sẻ những kinh mạch gan chân trong ở vách gian cơ dạng ngón nghiệm lâm sàng của chúng tôi. cái và gấp các ngón chân ngắn. Phẫu tích bờ xa vạt, bộc lộ các thần kinh cảm giác 1/3 trước II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP và các ngón chân, tiếp tục phẫu tích ngược 1. Đối tượng dòng tách các các nhánh thần kinh này khỏi Gồm 78 bệnh nhân được chẩn đoán ung vạt. Thành phần cuống vạt lúc này bao gồm thư hắc tố gan bàn chân được phẫu thuật cắt nhánh nông bó mạch gan chân trong và thần rộng khối ung thư và tạo hình bằng vạt gan kinh vòm gan chân. Với những trường hợp cần chân trong tại Bệnh viện K từ tháng 4/2018 đến vạt diện tích lớn hơn, vạt dạng mở rộng được 6/2024. sử dụng bằng cách lấy thêm da vùng bờ trong Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân đươc chẩn bàn chân. Cuống mạch lúc này được lấy kèm đoán xác định ung thư hắc tố nhờ kết quả mô thêm nhánh trong của nhánh sâu bó mạch gan bệnh học, vị trí khối u nằm ở vùng tì đè gan chân trong. Các khuyết da không nằm vùng tì bàn chân, được phẫu thuật cắt rộng khối u và tạo hình che phủ khuyết tổn bằng vạt gan chân trong. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu, hoặc không theo dõi không được đánh giá kết quả sau phẫu thuật. 2. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng không đối chứng. Mẫu nghiên cứu thuận tiện, tất cả bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, gồm 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu. Hình 1. Phẫu tích bóc vạt, bảo tổn thần kinh cảm giác ngón chân và 1/3 trước bàn Hình 1. Phẫu tích bóc vạt, bảo tổn thần kinh Phẫu thuật cắt khối ung thư, nạo khuyết 1/3 trước bàn chân lựa chọn vạt cuống ngược dòng hoặc vạt cuống kéo dài. Tổn vét hạch cảm giác ngón chân và 1/3 trước bàn chân được thực hiện bởi kíp phẫu thuậttương ung thư lệch về phía gót chân để tăng chiều dài cuống. Sau phẫu tích bộc lộ bó m thiết kế viên tự nhưng và tạo hình che phủ được thực hiện bởi kíp phẫu trong đè được tạm thời bằng bulldog để kiểm tra cấp máu vạt trong 15 gần bó mạch gan chân được kẹp ghép da dày che phủ. thuật viên tạo hình là nhóm tác giả bài báo. Đánhvạt cuốngTổn khuyết 1/3 trước bànNếu cấp máu không tốt chúng tô vạt được cấp máu tốt, ngược dòng được sử dụng. chân lựa chọn vạt giá kết quả phẫu thuật tại thời điểmdài với sau mổ vạt kéo ngay cuống mạch ngược dòng từ bó mạch mạch gan chân ngoài. cuống ngược dòng hoặc vạt cuống kéo dài. Vạt và theo dõi xa ít nhất 6 tháng sau mổ. sau khi bóc đượcđược thiếtvị trí tương tự nhưng lệch về phía gót từ vùng bẹ Vạt chuyển tới kế tổn khuyết, nơi cho vạt ghép da dày lấy hoặc nếp lằn mông. Bệnh nhân được garo 1/3 trên cẳng chân, chân để tăng chiều dài cuống. Sau phẫu tích 3. Đạo đức nghiên cứu khối u được cắt bỏ đảm bảo diện cắt âm tính và bộc lộ bó mạch, đầu gần bó mạch gan chân Tất cả các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho b tiêu nào khác, nên tất cả thông tin của các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ bí mật. S 48 TCNCYH 187 (02) - 2025 thập đầy đủ, trung thực, khách quan, đảm bảo kết quả có tính khoa học, chính xác và tin cậy. III. KẾT QUẢ
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trong được kẹp tạm thời bằng bulldog để kiểm mục tiêu nào khác, nên tất cả thông tin của các tra cấp máu vạt trong 15 phút. Nếu vạt được bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ bí cấp máu tốt, vạt cuống ngược dòng được sử mật. Số liệu thu thập đầy đủ, trung thực, khách dụng. Nếu cấp máu không tốt chúng tôi sử quan, đảm bảo kết quả có tính khoa học, chính dụng vạt kéo dài với cuống mạch ngược dòng xác và tin cậy. từ bó mạch mạch gan chân ngoài. III. KẾT QUẢ Vạt sau khi bóc được chuyển tới vị trí tổn 78 bệnh nhân độ tuổi từ 37 đến 84, trung khuyết, nơi cho vạt ghép da dày lấy từ vùng bình là 61 tuổi. Trong đó có tới 81% bệnh nhân bẹn đối bên hoặc nếp lằn mông. có độ tuổi > 60. Với tỉ lệ bệnh lý nền cao: 22 3. Đạo đức nghiên cứu bệnh nhân có tăng huyết áp, 14 bệnh nhân có Tất cả các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho đái tháo đường, và 8 bệnh nhân mắc phối hợp mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ cả tăng huyết áp và đái tháo đường. Bảng 1. Vị trí tổn thương và dạng vạt sử dụng Vạt xuôi dòng Vạt kéo dài Vạt ngược dòng Tổng Vùng I (ngón chân) + 0 1 2 3 (4%) vùng II (1/3 trước) Vùng II (1/3 trước bàn chân) 0 4 7 11 (14%) Vùng III (1/3 giữa bàn chân) 5 0 0 5 (6%) Vùng IV (gót chân) 59 0 0 59 (76%) Vùng IV (gót chân) 59 0 0 59 (76%) Tổng Tổng 64 (82%) (82%) 5 (6%) (6%) 64 5 99(12%) (12%) 78 (100%) 78 (100%) Vị trí tổn khuyết sau cắt u rất đa dạng ở tất cả mỏm cụt ngón I, 1 BN có mỏm cụt ngón IV, V. Vị trí tổn khuyết sau cắt u rất đa dạng ở tất cả các vùng của bàn chân. Trong đó, thường gặp nhất các vùng của bàn chân. Trong đó, thường gặp Tổn khuyết sau cắt u lộ gân xương, dạng hình lànhất là vùng gót chân với 76%. nhân cónhân có vùng gót chân với 76%. 3 bệnh 3 bệnh tổn khuyết tới vùng ngón chân, 1 bệnh nhân có mỏm cụt ngón tròn hoặc bầu dục, kích thước rất đa dạng từ I, tổn khuyết tới vùng ngón chân, 1 bệnh nhân có u lộ gân xương, dạng hình tròn hoặc bầu dục, kích 1 BN có mỏm cụt ngón IV, V. Tổn khuyết sau cắt 4x4cm tới 10x7cm, trung bình 7,5x6cm. thước rất đa dạng từ 4x4cm tới 10x7cm, trung bình 7,5x6cm. Hình 2a. Vị trí khuyết tổn đa dạng TCNCYH 187 (02) - 2025 49
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình 2. Vị trí khuyết tổn đa dạng Hình 2b. Vị trí khuyết tổn đa dạng 64/78 vạt cuống liền xuôi dòng sử dụng cho các bệnh nhân có khối u nằm ở vùng gót và 1/3 giữa 64/78 vạt cuống liền xuôi dòng sử dụng cho và 5/78 vạt kéo dài với các bệnh nhân có khối u bàn chân, 9/78 vạt cuống liền ngược dòng và 5/78 vạt kéo dài với các bệnh nhân có khối u nằm ở 1/3 các bệnh nhân có khối u nằm ở vùng gót và 1/3 nằm ở 1/3 trước bàn chân và ngón chân. trước bàn chân và ngón chân. giữa bàn chân, 9/78 vạt cuống liền ngược dòng Bảng 2. Sức sống vạt và biến chứng sau mổ Số lượng 2. Sống hoàn toàn Hoại tử một phần vạt Ứ BảngBN Sức sống vạt và biến chứng sau mổ máu tĩnh mạch Sống Hoại tử Ứ máu Vạt xuôi dòng 64 Số lượng BN 62 2 7 hoàn toàn một phần vạt tĩnh mạch Vạt xuôi dòng Vạt ngược dòng 64 9 9 62 0 2 2 7 Vạt ngược dòng 9 9 0 2 Vạt dạng YV kéo dài 5 4 1 1 4 Tổng 78 75 (96%) 3 (4%) 10 Thời điểm sau mổ và ra viện có 96% vạt cảm giác đau, và cảm giác áp lực. Có 5/44 sống hoàn toàn. 10 trường hợp vạt có hiện bệnh nhân giảm cảm giác và tê bì nhiều ở bờ tượng ứ máu tĩnh mạch ngày thứ 2 sau mổ, trong ngón cái kéo dài. Không có bệnh nhân chúng tôi tiến hành tháo gối gạc, cắt bớt chỉ, nào bị loét vùng vạt tạo hình hay mảnh da ghép 7/10 vạt hồi phục tốt, 2 vạt xuôi dòng và 1 vạt nơi cho vạt. kéo dài có hoại tử một phần vạt. Các trường hợp này được chăm sóc liền thương tự nhiên. IV. BÀN LUẬN Đánh giá kết quả xa chúng tôi theo dõi được Gan bàn chân là một vị trí giải phẫu đặc 44/78 bệnh nhân với thời gian sau phẫu thuật biệt để chịu được trọng lượng của toàn bộ cơ từ 6 đến 75 tháng trung bình 24 tháng. Tất cả thể. Đặc trưng bởi lớp thượng bì, trung bì dày các vạt đều có sự tương đồng cao về màu sắc, dặn, không có lông và lớp đệm mỡ đặc biệt với mật độ, kết cấu cũng như độ dày so với tổ chức cơ chế hấp thụ sốc, khả năng chịu tải trọng: xung quanh và so với chân lành. 100% vạt mạng lưới vách ngăn dạng sợi tạo thành các xuôi dòng có cảm giác hoàn toàn bình thường, khoang áp lực giúp giữ các tế bào mỡ trong các 100% vạt ngược dòng và kéo dài đều giảm cảm khoang riêng biệt khi đứng đi lại.8 Do đó, việc giác tuy nhiên tất cả đều hồi phục một phần tái tạo gan bàn chân và duy trì chức năng sau 50 TCNCYH 187 (02) - 2025
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC khi phẫu thuật cắt bỏ khối u điều quan trọng và thậm trí phải cắt bỏ xương, cắt bỏ ngón chân. đầy thách thức. Xét nghiệm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cho Ung thư hắc tố vùng gan bàn chân thường thấy biên độ cắt bỏ mở rộng như vậy là điều phát hiện rất muộn do u ở vị trí khó nhìn thấy, cần thiết. bệnh nhân thường vào viện khi khối u đã rất Vạt gan chân trong được lấy từ vùng da to hoặc loét. Phẫu thuật cắt rộng khối u biên không tì đè của gan chân tuy nhiên vẫn giữ độ phẫu thuật khuyến nghị nên là ≥ 2cm đối được cấu trúc đặc biệt này. Đây là lợi điểm với các khối u có độ sâu > 2mm, do đó khuyết lớn nhất của vạt. Với đặc điểm cấp máu từ bó phần mềm sau cắt bỏ khối u rất lớn.9 Tất cả mạch gan chân trong vạt có thể sử dụng dưới các bệnh nhân trong nghiên cứu đều phải cắt các dạng khác nhau nhằm che phủ toàn bộ các rộng u cách rìa 2cm và sâu qua cân gan chân, vùng tì đè gan bàn chân. Hình 3. Tổn khuyết kích thước lớnkích thước lớn 10x6cm vùng hình chânvạt gan chân trong Hình 3. Tổn khuyết 10x6cm vùng gót chân được tạo gót bằng được tạo hình bằng vạt gan chân trong cuống xuôi dòng cuống xuôi dòng Với các các khuyết tổn vùng gót chân hoặc 1/3 giữa bàn nghiên cứu của chúng tôi, dù các sử Với khuyết tổn vùng gót chân hoặc Trong chân vạt dạng cuống xuôi dòng được tổn 1/3 giữa bàn chân tích cuống cuốnggan chân trong lên cao, thậm trí trong một số trường hợp vẫn cócắt dụng. Với việc phẫu vạt dạng mạch xuôi dòng khuyết kích thước lớn hơn 10x6cm có thể thể được sử gan chân ngoài cho phép vạt có thểmạch tới những vùng ganxa nhưtrong củ gót cáchvùngdụng bó mạch dụng. Với việc phẫu tích cuống che phủ sử dụng vạt rất chân vùng bằng hay sử gót gan chân mắt cá lên cao, thậm trí cứu khác trên thế giới cho rằng vạt gan tổ chức vạt ưu tiênđiểmdụng bên dưới trong ngoài. Các nghiên trong một số linh hoạt vạt, với chân trong có nhược sử lớn trường thước vạt nhỏ, không phù hợp với các tổn khuyếtcho các khuyết vùng chịukhuyết lượng lớn lớn là kích hợp có thể cắt bó mạch gan chân ngoài kích thước lớn đặc biệt tổn trọng kích thước như cho phép vạt có thể che trường hợp này vùngsố tác giảđệm gót, các vùng dụng các dạng vạt khác như hơn 10x6cm. Với những phủ tới những một rất khuyến cáo nên sử không chịu trọng lượng có xa như vùng củ gót hay hay vạt tự bên dưới mắt vạt hiển ngoài (vạt sural) vùng gót do. 10,11 Tuy nhiên các phương pháp này dù có thể cung cấp số một số thể ghép da bổ sung. Đặc biệt trong lượng cá ngoài. lớn, nhưng không khác trên thế giới cho hợp với việc chịu khuyết sau cắt khối ung thưthể. chất liệu Các nghiên cứu có cấu trúc đặc biệt phù trường hợp, lực tì đè, chịu trọng tải của cơ làm rằng vạt gan châncủa chúng nhược các tổn khuyết kích thước lớn hơn vạt vị trí vòm thể sử dụng kích Trong nghiên cứu trong có tôi, dù điểm lớn là mất một phần 10x6cm vẫn có gan chân, vạt kích thước vạt nhỏ, không phù hợp với các tổn tổ chức vạtvạt còn sử dụng cho các khuyết vùng chịutì gan chân trong bằng cách sử dụng linh hoạt vạt, với thước ưu tiên lại nhỏ, trong khi khuyết vùng khuyếtlượng thước lớn đặc biệt tổn khuyết kích trọng lượng có thểtôi sử dụng thêm một phầntrong trọng kích lớn như đệm gót, các vùng không chịu đè lớn, chúng ghép da bổ sung. Đặc biệt da từ thước lớn hơnhợp, khuyết sau cắt khối ung thư làm mất một phầnbàn vị trí vòm gan chân, nôngthước vạt một số trường 10x6cm. Với những trường hợp bờ trong vạt chân kèm nhánh kích bó mạch này một số tác giả khuyến cáo nên sử dụng các gan chân trong vào trong cùng vạt. Bằng cách còn lại nhỏ, trong khi khuyết vùng tì đè lớn, chúng tôi sử dụng thêm một phần da từ bờ trong bàn chân dạng vạt khác như vạt hiển ngoài (vạt sural) này vạt có thể tăng kích thước lên thêm 7x3cm, kèm nhánh nông bó mạch gan chân trong vào trong cùng vạt. Bằng cách này vạt có thể tăng kích thước hay vạt tự do. 10,11 Tuy nhiên các phương pháp và che phủ được hoàn toàn tổn khuyết. Cách lên thêm 7x3cm, và che phủ được hoàn toàn tổn khuyết. Cách sử dụng vạt kèm một phần da bờ trong bàn này dù có thể cung cấp số lượng chất liệu lớn, sử dụng vạt kèm một phần da bờ trong bàn chân đã được tác giả Sug Won Kim nghiên cứu và cho thấy nó có thể tăng kích thước vạt thêm 3x8cm, đủ nhưng không có cấu trúc đặc biệt phù hợp với chân đã được tác giả Sug Won Kim nghiên cứu để che phủ cho cả những khuyết chiếm tới 70% diện tích toàn bộ vùng tì đè bàn chân với sức sống vạt rất việc chịu lực tì đè, chịu trọng tải của cơ thể. và cho thấy nó có thể tăng kích thước vạt thêm tốt.12 TCNCYH 187 (02) - 2025 51
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 3x8cm, đủ để che phủ cho cả những khuyết Với các tổn khuyết vùng ngón chân và 1/3 chiếm tới 70% diện tích toàn bộ vùng tì đè bàn trước bàn chân được tạo hình bằng vạt ngược chân với sức sống vạt rất tốt.12 dòng hoặc vạt kéo dài phụ thuộc vào tình trạng Hình 1. Hình 4.lớn vùng gót chân và một phầnvà một phần vòm hình chân, xuôi dòng và Khuyết Khuyết lớn vùng gót chân vòm gan chân, tạo gan bằng vạt tạo hình bằng vạtghép da vùng không tìda vùng không tì đè xuôi dòng và ghép đè Với HìnhtổnKhuyết lớn vùng gót chân và một phần vòm gan chân, tạo hìnhhình bằng vạtdòng và dòng các 1. khuyết vùng ngón chân và 1/3 trước bàn chân được tạo bằng vạt xuôi ngược tổn thương vòng nối, đầu xa bó mạch gan chân cấp máu tốt, vạt dạng cuống ngươc dòng sẽ hoặc vạt kéo dài phụ thuộc vào tình trạng tổnda vùng không nối, đầu xa bó mạch gan chân trong với động ghép thương vòng tì đè trong với động mạch mu chân và cung gan chân được sử dụng, ngược lại vạt cuống dạng kéo mạchChúng tôi vàtổnưu tiên vùng ngón chân và án luôn dài sẽchân được dụng. bằng vạt giản hơn, ít tổn sâu. mu chân luôn khuyết sử dụng phương tôi trước bàn được sử tạo hình án đơn ngược dòng Với các cung gan chân sâu. Chúng 1/3 ưu tiên sử dụng phương hoặc vạt kéo dài phụ thuộc vào tình trạng tổn thương vòng nối, đầu xa bó mạch gan chân trong với động thương nơi cho ít tổntrước là cuống vạt ngược dòng, sau Vạt phẫu chânbộc lộ 2 đầu bó mạch gan chân đơn giản hơn, hơn thương nơi cho hơn trước khi gan tích trong có sức sống vạt rất tốt mạch mu chân và cung gan chân sâu. Chúng tôi luôn ưu tiên sử dụng phương án đơn giản hơn, ít tổn trong, tiếnvạt ngượcđầu gần bó khi phẫu tích bộc là cuống hành kẹp dòng, sau mạch gan chân trong, với 96% vạt cấp máu tốt,toàndạng có 3 trường nếu vạt được sống hoàn vạt chỉ cuống ngươc thương nơi cho hơn trước là cuống vạt ngược dòng, sau khi phẫu tích bộc lộ 2 đầu bó mạch gan chân dòngđầuđược sử dụng,chân trong, tiến hành kẹp kéo dài sẽhoại tửsử dụng. vạt do ứ máu tĩnh mạch. lộ 2 sẽ bó mạch gan ngược lại vạt cuống dạng hợp được một phần trong, tiến hành kẹp đầu gần bó mạch gan chân trong, nếu vạt được cấp máu tốt, vạt dạng cuống ngươc đầu gần bó mạch gan chân trong, nếu vạt được Biến chứng thường gặp nhất của vạt là ứ máu dòng sẽ được sử dụng, ngược lại vạt cuống dạng kéo dài sẽ được sử dụng. Hình 5. Tổn Khuyết vùng II- 1/3 trước bàn chân, tạo hình bằng vạt cuống ngược dòng Hình 5.gan Hình 5. Tổnvùng II-vùng trướctrước với 96% vạt sốngbằng vạt cuốngcó ngược dòng hoại Khuyết 1/3 II- 1/3 bàn bàn chân, tạo hình bằng ngược dòng Vạt Tổn Khuyết có sức sống vạt rất tốt chân, tạo hình hoàn vạt cuống 3 trường hợp chân trong toàn chỉ Vạt gan chân trong có sức sống vạt rất tốt với 96% vạt sống hoàn toàn chỉ có 3 trường hợp hoại tử một phầnTuy do ứ máu tĩnh mạch. Biến chứng thường gặp nhất của vạt là ứ máu tĩnh mạch.là ứ nhiên tĩnh mạch. vạt nhiên sau khi cắt chỉ, giải phóng chứng thường gặp nhất của vạt này Tuy máu tử một phần vạt do ứ máu tĩnh mạch. Biến chứng thường gặp nhất của vạt là ứ máu tĩnh mạch. Tuy nhiên sau khi cắt chỉ, giải phóng 7/10 vạtcuống vạt thì có 7/10 tĩnhhồi phụctác giả Guillier nghiên khác trên 193 gối gạc cuống vạt thì có gối gạc hồi phục hoàn vạt mạch, hoàn toàn. Các tác giả cứu cũng báo sau khi cắt chỉ, giải phóng gối gạc cuống vạt thì có 7/10 vạt hồi phục hoàn toàn. Các tác giả khác cũng báo cáo tỉ lệ biến chứngkhác cũng báo cáo tỉvạt biếnlà ứ máu tĩnh mạch, trong cuống xuôi dòng cho thấy toàn. Các tác giả thường gặp nhất của lệ này vạt gan chân tác giả Guillier nghiên cứu trên 193 cáo tỉ lệ biến chứng thường gặp nhất của vạt này là ứ máu tĩnh mạch, tác giả Guillier nghiên cứu trên 193 vạtvạt gan chân trong cuống xuôidòng cho thấy cũng có tới 7,8% vạt bịbị ứ máu tĩnh mạch sau mổ, 43-vạt vạt 52 gan chân trong cuống xuôi dòng cho thấy cũng có tới 7,8% vạt ứ máu tĩnhTCNCYH 187 và và 43 mạch sau mổ, (02) 2025 ngược dòng cócó 18,6% vạt ứmáu tĩnh mạch. Các tác giả đều cho rằng nguyên nhân chủ yếu là do chèn ép ép ngược dòng 18,6% vạt ứ máu tĩnh mạch. Các tác giả đều cho rằng nguyên nhân chủ yếu là do chèn
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cũng có tới 7,8% vạt bị ứ máu tĩnh mạch sau hơn các vạt dạng cuống xuôi dòng 7,8%. Tác mổ, và 43 vạt ngược dòng có 18,6% vạt ứ máu giả nhận định rằng, do đặc điểm lưu thông tĩnh tĩnh mạch. Các tác giả đều cho rằng nguyên mạch của vạt ngược dòng vốn đã kém hơn so nhân chủ yếu là do chèn ép cuống vạt do gối với vạt xuôi dòng, việc kéo dài cuống mạch và gạc hoặc phù nề phần mềm vị trị đường hầmđường hầmghépcuống vạt.7 Do vậy,phần nào ảnh hưởng cuống vạt do gối gạc hoặc phù nề phần mềm vị trị vị trí luồn da tại gối cũng để giảm thiểu biến luồn chứng này cần Do vậy, để giảm thiểu biến cuống vạt. đến hồi lưu máu của vạt.7 Tác giả Soo Jin Woo 7 chú ý khi gối gạc không quá chặt, tạo đường hầm luồn vạt rộng rãi và đặc biệt cần theo dõi chứng nàysau mổchú ý phát hiện gạc để giải phóng chèn nhận thấy rằng, khilệ ứ dụng vạtmạch ở nhómdòng sát vạt cần nhằm khi gối sớm không quá ép cho cuống vạt. Tỉ sử máu tĩnh cuống xuôi chặt,bệnh nhân có khuyếtluồnvùng ngón chânvà 1/3 trước bàn chân sử dụng vạt ngược gót chân, vị trí dài bên tạo đường hầm tổn vạt rộng rãi và đặc cho các tổn khuyết vùng dòng và vạt kéo gót biệt cần hơn đáng sát vạt sau mổ nhân (21%) so với nhómdưới mắt cá ngoài và củ gót có tỷ lệ biến chứng cao theo dõi kể với 3/14 bệnh nhằm phát hiện khuyết vùng gót chân sử dụng vạt xuôi dòng 7/64 bệnh nhân (11%). Nghiên cho của Guillier cũng cho thấymáu tĩnh vạt cuống ngược đáng có tỉ lệvới các vị sớm để giải phóng chèn ép cứu cuống vạt. Tỉ lệ ứ rằng các mạch cao hơn dòng kể so biến ứ máu tĩnhứmạchtĩnhnhóm 18.6% nhân cócác vạt dạng cuống xuôi dòngtỷ lệ 24%.13 Trong định rằng, do của chứng máu ở mạch bệnh cao hơn khuyết trí khác, với 7,8%. Tác giả nhận nghiên cứu tổn vùngđiểm lưu thông tĩnh mạch củabàn ngược sử vốn đã kém hơn sotổn khuyết thường khôngdài khu đặc ngón chân và 1/3 trước vạt chân dòng chúng tôi, các với vạt xuôi dòng, việc kéo chỉ cuốngngược dòng ghépvạt tại gốidài cao hơn ảnh trú tại đến gót lưu máu của dướiTác giả Soo Jin mà dụng vạt mạch và vị trí và da kéo cũng phần nào hưởng củ hồi hay vùng vạt.7 mắt cá ngoài đángWoovới 3/14 bệnh nhân (21%) vạt cuống xuôi dòng bao các tổn khuyết vùngcủa chân,chân.gót bên kể nhận thấy rằng, khi sử dụng so với nhóm cho phủ nhiều vị trí gót gót vị trí Tuy nhiên, khuyết vùng cá ngoài và củ gót có tỷvạtbiến chứng ứ máu tĩnh mạch cao hơn sử dụng vạt xuôivị trí khác, biến dưới mắt gót chân sử dụng lệ xuôi dòng 6/7 trường hợp đáng kể so với các dòng có với tỷ lệ 24%.13 Trong nghiên cứu của chúng tôi, các tổn khuyết thường không chỉ khu trú tại củ gót hay 7/64 bệnh nhân (11%). Nghiên cứu của Guillier chứng ứ máu tĩnh mạch chủ yếu xảy ra ở khu vùng dưới mắt cá ngoài mà bao phủ nhiều vị trí của gót chân. Tuy nhiên, 6/7 trường hợp sử dụng vạt xuôi cũng cho thấy rằng các vạt cuống ngược dòng vực này, và 2 trường hợp hoại tử một phần vạt dòng có biến chứng ứ máu tĩnh mạch chủ yếu xảy ra ở khu vực này, và 2 trường hợp hoại tử một phần có tỉ lệ biến chứng ứ máu tĩnh mạch 18.6% cao cũng tập trung tại vị trí củ gót. vạt cũng tập trung tại vị trí củ gót. Hình 6. Tổn khuyết 1/3 trước bàn chân trái, tao hình bằng vạt cuống kéo dài, kết quả sau phẫu thuật 12 tháng 8 TCNCYH 187 (02) - 2025 53
Hình 6. Tổn khuyết 1/3 trước bàn chân trái, tao hình bằng vạt cuống kéo dài, kết quả sau phẫu thuật 12 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tháng Vạt Vạt gan chân trong có ưu điểm nổi trội so với cácsố hạn chế: hình khác cho khuyết vùngthể mang gan chân trong có ưu điểm nổi trội so với chất liệu tạo 14% bệnh nhân không tì đè gan các chất liệu tạo hình khác cho khuyết vùng tì đè giày dép do vạt có độ dày lớn; chỉ có 73% bệnh bàn chân được thể hiện rất rõ khi đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật trên 6 tháng. Tất cả các vạt cuống gan bàn chân được thể hiện rất rõ khi đánh giá nhân phục hồi cảm giác chạm; và 9% bệnh xuôi dòng đều có cảm giác bình thường ngay sau phẫu thuật, vạt cuống ngược dòng và cuống kéo dài có kết quả xa sau phẫu thuật trên 6 tháng. Tất cả nhân bị loét áp lực trên vạt sau 1 năm theo dõi.14 hồi phục một phần cảm giác đau và cảm giác áp lực. Hơn nữa, vạt da tạo hình có sự tương đồng rất cao các vạt cuống xuôi dòng đều có cảm giác bình Tương tự, nghiên cứu tổng quan hệ thống của so với tổ chức xung quanh và so với chân lành về màu sắc, mật độ, kết cấu cũng. Điều này giúp cho bệnh thường ngay sau phẫu thuật, vạt cuống ngược tác giả Carly M. Fox và cộng sự trên 11 bài báo nhân có thể đeo giày dép và đi lại bình thường. Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu bị loét áp lực. dòng và cuống kéo dài có hồi phục một phần với 168 vạt vi phẫu che phủ vùng khuyết tì đè So vớigiác đau và cảm giác áp lực. Hơn nữa, của tác giả Ji Hun Park về việc sử dụngáp lực trên vạtđể cảm các chất liệu tạo hình khác, nghiên cứu vạt gan chân báo cáo tỷ lệ loét vạt hiển ngoài từ che phủ hình cóvùng tì đè gan chân trên 23 bệnh nhân cho- thấy một số hạn chế: 14% bệnh nhân vạt gan da tạo khuyết sự tương đồng rất cao so với tổ 17 26%.15 Những kết quả này cho thấy không thể mang giày dép do vạt có độ dày lớn; chỉvề màu bệnhchân trong có ưu thế vượt trội so với các vật liệu chức xung quanh và so với chân lành có 73% nhân phục hồi cảm giác chạm; và 9% bệnh nhân bị loét mật độ, kết cấu cũng. Điều này 14 Tương tự, nghiênhình tổng quan hệdụng trongtác giả Carly M.tì sắc, áp lực trên vạt sau 1 năm theo dõi. giúp cho tạo cứu thường sử thống của tái tạo vùng Fox và nhân sự trên 11 bài báo dép 168 vạtlại phẫu che phủgan chân. Có 5/44 bệnh nhân gặp tình trạng bệnh cộng có thể đeo giày với và đi vi bình đè vùng khuyết tì đè gan chân báo cáo tỷ lệ loét áp lực trên vạt từ có bệnh nhân nào trong nghiên thường. Không 17 - 26%.15 Những kết quả này cho thấy vạt gangiác và tê bìcó ưubờ trong ngónso với giảm cảm chân trong rõ ở thế vượt trội cái do các vật liệu tạo hình thường cácdụng trong tái hình cứu bị loét áp lực. So với sử chất liệu tạo tạo vùng tì đè gan chân. Có 5/44 bệnh nhân gặp tình trạng trong quá trình bóc vạt, các nhánh nhỏ của dây giảm cảm giác cứu củarõ ở giả trong ngón cái do trong quá trình bóc vạt, các cảm giác cho bờ trong ngón khác, nghiên và tê bì tác bờ Ji Hun Park về việc thần kinh chi phối nhánh nhỏ của dây thần kinh sử dụng vạt hiển ngoài để che phủ khuyết vùng cái, nằm bắt chéo bó mạch vạt, đã bị tổn thương, chi phối cảm giác cho bờ trong ngón cái, nằm bắt chéo bó mạch vạt, đã bị tổn thương, dẫn đến tình trạng tì đè gan chân trên 23 bệnh nhân cho thấy một dẫn đến tình trạng tê bì sau phẫu thuật. tê bì sau phẫu thuật. Hình 7. Sự tương đồng về màu sắc, mật độ vàvề màucủa vạt thời điểm sau phẫu thuật trên 6 Hình 7. Sự tương đồng độ dày sắc, mật độ tháng và độ dày của vạt thời điểm sau phẫu thuật trên 6 tháng V. KẾT LUẬN V. KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phẫu thuật cắt rộng khối ung thư hắc tố vùng tì đè gan bàn chân thường để lại tổn khuyết rộng, lộ gân 1. Arrington JH, Reed RJ, Ichinose H, xương ở đa dạng vị rộng khối ung thư hắc là chất liệu lý tưởng cho tạo hình che phủ khuyết tổn này. Ứng Phẫu thuật cắt trí. Vạt gan chân trong tố vùng tì đè gan bàn chân thường để lại tổn khuyết Krementz ET. Plantar lentiginous melanoma: dụng linh hoạt các dạng vạt có thể che phủ được tất cả các vùng tì đè gan bàn chân. rộng, lộ gân xương ở đa dạng vị trí. Vạt gan a distinctive variant of human cutaneous TÀI LIỆU THAM KHẢO chân trong là chất liệu lý tưởng cho tạo hình malignant melanoma. Am J Surg Pathol. 1977; che phủ khuyết tổn này. Ứng dụng linh hoạt các 1(2): 131-143. dạng vạt có thể che phủ được tất cả các vùng tì 2. Minagawa A, Omodaka T, Okuyama R. 9 đè gan bàn chân. Melanomas and Mechanical Stress Points 54 TCNCYH 187 (02) - 2025
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC on the Plantar Surface of the Foot. N Engl J Galan A, Kiuru M, Smith E. NCCN Guidelines Med. 2016; 374(24): 2404-2406. doi:10.1056/ Index Table of Contents Discussion. Published NEJMc1512354. online 2023. 3. Desai A, Ugorji R, Khachemoune A. 10. Jonas Gustafsson Löfstrand. Acral melanoma foot lesions. Part 2: clinical Reconstruction of Defects in the Weight- presentation, diagnosis, and management. Bearing Plantar Area Using the Innervated Free Clin Exp Dermatol. 2018; 43(2): 117-123. Medial Plantar (Instep) Flap - PubMed. 2018. doi:10.1111/ced.13323. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29406384/. 4. Harrison DH, Morgan BD. The instep 11. Jeng SF, Shih HS, Papadakis M. island flap to resurface plantar defects. Br J Plast Plantar forefoot reconstruction: A proposal of a Surg. 1981; 34(3): 315-318. doi:10.1016/0007- management algorithm based on a case series 1226(81)90019-9. analysis: Plantar forefoot reconstruction. J Plast 5. Bonte A, Bertheuil N, Menez T, Grolleau Reconstr Aesthet Surg. 2022; 75(1): 173-182. JL, Herlin C, Chaput B. Distally Based Medial doi:10.1016/j.bjps.2021.08.010. Plantar Flap: A Classification of the Surgical 12. Kim SW, Hong JP, Chung YK, Tark KC. Techniques. J Foot Ankle Surg. 2018; 57(6): Sensate sole-to-sole reconstruction using the 1230-1237. doi:10.1053/j.jfas.2018.03.027. combined medial plantar and medialis pedis 6. Scaglioni MF, Rittirsch D, Giovanoli P. free flap. Ann Plast Surg. 2001; 47(4): 461-464. Reconstruction of the Heel, Middle Foot Sole, and doi:10.1097/00000637-200110000-00020. Plantar Forefoot with the Medial Plantar Artery 13. Woo SJ, Kang J, Hu JL, Kwon ST, Chang Perforator Flap: Clinical Experience with 28 H, Kim BJ. Medial Plantar Fasciocutaneous Cases. Plast Reconstr Surg. 2018; 141(1): 200- Flap Reconstruction for Load-Bearing Foot 208. doi:10.1097/PRS.0000000000003975. Defects in Patients With Acral Melanoma. Ann 7. Guillier D, Cherubino M, Oranges Plast Surg. 2022; 88(6): 658-664. doi:10.1097/ CM, Giordano S, Raffoul W, di Summa PG. SAP.0000000000003091. Systematic reappraisal of the reverse-flow 14. Park JH, Choi IC, Hong TC, Kang JW, medial plantar flap: From vascular anatomical Park JW. Reconstruction of the weight-bearing concepts to surgical applications. Journal heel with nonsensate reverse sural artery flaps. of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Injury. 2021; 52(7): 1993-1998. doi:10.1016/j. Surgery. 2020; 73(3): 421-433. doi:10.1016/j. injury.2021.04.007. bjps.2019.10.019. 15. Fox CM, Beem HM, Wiper J, 8. Melvin H. Jahss. Investigations into Rozen WM, Wagels M, Leong JC. Muscle the fat pads of the sole of the foot: anatomy versus fasciocutaneous free flaps in heel and histology. Foot & ankle. 1992; 13(5). reconstruction: systematic review and meta- doi:10.1177/107110079201300502. analysis. J Reconstr Microsurg. 2015; 31(1): 9. Swetter SM, Bichakjian C, DiMaio D, 59-66. doi:10.1055/s-0034-1384674. TCNCYH 187 (02) - 2025 55
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary MEDIAL PLANTAR FLAP: IDEAL MATERIAL FOR SOFT TISSUE RECONSTRUCTION OF WEIGHT-BEARING AREAS OF THE PLANTAR FOOT The study evaluates the outcomes of using a medial plantar flap for soft tissue reconstruction of weight-bearing areas on the plantar foot. A non-randomized controlled interventional study was performed on 78 patients with soft tissue defects in weight-bearing areas of the plantar foot after melanoma excision at K Hospital from April 2018 to December 2023. Among the defects, 59 were located in the heel, and 5 in the midfoot and reconstructed using antegrade flaps. 14 defects in the toe and forefoot areas were reconstructed using 9 reverse flaps and 5 extended flaps. The smallest defect measured 4x4 cm, and the largest was 10x7 cm. At discharge, 96% of flaps survived fully, with partial necrosis observed in 2 antegrade flaps and 1 reverse flap. Postoperatively, 10 flaps experienced venous congestion, managed by gauze release and partial suture removal, with 7 of them recovering fully. At more than 6 months post-surgery, all flaps had a thickness comparable to the unaffected foot, patients can walk normally, can easily wear shoes, and had flap sensation. No case of pressure ulcer or graft site skin breakdown was observed. The results indicate that the medial plantar flap is an ideal reconstructive material for soft tissue defects in weight-bearing areas of the plantar foot, offering both good functional and aesthetic outcomes. Keywords: Medial plantar flap, weight-bearing plantar foot defects, melanoma. 56 TCNCYH 187 (02) - 2025