Vi phẫu thuật phục hồi trong chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam kết quả 23 năm ứng dụng và phát triển

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật phục hồi có sử dụng KTVP được gọi là vi phẫu thuật phục hồi (VPTPH - reconstructive microsurgery), đảm bảo thực hiện thành công những phẫu thuật phục hồi hiện đại (modern reconstructive surgical procedures) như: Khâu nối bàn tay, ngón tay bị đứt lìa; chuyển ngón chân phục hồi ngón tay bị cụt mất; nối, ghép thần kinh và thậm chí ghép thần kinh có nối mạch máu nuôi thần kinh;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vi phẫu thuật phục hồi trong chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam kết quả 23 năm ứng dụng và phát triển

VI PHẪU THUẬT PHỤC HỒI TRONG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Ở VIỆT NAM - KẾT QUẢ 23 NĂM ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN Nguyễn Việt Tiến TÓM TẮT Bệnh viện TƯQĐ 108 Muïc tieâu: Toång quan nhöõng keát quaû chính veà öùng duïng vaø phaùt trieån vi phaãu thuaät phuïc hoài ôû Vieät Nam. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Nhöõng beänh vieän trong caû nöôùc coù trieån khai vi phaãu thuaät phuïc hoài. Thu thaäp, thoáng keâ keát quaû töø nhöõng baùo caùo khoa hoïc taïi hoäi nghò vaø trong taïp chí chuyeân ngaønh hieän coù trong tay vaø thoâng tin töø ñoàng nghieäp. Keát quaû: ÔÛ Vieät Nam, vi phaãu thuaät phuïc hoài ñöôïc trieån khai trong Chaán thöông Chænh hình töø nhöõng naêm cuoái 1980, baét ñaàu laø khaâu noái thaàn kinh vaø maïch maùu nhoû baèng kyõ thuaät vi phaãu. Töø nhöõng naêm ñaàu 1990, ñaõ thöïc hieän thaønh coâng noái baøn tay, ngoùn tay vaø chuyeån vaït töï do (goàm caû chuyeån ngoùn chaân leân baøn tay), nhöõng phaãu thuaät naøy nhanh choùng ñöôïc trieån khai roäng raõi taïi nhieàu beänh vieän trong caû nöôùc. Töø nhöõng naêm cuoái 2000, ñaõ thöïc hieän chuyeån thaàn kinh qua ñoaïn gheùp coù maïch nuoâi trong ñieàu trò toån thöông ñaùm roái caùnh tay - moät loaïi toån thöông hieän coøn laø thaùch thöùc ñoái vôùi y hoïc hieän ñaïi. Trong quaù trình nghieân cöùu öùng duïng nhöõng phaãu thuaät neâu treân, ñaõ nhanh choùng laøm chuû kyõ thuaät moät caùch saùng taïo neân keát quaû ñaït ñöôïc ngaøy moät cao hôn. Hieän nay, thaønh coâng trong noái chi laø 85 - 90%, thaønh coâng trong chuyeån ngoùn chaân phuïc hoài ngoùn tay laø 97%, thaønh coâng trong chuyeån vaït töï do laø treân 90% vôùi nhieàu loaïi vaït khaùc nhau ñöôïc söû duïng. Chuyeån thaàn kinh ñieàu trò toån thöông ñaùm roái caùnh tay tuy môùi ñang trong giai ñoaïn böôùc ñaàu nhöng keát quaû ñaït ñöôïc laø ñaùng khích leä. Keát luaän: Vieät Nam laø moät trong nhöõng nöôùc ngheøo, nhöng ñaõ nghieân cöùu aùp duïng vi phaãu thuaät phuïc hoài - moät phöông phaùp phuïc hoài hieän ñaïi trong chuyeân ngaønh Chaán thöông Chænh hình töø nhöõng naêm cuoái 1980. Ñeán nay, vi phaãu thuaät phuïc hoài ñaõ ñöôïc trieån khai taïi nhieàu beänh vieän khaép 3 mieàn Baéc - Trung - Nam vôùi nhieàu kyõ thuaät khaùc nhau nhö: noái - gheùp daây thaàn kinh, noái chi, chuyeån ngoùn chaân phuïc hoài ngoùn tay, chuyeån vaït töï do, chuyeån thaàn kinh trong ñieàu trò toån thöông ñaùm roái caùnh tay. Keát quaû ñaït ñöôïc laø raát khích leä, goùp phaàn taïo böôùc tieán môùi trong chuyeân ngaønh Chaán thöông Chænh hình ôû nöôùc ta. Töø khoùa: Vi phaãu thuaät phuïc hoài Reconstructive Microsurgery of the Trauma and Orthopaedic Surgery in Viet Nam - An Overview of 23 years of Application and Development Nguyen Viet Tien ABSTRACT Objectives: An overview of application and development of reconstructive microsurgery in trauma and orthopaedic surgery in Viet Nam Materials and methods: All hospitals in Viet Nam where the reconstructive microsurgery Phần 4: Phần vi phẫu 269
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 had been performed. The results were collected from scientific papers that were reported in meeting and published in magazines as well as informations from colleagues. Results: In Viet Nam, reconstructive microsurgeries have been applied in trauma and orthopaedic surgeries since the late 1980s. At the beginning it was only nerve repaire and small vessel anastomosis with microsurgical technique. From 1990s up to now, many types of reconstructive microsurgery such as limb replantation and toe to hand and free flap transfer have been performed in many hospitals. Since the late 2000s, neurotizations or nerve transfers via vascularized nerve graft in treatment of brachial plexus injuries that are one of the serious chanllenges to the modern medicine have been performed too. All these operations have been hardly learned and applied creatively therefore the results achieved better and better. At present, the successful rates were 85 - 90 percent in limb replantation and 97 percent in toe to hand transfer and more than 90 percent in free flap transfer with many kinds of tissue flaps used. Although nerve transfers in treatment of brachial plexus injuries had been only started, they had been achieved encouraging results. Conclusions: Although Viet Nam is being the one of poor countries in the world, reconstructive microsurgeries have been applied in trauma and orthopaedic surgeries since the late 1980s. Up to now, they are being performed in many hospitals in the North, Centre and the South of Viet Nam with many different techniques such as nerve repair with microsurgical technique, limb replantation, toe to hand and free flap transfer and nerve transfers in treatment of brachial plexus injuries. The achieve results in reconstructive microsurgeries are being taken part in creating the new advances in trauma and orthopaedic surgeries in our country. Keyword: Reconstructive microsurgery Từ những năm giữa thập niên 60, kỹ thuật vi hiện được bằng các kỹ thuật ngoại khoa kinh điển. phẫu (KTVP - microsurgical technique) đã tạo bước Để thực hiện được những phẫu thuật trên, đòi hỏi phát triển có tính nhảy vọt trong phẫu thuật phục phải có đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo căn hồi. Phẫu thuật phục hồi có sử dụng KTVP được gọi bản theo từng chuyên ngành, những dụng cụ thiết là vi phẫu thuật phục hồi (VPTPH - reconstructive yếu đảm bảo cho thực hiện KTVP như: kính hiển vi microsurgery), đảm bảo thực hiện thành công những phẫu thuật, dụng cụ phẫu thuật cầm tay chuyên dụng, phẫu thuật phục hồi hiện đại (modern reconstructive máy đốt lưỡng cực, kim chỉ cực mảnh không chấn surgical procedures) như: khâu nối bàn tay, ngón tay thương loại 9/0 - 11/0 (đường kính sợi chỉ từ 25 - 20 bị đứt lìa; chuyển ngón chân phục hồi ngón tay bị cụt µm). Không chỉ thế, VPTPH đều là những phẫu thuật mất; nối, ghép thần kinh và thậm chí ghép thần kinh phức tạp, kéo dài nên đòi hỏi phải có đội ngũ cán bộ có nối mạch máu nuôi thần kinh; chuyển vạt tổ chức và trang thiết bị đảm bảo tốt cho vô cảm trong mổ, gồm: vạt da, vạt cân, vạt cơ, vạt xương đơn thuần hồi sức sau mổ. hoặc vạt phức hợp những tổ chức này ở dạng tự do Ở Việt Nam, từ những năm cuối thập niên 80, để điều trị những khuyết hổng tổ chức phức tạp trên đã nghiên cứu ứng dụng KTVP trong nhiều chuyên cơ thể, hoặc để tái tạo dương vật, tái tạo vú trong một ngành ngoại khoa, đặc biệt là trong Phẫu thuật Tạo lần mổ; ghép thần kinh chéo mặt và sau đó chuyển hình và Chấn thương Chỉnh hình (CTCH). Cho đến ghép cơ có chức năng vận động để điều trị liệt mặt; nay, nhiều khoa CTCH tại nhiều bệnh viện trong cả chuyển ghép đoạn ruột non để phục hồi thực quản bị nước đã thực hiện thành công VPTPH, đem lại lợi khuyết hổng; chuyển tinh hoàn bị lạc chỗ; nối dương ích to lớn cho bệnh nhân (BN), góp phần từng bước vật đứt lìa; nối ống dẫn tinh và ống dẫn trứng; nối hội nhập với khu vực và quốc tế. bạch mạch… Những phẫu thuật này không thể thực 270
Hiện nay, với sự phát triển của sản xuất, xây dựng, Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, giao thông thì những tổn thương có chỉ định điều trị bằng Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện VPTPH cũng tăng cao. Điều này đòi hỏi bác sĩ chuyên Nhân dân Gia Định. ngành CTCH cần quan tâm và làm chủ các kỹ thuật về Đặc biệt, từ năm 2006, Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ VPTPH thuộc chuyên ngành mình. 108 đã tiến hành chuyển thần kinh bằng KTVP để điều trị Trong báo cáo này, xin tổng quan kết quả trong 23 năm tổn thương hoàn toàn hoặc không hoàn toàn đám rối thần qua để đồng nghiệp phần nào thấy được sự phát triển của kinh cánh tay (ĐRCT). Đến nay, đã điều trị cho hàng trăm VPTPH thuộc chuyên ngành CTCH trong điều kiện thực BN với kết quả phục hồi chức năng vận động và cảm giác tiễn ở nước ta. của chi thể rất khích lệ [5], [16]. 1. Đối tượng và phương pháp 2.1. Về phẫu thuật nối chi - Đối tượng: Những bệnh viện trong cả nước có triển Phẫu thuật nối chi được thực hiện khá phổ biến từ những khai VPTPH từ năm 1990 - 2013. năm 1990. Tuy nhiên, từ đầu những năm 2000, liên tục có nhiều báo cáo về phẫu thuật nối chi tại hội nghị khoa học và - Phương pháp: được đăng trong tạp chí chuyên ngành. Những báo cáo này + Thu thập số liệu từ những báo cáo khoa học trong hội chủ yếu là của đồng nghiệp công tác tại Bệnh viện TƯQĐ nghị chuyên ngành và các bài báo được đăng tải trong tạp 108, Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện chí hiện có trong tay và thông tin từ đồng nghiệp. Đa khoa Đắc Lắc, Bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu. + Phân tích từng công trình, tổng hợp và đánh giá Năm 2011, Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108 có báo kết quả. cáo khá chi tiết với số lượng lớn về phẫu thuật nối chi 2. Kết quả nghiên cứu ứng dụng và [17]. Trong báo cáo này, đã thực hiện nối 595 phần chi phát triển vi phẫu thuật phục hồi thể cho 388 BN với thành công như sau: tỷ lệ chi sống là 90,3% (537/595), Thành công trong nhóm nối cánh tay, Vi phẫu thuật phục hồi ở nước ta bắt đầu từ nối mạch cẳng tay là 26/26, nối cổ tay là 98,04% (50/51), nối giữa máu, thần kinh bằng KTVP, tiếp đó là nối chi thể đứt lìa và bàn tay là 30/30, nối ngón tay cái là 81,2% (108/133), nối chuyển vạt tự do (bao gồm cả chuyển ngón chân phục hồi ngón tay dài là 90,72% (313/345). Thành công trong nối ngón tay). Trong 7 năm gần đây là chuyển thần kinh trong tổn thương bị đứt sắc gọn là 93,77% (256/237), đứt bầm điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (ĐRCT). dập và đứt giằng giật là 87,27% (281/322). Có 58 phần Nối bàn tay, ngón tay được tiến hành từ đầu thập niên chi nối bị hoại tử, nguyên nhân là: tắc tĩnh mạch: 7 ngón 80, ban đầu là tại Bệnh viện TƯQĐ 108, Bệnh viện CTCH tay cái và 7 ngón tay dài; tắc động mạch: 12 ngón tay cái thành phố Hồ Chí Minh. Từ đầu thập niên 90, Bệnh viện và 14 ngón tay dài; nhiễm khuẩn: 3 ngón tay dài; bỏng TƯQĐ 108 triển khai chuyển vạt tự do để phục hồi tổ chức lạnh: 1 bàn tay do ngâm trực tiếp vào nước đá. Trong số bị tổn khuyết [12]. Đến nay, phẫu thuật nối - ghép thần những trường hợp thành công, có 92 chi nối được phẫu kinh, nối chi thể và chuyển vạt tự do bằng KTVP đã trở thuật sử chữa bổ sung, gồm: khâu lại gân duỗi: 17; gỡ dính thành thường quy tại nhiều bệnh viện khắp 3 miền Bắc - gân và khớp: 42; kết lại xương hoặc chỉnh trục: 12; đóng Trung - Nam [2], [3], [4], [6], [7], [8], [9], [10], [13], [15], cứng khớp: 21. Kết quả xa (> 6 tháng) ở 387 chi nối lại với [17], [18], [19]. thời gian theo dõi trung bình là 25 tháng theo bảng phân Ở miền Bắc, ngoài Bệnh viện TƯQĐ 108, còn có loại kết quả của Pho.R.W. H cho thấy: 57,11% (221/387) Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân y 103, Viện bỏng chi thể được nối có chức năng vận động, cảm giác gần Quốc gia, Bệnh viện Xanh Pôn, Bệnh viện Việt Tiệp - Hải như bình thường, 35,4% (137/387) là có tác dụng, BN Phòng, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. chấp nhận được. Có 7,49% (29/387) chi thể sống nhưng Ở miền Trung, có Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh các khớp bị cứng, không có chức năng vận động. Tỷ lệ viện Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà đạt kết quả gần như bình thường ở nhóm tổn thương đứt Nẵng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, Bệnh viện Đa gọn là 76,02% (130/171), ở nhóm dập nát và giằng giật là khoa Phú Yên, Bệnh viện Đa khoa Đắc Lắc, Bệnh viện Đa 42,13% (91/216), sự khác biệt về kết quả ở 2 nhóm này có khoa tỉnh Kon Tum, Bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu. ý nghĩa thống kê, (p < 0,05). Ở miền Nam, ngoài Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Đặc biệt, có 2 đề tài luận án tiến sỹ về phẫu thuật nối Chí Minh còn có Bệnh viện Quân y 175, Bệnh viện Chợ chi được bảo vệ thành công, đó là của Phan Đức Minh Phần 4: Phần vi phẫu 271
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Mẫn công tác tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình liền, phải tháo bỏ vạt) là 1,5% (7/461). Kết quả điều Thành phố Hồ Chí Minh bảo vệ năm 2011 [8] và của trị khuyết hổng phần mềm (KHPM) đạt loại tốt là Nguyễn Việt Nam công tác tại Bệnh viện TƯQĐ 108 97,3% (363/373) trường hợp, điều trị khuyết hổng bảo vệ năm 2012 [9]. xương (KHX) đạt loại tốt là 92% (81/88 trường hợp). 2.2. Về phẫu thuật chuyển vạt tự do Kết quả điều trị KHPM không khác biệt so với điều trị KHX (p > 0,05). Biến chứng, di chứng tại nơi cho Phẫu thuật chuyển vạt tự do cũng được thực hiện vạt: những nơi cho vạt phần mềm và vạt xương mào khá phổ biến từ những năm 1990 trong chuyên ngành chậu đều không có biến chứng hoặc di chứng quan Phẫu thuật Tạo hình và CTCH [12], được nhiều bệnh trọng về chức phận; ở nơi cho vạt xương mác: có 1 viện quan tâm đầu tư phát triển. Trong CTCH, căn trường hợp bị hoại tử cơ khu cẳng chân sau do chèn cứ vào những báo cáo khoa học tại hội nghị và tạp ép khoang và 1 trường hợp hoại tử một phần các cơ chí chuyên ngành, những nỗ lực và thành công về mác do thiểu dưỡng. chuyển vạt tự do phải kể đến Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Tại Bệnh viện Trung ương Huế, năm 2006 đã báo Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện cáo chuyển cơ thon có nối thần kinh vận động để Chợ Rẫy, Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh. phục hồi cơ ở khu vực cẳng tay trước bị khuyết hổng Số lượng những báo cáo khoa học và số luận án tiến nhằm phục hồi vận động của chi thể [11]. sỹ về chuyển vạt tự cũng là nhiều nhất (gần trăm báo Trong quá trình nghiên cứu triển khai phẫu thuật cáo khoa học, gần chục luận án tiến sỹ) thuộc VPTPH này, đã có nhiều đề tài luận án tiến sỹ về chuyển vạt trong CTCH. Cho đến nay, đã có vài chục loại vạt tự do đã bảo vệ như: ghép xương mác có nối mạch khác nhau được sử dụng, trong đó có cả chuyển vạt nuôi trong điều trị mất đoạn thân xương dài [13]; cơ kèm theo nối thần kinh nhằm phục hồi vận động chuyển vạt cơ lưng to để điều trị khuyết hổng phần của chi thể [11]. mềm ở chi dưới [4]; chuyển vạt da cân vùng bả vai để Trong báo cáo của Viện CTCH - Bệnh viện điều trị khuyết hổng phần mềm ở khu vực cẳng chân TƯQĐ 108 năm 2011 [17], đã chuyển 471 vạt tự do - bàn chân [6]; tạo hình khuyết hổng da vùng gót để điều trị 461 khuyết hổng phức tạp ở 458 BN với chân bằng vạt cuống liền hoặc tự do [7] và hiện đang 14 loại vạt tại những nơi cho khác nhau và dạng tổ có 3 đề tài khác về chuyển vạt tự do, đó là: chuyển chức khác nhau (vạt da đơn thuần, cân đơn thuần, vạt cơ thon, chuyển vạt bẹn, chuyển vạt delta trong cơ đơn thuần, xương đơn thuần, hoặc phức hợp điều trị KHPM ở chi thể. của những tổ chức này). Kết quả cho thấy: tỷ lệ vạt Phải khẳng định rằng, chuyển vạt tự do để điều sống là 96,2% (453/471), hoại tử là 3,8% (18/471). trị những khuyết hổng phức tạp ở chi thể là một thế Thành công trong chuyển vạt phần mềm là 96,2% mạnh trong chuyên ngành CTCH ở nước ta, cứu (359/373), chuyển vạt xương là 95,4% (84/88 vạt). nhiều chi thể khỏi bị cắt cụt. Tỷ lệ thành công giữa các vạt không có sự khác biệt 2.3. Về phẫu thuật chuyển ngón chân (p > 0,05). Tất cả 458 BN với 461 khuyết hổng đều Theo dõi y văn trong nước cho đến nay, hiện có được kiểm tra, theo dõi, đánh giá kết quả sau mổ từ 3 bệnh viện đã triển khai phẫu thuật chuyển ngón 6 tháng - 12 năm (trung bình là 30 tháng) ; kết quả chân phục hồi ngón tay, đó là: Viện CTCH - Bệnh đạt được như sau: kết quả tốt (làm liền tổn thương, viện TƯQĐ 108, Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí phục hồi được tổ chức bị tổn khuyết, đạt yêu cầu Minh và Viện bỏng Quốc gia. về chức năng và thẩm mỹ. Đối với vạt xương, đạt Tại Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108, đã thực liền xương nhanh ở cả hai đầu xương ghép tiếp nối hiện phẫu thuật này từ 1994 và cũng đã có một số với xương nhận theo thời gian liền xương của Merle báo cáo khoa học từ nhiều năm trước [14]. Trong báo d’Aubigre – 1960) là 96,3% (444/461) trường hợp, cáo khoa học năm 2011, có 27 BN được chuyển ngón kết quả vừa (vùng nhận viêm rò kéo dài, phải can chân phục hồi ngón tay vởi tỷ lệ thành công là 26/27 thiệp để làm liền tổn thương, hoặc vạt to xù - phải BN [17]. Đến nay, con số này là 37 BN với tỷ lệ thành can thiệp thu gọn vạt, kết quả cuối cùng là làm liền công là 36/37 BN. Đánh giá kết quả xa (>6 tháng) ở được tổn thương. Đối với vạt xương, liền xương 32 BN cho thấy: 29/32 BN với ngón chuyển có vận chậm hoặc không liền, phải can thiệp bổ sung để làm động gấp và duỗi tốt (biên độ gấp, duỗi như trước khi liền xương) là 2,2% (10/461), xấu (tổn thương không 272
chuyển); 3/29 BN có vận động gấp, duỗi của ngón chuyển của thần kinh giữa cho thần kinh vận động cơ cánh tay) để bị hạn chế (2 BN chuyển ngón chân thứ hai phục hồi ngón phục hồi gấp khuỷu (Phương pháp Oberlin II) và chuyển tay cái và 1 BN chuyển ngón chân thứ hai phục hồi ngón thần kinh vận động đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước tay giữa); tuy vậy, ngón chuyển có tác dụng như một gọng thần kinh mũ (Phương pháp Leechavengvongs S) kèm kìm và các ngón khác với tới được nên chức năng cầm, theo chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục nắm, nhón nhặt của bàn tay, của ngón tay đạt yêu cầu phẫu hồi giạng vai và xoay ngoài cánh tay. Trong số này, có thuật. Cảm giác đau xuất hiện vào tháng thứ 3, cảm giác 35/45 BN có thời gian sau mổ > 6 tháng - 30 tháng (trung nóng - lạnh và xúc giác xuất hiện vào tháng thứ 4 - 5 sau bình 24 ± 2,8 tháng). Kết quả cho thấy: mổ. Sau mổ trên 1 năm, cảm giác của ngón chuyển phục + Phục hồi gấp khuỷu (n= 35): thời gian từ khi phẫu hồi gần như ngón lành được thấy ở cả 29/29 ngón chuyển. thuật đến khi phục hồi gấp khuỷu đạt M1 là 3 ± 0,6 tháng, Về thẩm mỹ: 7 trường hợp chuyển ngón chân cái được thu đạt M3 là: 4 ± 0,8 tháng, đạt M4 là 6 ± 0,7 tháng. Khả nhỏ để phục hồi ngón tay cái đều đạt kết quả tốt về chức năng nâng tạ tại thời điểm đánh giá kết quả cuối cùng của năng và thẩm mỹ. Tại bàn chân được lấy ngón: 25 trường 35 BN đạt sức gấp khuỷu M4 từ 2kg - 15kg (trung bình hợp lấy ngón chân thứ hai và 7 trường hợp lấy ngón chân 6,5 ± 1,4 kg) ở 34 BN. Phân loại kết quả gấp khuỷu theo cái tới khớp bàn - ngón thì BN đi lại trong sinh hoạt và Samardzic (n= 35): rất tốt: 14/35, tốt: 20/35, trung bình: lao động bình thường; 5 trường hợp lấy ngón chân cái tới 1/35, kém: 0/35. thân xương bàn gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ của + Phục hồi giạng vai (n=14): 11/14 BN có thời gian bàn chân, đi chân đất ở đường trơn có bị ảnh hưởng do dễ sau mổ từ 12 tháng - 18 tháng. Thời gian từ khi phẫu thuật bị trượt. đến khi phục hồi giạng vai đạt M1 là: 9 ± 0,6 tháng, đạt 2.4. Về phẫu thuật chuyển thần kinh điều trị thương M3 là: 12 ± 0,8 tháng, đạt M4 là 16 ± 0,7 tháng. Giạng vai đám rối cánh tay ở thời điểm đánh giá kết quả cuối cùng của 11 BN là 1000 Điều trị tổn thương ĐRCT do chấn thương kín vẫn ± 500, xoay ngoài của khớp vai là 850 ± 300. là một thách thức đối với y học hiện đại, đặc biệt là tổn - Về tổn thương hoàn toàn ĐRCT: trong những trường thương nhổ tất cả các rễ ĐRCT khỏi tủy sống. hợp này, BN mất hoàn toàn vận động và cảm giác của chi Ở Việt Nam, Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh thể. Vì nguồn thần kinh cho rất khó khăn nên yêu cầu điều đã có báo cáo chuyển thần kinh XI cho thần kinh cơ bì qua trị là: phục hồi giạng vai, gấp khuỷu, gấp cổ tay và các đoạn ghép là thần kinh hiển để phục hồi gấp khuỷu, đây là ngón, phục hồi cảm giác ở khu vực cẳng tay, bàn tay do chuyển thần kinh ngoài đám rối theo kỹ thuật ghép thần thần kinh giữa chi phối. Trong những trường hợp này, BN kinh kinh điển. Theo báo cáo, kết quả gấp khuỷu đạt được được chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai, chuyển rất khích lệ [1]. rễ C7 bên lành cho thần kinh cơ bì, thần kinh giữa và thần Từ năm 2006, Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108 đã kinh nách qua đoạn ghép là thần kinh trụ có nối mạch nuôi triển khai phẫu thuật chuyển rễ thần kinh C7 chéo ngực (chuyển rễ C7 chéo ngực). qua thần kinh ghép có nối mạch nuôi trong điều trị tổn Đến nay, đã phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành qua thần thương nhổ tất cả các rễ thần kinh của ĐRCT. Đã có báo kinh trụ có nối mạch nuôi để điều trị cho 148 BN (130 cáo khoa học về chuyển thần kinh trong điều trị tổn thương nam, 18 nữ) bị tổn thương nhổ, đứt tất cả các rễ ĐRCT. không hoàn toàn và hoàn toàn ĐRCT [5], [16]. Hiện nay, Tuổi BN từ 12 - 57 tuổi. Thời gian bị tổn thương đến khi chuyển thần kinh bằng KTVP trong điều trị tổn thương được phẫu thuật: 1 - 11 tháng (trung bình là 4,7 tháng). không hoàn toàn hoặc hoàn toàn ĐRCT đã là thường quy Trong số này, có 122/148 BN được chuyển C7 cho thần tại đây. kinh cơ bì và thần kinh giữa, 26/148 BN có kết hợp đồng - Về tổn thương không hoàn toàn ĐRCT, đã phẫu thời với chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai và thuật cho 45 BN bị tổn thương các rễ C5, C6, ± C7. Trong nhánh cảm giác mu tay của thần kinh trụ cho thần kinh những trường hợp này, BN mất giạng vai, mất gấp khuỷu, nách hoặc nhánh trước thần kinh mũ. Kết quả xa (>18 còn vận động và cảm giác ở khu vực cẳng tay, bàn tay. tháng) ở 104/148 BN được đánh giá theo các chỉ tiêu của Mục đích phẫu thuật là phục hồi gấp khuỷu và giạng vai. Hội đồng nghiên cứu Y học Anh cho thấy: Bệnh nhân được phẫu thuật chuyển thần kinh kép (chuyển + Phục hồi gấp khuỷu (n= 104): tất cả BN (100%) đều một vài bó sợi vận động của thần kinh trụ cho thần kinh gấp được khuỷu với các mức sau: M4 là 76 BN (73%), vận động cơ nhị đầu cánh tay và một vài bó sợi vận động M3 là 19 BN (18,7%), M1 - M2 là 9 BN (8,3%), M0 = 0. Phần 4: Phần vi phẫu 273
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Trong số 76 BN gấp khuỷu đạt mức M4, có 51 BN việc không chỉ ứng dụng kỹ thuật một cách xơ cứng gấp khuỷu một cách độc lập, 25 BN còn lại có sự mà còn có nhiều sáng tạo nhằm đáp ứng những yêu đồng vận với bên lành. cầu điều trị riêng biệt ở mỗi BN và phù hợp với thực + Phục hồi gấp cổ tay, ngón tay (n = 54): 54/104 tiễn Việt Nam. Kết quả đó còn được thể hiện ở việc BN (51,9%) gấp được cổ tay và ngón tay với các mức không chỉ triển khai VPTPH ở diện rộng mà còn cả như sau: M4 là 3 BN (5,5%), M3 là 17 BN (31,5%), về chất lượng kỹ thuật. Đến nay, nhiều đơn vị CTCH M1 - M2 là 34 BN (63%). ở nhiều bệnh viện trong cả nước đã triển khai thuần thục, thường quy phẫu thuật nối - ghép thần kinh, + Phục hồi cảm giác (n = 89): 89/104 BN (85,6%) mạch máu bằng KTVP, nối chi thể, chuyển vạt tự phục hồi cảm giác ở khu vực do thần kinh giữa chi do, chuyển ngón chân phục hồi ngón tay và cũng có phối với các mức như sau: S3 là 31 BN (34,8%), S2 bệnh viện triển khai thành công nhiều kỹ thuật tiên là 46 BN (51,7%), S1 là 12 BN (13,5%). tiến hiện có trên thế giới trong điều trị tổn thương + Phục hồi giạng vai (n = 26): tất cả 26 BN đồng ĐRCT. Những thành công đó góp phần quan trọng thời chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai và trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng và một phần thần kinh trụ bắc cầu từ C7 bên lành cho từng bước hội nhập với quốc tế. Đi đôi với thu dung thần kinh nách hoặc nhánh trước thần kinh mũ đều điều trị, công tác nghiên cứu khoa học và huấn luyện chưa đủ thời gian để đánh giá kết quả phục hồi. đào tạo về phẫu thuật này cũng đạt được nhiều thành Kết luận: tựu đáng kể. Đã có gần trăm bài báo về VPTPH được Việt Nam là một trong những nước nghèo, nhưng công bố, gần chục đề tài luận án tiến sỹ đã và đang ngay từ những năm 1980 đã nghiên cứu ứng dụng nghiên cứu bảo vệ. Những kết quả đó đáng được trân KTVP trong nhiều chuyên ngành, đặc biệt là trong trọng và ghi nhận trong tiến trình xây dựng chuyên Phẫu thuật Tạo hình, CTCH và Phẫu thuật Thần ngành CTCH ở nước ta. kinh. Kết quả đạt được ngày một cao hơn, thể hiện ở Tài liệu tham khảo 1. Võ Văn Châu: Chuyển thần kinh XI vào thần kinh cơ hổng phần mềm lớn vùng cẳng chân, bàn chân. Luận bì để phục hồi gấp khuỷu trong liệt đám rối cánh tay. án tiến sỹ y học, Hà Nội - 2005 Thời sự Y Dược học, số 4/2005, trang 195 - 202 7. Đỗ Phước Hùng: Che phủ và phục hồi chức năng 2. Nguyễn Viết Ngọc: Ngiên cứu giải phẫu thần kinh khuyết mô mềm vùng gót. Luận án tiến sĩ y học, thành giữa, thần kinh trụ và điều trị đứt hai dây thần kinh này phố Hồ Chí Minh - 2004 ở vùng cẳng tay bằng khâu nối với kỹ thuật vi phẫu. Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội - 2009 8. Phan Đức Minh Mẫn: Đánh giá kết quả khâu nối vi phẫu thuật ngón tay đứt rời. Luận án tiến sỹ y học, 3. Trần Văn Dương: Đánh giá kết quả điều trị khuyết thành phố Hồ Chí Minh - 2011 hổng mô mềm vùng cẳng bàn chân bằng vạt da bẹn tự do. Y Học Thực Hành, số 852 + 853 năm 2012, 9. Nguyễn Việt Nam: Nghiên cứu giải phẫu động mạch trang 499-503. bàn tay, ngón tay trong trồng lại bàn tay, ngón tay. Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội - 2012 4. Lê Văn Đoàn: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da - cơ lung to trong điều trị khuyết hổng 10. Phạm Đăng Nhật: Điều trị các khuyết hổng phần lớn ở chi dưới. Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội - 2003 mềm lộ xương vùng cẳng chân do chấn thương tại Bệnh viện Trung ương Huế. Tạp chí Y học Thực hành 5. Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Văn Phú, số 620+621 (2008), trang 332-345 Nguyễn Viết Ngọc, Ngô Thái Hưng: Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều 11. Phạm Đăng Nhật: Nhân một trường hợp chèn ép trị liệt các rễ trên đám rối thần kinh cánh tay. Tạp chí khoang ở cẳng tay bị bỏ sót được bảo tồn chi, tạo Chấn thuơng Chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học hình bằng ghép xương mác vi phẫu và chuyển cơ thường niên lần thứ XI/ 2012, trang 295 - 302 chức năng. Tạp chí Y học Việt Nam số 2/2010, tập 374, trang 436-444 6. Lê Hồng Hải: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da - cân bả vai, bên bả trong điều trị khuyết 274
12. Nguyễn Huy Phan, Nguyễn Bắc Hùng, 17. Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn Việt Tiến: Các Thế Hoàng, Ngô Thái Hưng, Nguyễn Viết vạt ghép tự do bằng kỹ thuật vi phẫu trong điều Ngọc, Lê Hồng Hải, Lưu Hồng Hải, Nguyễn trị các tổn khuyết chi dưới do chấn thương. Việt Nam, Nguyễn Văn Phú, Chế Đình Nghĩa: Phẫu thuật tạo hình số 1/1993, trang 31-35 Phẫu thuật nối chi trên, chuyển ngón chân phục hồi ngón tay và chuyển vạt tổ chức tự do 13. Nguyễn Việt Tiến: Nghiên cứu ứng dụng kỹ - Kết quả áp dụng trong 20 năm tại Viện Chấn thuật ghép xương mác có nối mạch nuôi trong thương - Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108. Tạp điều trị mất đoạn thân xương dài. Luận án tiến chí Y Dược Lâm sàng 108, Tập 6 - Số đặc biệt sỹ y học, Hà Nội - 1995 3/2011, trang 238 - 245 14. Nguyễn Việt Tiến: Chuyển ngón chân để phục 18. Nguyễn Anh Tuấn: Che phủ khuyết da bàn tay hồi ngón tay cái bằng kỹ thuật vi phẫu. Y học bằng vạt da cuống mạch liền và hoặc vạt tự do Thực hành số 5-1999, trang 22-24 nối mạch vi phẫu . Luận văn cao học, thành phố Hồ Chí Minh - 1998 15. Tien Nguyen Viet: Microvascular Free Flap Transplantation for Extremity Reconstruction. 19. Tuan Anh Nguyen (2008): Soft Tissue Coverage 18th Annual Asia Pacific Military Medicine at the Resource-challenged Facility. Clin Orthop Conference. Singapore 14 – 18 April 2008 Relat Res, Springer, Vol 466:2451-2456 16. Nguyễn Việt Tiến: Chuyển rễ thần kinh C7 chéo ngực quan thần kinh ghép có mạch nuôi trong điều trị tổn thương nhổ các rễ đám rối thần kinh cánh tay - Kết quả 32 trường hợp. Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, Tập 5- số 4/2010, trang 92 - 98 Phần 4: Phần vi phẫu 275