VIÊM MÀNG NÃO THỨ PHÁTDO NHIỄM STRONGYLOIDES STERCORALIS

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

104
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ca lâm sàng : Một trường hợp viêm màng não thứ phát do giun lươn được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh. Bệnh nhân nhập viện với tình trạng viêm màng não, Escherichia coli dương tính trên canh cấy dịch não tủy, soi phân có rất nhiều ấu trùng giun lươn. Bệnh đáp ứng tốt với ceftriaxone 4g/ngày × 2 tuần và albendazole 400 mg/ngày x 5 ngày. Sau xuất viện 3 tháng, bệnh tái phát với tình trạng viêm màng não, cấy dịch não tủy tìm thấy E. coli, thử phân vẫn...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: VIÊM MÀNG NÃO THỨ PHÁTDO NHIỄM STRONGYLOIDES STERCORALIS

VIÊM MÀNG NÃO THỨ PHÁT DO NHIỄM STRONGYLOIDES STERCORALIS TÓM TẮT Ca lâm sàng : Một trường hợp viêm màng não thứ phát do giun lươn được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh. Bệnh nhân nhập viện với tình trạng viêm màng não, Escherichia coli dương tính trên canh cấy dịch não tủy, soi phân có rất nhiều ấu trùng giun lươn. Bệnh đáp ứng tốt với ceftriaxone 4g/ngày × 2 tuần và albendazole 400 mg/ngày x 5 ngày. Sau xu ất viện 3 tháng, bệnh tái phát với tình trạng viêm màng não, cấy dịch não tủy tìm thấy E. coli, thử phân vẫn còn nhiều ấu trùng giun lươn, điều trị tương tự lần đầu, xuất viện sau 2 tuần. Khoảng 2 tháng sau, bệnh nhân nhập viện với triệu chứng t ương tự, điều trị viêm màng não bằng kháng sinh như 2 lần trước, điều trị giun lươn bằng albendazole 800 mg/ ngày trong 2 tuần, thử phân vẫn còn ấu trùng giun lươn, chúng tôi thay thế bằng thiabendazole 25mg/kg × 2 lần/ ngày trong 5 ngày, thử phân lại âm tính. Bệnh nhân xuất viện và không thấy tái phát.
Kết luận: Cần lưu ý phát hiện nhiễm giun lươn trên cơ địa viêm màng não mủ do các vi khuẩn gram (–) đến từ đường ruột, nhất là các đối tượng sống trong vùng dịch tễ của bệnh. ABSTRACT Case report: One case of secondary meningitis after Strongyloides stercoralis infection was noted in Hospital for Tropical Diseases (HTD). The patient was hospitalized with meningitis, stool examination at admission detected a large number of Strongyloides stercoralis larvae. The cerebral spinal fluid culture was positive with Escherichia coli. He received ceftriax one 4g/day × 2 weeks for meningitis, albendazole 400 mg/day × 5 days for Strongyloides stercoralis infestation. The symptoms had improved. Unfortunately, 3 months later, the manifestations of meningitis had recured. The treatment was similar to the first time. The patient was discharged but few months later, he was hospitalized into HTD in the third time with the same reason. After the same treatment as previous times with albendazole 800 mg/ day for 2 weeks, Strongyloides stercoralis larvae had still presented in the stool. Albendazole was replaced by thiabendazole 25mg/kg × 2 times/day × 5 days. The manifestations had improved very well. The patient was followed up until now and he is well.
Conclusion : It’s necessary to detected Strongyloides stercoralis infestation in case of Gram negative bacterial meningitis, especially for the patient living in endemic region MỞ ĐẦU Nhiễm giun lươn là bệnh lý khá phổ biến ở Việt Nam – nước nông nghiệp, có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, thuận lợi cho việc lây nhiễm ấu tr ùng từ đất sang người. Hơn nữa giun lươn có chu trình tự nhiễm nên có thể tồn tại trong cơ thể suốt đời nếu không được điều trị. Bệnh cảnh nhiễm giun lươn ở màng não được y văn đề cập đến từ rất lâu nhưng ở Việt Nam vẫn chưa thấy tài liệu nào nhắc đến. BỆNH ÁN Bệnh nhân : Võ văn H, sinh năm 1927, nhập Bệnh viện bệnh Nhiệt Đới Tp Hồ chí Minh vì lơ mơ, sốt ngày thứ nhất (số hồ sơ: 8517/05). Bệnh sử (N1) Bệnh khởi phát với biểu hiện sốt đột ngột, tri giác xấu dần, lơ mơ, trước đó bệnh nhân đi Long thành về, không thể hiện bất kỳ biểu hiện bệnh lý gì. Tiền căn Bệnh nhân nhập viện 2 lần vào năm 2004 với lý do tương tự và được chẩn đoán viêm màng não mủ do E. coli trên cơ địa nhiễm S. stercoralis, điều trị bằng
ceftriaxone 4g/ngày × 2 tuần và albendazole 400 mg/ngày x 5 ngày. Không sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc kháng viêm steroids. Không bị bệnh tiểu đường. Khám lâm sàng Sốt 390C, cổ gượng, lơ mơ không tiếp xúc. Xét nghiệm Công thức máu: HC 4.6triệu/mm3, BC 6700/mm3, N 84 %, Eosi 1 %, Mono 3%, L 12 %. Hematocrit 43%, đường huyết: 127 mg% Dịch não tủy : đục, HC 20/ mm3, BC 4830, N 98 %, L 02 %, đạm 0.98g/l, đường: thấp, Clo 120 mmol/l. Lactate dich não tủy/ lactate máu: 9.12 mmol/L/ 1.45 mmol/L. Cấy dịch não tủy: Escherichia coli dương tính. Cấy máu (–) Huyết thanh chẩn đoán Strongyloides stercoralis (+) 1/1600. Siêu âm bụng: bình thường.
X-quang phổi tại giường: Viêm phế quản mãn, ¹ viêm phổi. Soi phân: ấu trùng S. stercoralis +++ (không ghi rõ ấu trùng giai đoạn I hay giai đoạn II). Điều trị : Rocephin 4g/ ngày x 2 tuần; Albendazole 800 mg/ ngày x 2 tuần. Kiểm tra phân sau điều trị : ấu trùng S. stercorslis ++. Điều trị bằng thiabendazole 500 mg viên, 2 viên´ 2 /ngày x 5 ngày ® Th ử phân : âm tính. Bệnh nhân hồi phục sau khi điều trị kháng sinh. Kết quả soi cấ y dịch não tuỷ trước khi ngưng kháng sinh đều âm tính. Bệnh nhân xuất viện sau 3 tuần và tái khám theo lịch sau ba tháng không ghi nhận tình trạng tái phát. BÀN LUẬN Bệnh nhiễm giun lươn rất phổ biến ở các nước nhiệt đới, biểu hiện lâm sàng đa dạng, ở đường tiêu hóa cũng như các cơ quan khác, bao gồm hệ thần kinh trung ương[5]. Do vậy chẩn đoán dễ lầm lẫn với các bệnh lý nội ngoại khoa. Giun lươn[2] (Strongyloides stercoralis) ký sinh chủ yếu ở ruột non, đầu tá tràng, giun cái trinh sản đẻ trứng trong lòng ruột, trứng nở thành ấu trùng giai đoạn 1 ngay trong lòng ruột, sau đó ấu trùng theo phân ra ngoài. Đôi khi, ấu trùng giai đoạn 1 lột xác thành ấu trùng giai đoạn II ngay trong lòng ruột, xuyên qua vách
ruột vào máu và hình thành chu trình tự nhiễm. Có nhiều yếu tố tác động lên quá trình lột xác của ấu trùng I thành ấu trùng II ngay trong ruột như khi sử dụng corticoides, cơ địa suy giảm miễn dịch ... Nếu ấu trùng II phát triển quá phong phú, khi vào máu, có thể phát tán đến nhiều cơ quan gây tổn thương đa cơ quan[5,6]. Trường hợp ấu trùng II theo máu lên não, có thể bị kẹt lại trong mao mạch não hoặc đi xuyên qua lớp mô liên kết quanh mạch máu để vào não thất, màng cứng, khoang dưới màng cứng, khoang dưới nhện[3,9]. Ấu trùng giun lươn có thể gây xuất huyết vi thể, thiếu máu cục bộ do tắc nghẽn và teo đét, đồng thời do mang theo vi khuẩn gram âm từ đường ruột nên đôi khi gây viêm màng não thứ phát do vi khuẩn gram âm (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Streptoc occus bovis)[4,7,8,12]. Tương tự, giun lươn có thể gây nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm[1,12] khi xâm nhập vào hệ tuần hoàn của ký chủ. Trên bệnh nhân nhiễm S. stercoralis này, biểu hiện lâm sàng là viêm màng não mủ do Escherichia coli, một tác nhân hầu như chỉ xâm lấn từ đường ruột. Hơn nữa cả ba lần phát bệnh đều phân lập được E. coli trong dịch não tủy. Như vậy rất có khả năng E. coli được S. stercoralis chuyên chở đến màng não theo đường máu. Chẩn đoán Việc chẩn đoán S. stercoralis xâm lấn hệ thần kinh trung ương rất khó, đa số dựa trên tử thiết[1,3]. Ngày nay có thể quan sát hình ảnh biến đổi của não thất
như xuất huyết vi thể, nhồi máu cục bộ, tắc nghẽn mạch máu não bằng CT scan, MRI não[1,12]. Tuy nhiên nếu tổn thương quá nhỏ, không thể thấy được sẽ gây khó khăn trong chẩn đoán. Vì thế, sự phối hợp các yếu tố sau đây sẽ hỗ trợ rất nhiều cho việc xác định bệnh [3,9]: - Cơ địa điều trị corticoides kéo dài, suy giảm miễn dịch, ... - Xét nghiệm phân tìm thấy ấu trùng S. stercoralis - Biểu hiện lâm sàng của viêm não – màng não do vi khuẩn. - Cấy máu, dịch não tủy phân lập được các loại vi khuẩn gr (–) hiện diện trong đường ruột - Khảo sát hình ảnh học : CT scan, MRI não. Trên bệnh nhân này, mặc dù 2 lần nhập viện trước (cách nhau 3 tháng) đều được chẩn đoán viêm màng não mủ do E. coli và xét nghiệm phân đều tìm thấy S. stercoralis, nhưng có lẽ chưa có kinh nghiệm về bệnh cảnh nhiễm giun lươn ở hệ thần kinh trung ương nên các nhà lâm sàng đã không nghĩ đến sự liên kết giữa viêm não mủ do E. coli với nhiễm giun lươn. Vì thế, việc kiểm tra phân sau điều trị albendazol đã không được thực hiện, căn nguyên chưa được giải quyết triệt để, dẫn đến sự nhập viện lần này (sau 2 tháng kể từ ngày xuất viện lần 2) với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tương tự 2 lần đầu. Trong lần 3, phác đồ albendazole cũng bị thất bại đối với giun l ươn và được thay thế bằng thiabendazole 500mg ´ 2
viên/ ngày ´ 5 ngày. Sau đó, cấy phân kiểm tra đã không phát hiện ấu trùng S. stercoralis, đồng thời việc theo dõi bệnh nhân nhiều tháng sau khi xuất viện không thấy tái phát, cho phép nghĩ đến viêm màng não mủ thứ phát do giun lươn xâm lấn hệ thần kinh trung ương. Ngoài ra, như đã đề cập, ấu trùng giun lươn sẽ phát tán theo đường máu đến các cơ quan khác ngoài đường ruột khi có yếu tố thuận lợi. Trường hợp này, tuy không thể hiện tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý hoặc do trị liệu, nh ưng trên cơ địa 78 tuổi, tổng trạng gầy ốm, sức đề kháng suy yếu là điều khó tránh khỏi ! Do đó, quá trình lột xác của ấu trùng I thành ấu trùng II không bị ức chế, dẫn đến sự tràn ngập ấu trùng II vào máu và phát tán đ ến các cơ quan, trong đó có hệ thần kinh trung ương. Mật độ ấu trùng trong phân rất cao (+++) cũng là một dấu hiệu chứng minh cho hiện tượng này. Tuy nhiên, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như MRI, CT Scan não không được thực hiện nên không thể mô tả hình ảnh bệnh học ở não do ấu trùng giun lươn gây ra. Tóm lại, ca lâm sàng nêu trên được xác định là một trường hợp giun lươn tấn công hệ thần kinh trung ương gây bệnh cảnh viêm màng não mủ thứ phát dựa trên các yếu tố sau : 1. Phát hiện ấu trùng S. stercoralis trong phân (+++)
2. Khả năng suy giảm sức đề kháng do cơ địa già yếu tạo thuận lợi cho ấu trùng S. stercoralis giai đoạn II hình thành trong ruột và theo hệ tuần hoàn đến não. 3. Tác nhân gây viêm màng não mủ, Escherichia coli, là một vi khuẩn có nguồn gốc nội sinh trong đường ruột – nơi giun lươn ký sinh. 4. Viêm màng não mủ do E. coli bộc phát 3 lần trong vòng 1 năm tương ứng với sự hiện diện của ấu trùng giun lươn trong phân và khi giải quyết triệt để tình trạng nhiễm S. stercoralis thì bệnh được khống chế hoàn toàn. Điều trị Điều trị bệnh lý giun l ươn ở hệ thần kinh trung ương rất phức tạp, cần phải khảo sát kỹ tác nhân gây bệnh nguyên phát, thứ phát[9,12]. Nếu tổn thương do giun lươn trực tiếp gây ra như xuất huyết vi thể, thiếu máu cục bộ do tắc nghẽn và teo đét nhu mô não thì nên điều trị thuốc diệt giun lươn, kết hợp điều trị chuyên khoa nội thần kinh để phục hồi tình trạng tổn thương. Nếu tổn thương thứ phát do vi khuẩn gram âm[8], bên cạnh điều trị kháng sinh cephalosporin thế hệ III (theo phác đồ điều trị hiện nay ở bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới) phải giải quyết tình trạng nhiễm giun lươn bằng thiabendazole, albendazole. Theo y văn, hiện nay thiabendazole là thuốc có hiệu quả nhất. Ghi nhận thực tế qua ca lâm sàng này cũng cho thấy albendazole không diệt sạch giun
lươn trong 2 lần nhập viện trước và đợt đầu khi tái phát lần 3, nhưng thiabendazole lại rất hiệu quả sau 5 ngày sử dụng. Đây là vấn đề cần tìm hiểu thêm trong những nghiên cứu tiếp theo. Việc xử trí các trường hợp viêm màng não mủ thứ phát do giun lươn xâm lấn, không chỉ chú trọng đến tác nhân vi khuẩn mà phải lưu ý giải quyết triệt để tình trạng nhiễm giun lươn[1] vì đây là căn nguyên chủ yếu của bệnh. Bệnh thường xảy ra trên cơ địa suy giảm sức đề kháng nên có nguy cơ tái phát nhiều lần, thậm chí trở nên nặng nề, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không điều trị tiệt căn. Kết luận Trường hợp được báo cáo trên đây cho thấy bệnh lý nhiễm giun lươn ở hệ thần kinh trung ương cần được quan tâm hơn nữa vì dễ nhầm lẫn với bệnh lý nhiễm trùng thông thường, do đó điều trị sẽ kém hiệu quả và có thể dẫn đến hậu quả nặng nề. Các bác sĩ thực hành cần lưu ý phát hiện nhiễm giun lươn trên cơ địa viêm màng não mủ do các vi khuẩn gram (–) đến từ đường ruột, nhất là các đối tượng sống trong vùng dịch tễ của bệnh. Việc phân tích từng trường hợp lâm sàng với biểu hiện khác nhau rất có ích trong việc phác họa một bức tranh tổng thể về bệnh giun lươn ở nước ta, giúp các thầy thuốc lâm sàng quan tâm phát hiện bệnh nhiễm giun lươn, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, tránh bỏ sót bệnh một cách đáng tiếc.