Viêm não do herpes simplex virut: 2 ca bệnh được phát hiện tại Bệnh viện 103

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm não virut do rất nhiều mầm bệnh gây nên. Bệnh do virut Herpes simplex gây ra được biết đến nhiều là erpes miệng và sinh dục. Viêm não do Herpes simplex virut (HSV) ít gặp, khó chẩn đoán đúng và phát hiện sớm ở Việt Nam. Tại Bệnh viện 103, đã gặp 2 ca bệnh được chẩn đoán xác định viêm não do HSV.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm não do herpes simplex virut: 2 ca bệnh được phát hiện tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 VIÊM NÃO DO HERPES SIMPLEX VIRUT: 2 CA BỆNH ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Văn Tuấn*; Nguyễn Minh Hiện* TÓM TẮT Viêm não virut do rất nhiều mầm bệnh gây nên. Bệnh do virut Herpes simplex gây ra được biết đến nhiều là erpes miệng và sinh dục. Viêm não do Herpes simplex virut (HSV) ít gặp, khó chẩn đoán đúng và phát hiện sớm ở Việt Nam. Tại Bệnh viện 103, đã gặp 2 ca bệnh được chẩn đoán xác định viêm não do HSV. Bệnh khới phát cấp tính với sốt, đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, liệt nửa người, rối loạn ý thức. Xét nghiệm dịch não tủy trong, tế bào (TB) tăng nhẹ (40 - 360 TB/mm3), chủ yếu lymphocyte (> 80%); protein tăng (1,1 đến 1,97 g/l). Hình ảnh trên CT và MRI sọ não thấy tổn thương thuỳ thái dương, thuỳ đảo, hải mã dạng phù nề, hoại tử. Xét nghiệm đặc hiệu là PCR-HSV dịch não tuỷ (+), IgG (+) và IgM (-) ở máu ngoại vi. * Từ khóa: Viêm não; Virut Herpes simplex. Encephalitis due to herpes simplex virus 2 cases were found in 103 hospitals SUMMARY Encephalitis is causing by many pathogenic virus. Diseases caused by Herpes simplex virus known as oral and genital herpes. Encephalitis due to Herpes simplex virus (HSV) are rare, difficult to diagnose correctly and early detection in Vietnam. There are two cases that were diagnosed correctly HSV encephalitis at 103 Hospital. Onset of acute illness with fever, headache, nausea, mental confusion, memory disturbances, hemiplegia, disorders of consciousness. Examination of cerebrospinal fluid was clear, the cells increased (40 - 360 cell/mm3), mainly lymphocytes (> 80%), increased protein (1.1 to 1.97 g/l). Image of CT and MRI brain scan found temporal lobe, lobes Island, walruses as edema, necrosis. Specific test is PCR-HSV positive in CSF, IgG (+) and IgM (-) in peripheral blood. * Key words: Encephalitis: Herpes simplex virus. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não virut là một hội chứng não cấp gồm sốt, đau đầu, rối loạn tâm thần và rối loạn ý thức, có thể gặp các thiếu sót thần kinh cục bộ và động kinh cục bộ hoặc cục bộ toàn thể hóa. HSV gồm 2 loại chính là HSV-1 và HSV-2. Khoảng 90% viêm não HSV ở người lớn và trẻ em là do HSV-1. Viêm não do HSV gặp ở bất kỳ tuổi nào, tuy nhiên gặp nhiều < 20 tuổi và > 50 tuổi. * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi PGS. TS. Trịnh Thị Xuân Hòa 126 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Nhóm viêm não do HSV trẻ tuổi thường tương ứng với nhiễm trùng tiên phát, trong khi phản ứng tái hoạt hóa HSV tiềm ẩn thường xảy ra ở nhóm BN lớn tuổi. Viêm não do HSV rất nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao (khoảng 70%) nếu không được điều trị, trường hợp điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong khoảng 19% và > 50% số trường hợp sống sót gặp vấn đề về thần kinh mức độ vừa đến nặng, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn sau viêm não không quá 3% [5, 6, 7]. Viêm não do HSV xảy ra lác đác trong năm, thường gặp vào mùa hè và đầu thu. HSV-1 là virut thường gặp nhất trong viêm não virut cấp lẻ tẻ ở các nước phương Tây và trên toàn thế giới. Tần suất 1/250.000 500.000 dân/năm tại các nước công nghiệp, ở Mỹ mỗi năm có khoảng 2.000 trường hợp mắc bệnh [7]. Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo thì tỷ lệ viêm não do HSV chưa nhiều, chỉ có số ít công bố về phát hiện các ca bệnh ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Hiểu biết về mặt bệnh này còn hạn chế, mặt khác xét nghiệm chẩn đoán xác định là nuôi cấy virut và PCR mới chỉ có một số trung tâm trong nước tiến hành được. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tương đối giống bệnh cảnh viêm não virut nói chung, hình ảnh tổn thương não gợi ý nhiều tới viêm não HSV là vị trí tổn thương vùng thái dương, hồi hải mã và thùy đảo. Bệnh dễ nhầm với các bệnh như viêm não - màng não do virut khác, viêm màng não lao, đột quỵ não, u não, rối loạn tâm thần, thương hàn... Nếu được phát hiện và điều trị sớm, khả năng phục hồi bệnh khả quan, bởi vì chỉ có loại virut Herpes simplex có thuốc kháng virut đặc hiệu là acyclovir. Chúng tôi thông báo 2 trường hợp viêm não do HSV được phát hiện tại Bệnh viện 103. TÓM TẮT CA BỆNH Trường hợp thứ nhất: BN nam, 66 tuổi, ë Thanh Trì, Hà Nội, nhập viện 6 - 2010, có tiền sử chấn thương sọ não cách đây 10 năm, phục hồi không để lại di chứng. BN vào viện ngày thứ 3 của bệnh với biểu hiện tự nhiên đau đầu, buồn nôn, nói lảm nhảm vô nghĩa, không nhận ra người thân, kèm theo sốt nhẹ, có gai rét, không rét run. Bệnh diễn biến ngày càng nặng dần và phức tạp với các hội chứng rối loạn về ý thức, tâm thần, triệu chứng thần kinh khu trú và tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Xét nghiệm: những ngày đầu xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thường, chỉ đến ngày thứ 9 của bệnh, bạch cầu tăng (15,6 G/l), bạch cầu trung tính chuyển trái (94,5%) do bội nhiễm phổi. Các chỉ số về đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải ở ngày thứ 4 của bệnh trong giới hạn bình thường. Ngày thứ 9, men gan tăng lần lượt: GOT 197, GPT 114 U/l, natri máu giảm nhiều (112 mmol/l). Dịch não tủy ngày thứ 4 thấy protein tăng nhẹ (0,56 g/l), tế bào tăng 360 TB/mm3, chủ yếu lymphocyte (95%). Protein dịch não tủy tăng cao dần và đỉnh điểm ë cuối tuần thứ 2, đầu tuần thứ 3 của bệnh (1,97 g/l); TB có xu hướng giảm dần, sau đó xuất hiện TB hồng cầu; các chỉ số khác như glucose, natri dịch não tủy giảm nhẹ. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não tuần đầu không thấy rõ hình ảnh tổn thương, sang tuần thứ 3 và tháng thứ 2 thấy khá rõ hình ảnh ổ giảm tỷ trọng tương đối thuần nhất vùng thái dương, thùy đảo, hồi hải mã hai bên, nhưng không cân xứng. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não cho hình ảnh rất rõ nét, ổ tăng tín hiệu trên T2, Flair và giảm tín hiệu trên T1, tập trung chủ yếu vùng chất 128 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 xám, ưu thế vùng thái dương bên trái. Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền cho thấy co BN thứ nhất chụp sau 30 ngày. thắt nhiều hệ máu não bên tổn thương trội. BN thứ hai chụp sau 14 ngày. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim CT sọ não. BN thứ nhất: trên phim T2 và Flair. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim MRI sọ não. Trường hợp thứ hai: BN nữ, 79 tuổi, ở Phú Xuyên - Hà Nội, vào viện 1 - 2013. Vào viện ngày thứ 5 của bệnh, bệnh khởi phát cấp tính tăng dần, ban đầu sốt nhẹ, lẫn lộn, mất trí nhớ. Sang tuần thứ hai của bệnh, xuất hiện sốt cao 39,50C, ý thức u ám, liệt nửa người phải, liệt dây VII trung ương bên trái, rối loạn cơ vòng, hội chứng màng não mờ nhạt. Xét nghiệm máu ngày thứ 5 thấy số lượng bạch cầu 12,5 G/l, lymphocyte 1.100 TB/mm3, bạch cầu hạt 78%; ngày thứ 8 thấy số lượng bạch cầu 10 G/l, lymphocyte 129 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 950 TB/mm3, bạch cầu hạt 68%. Dịch não tủy ngày thứ 9 thấy màu trong, 8 TB/mm3, protein 0,28 g/l, phản ứng Pandy (-), glucose 3,8 mmol/l; ngày thứ 14: 40 TB/mm3, lymphocyte 80%, protein 1,1 g/l, phản ứng Pandy (+), glucose 3,0 mmol/l. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ngày thứ 6 chưa thấy hình ảnh tổn thương, ngày thứ 10 thấy có hình ảnh giảm tỷ trọng nhẹ vùng thái dương, thùy đảo bán cầu trái. Trên phim MRI sọ não thấy vùng thái dương, thủy đảo, rãnh liên bán cầu, hồi hải mã cả hai bên bán cầu, bên trái tổn thương lớn hơn bên phải; hình ảnh tăng tín hiệu trên T2, Flair và giảm tín hiệu trên T1, cấu trúc não ít bị đè ép, biến dạng, tổn thương ưu thế vùng chất xám. BN thứ hai: trên Flair thấy tổn thương thùy thái dương, hồi hải mã, thùy đảo cả hai bán cầu. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim MRI sọ não. Cả 2 BN đều được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm miễn dịch huyết thanh với virut Herpes, IgG (+), nhưng IgM (-). Đặc biệt, tiến hành xét nghiệm đặc hiệu PCR, tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương xác định HSV 1/2 (+) trong dịch não tủy. BÀN LUẬN Để phát hiện bệnh viêm não do virut Herpes (HSE) cần căn cứ vào bảng lâm sàng với khởi phát cấp tính vài ngày với sốt, đau đầu, co giật, lơ mơ, lú lẫn, hôn mê. Các triệu chứng thần kinh khú trú có thể là liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ não; biểu hiện tổn thương thuỳ trán và thuỳ thái dương như ảo khứu, ảo vị giác, động kinh thuỳ thái dương, rối loạn hành vi, rối loạn nhân cách, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn trí nhớ. Hình ảnh học cung cấp thông tin nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, có thể phát hiện sau khởi phát 2 - 4 ngày, MRI nhạy hơn CT sọ não. Tổn thương do HSV thường ở thuỳ thái dương (90%), thuỳ đảo, hồi hải mã; tổn thương có thể hai bên, nhưng thường không đối xứng. Biểu hiện trên MRI là ổ 111 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 tăng tín hiệu trên T2 và Flair, giảm tín hiệu trên T1; trên CT sọ não là ổ giảm tín hiệu. Xét nghiệm dÞch n·o tñy thấy TB tăng vài chục đến vài trăm (< 500 TB/mm3 ), chủ yếu là bạch cầu lymphocyte, protein tăng từ 0,6 đến 7 g/ml [1, 2, 5, 7]. Trước những năm 90, sinh thiết não là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, vì độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (95 và 99%). Tuy nhiên, ngày nay ít được sử dụng vì là test xâm lấn và đã có PCR thay thế. Nuôi cấy dịch não tủy tỷ lệ vi khuẩn mọc thấp (< 5%). Hiện nay, kỹ thuật HSV-ADN trong dịch não tủy virut là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, giúp chẩn đoán bệnh sau vài ngày bị bệnh. Độ nhạy của xét nghiệm này là 98%, độ đặc hiệu 94 - 99%, giá trị dự đoán dương 95%, giá trị dự đoán âm 98%. Xác định kháng thể đặc hiệu thường có giá trị sau hơn 1 tuần phát bệnh. Nếu IgM và IgG đều dương tính biểu hiện đang nhiễm bệnh; nếu IgG (+) còn IgM (-), biểu hiện BN đã từng nhiễm virut Herpes [4, 6, 7]. BN thứ nhất là nam giới, 66 tuổi, không có bệnh lý nội khoa mạn tính. Bệnh khởi phát cấp tính, với biểu hiện đau đầu, rối loạn trí nhớ, rối loạn hành vi, có hội chứng màng não và sốt 38,50C. Sau đó, xuất hiện rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần, động kinh, triệu chứng thần kinh khu trú, biểu hiện nặng nhất ở tuần thứ 2 và thứ 3 của bệnh. Các xét nghiệm có thay đổi không rõ và không đặc hiệu. Bệnh cảnh trên dễ nhầm với lao màng não, viêm não virut không đặc hiệu và đột quỵ nhồi máu não. Tuy nhiên, bệnh có nhiều nét phù hợp với viêm não HSV là sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú; dịch não tủy với tế bào tăng vừa, protein tăng cao và hình ảnh tổn thương dạng viêm ở thùy thái dương, thùy đảo. Như vậy, do chưa có kinh nghiệm trong phát hiện, chẩn đoán bệnh viêm não virut Herpes nên BN được chẩn đoán xác định muộn, bỏ lỡ cơ hội điều trị thuốc kháng virut đặc hiệu là acyclovir. Mặc dù, vẫn cứu được BN, nhưng để lại di chứng nặng là mất trí nhớ và rối loạn tâm thần. Ở BN thứ hai, đây là BN nữ cao tuổi (79 tuổi), các triệu chứng bệnh mờ nhạt hơn, khó xác định là viêm não cả về lâm sàng và tính chất dịch não tủy. Nhưng hình ảnh trên MRI sọ não thấy tổn thương dạng viêm rất đặc trưng, phân bố lan tỏa hai bán cầu, nhưng không cân xứng, khu trú nhiều ở vùng thái dương, thùy đảo, hồi hải mã. Kết quả xét nghiệm dịch não tủy ngày thứ 14 thấy thay đổi rõ ràng hơn, đặc biệt PCR HSV1/2 (+) trong dịch não tủy. Như vậy, chúng tôi đã chẩn đoán xác định bệnh khá sớm ở ngày thứ 4 sau khi nhập viện và dùng thuốc kháng virut điều trị đặc hiệu ngay nên BN phục hồi rất tốt, ít di chứng hơn. Lương Thúy Hiền (2011) nghiên cứu 28 BN điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (2004 - 2007), nhóm tuổi < 30 là 35,7% (10 BN), nhóm tuổi 31 - 45: 42,9% (12 BN), không có BN nào > 60 tuổi; tỷ lệ nam gặp cao hơn nữ (67,8 so với 32,2%) [3]. Hai ca bệnh của chúng tôi có tuổi > 60, đặc biệt BN nữ 79 tuổi, là BN có tuổi cao nhất được phát hiện trong nước. Cả hai BN đều có sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, đau đầu, liệt nửa người, dấu hiệu màng não. Triệu chứng trên gặp với tỷ lệ khá cao, theo Lương Thúy Hiền là 92,8%; 82,1%; 89,3%; 32,1%; 42,9%; 32,1% [3]. Xét nghiệm dịch não tủy với TB tăng vừa (40 - 360), chủ yếu là 131