Viêm tụy cấp sau mổ cắt dạ dày: Báo cáo 2 ca lâm sàng và xem lại y văn

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> VIÊM TỤY CẤP SAU MỔ CẮT DẠ DÀY:<br /> BÁO CÁO 2 CA LÂM SÀNG VÀ XEM LẠI Y VĂN<br /> Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Viêm tụy cấp sau mổ là biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng và thường gây tử vong trong thời gian<br /> hậu phẫu, chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật gần tụy như phẫu thuật dạ dày và đường mật. Cơ chế bệnh sinh vẫn<br /> chưa hoàn toàn sáng rõ nhưng có thể nói là hậu quả của nhiều yếu tố: chấn thương tụy trong mổ, tổn thương nhu<br /> mô tụy do đốt điện hoặc do kéo, tổn thương ống tụy trong quá trình cắt dạ dày và di động tá tràng quá mức được<br /> cho là nguyên nhân chính. Biểu hiện lâm sàng không rõ ràng và thường bị bỏ sót dẫn đến chậm trễ trong chẩn<br /> đoán và điều trị. Chúng tôi báo cáo 2 ca lâm sàng tử vong do biến chứng viêm tụy cấp sau mổ cắt bán phần dạ<br /> dày kèm nạo hạch rộng, và xem lại y văn để tìm hiểu thêm về thể bệnh này.<br /> Từ khóa: Viêm tụy cấp sau mổ, cắt dạ dày bán phần<br /> <br /> SUMMARY<br /> POST-GASTRECTOMY ACUTE PANCREATITIS: 2 CASES REPORT AND LITERATURE REVIEW<br /> Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 166 - 171<br /> Postoperative acute pancreatitis is a rare complication but serious and often fatal postoperative complication.<br /> It has been described principally after operations on or adjacent to the pancreas such as biliary tract and gastric<br /> surgery. The pathogenesis of this condition is less clear but it may be a result of several factors: pancreatic<br /> parenchymal injury by electrocauterization or traction, or direct injury to the pancreatic duct might occur during<br /> gastrectomy and excess mobilization of the duodenum which have been suggested to induce postoperative<br /> pancreatitis. The clinical manifestations of postoperative pancreatitis are less specific and might lead to<br /> misdiagnose. We describe 2 fatal acute pancreatitis cases following partial gastrectomy plus widen lymph node<br /> dissection and review current literature.<br /> Key words: postoperative acute pancreatitis, partial gastrectomy<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mặc dù hiếm gặp nhưng viêm tụy cấp sau<br /> mổ (VTCSM) đã được y văn ghi nhận(1,2,6). Chủ<br /> yếu xảy ra sau phẫu thuật gần tụy như phẫu<br /> thuật dạ dày và đường mật nhưng cũng có thể<br /> sau một phẫu thuật xa tụy. VTCSM là biến<br /> chứng nặng và thường gây tử vong trong thời<br /> gian hậu phẫu. Tỉ lệ tử vong của VTCSM từ 17<br /> đến 50%(2,7). Những biến chứng nặng khác<br /> thường gặp ở 2/3 bệnh nhân (bn) bao gồm sốc,<br /> nhiễm trùng huyết quanh tụy, nang giả tụy,<br /> dò tụy, hoại tử ruột và xuất huyết nặng(7).<br /> <br /> Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận đặc tính gây<br /> chết người cao của thể bệnh này. Tuy nhiên,<br /> nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng không rõ<br /> ràng và thường bị bỏ sót gây chậm trễ trong việc<br /> chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi báo cáo 2<br /> trường hợp VTCSM cắt dạ dày và xem lại y văn<br /> nhằm tìm kiếm những đặc điểm nổi bật của thể<br /> bệnh này nhằm giúp nhận ra sớm hơn trong<br /> thực hành lâm sàng.<br /> <br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> Ca lâm sàng 1<br /> <br /> * Khoa Gây Mê Hồi Sức BV Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Anh<br /> ĐT: 0913673757<br /> <br /> 166<br /> <br /> Bn nữ 58 tuổi có tiền sử tăng huyết áp đang<br /> <br /> Email: dranh957@yahoo.com.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> điều trị và loét dạ dày tá tràng, nhập viện vì đau<br /> thượng vị với kết quả nội soi dạ dày: loét khổng<br /> lồ nhiễm cứng góc bờ cong nhỏ lan sang hang vị.<br /> Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình<br /> thường. Bn được điều trị trước mổ 6 ngày với<br /> nexium 40mg/ngày, amlor 5mg/ngày, diazepam<br /> 5mg/ngày và được mổ chương trình cắt bán<br /> phần dạ dày và nạo hạch rộng với gây mê cân<br /> bằng qua nội khí quản. Thuốc gây mê sử dụng<br /> gồm propofol 100mg, sevofluran 30ml,<br /> sufentanyl 20mcg và esmeron 45mg.<br /> Quá trình phẫu thuật ghi nhận 1 u to vùng<br /> hang vị và mạc nối nhỏ dạ dày xâm lấn đến<br /> thanh mạc, nhiều hạch nhóm 1-6 khoảng 1cm<br /> (T4N2M0). Tiến hành cắt toàn bộ mạc nối lớn, cắt<br /> 2/3 dạ dày, đóng mỏm tá tràng, nối vị tràng 2<br /> lớp, nạo hạch nhóm 1-6.<br /> Ngày 1-5 sau mổ: đau bụng vùng vết mổ,<br /> không sốt, bụng chướng nhẹ, dẫn lưu dưới gan<br /> không ra dịch. Hemoglobin (Hb) là 13,5 g/dl (Hb<br /> trước mổ 12,7 g/dl), bn được bổ sung giảm đau<br /> với perfangan, Mobic và morphine<br /> Ngày 6 sau mổ: đau thượng vị và hạ sườn<br /> trái, đề kháng thành bụng rõ. Bạch cầu 21 K/ul<br /> (Neutro chiếm 84%). Hb 11,6 g/dl, toan chuyển<br /> hóa với pH máu 7,34. PaO2 68 mmHg. PaCO2 23<br /> mmHg và HCO3 12,1 mmol/L. Bn không được<br /> xét nghiệm amylase/lipase máu trong suốt quá<br /> trình nằm viện.<br /> CT scan bụng cản quang ghi nhận dịch tự do<br /> trong ổ bụng, quanh gan trái, mặt trước tụy, dưới<br /> hoành trái, quanh lách, mạc nối lớn. Thâm nhiễm<br /> mỡ mạc nối lớn và đông đặc vùng đáy 2 phổi.<br /> Bn được chuyển mổ cấp cứu với kết quả là<br /> viêm tụy hoại tử xuất huyết, phù nề chảy dịch<br /> màu đen không hôi (khoảng 200ml trong ổ<br /> bụng), nhiều vết vảy nến ở mô mỡ dưới gan trái,<br /> trên mạc nối nhỏ trước tụy và rãi rác các quai<br /> ruột. Kiểm tra miệng nối vị tràng tốt, không có<br /> dò mỏm tá tràng.<br /> Sau mổ bn được điều trị tại khoa Hồi Sức<br /> Ngoại 2 ngày trong bệnh cảnh sốc, vô niệu, suy<br /> đa cơ quan. Sau đó người nhà xin về.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ca lâm sàng 2<br /> Bn nam 58 tuổi, nhập viện vì nôn ói và gầy<br /> sút khoảng 1 tháng. Không tiền sử bệnh lý đặc<br /> biệt. Nội soi dạ dày ghi nhận phần sát tiền môn<br /> vị có loét nhiễm cứng dễ chảy máu gây hẹp môn<br /> vị. Bn được điều trị trước mổ12 ngày với rabeloc<br /> 20mg/ngày. Các xét nghiệm tiền phẫu bình<br /> thường. Bn được mổ chương trình cắt bán phần<br /> dạ dày và nạo hạch rộng với gây mê cân bằng qua<br /> nội khí quản. Thuốc sử dụng trong gây mê gồm<br /> propofol 100mg, sevofluran 30ml, sufentanyl<br /> 20mcg và atracurium 50mg.<br /> Quá trình phẫu thuật ghi nhận 1khối u ở tiền<br /> môn vị gây hẹp môn vị. Bn được cắt bỏ toàn bộ<br /> mạc nối lớn, cắt bán phần dạ dày, nạo hạch<br /> nhóm 1-6 và nối vị tràng theo phương pháp<br /> Finsterer.<br /> Sau mổ 7 giờ: bn than đau bụng quanh vết<br /> mổ, mạch 86 lần/phút và tụt huyết áp (HA) 80/50<br /> mmHg. Bn được truyền dịch nhanh nhưng<br /> không cải thiện, bắt đầu lơ mơ, mạch 97<br /> lần/phút, HA 70/40 mmHg. Bn được chuyển vào<br /> khoa Hồi Sức Ngoại trong tình trạng lơ mơ, thở<br /> không hiệu quả phải đặt nội khí quản, thở máy<br /> và dùng thuốc vận mạch. Hb máu thời điểm này<br /> là 9,9 g/dl (Hb trước mổ 13,4 g/dl). Tiểu cầu giảm<br /> 79 K/ul (trước mổ là 219 K/ul). Đường máu:<br /> 537mg phẫu thuật viên kinh nghiệm. Trước đây,<br /> phần lớn phẫu thuật cắt dạ dày điều trị loét dạ<br /> dày hoặc tá tràng lành tính. Tỉ lệ VTCSM có thể<br /> cao đến 40,8% và tỉ lệ tử vong nhóm này từ 12,662/dl (trước mổ là 129mg/dl). BUN 37,7mg/dl và<br /> creatinine 1,62mg/dl (trước mổ: BUN 11mg/dl và<br /> creat 0,8mg/dl). Toan chuyển hóa với pH máu<br /> 6,8, PaO2 250mmHg, PaCO2 19mmHg và HCO3<br /> 2,8mmol/L<br /> Ngày thứ 2 sau mổ: bn hôn mê, thở máy, HA<br /> 70/40 mmHg mặc dù duy trì 2 vận mạch liều cao,<br /> vô niệu, bụng chướng. Sonde dạ dày ra khoảng<br /> 50ml dịch đỏ sậm, dẫn lưu dưới gan ra khoảng<br /> 25ml dịch hồng nhạt. Xét nghiệm amylase máu<br /> là 2909 U/L, amylase dịch dẫn lưu dưới gan là<br /> 2424 U/L. Siêu âm bụng tại giường không ghi<br /> <br /> 167<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> nhận bất thường và tình trạng bn nặng nên<br /> không thể đưa đi chụp CT scan bụng.<br /> Ngày thứ 3 sau mổ: bn mê sâu, HA 60/30<br /> mmHg dù duy trì 2 thuốc vận mạch liều rất<br /> cao, bụng chướng căng. Sau đó người nhà xin<br /> về trong tình trạng sốc không hồi phục và suy<br /> đa cơ quan.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Cắt dạ dày là phẫu thuật phổ biến trong thực<br /> hành lâm sàng để điều trị cả tổn thương lành và<br /> ác tính ở dạ dày. Biến chứng chủ yếu là xì dò<br /> miệng nối, dò gốc tá tràng, chảy máu sau mổ và<br /> chậm thoát lưu dạ dày(6). Những biến chứng này<br /> không thể hoàn toàn tránh được ngay cả<br /> với,5%(6). Gần đây, phẫu thuật cắt dạ dày chủ<br /> yếu điều trị bệnh dạ dày ác tính, tỉ lệ biến chứng<br /> và tử vong giảm nhiều do cải thiện kỹ thuật mổ<br /> và chăm sóc hậu phẫu tốt hơn.<br /> Ngày nay, tỉ lệ mới mắc VTCSM giảm trong<br /> bối cảnh can thiệp phẫu thuật trên biến chứng<br /> loét tiêu hóa giảm dần nhờ kiểm soát bằng thuốc<br /> và nội soi ngày càng cải thiện. Mặc dù, tỉ lệ<br /> VTCSM khó đánh giá chính xác và báo cáo với tỉ<br /> lệ dày hay không.<br /> Sự bất thường về giải phẫu ống tụy cũng có<br /> một ý nghĩa đáng kể. Ming Kuo(6) báo cáo 1 bn<br /> ung thư dạ dày và đồng thời có tụy chia đôi bị<br /> VTCSM và chết do suy đa cơ quan. Tụy chia đôi<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> là bất thường bẩm sinh phổ biến của tụy, với tần<br /> suất 4-10%(6) bn tụy chia đôi có thể dễ bị tổn<br /> thương hơn ngay cả tổn thương nhỏ ở tụy và<br /> mất cân bằng vi tuần hoàn. Ống santorini dẫn<br /> một phần dịch tụy trong khoảng 10% trường<br /> hợp có thể bị tắc nghẽn và cũng dễ bị tổn thương<br /> do thắt hoặc trong quá trình cắt dạ dày.<br /> Schmieden 70 tuổi bị VTCSM cắt đốt tiền liệt<br /> tuyến và cho rằng đặc quánh dịch tụy do thuốc,<br /> gây mê và mất nước có thể là nguyên nhân.<br /> Renner đã ghi nhận phẫu thuật cắt mô tiền liệt<br /> tuyến làm giải phóng các proteolytic enzyme<br /> (hay protease) có thể gây viêm tụy(4). 2 nghiên<br /> cứu của Cope năm 1938 và 1939(1) khi quan sát<br /> cắt tuyến thượng thận kéo theo tăng amylase<br /> máu và cortison máu và giảm đi khi cho desoxycorticosteron.<br /> VTCSM được định nghĩa gồm đau bụng và<br /> amylase/lipase máu cao và/hoặc có hình ảnh<br /> VTC trên CT scan. Amylase máu cao được định<br /> nghĩa là >3 lần giới hạn trên bình thường.<br /> VTCSM cũng có thể xác minh bằng phẫu thuật<br /> mở bụng và/hoặc dựa vào kết quả phẫu tích(2).<br /> Horsley và Brunsgaard khẳng định khó để<br /> nhận ra biến chứng VTCSM(1). Trong 52 ca<br /> VTCSM báo cáo bởi Frey và Beal(7), hơn ½ không<br /> thể phát hiện nếu không có mổ bụng hoặc<br /> autopsy. Nghiên cứu của Blom(2) trên 1000 bn mổ<br /> thực quản, tỉ lệ VTCSM chỉ khoảng 0,4% (4 bn)<br /> và chỉ 1 trong 4 bn có tăng amylase máu bên<br /> cạnh dấu viêm phúc mạc. Điều này nhấn mạnh<br /> khả năng không chẩn đoán ra VTC sau phẫu<br /> thuật bụng như phẫu thuật cắt dạ dày và phẫu<br /> thuật đường mật.<br /> Chẩn đoán VTC chủ yếu phụ thuộc vào biểu<br /> hiện lâm sàng gợi ý và xét nghiệm. Lâm sàng<br /> thường đa dạng và không đặc hiệu trên bn sau<br /> mổ vì đau và những triệu chứng liên quan đến<br /> phẫu thuật. Tăng lipase máu ≥3 lần giới hạn bình<br /> thường xảy ra trong vòng 48 giờ là xét nghiệm<br /> đáng tin cậy nhất(6). Tuy nhiên, nồng độ bình<br /> thường của men tụy cũng không thể loại trừ<br /> hoàn toàn VTC(6). Giá trị tiên lượng dương tính<br /> để chẩn đoán VTC của amylase máu cao là 15-<br /> <br /> 169<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> 72% và lipase máu cao là 90%(2). Theo<br /> McCutcheon(5) định lượng lipase trong dịch phúc<br /> mạc là chỉ dẫn chính xác hơn amylase máu hoặc<br /> lipase máu. CT bụng đặc biệt hữu ích để xác<br /> định chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân<br /> khác như dò miệng nối, áp xe và chảy máu trong<br /> ổ bụng(6). Tuy nhiên, hình ảnh giải phẫu thay đổi<br /> sau mổ thường làm cho CT khó chẩn đoán chính<br /> xác.<br /> <br /> Thiểu niệu, tăng nitơ máu, giảm Clo máu và<br /> nhiễm toan máu thường rõ trong tiến triển của<br /> bệnh. Chỉ ½ số ca VTCSM báo cáo trong y văn có<br /> xét nghiệm amylase máu. Giá trị amylase máu<br /> rất thay đổi, dao động từ 64-2000 U/L(1,2,3,6,7). Vì<br /> vậy, không nên bỏ qua chẩn đoán dù kết quả<br /> amylase máu bình thường. Vì amylase máu<br /> thường trở về bình thường trong vòng 48 giờ sau<br /> khởi phát viêm tụy(4).<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng của VTCSM thường xuất<br /> hiện trong vòng vài ngày đầu sau mổ. Trong số<br /> các báo cáo trong y văn, đa số biến chứng xuất<br /> hiện vào ngày thứ 1 (33.3%), chủ yếu xảy ra ở<br /> tuần đầu tiên sau mổ, cá biệt có ca xuất hiện ở<br /> ngày 30. Không có sự khác nhau về giới tính và<br /> tất cả bn đều >40 tuổi (trung bình 65 tuổi, 4683)(1,2,3,6,7). Trong báo cáo của chúng tôi, VTCSM<br /> cắt dạ dày bán phần trên 2 bn 58 tuổi. Một ca xảy<br /> ra ngày 1 và 1 ca có lẽ vào ngày thứ 3 sau mổ (ca<br /> này có biểu hiện lâm sàng gợi ý, không có xét<br /> nghiệm có lẽ do không nghĩ đến).<br /> <br /> Trong báo cáo này, chỉ 1 ca được xét nghiệm<br /> với amylase máu là 2909 U/L và amylase dịch<br /> dẫn lưu dưới gan là 2424 U/L. Các biểu hiện như<br /> thiểu niệu, tăng BUN, giảm Clo, nhiễm toan máu<br /> xảy ra rõ trong tiến triển của ca này với biểu hiện<br /> sốc không giải thích được lý do dù đã được bồi<br /> hoàn đủ dịch. Cả hai ca đều tử vong trong bệnh<br /> cảnh sốc, vô niệu và suy đa cơ quan.<br /> <br /> Đau bụng kèm tụt HA từ trung bình đến rõ<br /> rệt là triệu chứng báo trước chủ yếu của biến<br /> chứng này trong đa số các trường hợp. Triệu<br /> chứng khởi đầu khác là đau bụng đơn thuần, sốc<br /> và thiểu niệu. Buồn nôn, nôn ói, sốt và chướng<br /> bụng là những triệu chứng lâm sàng nổi bật. Đặc<br /> trưng của cơn đau là dữ dội, không giảm, có thể<br /> nằm ở thượng vị và giữa bụng hoặc vùng bụng<br /> dưới. Tụt HA thường rõ và không giải thích<br /> được lý do. Hemoglobin và hematocrit bình<br /> thường hoặc tăng. Sốc đáp ứng chậm với<br /> phương pháp điều trị thông thường. Do đó, cần<br /> phải nghĩ đến VTCSM nếu bn hậu phẫu bị sốc<br /> mà không giải thích được.<br /> Trong 2 ca báo cáo của chúng tôi, triệu chứng<br /> khởi phát là đau bụng kèm chướng bụng. 1 ca<br /> đau bụng kéo dài 5 ngày và được điều trị giảm<br /> đau, đến ngày 6 khi có dấu viêm phúc mạc và<br /> chụp CT ghi nhận tụ dịch ổ bụng và bn được<br /> chuyển mổ cấp cứu với kết quả viêm tụy hoại tử<br /> xuất huyết. 1 ca đau bụng kèm tụt HA và tiến<br /> triển tới sốc nhanh chóng sau mổ khoảng 8 giờ.<br /> <br /> 170<br /> <br /> Hơn 85 thuốc đã báo cáo là nguyên nhân gây<br /> VTC đa dạng từ đơn trị đến kết hợp(3). Cơ chế<br /> khác nhau của viêm tụy do thuốc đã được đưa<br /> ra. Người ta cho rằng hoặc do tụy quá nhạy cảm<br /> hoặc do sự tích lũy chất độc chuyển hóa(3).<br /> Hai bn trong báo cáo của chúng tôi, sử dụng<br /> đồng thời thuốc có thể gây viêm tụy mặc dù<br /> không phải là nhóm thuốc thường gặp gây viêm<br /> tụy (1bn dùng esomeprazol và amlordipine, 1 bn<br /> dùng rabeprazol)(3). Tuy nhiên, 2 bn này đã dùng<br /> thuốc đều đặn trước đó (1 bn dùng 6 ngày và 1<br /> bn dùng 12 ngày). Vì vậy, có vẻ như việc dùng<br /> thuốc không phải là nguyên nhân gây ra VTCSM<br /> ở 2 bn này.<br /> Một khi viêm tụy nghi ngờ, việc kiểm soát bao<br /> gồm hút dạ dày liên tục, cân bằng dịch và điện<br /> giải, kháng sinh phổ rộng, thuốc giảm tiết dịch dạ<br /> dày, tránh dùng morphine và dẫn xuất. Cho an<br /> thần khi có triệu chứng nhiễm độc thần kinh.<br /> Trong trường hợp VTCSM cắt dạ dày Billroth II<br /> do tắc quai tới có thể phòng tránh nhờ cẩn trọng<br /> trong quá trình mổ và phẫu thuật giải áp.<br /> Chỉ định octreotide phòng bệnh trong giai<br /> đoạn hậu phẫu đã được đề xuất nhằm cố gắng<br /> tránh phát triển VTCSM(6). Vai trò phòng bệnh<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />