Viêm tủy ngang kéo dài và màng não do lao: Định khu tổn thương hệ thần kinh trung ương và đáp ứng điều trị - báo cáo 2 trường hợp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lao hệ thần kinh trung ương chiếm khoảng 1% trong tất cả các trường hợp lao, trong đó viêm cột sống do lao là phổ biến nhất, tiếp theo là viêm màng cứng, viêm màng não. Bài viết trình bày báo cáo 2 trường hợp viêm tủy ngang kéo dài và màng não do lao định khu tổn thương hệ thần kinh trung ương và đáp ứng điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm tủy ngang kéo dài và màng não do lao: Định khu tổn thương hệ thần kinh trung ương và đáp ứng điều trị - báo cáo 2 trường hợp

vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020 VIÊM TỦY NGANG KÉO DÀI VÀ MÀNG NÃO DO LAO: ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ- BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Văn Tuấn*, Bùi Văn Tuấn*, Hoàng Tiến Ưng* TÓM TẮT 9 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Lao hệ thần kinh trung ương chiếm khoảng 1% Viêm tủy ngang kéo dài được đặc trưng bởi trong tất cả các trường hợp lao, trong đó viêm cột các tổn thương viêm tiếp giáp của tủy sống kéo sống do lao là phổ biến nhất, tiếp theo là viêm màng cứng, viêm màng não. Viêm màng não kết hợp viêm dài đến trên ba đoạn đốt sống.Nguyên nhân của tủy ngang do lao rất hiếm gặp, biểu hiện lâm sàng viêm tủy ngang hay gặp hơn là viêm tủy thị thần nặng, bao gồm các nhóm triệu chứng nhiễm độc lao, kinh, nhiễm trùng, viêm não lan tỏa cấp tính và triệu chứng viêm màng não và triệu chứng tổn thương các bệnh tự miễn. Viêm tủy ngang do vi khuẩn tủy sống. Liệt 2 chi dưới hoặc liệt tứ chi là triệu chứng Mycobacterium, loại vi khuẩn gây bệnh lao là quan trọng giúp định khu tổn thương tủy sống, hình nguyên nhân rất hiếm gặp [2], [3]. Tổn thương ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy tổn thương dạng viêm lan tỏa dọc tủy sống. Chúng tôi thông báo 2 ca hệ thần kinh trung ương (CNS) do lao có bệnh lâm sàng tuổi trẻ bị lao màng não, được chẩn đoán cảnh lâm sàng rất nặng nề, được ghi nhận từ 5 - muộn có tổn thương tủy do lao. Điều trị phác đồ III A 10% các trường hợp mắc lao ngoài phổi và chiếm 2RHZE/10RHE, kết hợp liệu pháp corticoid tĩnh mạch khoảng 1% trong tất cả các trường hợp mắc lao giai đoạn tấn công.Đáp ứng điều trị tốt với trực khuẩn [2], [4]. Theo phân loại lao hệ thần kinh trung lao, nhưng triệu chứng tổn thương tủy ít phục hồi, người bệnh bị tàn phế nặng. ương của Ravindra K. G. (1999), gồm lao nội sọ Từ khóa: Viêm tủy ngang, lao hệ thần kinh TW với lao màng não, lao não, lao mạch máu và áp xe não; và lao ở tủy sống gồm chứng liệt do phá SUMMARY hủy cột sống của Pott, bệnh lao cột sống không LONGITUDINALLY EXTENSIVE xâm lấn và viêm màng não cột sống do lao [2]. TRANSVERSE MYELITIS AND MENINGITIS Trong những năm gần đây trên thế giới ngày DUE TO TUBERCULOSIS. DIAGNOSIS OF càng có thêm công bố về ca bệnh viêm tủy CENTRAL NERVOUS SYSTEM LESIONS AND ngang kéo dài do lao, qua đó cho thấy mối liên TREATMENT – REPORT 2 CASES hệ tiềm năng giữa nhiễm trùng lao và viêm dọc Central nervous system tuberculosis accounts for tủy ngang. Một nghiên cứu kiểm soát bệnh lao about 1% of all tuberculosis cases, tuberculous được tiến hành bởi Zatjirua và cộng sự ở Nam spondylitis is the most common, followed by scleritis, Phi cho thấy sự liên quan của Lao phổi và viêm meningitis. Meningitis associated withLongitudinally extensive transverse myelitis due to tuberculosis, tủy thị thần kinh (viêm tủy và dây thần kinh thị which is very rare, severe clinical manifestations, giác) [5], [6]. Việt Nam là đất nước có tỷ lệ including symptoms of tuberculosis toxicity, symptoms người mắc lao cao, với gần 126.000 ca mắc lao of meningitis and symptoms of spinal cord injury. được phát hiện năm 2018 [1]. Tuy nhiên, chưa Thelower limbs or quadriplegic paralysis is an có số liệu cụ thể về tỷ lệ lao hệ thần kinh trung important symptom that helps to locate diagnosing the spinal cord injury, magnetic resonance imaging (MRI) ương, đặc biệt chưa thấy có báo cáo nào về shows diffuse inflammatory lesions along the spinal viêm tủy ngang do trực khuẩn lao được công bố. cord. We report 2 clinical cases of young Vì vậy trong bài báo này chúng tôi báo cáo 2 meningococcal tuberculosis, diagnosed late with trường hợp được chẩn đoán và điều trị lao màng extensive transverse myelitis due to tuberculosis. não sớm, nhưng phát hiện khá muộn về viêm Treatment of III A 2RHZE / 10RHE regimen, combined with phase-attack intravenous corticoid therapy. Good tủy ngang kéo dài kết hợp do vi khuẩn lao. treatment response to tubercle bacilli, but transverse II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU myelitis symptoms are less restored, patients are severely disabled. 2.1. Đối tượng nghiên cứu Keywords: Transverse myelitis, CNS tuberculosis. - Hai ca bệnh bị viêm tủy ngang kéo dài và màng não do lao được điều trị tại Khoa Phục hồi *Bệnh viện 103, Học viện Quân y chức năng Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian Chịu trách nhệm chính: Nguyễn Văn Tuấn 2018-2019. Email: nguyentuan.35.1975@gmail.com - Ca bệnh thứ nhất: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, Ngày nhận bài: 5/2/2020 đột ngột khởi phát bệnh cách đây 2 năm Ngày phản biện khoa học: 18/3/2020 (6/2018) với biểu hiện sốt nhẹ về chiều, sau đó Ngày duyệt bài: 25/3/2020 sốt cao, kèm theo liệt 4 chi, đại tiểu tiện khó 32
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020 khăn. Sau đó bệnh nhân rối loạn ý thức, đau đầu hôi nhiều từ xương đòn xuống hai tay và toàn nhiều và nôn. thân, mồ hôi hay ra tự nhiên rất nhiều lần trong - Ca bệnh thứ nhất: Bệnh nhân nam, 20 tuổi, ngày; đại tiện thường táo bón và tiểu tiện không tiền sử khỏe mạnh, biểu hiện bệnh từ tháng tự chủ. Bệnh nhân không có khả năng tự vận 7/2019 với biểu hiện sốt về chiều, sau vài ngày động và di chuyển, không thể tự ngồi dậy, đau đầu nhiều, nôn, liệt hai chân, rối loạn ý không thể ngồi độc lập, không thể tự làm vệ sinh thức, đại tiểu tiện không tự chủ. cá nhân như tắm rửa, đánh răng và không thể tự 2.2. Phương pháp nghiên cứu ăn uống. - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả từng ca bệnh. Bệnh nhân đến Khoa phục hồi chức năng - - Khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào và sinh Bệnh viện Quân y 103 sau 18 tháng mắc bệnh, hóa dịch não tủy, định khu tổn thương và đánh được thăm khám kỹ lưỡng, chẩn đoán định khu giá đáp ứng điều trị. lâm sàng bệnh nhân liệt tứ chi do tổn thương tủy cổ ở người lao màng não. Các xét nghiệm huyết III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU học và sinh hóa máu trong giới hạn bình thường. 3.1. Ca bệnh thứ nhất. Bệnh nhân đã được Chụp X Quang phổi thấy nhu mô phổi bình khám lâm sàng; xét nghiệm tế bào và sinh hóa thường; X Quang cột sống cho thấy hình thể cột dịch não tủy; nuôi cấy BK ở môi trường lỏng; xét sống cổ, ngực và cột sống thắt lưng bình nghiệm AFB, PCR và Xpert MTB/RIF lao ở dịch thường, không có lún hoặc xẹp đốt sống. Trên não tủy. Chụp MRI sọ não sau 2 tuần không thấy phim cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ - ngực tổn thương nhu mô não. Chẩn đoán xác định cho thấy (chụp sau 18tháng bị bệnh), từ vùng viêm màng não do lao, điều trị theo phác đồ III cầu não xuống toàn bộ tủy sống là hình ảnh tăng A 2RHZE/10RHE của Bộ y tế (Isoniazid = H, tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T2 và Flair, Rifampicin = R, Pyrazinamid = Z, Streptomycin nhu mô tủy không đồng nhất, viền tủy không rõ = S, Ethambutol = E). Giai đoạn tấn công kéo nét; đặc biệt đoạn tủy D10 – D11 tăng khẩu dài 2 tháng dùng RHZE kết hợp tiêm kính, bờ viền khá rõ, tăng nhiều tín hiệu trên T2 Streptomycin và corticosteroid liều 2mg/kg cân và ngấm thuốc đối quang từ. nặng, giảm dần trong tháng đầu tiên; giai đoạn duy trì 3 thuốc RHE kéo dài 10 tháng. Quá trình điều trị lao theo phác đồ và đúng thới gian, tri giác người bệnh trở lại bình thường, hết sốt, thể trạng tốt lên và khỏi lao. Tuy nhiên, nhiều triệu chứng thần kinh nặng không hồi phục. Người bệnh vẫn liệt hoàn toàn hai chân với sức cơ liệt độ 0/5 theo MRC (Hội đồng y học Anh) và liệt hai tay độ 2/5; mất cảm giác nông và cảm giác Hình ảnh MRI: viêm xơ Hình ảnh viêm xơ hóa sâu từ bờxương đòn xuống cả thân người, hai hóa lan tỏa dọc tủy ngực ở cầu não, tủy cổ chân và hai tay. Đồng thời rối loạn tăng tiết mồ Hình ảnh MRI: tăng tín hiệu trên T2 và Flair, giảm tín hiệu T1 lan tỏa không thuần nhất dọc tủy cổ đến phình thắt lưng tăng. Đoạn D10 - D11 có khối tăng tín hiệu rõ nét, kích thước 28 X 34mm ngấm thuốc đối quang từ. Qua hội chẩn đã xác định bệnh nhân bị liệt tứ ảnh hưởng nghiêm trọng, không tư di chuyển chi, hai chân dưới liệt cứng hoàn toàn, hai tay được, không tự chăm sóc được bản thân, phải liệt mước độ nặng (độ 2/5), rối loạn tăng tiết mồ nhờ sự giúp đỡ hoàn toàn ở người khác. Người hôi nhiều, rối loạn cơ vòng, suy dinh dưỡng và bệnh được tập vận động, chú trọng cải thiện loét vùng mông. Về chức năng thì người bệnh chức năng hai tay và tư thế ngồi, điện xung điều 33
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020 chỉnh rối loạn thần kinh thực vật. MRI cột sống ngực. Hình ảnh cho thấy toàn bộ Sau hai tháng phục hồi chức năng theo kế tủy ngực có tăng tín hiệu nhẹ trên T2 và Flair, hoạch, sức cơ hai tay cải thiện rõ rệt (liệt độ 4/5), khẩu kính tủy tăng nhẹ, dọc thân tủy bờ không chức năng bàn tay cải thiện, đã điều khiển được rõ nét, tín hiệu tủy không đều, không thấy ổ khu xe lăn, tự ngồi dậy được, ngồi vững vàng trên xe trú. Kết luận hình ảnh viêm tủy ngực lan tỏa lăn, tự làm được một số công việc trong sinh hoạt không đặc hiệu. Người bệnh vẫn duy trì uống và vệ sinh cá nhân; đồng thời hết rối loạn tiết mồ thuốc điều trị lao(RHE), đảm bảo dinh dưỡng và hôi, rối loạn cơ vòng cải thiện, thể trạng và tinh đồng thời làm phục hồi chức năng. Tập vận động thần chung tốt hơn. Như vậy đạt được mục tiêu là toàn thân, chú trọng tập vận động trị liệu tứ chi cải thiện sức cơ và chức năng hai tay, hết các dưới, hoạt động trị liệu hai tay; điện xung điều biểu hiện rối loạn tăng tiết mồ hôi. chỉnh rối loạn thần kinh thực vật. Sau 30 ngày trị 3.2. Ca bệnh thứ hai. Bệnh nhân đã được liệu kết hợp, sức khỏe bệnh nhân tốt hơn, sức cơ khám lâm sàng có hội chứng màng não, liệt 2 chi hai tay gần trở lại bình thường, đã tự xúc cơm, dưới độ 0/5, liệt 2 tay độ 3/5, rối loạn cơ vòng, đánh răng được và vận hành xe lăn được; triệu rối loạn cảm giác toàn thân; xét nghiệm tế bào chứng tăng tiết mồ hôi do rối loạn thần kinh thực và sinh hóa dịch não tủy; nuôi cấy BK ở môi vật cải thiện rất tốt. trường lỏng, xét nghiệm AFB, PCR và Xpert MTB/RIF lao ở dịch não tủy tại Bệnh viện Bạch IV. BÀN LUẬN Mai và Bệnh viện Phổi Trung ương. Chụp MRI sọ Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm não thấy có chấm viêm nhỏ rải rác hai bán cầu. 2011, trong số ước tính hằng năm trên toàn cầu Chẩn đoán xác định Lao kê và Lao não màng là 8,7 triệu ca mắc lao, lao thần kinh chiếm 1%. não, điều trị phác đồ III A 2RHZE/10RHE của Bộ Lao cột sống biểu hiện các tổn thương khác y tế.Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng dùng nhau, viêm cột sống do lao là phổ biến nhất RHZE kết hợp tiêm Streptomycin và (60%), tiếp theo là viêm màng cứng (20%), corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng, giảm dần viêm màng não (12%) và tổn thương tủy sống trong tháng đầu tiên. Sau 3 tháng điều trị tích (8%). Lao màng não là dạng phổ biến nhất của cực lao màng não, bệnh ổn định giai đoạn cấp, tổn thương nội sọ. Lâm sàng của lao tủy sống giống với u tủy sống. Viêm tủy lao là tương đối hết sốt;X quang phổi, xét nghiệm máu và vi hiếm gặp, cơ chế bệnh sinh khác thường, có thể khuẩn lao trở về bình thường. do nhiễm khuẩn lao hoặc do tự miễn dịch [9]. Trong 2 ca bệnh báo cáo, có đặc điểm chung đều là nam giới, tuổi phát bệnh trẻ (20 và 21 tuổi), tiền sử khỏe mạnh; diễn biến khá cấp tính với sốt, đau đầu, rối loạn ý thức, liệt tứ chi không đều, 2 chân hoàn toàn, hai tay liệt nhẹ hơn. Sự khác nhau đó là ca thứ 2 có lao phổi thể lao kê, diễn biến cấp tính và nặng nề hơn. Như MRI cột sống ngực: vậy, cả hai đều được chẩn đoán chính xác và Hình ảnh CT scanner: hình ảnh viêm điều trị lao màng não theo phác đồ của III A của lao kê nhu mô phổi lan tỏa dọc tủy Bộ y tế, có dùng corticoid và tiêm Streptomycin. Bệnh nhân vào Khoa Phục hồi chức năng - Mặt khác giai đoạn đầu cả hai bệnh nhân đều Bệnh viện Quân y 103 điều trị tiếp, trong tình được phát hiện có lao màng não, nhưng lại chưa trạng ý thức tỉnh, trí nhớ bình thường, đại tiểu được phát hiện ngay là có tổn thương ở tủy tiện không tự chủ, tăng tiết mồ hôi nhiều toàn sống. Sau điều trị 20 tháng và 5 tháng theo dõi, thân người, thể trạng suy mòn, gầy yếu. Sức cơ cả hai đều ổn định toàn thân, kiểm soát tốt bệnh tay bậc 3/5, sức cơ chân bậc 0/5; giảm cảm giác lao, ý thức tỉnh. Tuy nhiên cả hai bệnh nhân nông, cảm giác sâu 2 tay, giảm cảm giác nông, không có dấu hiệu phục hồi liệt chi dưới (liệt độ sâu từ dưới bờ sờm xuống 2 chân, giảm trương 0/5), người bệnh không thể tự di chuyển, phải di lực cơ toàn thân. Ảnh hưởng chức năng di chuyển bằng xe lăn; hai chi trên phục hồi tốt, chuyển và vận động, có khả năng tự ngồi dậy bệnh nhân thứ hai hồi phục gần hoàn toàn về độc lập và di chuyển từ giường ra xe lăn; có thể chức năng. Đặc biệt triệu chứng rối loạn thần tự làm vệ sinh cá nhân như tắm rửa, đánh răng, kinh thực vật với chứng tăng tiết mồ hôi nặng có thể tự ăn uống, chăm sóc bản thân. Chúng tôi được điều trị khỏi. khám lâm sàng thần kinh, xác định bệnh nhân có Theo Yu Zhang và CS (2018), của bệnh viện tổ thương tủy ngực đoạn D7-D8, tiến hành chụp đại học Jilin, Changchun – Trung Quốc. Ca thứ 34
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020 nhất là một phụ nữ 20 tuổi, có tiền sử lao phổi, thì cần phải thực hiện như sau: Thứ nhất phải liệt 2 chân 3/5, tê và đau ở chân tay. Hình ảnh khám lâm sàng hết sức tỷ mỷ, phát hiện ra hội MRI tủy sống cổ và lồng ngực cho thấy tổn chứng màng não, tổn thương thần kinh sọ não, thương tăng tín hiệu trên T2 và Flair kéo dài từ xác định liệt tứ chi hoặc hai chi dưới không. Thứ C3 đến T8. Chẩn đoán viêm tủy thị thần kinh do hai là cần thực hiện các xét nghiệm đầy đủ để lao, điều trị với methylprednisolone 500 xác định có nhiễm trực khuẩn lao ở phổi, hoặc mg/3ngày, duy trì nửa liều trong 3 ngày tiếp theo. lao màng não, hoặc lao ở nơi chỗ khác. Thứ 3 Kết quả lâm sàng tốt, hết liệt, thang điểm đánh phải chụp MRI sọ não, cột sống cổ và toàn bộ giá mức độ tàn phế EDSS (The Expanded tủy sống để tìm tổn thương dạng viêm hoặc các Disability Status Scale) cải thiện từ 6,5 giảm đến 0 củ lao. Về mặt điều trị, phải tuân thủ theo phác điểm sau 12 tháng theo dõi, phim MRI cột sống đồ chống lao của tổ chức Y tế thế giới và Việt tủy thấy giảm tổn thương có ý nghĩa [7]. Bệnh Nam, nên chỉ định điều trị sớm liệu pháp nhân thứ 2 là nữ giới 21 tuổi, có tiền sử bệnh lao corticoid và đường dùng, để giúp phục hồi tổn phổi mà không được điều trị, bị tê ở từ ngực thương thần kinh trung ương do trực khuẩn lao. xuống hai chi dưới, liệt hai chân độ 4/5 MRC. Hình Đồng thời cần tiến hành phục hồi chức năng sớm ảnh MRI tủy cổ và lồng ngực cho thấy tín hiệu và đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh. tăng âm lan tỏa kéo dài từ C3 đến T11 trên xung T2, Flair và tín hiệu giảm âm trên hình ảnh T1W. V. KẾT LUẬN Sau 3 tháng kết hợp điều trị thuốc chống lao kết Viêm tủy sống kết hợp viêm màng não do hợp liệu pháp corticoid, bệnh nhân hết liệt, điểm trực khuẩn lao là rất hiếm gặp, bệnh cảnh lâm EDSS từ 4,5 giảm xuống 0 điểm [7]. sàng nặng và phức tạp với biểu hiện của hội Thật vậy, các ca bệnh được mô tả trên thế chứng nhiễm độc lao cấp tính, các hội chứng của giới có điểm trung với 2 ca bệnh trong nghiên tổn thương thần kinh trung ương. Chẩn đoán tổn cứu này, đó là gặp ở tuổi trẻ (