X QUANG BỘ MÁY TIẾT NIỆU

Chia sẻ: Nguyễn Tuấn Dũng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

493
lượt xem 126
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chuẩn bị bệnh nhân: Để có được một phim đủ để chẩn đoán, bệnh nhân phải được chuẩn bị kỹ càng như sau: Không dùng các thuốc điều trị có độ cản quang như thuốc điều trị dạ dầy... trước 3 ngày Không ăn các thức ăn dễ sinh hơi trước vài ngày... Nếu đã chụp dạ dày, ruột non hay đại tràng thì nên đợi sau 1 tuần hãy chụp hệ tiết niệu... để loại trừ hết các cản quang đường tiêu hoá. Thụt tháo kỹ tốt nhất là hai lần, lần đầu vào các ngày hôm trước, lần sau trước khi chụp khoảng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: X QUANG BỘ MÁY TIẾT NIỆU

CÁC KỸ THUẬT CHỤP BỘ MÁY TIẾT NIỆU KTV. Nguyễn Tuấn Dũng I- CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN  Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (ASP )  Chụp cắt lớp thường  Siêu âm, cắt lớp và Siêu âm Doppler  Chụp thận thuốc (UIV, UPR)  Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)  Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CHTHN) II- CÁC KỸ THUẬT THĂM DÒ TRỰC TIẾP ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Thăm dò phần cao bộ máy tiết niệu:  Chụp bể thận ngược dòng (Pyélographie rétrograde )  Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR)  Chụp các nang thận (kystographie ) Thăm dò phần thấp hệ tiết niệu:  Chụp bàng quang ngược dòng (Cystographie rétrograde)  Chụp niệu đạo - bàng quang ngược dòng.  Chụp bàng quang niệu đạo qua da. III- KỸ THUẬT CHỤP MẠCH MÁU  Chụp mạch máu số hoá (Angiographie intraveineuse numérisée)  Chụp động mạch thận  Chụp tĩnh mạch thận. Một số hình ảnh chụp mạch máu thận Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 1
IV - CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP  Nút mạch.  Tạo hình mạch thận.  Chọc dò có hướng dẫn ( siêu âm,CLVT )  Dẫn lưu qua da .  Dẫn lưu sau phúc mạc .  Nong niệu quản.  Tạo hình niệu quản .  Tán sỏi, lấy sỏi qua da....  Huỷ nang thận bằng cồn... Các điểm giải phẫu của thận : Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 2
CHỤP HỆ TIẾT NIỆU KHÔNG CHUẨN BỊ I. KỸ THUẬT CƠ BẢN : 1. Chuẩn bị bệnh nhân: Để có được một phim đủ để chẩn đoán, bệnh nhân phải được chuẩn bị kỹ càng như sau:  Không dùng các thuốc điều trị có độ cản quang như thuốc điều trị dạ dầy... trước 3 ngày  Không ăn các thức ăn dễ sinh hơi trước vài ngày...  Nếu đã chụp dạ dày, ruột non hay đại tràng thì nên đợi sau 1 tuần hãy chụp hệ tiết niệu... để loại trừ hết các cản quang đường tiêu hoá.  Thụt tháo kỹ tốt nhất là hai lần, lần đầu vào các ngày hôm trước, lần sau trước khi chụp khoảng 2 giờ để loại bớt hơi trong ống tiêu hoá.  Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để xuôi theo thân mình, nín thở khi chụp để tránh bị nhoà hình... 1. Tiêu chuẩn kỹ thuật:  Có những tư thế chụp không chuẩn bị ( trước tiêm thuốc ) - Tư thế chụp nằm ngửa. - Tư thế nằm xấp. Chụp theo tư thế nằm ngửa Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 3
Chụp theo tư thế nằm xấp - Ngoài ra ta có thể sử dụng phim chụp bụng đứng.  Phim: phải thấy ít nhất hai xương sườn cuối cho đến dưới mu. Thấy rõ được bóng hai cơ đái chậu chạy chếch theo hình chữ V ngược từ D12, L1 xuống tiểu khung, có thể nhìn được bóng của hai thận mà bờ trong dọc theo bờ ngoài hai cơ đái chậu.  Muốn được như vậy thường phải xử lý các hằng số chụp cho chuẩn, cụ thể có thể dùng hằng số từ 60 đến 70 KV 0,3 giây, 150 - 200 mA, hằng số còn tuỳ vào chủng loại máy, bệnh nhân gầy hay béo... và nên nhớ có dùng lưới lọc (di động hay cố định). Tia trung tâm đi vào khoảng trên rốn 2 - 3 cm.  Phim hay dùng: Cỡ 30x40, tốt nhất nên dùng cỡ 36 x 43 cm. KỸ THUẬT BỔ XUNG: Trong một số trường hợp khi tiến hành làm một UIV tiếp theo (ví dụ muốn xem các đài thận ở tư thế mặt) người ta thường dùng tư thế thận thẳng có nghĩa là khi chụp hơi chếch 30 - 40 độ, hoặc trong trường hợp muốn nghiên cứu ở thì nhu mô và các tháp thận nên chụp cắt lớp, thường tuỳ theo lớp cần nghiên cứu mà chọn lớp cắt cho phù hợp. Có thể chọn lớp cắt với góc cắt 30 độ hay 60 độ, dầy 1cm hay 3 cm, thông thường nếu tính từ lưng ( mặt bàn ) trở lên thì với khoảng cách 6 cm lớp cắt sẽ đi qua giữa rốn thận. thời gian cắt hay sử dụng là 1/10 giây. Hình 1: Kỹ thuật chụp hệ tiết niệu UIV 1. Tư thế chụp trước sau không ép. 2. Chụp có ép. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 4
3. Chụp chếch không ép. 4. Chụp cắt lớp thường. 5. Tư thế chụp đứng. 6. Ngoài ra ta còn có tư thế chụp thận ngồi, đối với những bệnh nhân không nằm và đứng được. III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ:  Hệ xương: Phải thấy rõ được ít nhất là hai xương sườn cuối, các đốt sống, các gai sau, xương chậu, xương cùng, khớp mu...  Hệ cơ: Thấy rõ được bóng của hai cơ đái chậu, nếu có thể thấy rõ được hai vòm hoành càng tốt...  Gan: Có thể nhìn thấy bóng gan, trong trường hợp sỏi túi mật cản quang cũng có thể nhìn rõ...  Lách: Bóng lách có thể nhìn thấy hoặc trong trường hợp có vôi hoá các mạch của lách cũng có thể nhìn thấy được...  Bóng dạ dầy thường thấy là một bóng hơi ở phía giữa trên bên trái, dưới cơ hoành...  Hệ tiết niệu: Toàn bộ hệ tiết niệu phải nằm trong khuôn khổ của phim này. Bàng quang nếu đầy nước tiểu có thể thấy hình bóng mờ hơi lồi lên ở tiểu khung.  Các hình cản quang: Phải thấy rõ trên phim này: Tất cả các vôi hoá, sỏi cản quang thuộc ổ bụng của các cơ quan như túi mật, đường mật, vôi hoá ở tuỵ, sỏi tuỵ, vôi hoá ở tuyến thượng thận, ở các Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 5
động mạch (động mạch gan, thân tạng, động mạch chủ, động mạch lách, động mạch thận, động mạch chậu, vôi hoá của tĩnh mạch trong tiểu khung, các hạch vôi hoá trong ổ bụng, mạc treo, sỏi ruột thừa, vôi hoá thuộc cơ quan sinh dục nữ như tử cung, buồng trứng, tiền liệt tuyến và các Hình 1 sỏi cản quang thuộc hệ tiết niệu... Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 6
Chụp UIV không ép. Thời gian sau tiêm thuốc cản quang15 phút và 30 phút KỸ THUẬT CHỤP UIV 1. Mục đích: - Tìm các vôi hóa bất thường. - Xem bất thường hệ thống xương. - Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch vị trí hơi trong ruột. - Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ bụng - Chụp thận thuốc là một biện pháp thăm dò rất quan trọng đối với bộ máy tiết niệu. Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh nó còn giúp cho việc đánh giá, tiên lượng chức năng hoạt động của thận... - Nguyên lý của phương pháp dựa vào tính chất thải trừ thuốc cản quang qua đường tiết niệu. 2. Chỉ định: 2.1. Những nguyên tắc cơ bản: - Cân nhắc chỉ định chụp UIV - Bệnh nhân hợp tác. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 7
- Chuẩn bị bệnh nhân tốt: Giải thích, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân: ( nhịn ăn, vấn đề uống nước, chế độ ăn trước xét nghiệm, thuốc dự phòng ). - Định lượng creatinine máu, đo huyết áp. - Có đủ phương tiện sử trí tai biến trong khi chụp. - Thuốc cản quang thích hợp và nên để thuốc ấm. - Duy trì đường tiêm tĩnh mạch trong thời gian chụp. 2.2. Những bước chụp UIV đầy đủ: - Nghiên cứu phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị. - Chọc kim tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. - Tiêm thuốc cản quang ( nhớ lưu kim TM ). - Chụp các phim phù hợp thời gian. - Tiêm thuốc cản quang thêm nếu cần. - Chụp các phim bổ xung. - Nghiên cứu thì trước khi đi tiểu. - Nghiên cứu thì đi tiểu. - Nghiên cứu thì sau khi đi tiểu. - Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định quan trọng nhất là một chỉ định UIV không hợp lý. - Chụp UIV được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm sàng, sinh học liên quan đến hệ tiết niệu. 2.3. Các chỉ định cụ thể thường gặp: - Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân. - Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng quang, đánh giá chức năng mỗi thận. - Cơn đau quặn thận, khi phim bụng KCB & siêu âm không chẩn đoán đầy đủ. - Chấn thương thận - U sau phúc mạc. - Sỏi thận - tiết niệu, ung thư thận, lao thận, đái ra máu, đái dưỡng chấp. - Chẩn đoán phân biệt thận to với các khối u khác trong ổ bụng... - U nang thận, thận ứ nước. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 8
- Thiểu sản thận. - Tăng huyết áp nghi do hẹp động mạch thận. - Viêm thận-bể thận mãn. - Lao thận đái dưỡng chấp. 3. Chống chỉ định : - Suy thận: khi urê huyết thanh > 8mmol/l hoặc > 50mg%. - Dị ứng với iod. - Đái máu đại thể đang tiếp diễn. - Đang có suy tim, đang có cổ trướng. - Chống chỉ định tuyết đối: mất nước nặng - Chống chỉ định tương đối: suy thận, đái đuờng, bệnh Kahler, phụ nữ có thai. 4. Các bước chụp UIV : 1. Phim HTNKCB : trường phim bao gồm TH-NQ-BQ. Lý tưởng thêm các phim chếch. 2. Tiêm thuốc cản quang. 3. Phim thận (1’-> 3’ sau tiêm thuốc cản quang) : các phim khu trú với các thận. Lý tưởng : các phim thận chếch. 4. Phim TH-NQ-BQ (5’ sau tiêm thuốc cản quang) 5. Có thể ép bụng (ngay sau khi xem lại phim 5’) Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 9
6. Phim khu trú bể thận (5’ sau ép, 10’ sau tiêm thuốc cản quang). Lý tưởng : các phim chếch, các ảnh đầy bàng quang sớm. 7. Phim NQ-BQ (15’ sau tiêm thuốc cản quang và ngay sau khi tháo ép): phim TH-NQ-BQ, các phim chiếu dòng chảy của niệu quản. Lý tưởng: phim TH-NQ-BQ chếch, các phim nằm sấp, các phim đứng, phim TH-NQ-BQ muộn 8. Phim bàng quang (bàng quang có thể thấy đầy đủ trên các phim niệu quản). Lý tưởng: phim muộn, chếch, nằm sấp, sau đái. 9. Ngày nay người ta không dùng kỹ thuật ép niệu quản nữa vì gây khó chịu đến bệnh nhân nhiều. I. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN: Chuẩn bị bệnh nhân: - Xét nghiệm urê, creatinin huyết thanh. - Thử phản ứng với iod: tiêm dưới da 0,5 - 1 ml thuốc cản quang có iod, theo dõi phản ứng dị ứng: * Nhẹ: nóng bốc hoả, ngứa mề đay, phù Quink. * Vừa: nôn, buồn nôn, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc chậm, tổn thương thành mạch tại nơi tiêm. * Nặng: khó thở, co thắt thanh quản, phù phổi cấp, trụy tim mạch. - Thụt tháo 2 lần trước khi chụp. - Thuốc và dụng cụ chuẩn bị cho xử trí cấp cứu: Về cơ bản giống như chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.  Bệnh nhân nên dùng chế độ ăn nhẹ và uống thuốc nhuận tràng trước 2 ngày (dùng chế độ ăn ít bã, ít sinh hơi và 2 - 3 Dulcolax ).  Trong trường hợp không chuẩn bị trước có thể thụt tháo trước khi chụp 2 giờ  Ngay trước khi chụp phải đi đái để đảm bảo bàng quang hết nước tiểu.  Giải thích để bệnh nhân yên tâm trong quá trình thực hiện kỹ thuật chụp.  Thuốc cản quang tiêm đường tĩnh mạch là loại thuốc có 3 nguyên tử iode tan trong nước (ví dụ 60ml dung dịch 65% tương đương 18 gam iode) hoặc dung dịch 36% tương đương 42 gam iode đối với 250 ml truyền tĩnh mạch.  Cũng nên biết rằng UIV có thể thực hiện được với bệnh nhân suy thận mà créatinine cao tới 80mg/ lít và với liều cao, tuy nhiên phải cân nhắc và chọn lựa loại thuốc nào cho thích hợp và ít gây tai biến nhất. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 10
II. KỸ THUẬT :  Bắt buộc phải chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trước để định hướng trong quá trình thực hiện xét nghiệm. Trong một số trường hợp đặc biệt có thể chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị đồng thời với chụp cắt lớp thường.  Tiêm thuốc cản quang: Nên tiêm liều lớn 400 mgiode/ kg trọng lượng cơ thể với tốc độ nhanh, tốt nhất là 10ml/s, nên giữ ven suốt quá trình thực hiện xét nghiệm.  Thuốc nên được làm nóng ở nhiệt độ 37 độ để giảm bớt độ nhớt.  Với mục đích tiết kiệm, giảm liều chiếu xạ cho người bệnh có thể chỉ cần chụp vài phim miễn là đủ để chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý.  Phim thì nhu mô nên chụp trong phút đầu tiên tính từ khi bắt đầu tiêm, trên thực tế nên chụp từ giây thứ 35 đến giây thứ 55  Phim chụp thì bài tiết nên chụp ở phút thứ 3.  Hai phim này nên khu trú vào vùng thận chứ không cần thiết lấy hết đến xương mu.  Các phim sau nhằm xem hình thái các đài bể thận và niệu quản nên chụp sau từ phút 5 đến 15, các phim này nên lấy hết từ hai thận đến dưới khớp mu.  Trong trường hợp cần phải ép thì nên ép từ phút thứ 5 đến phút thứ 7 để nhìn rõ các đài bể thận và niệu quản. Sau khi chụp các phim này có thể chụp thêm phim ở phút thứ 15 đến phút thứ 25 ở tư thế đứng, phim này nên chụp sau khi đi tiểu, nhằm nghiên cứu sự thay đổi vị trí của hai thận và sự ứ đọng nước tiểu (nước tiểu tồn dư ) nếu có ( xem sơ đồ sau....) Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 11
HÌNH ẢNH CHỤP UIV Ở CÁC THÌ ĐỂ GIÚP CHẨN ĐOÁN Những hình ảnh bất thường: Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 12
KỸ THUẬT CHỤP UPR (NGƯỢC DÒNG) 1. Mục đích: - Phát hiện hẹp hoặc tắc niệu quản do sỏi hoặc các nguyên nhân khác; nếu còn nghi ngờ sỏi cản quang niệu quản thì chụp thận ngược dòng là phương pháp chẩn đoán xác định có giá trị. - Nhằm phát hiện hình đài - bể thận niệu quản trong trường hợp chụp thận thuốc tĩnh mạch không ngấm. 2. Chỉ định, chống chỉ định: + Chỉ định: Tất cả các trường hợp không chụp được UIV hoặc chụp UIV cho kết quả không rõ. Tìm các đường dò lưu thông từ thận sang hệ thống bạch huyết. + Chống chỉ định: Khi có nhiễm khuẩn đường niệu: viêm bàng quang, viêm niệu đạo vì dễ gây viêm bể thận ngược dòng. 3. Phương pháp: Đưa sonde ngược dòng từ niệu đạo vào bàng quang lên niệu quản vào bể thận qua ống soi bàng quang, bơm 12 - 15 ml dung dịch thuốc cản quang qua sonde rồi chụp phim thứ nhất ngay sau khi bơm thuốc và phim thứ hai sau 5 phút. 4. Đánh giá kết quả: Có thể thấy các hình ảnh bất thường: - Thấy rõ hình ảnh đài-bể thận- niệu quản với các hình ảnh bệnh lý như phần chụp UIV đã mô tả. - Xác định vị trí các dị vật hoặc các đoạn chít tắc trên thận hoặc. - Thấy được các đường dò lưu thông từ thận sang hệ bạch huyết. * Thận bình thường: - Ở phim chụp 5 - 7 phút sau tiêm thuốc cản quang đã thấy thuốc hiện hình ngấm đều ở 2 thận, chứng tỏ thuốc đã ngấm vào nhu mô thận và bài tiết qua đường niệu. - 15 phút sau tiêm thấy hiện hình thuốc rõ ở đài-bể thận, có thể thấy thận và đài bể thận có hình dạng kích thước bình thường, mỗi quả thận có 3 nhóm đài thận to, mỗi đài to chia ra 2 - 3 đài thận nhỏ, mỗi đài thận nhỏ tận cùng bằng hình càng cua. Nhóm đài thận trên hướng lên trên, nhóm đài thận giữa hướng ra ngoài, nhóm đài thận dưới hướng xuống dưới và ra ngoài. - Niệu quản: có chỗ thắt, chỗ phình, nhưng không to, đường kính 0,5 - 0,7 cm, niệu quản chạy dọc theo hai bên cột sống. * Bệnh lý: Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 13
+ Chức năng: - Không thấy thuốc cản quang ngấm qua thận do: - Thận mất hoàn toàn chức năng. - Có thể do một nguyên nhân nào đó gây phản xạ ức chế thận, thận im lặng không đáp ứng việc ngấm thuốc. - Không có thận ở vị trí bình thường, thận lạc chỗ. - Có ngấm thuốc cản quang nhưng chậm so với bình thường do chức năng thận bị suy giảm nhưng chưa mất hoàn toàn (nếu trên 30 phút không thấy thuốc bài tiết ở đài-bể thận thì chức năng bài tiết đã giảm). Trong trường hợp này cần chụp thêm 1 phim sau 2 h để đánh giá thận đã mất chức năng hoàn toàn hay chưa. + Hình thể: có thể có biến dạng về hình thể như sau: - Hình ảnh các đài-bể thận dãn căng thành từng chùm tròn do chít tắc ở phía dưới. - Hình ảnh khuyết các đài - bể thận do các khối u ác tính. - Hình ảnh đài-bể thận kéo dài khoảng cách giữa các đài thận rộng do các khối nang trong thận. - Hình ảnh đài-bể thận nham nhở, gặp trong lao thận. - Các hình ảnh dị tật bẩm sinh: thận lạc chỗ, thận đơn, thận móng ngựa, chít hẹp chỗ nối niệu quản - bàng quang. + Ưu điểm của phương pháp: đưa thuốc trực tiếp vào bể thận, thuốc không bị pha loãng, nên đài bể thận rõ; có thể kết hợp rửa bể thận rồi đưa thuốc kháng sinh vào bể thận và lấy nước tiểu từ bể thận để xét nghiệm từng bên thận. + Nhược điểm: chỉ biết được hình dáng đài-bể thận mà không biết được hình thái thận, chức năng thận, dễ gây nhiễm khuẩn từ dưới lên, nếu bơm mạnh có thể gây vỡ đài bể thận, là kỹ thuật tương đối phức tạp nên được chỉ định khi thật cần thiết. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 14
KỸ THUẬT CHỤP BÀNG QUANG 1. Chỉ định: Phát hiện các bệnh lý bàng quang, phát hiện dị dạng bàng quang và thể tích bàng quang với bệnh nhân được nhận thận trước ghép. 2. Các phương pháp chụp bàng quang: 2.1. Chụp bàng quang ở thì thuốc xuống bàng quang: theo phương pháp chụp UIV. 2.2. Chụp bàng quang ngược dòng: đặt một ống thông mềm vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ống thông với khối lượng vừa đủ chụp một phim vùng tiểu khung. 2.3. Chụp bơm hơi vào bàng quang: Đặt một ống thông mềm vào bàng quang, bơm căng hơi vào bàng quang với số lượng vừa đủ, rút ống thông chụp phim vùng tiểu khung. 3. Đánh giá kết quả: 3.1. Bình thường: Dung tích bàng quang 200 - 300 ml, thành bàng quang mềm mại, nhẵn, niêm mạc hồng, không có xung huyết, gianh giới rõ ràng trên xương mu. 3.2. Bệnh lý: Thể tích bàng quang quá nhỏ < 50 - 100 ml, hình ảnh trào ngược thành bàng quang niệu quản. Lỗ dò bàng quang với ruột, bàng quang với âm đạo, khối u trong bàng quang, bàng quang dãn căng, viêm bàng quang cấp thì xung huyết đỏ, mãn thì niêm mạc nhợt nhạt, bàng quang dị dạng, hình ảnh u tiền liệt tuyến đội lên cổ bàng quang. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 15
CHỤP THẬN BƠM HƠI SAU PHÚC MẠC Chụp X quang thận sau khi bơm hơi vào quanh hố thận sau phúc mạc, hơi được vào tổ chức quanh thận, hơi sẽ tách thận và tổ chức nên nhìn thấy rõ thận và tuyến thượng thận. 1. Chỉ định: - Phát hiện bóng thận, kích thước thận, tuyến thượng thận. - Phát hiện các dị dạng của thận. - Phát hiện các khối u sau phúc mạc, các ổ áp xe cạnh thận. 2. Tiến hành: - Bơm khí vào khoang phúc mạc qua kim chọc vào điểm sau trực tràng trước xương cùng cụt: bơm khí vào trong thấy nhẹ là đúng vị trí. - Khí được dùng là: ôxy hoặc khí trời, lượng khí bơm vào 300 - 500ml. Chú ý: khi bơm khí vào bên nào phải nằm nghiêng về bên đó, chụp X quang ngay sau khi bơm khí. Bơm khí xong để BN nằm phủ phục 5-10’ để hơi đi lên hố thận rồi mới chụp, trước chụp cần xác định lượng hơi đã lên hố thận chưa có thể gõ vùng hố thận thấy trong, hoặc tốt nhất là chiếu X quang kiểm tra. - Sau khi chụp cho bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp trong 24h. 3. Tai biến: Tai biến thường gặp là đau lưng, đau bụng, tràn khí dưới da, tràn khi trung, thất tắc mạch hơi. Đặc biệt cần đề phòng có thể có phản xạ ngừng tim đột ngột do khối khí ép và kích thích lên cơ hoành. Hiện nay, phương pháp này ít được dùng vì có siêu âm thận, nó chỉ được dùng trong một số trường hợp để nhận định hình thái tuyến thượng thận. III. KẾT QUẢ: - Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ. - Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già, gầy). - Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu. - Thấy gờ dưới gan, lách. - Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 16
IV. MỘT SỐ KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT VÀ THAY ĐỔI TUỲ THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG: 1. CHỤP CẮT LỚP THƯỜNG: Trước khi tiêm thuốc cản quang nên chụp cắt lớp để xác định chính xác vị trí của thương tổn nghi nghờ trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị ( ví dụ sỏi nhỏ, ít cản quang...). Nhờ kỹ thuật này những thương tổn nằm trên lớp cắt sẽ hiện rõ còn các vùng ngoài lớp cắt sẽ mờ đi (vùng không cần xem xét ). Chụp cắt lớp vi tính thận tại thì muộn, khi thuốc đã xuống đài bể thận. 2. CHỤP CẮT LỚP THÌ NHU MÔ: Nếu chụp cắt lớp thì nhu mô ta có thể xác định được u hay u nang nhờ thuốc cản quang ngấm đầy nhu mô thực thụ của thận ( vỏ thận và cột Bertin).Sau khi xác định được tốc độ tuần hoàn ( từ vị trí tiêm đến thận ) người ta tiêm với tốc độ lớn (ijnection en bolus ) khoảng 50 - 60 ml thuốc cản quang và chụp ngay (có thể chụp từ giây thứ 10 trở đi đến giây thứ 60 ). 3. CHỤP THÌ NHU MÔ Ở PHÚT ĐẦU TIÊN: ở thì này người ta có thể thấy sự ngấm thuốc không cân đối giữa hai thận trong trường hợp hẹp động mạch thận. 4. VẤN ĐỀ ÉP NIỆU QUẢN: Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng mà áp dụng, nhìn chung với quả ép niệu quản người ta thấy rõ các đài bể thận và niệu quản trên vị trí ép... Nên tránh ép trong trường hợp cơn đau quạn thận (do làm tăng cơn đau) hoặc trong bít tắc niệu quản. ở nước ta hay ép trong tìm tổn thương lao ở các đài thận, trong một số tổn thương u ở đường bài xuất đài bể thận.... 5. CHỤP CẮT LỚP MUỘN: Thường chụp sau tiêm khoảng 10 - 15 phút ở vị trí từ 6 - 9 cm tính từ mặt bàn bệnh nhân nằm. Với phim này bờ thận, đài thận, và những can xi hoá nhu Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 17
mô thận hiện lên rất rõ, tránh được hình chồng nhau như phim chụp thông thường. 6. TƯ THẾ CHẾCH VÀ NGHIÊNG: ở tư thế này cho phép người ta thấy được những thay đổi của mô thận, các đài thận, bể thận theo các hướng khác nhau (xác định vị trí không gian). 7. TƯ THẾ NẰM SẤP: ở tư thế này niệu quản hiện lên rất rõ, thường hay chụp ở phút thứ 25. 8. CHỤP KHUYẾCH ĐẠI NHẤP NHÁY : Nhằm nghiên cứu hình ảnh khuyếch đại và chụp khu trú vào hệ thống đài bể thận, niệu quản để xem động học nước tiểu và tình trạng bít tắc hiện có. 9. NGHIỆM PHÁP RỬA THẬN: Nghiệm pháp này hay dùng khi có chẩn đoán nghi ngờ hẹp động mạch thận. Sự cản quang quá đẹp ở đài bể thận bên bị bệnh do sự tái hấp thu nước mạnh ở ống thận khác với bên bình thường có thể là do bài niệu mạnh. Nghiệm pháp thực hiện như sau: Tiêm 1 - 2 ống Furocémide 40 mg và chụp sau 10 phút, sau đó cứ 3 phút chụp một phim cho đến khi thuốc được thải trừ hết ở hai thận ( thông thường sau 15 phút ). Sự chênh lệch từ 6 - 9 phút giữa hai thận được xem như là bệnh lý. 10. CHỤP CÁC PHIM MUỘN: Thường người ta chụp sau 2 giờ - 24 giờ để đánh giá chức năng thận còn hay đã câm, suy cầu thận hay ứ đọng do bít tắc. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 18
11. CHỤP CÁC PHIM KHI BỆNH NHÂN THỞ: Bệnh nhân thở ra từ từ kéo dài trong khi thở chụp một phim với mA thấp bên thận viêm nhiễm (Ví dụ viêm thận - bể thận cấp...) thường không thay đổi vị trí (di động) do đau, còn bên lành hình ảnh mờ do di động bình thường. 12. CHỤP BÀNG QUANG: Chụp bàng quang với bóng chếch về phía chân 25 độ để tránh sự chồng lên bàng quang của khớp vệ và có thể nhìn rõ lỗ niệu quản. 13. CHỤP BÀNG QUANG NGHIÊNG Ở TƯ THẾ ĐỨNG: Trong tình trạng nghỉ và ngay cả khi co bóp đáy bàng quang luôn nằm trên đường nối giữa bờ khớp mu và mỏm cùng cụt nếu dưới đường này thường là sa bàng quang. 14. CHỤP BÀNG QUANG NIỆU ĐẠO KHI ĐÁI: Kỹ thuật này nhằm nghiên cứu bàng quang, niệu đạo, có trào ngược bàng quang niệu quản không? có hẹp niệu đạo không? hoặc các quá trình bệnh lý khác của bàng quang niệu đạo. Thông thường ở trẻ em trên 4 tuổi mà có vi khuẩn thường xuyên trong nước tiểu, đái dầm... khi chụp bàng quang niệu đạo trong khi đái phải làm một cách có hệ thống nhằm tìm trào ngược bàng quang - niệu quản hoặc van niệu đạo. Sau khi chụp UIV phải nghiên cứu bàng quang bằng hình ảnh động (Ampliphotographie ) trong khi đi tiểu, đồng thời phải chụp ở các tư thế chếch khu trú bàng quang niệu quản ( xem phần chụp bàng quang ). 15. CHỤP ĐỘNG MẠCH THẬN: 1. Chỉ định, chống chỉ định: 1.1. Chỉ định: - Để chẩn đoán những thay đổi ở động mạch thận: hẹp, tắc, thông, phồng động mạch thận. - Tăng huyết áp mức độ nặng mà điều trị thuốc hạ áp kém có tác dụng kém hoặc không có tác dụng, nhất là với người trẻ tuổi. - U, thận đa nang. - Chấn thương gây vỡ rách nhu mô thận đứt mạch máu. - Đánh giá tình trạng động mạch thận của người cho thận trước khi lấy thận để ghép. - Đánh giá phục hồi mạch máu và chức năng quả thận sau ghép. Hiện nay, siêu âm, CT scanner, cộng hưởng từ là những phương pháp không xâm nhập cho kết quả chính xác nên chỉ định này ít được áp dụng, chỉ dùng khi cần thiết. 1.2. Chống chỉ định: khi có suy thận. 2. Phương pháp tiến hành: Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 19
- Luồn ống thông catheter qua động mạch bẹn lên động mạch chủ bụng theo kiểu Seldinger. Khi ống thông lên trên chỗ phân chia động mạch thận 1 - 2cm thì bơm thuốc cản quang bằng máy bơm cao áp với tốc độ tiêm và áp lực mạnh khoảng 10ml/giây mới có thể tạo cho thuốc cản quang choán chỗ được lòng mạch và yêu cầu phải chụp với thời gian phát tia ngắn (< 0,5 giây). Có thể dùng phương pháp quay camera liên tục từ khi bơm thuốc đến khi thận bài tiết hết thuốc; có thể chụp từng bên thận bằng cách đưa ống thông vào động mạch thận cần chụp. 3. Đánh giá kết quả: + Bình thường: Giây thứ 1-3: thấy động mạch thận và các nhánh (thì động mạch). Giây thứ 4-6: thấy hình thận (thì thận). Giây thứ 12: thấy tĩnh mạch thận (thì tĩnh mạch). Giây thứ 60: thấy hình đài-bể thận (thì bài tiết). + Bệnh lý: - Tăng sinh mạch ở vị trí có khối u ác tính của thận. - Giảm sinh mạch máu ở những vùng có khối u nang. - Phình động mạch thận, hẹp động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp, có thể thấy nhánh phụ của động mạch thận. 16. CHỤP BẠCH MẠCH: 1. Chỉ định và tiến hành: 1.1. Chỉ định: chẩn đoán các trường hợp rò bạch mạch. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 20