Xạ trị ngoài ung thư vú trái phối hợp hít sâu nín thở: Bước đầu thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xạ trị là điều trị bổ túc cần thiết đối với ung thư vú (UTV), giúp giảm tái phát tại chỗ tại vùng và gia tăng sống còn, tuy nhiên xạ trị có tác dụng phụ lên tim mạch, nhất là với UTV trái. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xạ trị phối hợp DIBH trên thể tích đích, tim, các cơ quan lành khác trong xạ trị UTV trái.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xạ trị ngoài ung thư vú trái phối hợp hít sâu nín thở: Bước đầu thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

VÚ XẠ TRỊ NGOÀI UNG THƯ VÚ TRÁI PHỐI HỢP HÍT SÂU NÍN THỞ: BƯỚC ĐẦU THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CÔNG MỸ HÀ1, TRẦN THỊ XUÂN2, HỒ VĂN TRUNG3, PHAN NHẬT KHANG4, BÙI THỊ THÚY NGA4, VÕ TẤN LINH4, LÊ ANH PHƯƠNG5, TRẦN LƯƠNG THU THẢO6, NGUYỄN THỊ NHUNG6, NGUYỄN THỊ HỒNG THỌ6, NGUYỄN NGỌC YẾN6, TRẦN THỊ HỒNG DUYÊN6, TỪ VIỄN NGHỊ6, ĐẶNG VĂN KHOA6, TÔ THANH TÒNG6, TRẦN NGỌC BÍCH6, NGUYỄN MINH NHỰT6, LÊ THANH HIỀN6 TÓM TẮT Mục tiêu: Xạ trị là điều trị bổ túc cần thiết đối với ung thư vú (UTV), giúp giảm tái phát tại chỗ tại vùng và gia tăng sống còn, tuy nhiên xạ trị có tác dụng phụ lên tim mạch, nhất là với UTV trái. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh biến chứng và tử vong do tim mạch tăng tỉ lệ thuận với liều trung bình lên tim. Xạ trị phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) là một trong những phương pháp giúp giảm liều xạ lên tim hiệu quả. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xạ trị phối hợp DIBH trên thể tích đích, tim, các cơ quan lành khác trong xạ trị UTV trái. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 10/2018 - 10/2019, 30 bệnh nhân (BN) UTV trái được xạ trị phối hợp DIBH với hệ thống RPM bằng máy TrueBeam tại bệnh viện Ung Bướu TP.Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được chọn khi có tiền căn tim mạch; nguy cơ tim mạch cao; BN trẻ tuổi giai đoạn sớm; liều xạ vào tim vượt ngưỡng dung nạp khi BN thở tự do (FB). Phần lớn bệnh nhân được xạ trị bằng kỹ thuật 3D-CRT (27 BN), sau khi lập hai kế hoạch xạ trị khi thở tự do và có hít sâu nín thở, chúng tôi so sánh liều xạ vào thể tích đích và các cơ quan lành để chọn kế hoạch xạ trị tối ưu. Kết quả nghiên cứu: So với kế hoạch xạ trị FB, kế hoạch có DIBH giúp cải thiện có ý nghĩa thể tích thành ngực/ tuyến vú (V95% = 96,4% so với 95,2%, P = 0,037); tất cả các chỉ số trên tim: Dmax (40,7Gy so với 44,8Gy, P = 0,013), Dmean (3,0Gy so với 5,5Gy, P < 0,001), V25Gy (3,8Gy so với 9,4Gy, P < 0,001); động mạch gian thất trước (LAD): Dmax (36,9Gy so với 43,4Gy, P = 0,003), Dmean (24,6Gy so với 37,2Gy, P < 0,001), V25Gy (51,8% so với 88,1%, P < 0,001); phổi cùng bên: V20Gy (30,6% so với 37,2%, P < 0,001), Dmean (13,5Gy so với 16,1Gy, P < 0,001). Không khác biệt có ý nghĩa giữa liều xạ trên vú đối bên: Dmax (10,3Gy so với 9,9Gy, P = 0,827), D5% (1,3Gy so với 2,8Gy, P = 0,081); phổi đối bên: V5Gy (1,3% so với 3,5%, P = 0,357) và V95% thể tích hạch nách/đỉnh nách trên đòn (97,6% so với 97,7%, P = 0,814), nền bướu xạ tăng cường (97,8% so với 97,4%, P = 0,667). Trung vị thời gian xạ trị có phối hợp hít sâu nín thở là 9,2 phút (3,9 – 127,0 phút, thường là 8,1 phút). Kết luận: Xạ trị phối hợp DIBH giúp giảm liều xạ vào tim phổi một cách rõ rệt mà vẫn đảm bảo đủ liều xạ thể tích đích. Và vẫn cần thêm các nghiên cứu để đánh giá trực tiếp hiệu quả cải thiện độc tính lên tim mạch và tìm các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho kỹ thuật này. Từ khóa: Ung thư vú trái; xạ trị; hít sâu nín thở; nguy cơ tim mạch; tử suất do tim. 1 BSCKI. Khoa Xạ 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Xạ 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 BSCKII. Trưởng Khoa Xạ 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 Kỹ sư Khoa Kỹ thuật Phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 5 BSCKII. Trưởng Khoa Xạ 1 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 6 Kỹ thuật viên Khoa Xạ 1 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 442 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ ABSTRACT Deep inspiration breath-hold technique in left side breast cancer radiation therapy: Pilot study in Ho Chi Minh City Oncology Hospital Objects: Adjuvant radiation therapy in the postmastectomy setting or as part of breast-conserving therapy improves local control and overall survival; however, radiation therapy has side effects on cardiovascular system, especially with left side breast cancer. Many studies have demonstrated that cardiovascular complications and deaths increase with mean dose to the heart. Deep inspiration breath-hold technique is one methods to reduce heart dose effectively. The purpose of this study was to evaluate the efficacy of deep inspiration breath-hold (DIBH) technique on target organs, the heart and other organs at-risk in radiation therapy of left-sided breast cancer. Methods: From Oct. 2018 to Oct. 2019, thirty left - sided breast cancer patient underwent adjuvant radiation therapy with DIBH technique using RPM system on TrueBeam at Ho Chi Minh Oncology Hospital. Patients are selected if having history of cardiovascular disease; high cardiovascular risk; young patients with early stage disease; or mean heart dose was unacceptable with free-breathing plan (FB). Most of treatment plans are created using 3D-CRT technique (27 patients), after comparing FB and DIBH treatment plan, we choose the optimal plan with better target and organ - at - risk dose. Results: Compared with FB plan, DIBH plan significantly improved the chestwall/breast volume (V95% = 96.4% vs 95.2%, P = 0.037); all heart doses: Dmax (40.7Gy vs 44.8Gy, P = 0.013), Dmean (3.0Gy vs 5.5Gy, P
VÚ cả trường chiếu. Sử dụng kỹ thuật DIBH giúp giảm 5/10/20/25Gy; động mạch gian thất trước (LAD): thể tích tim bị chiếu xạ mà không làm ảnh hưởng Liều tối đa (Dmax), liều trung bình (Dmean), liều xạ đến thể tích đích, từ đó giảm được liều xạ lên tim lên 2% thể tích (D2%), thể tích chịu liều 20,8Gy một cách hiệu quả[6,7]. (V20,8Gy); phổi cùng bên (Lung - IPSI): Liều trung bình (Dmean), thể tích chịu liều 4/8/16Gy Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục (V4/8/16Gy); phổi đối bên (Lung - CNTR): thể tích đích đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xạ trị phối hợp chịu liều 4Gy (V4Gy); vú đối bên (Breast - CNTR): hít sâu nín thở (DIBH) trên liều xạ lên thể tích đích, liều tối đa (Dmax), liều xạ lên 5% thể tích (D5%). và các cơ quan lành. Bao gồm hai mục tiêu so sánh mức độ cải thiện liều xạ giữa hai kế hoạch có phối ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU hợp DIBH và thở tự do (FB) và đánh giá thời gian Từ tháng 10/2018 - 10/2019, tại bệnh viện Ung điều trị khi thực hiện xạ trị phối hợp DIBH. Các thể Bướu TP. Hồ Chí Minh, chúng tôi chọn 30 bệnh tích được khảo sát bao gồm các cơ quan và chỉ số nhân UTV trái có chỉ định xạ trị bổ túc, xạ trị tại máy sau: TrueBeam (Varian) để thực hiện kỹ thuật hít sâu nín Thể tích đích: Phần trăm thể tích lập kế hoạch thở (DIBH). Bệnh nhân được chọn khi có tiền căn điều trị đạt liều 95% (V95%) của thành ngực/ tuyến bệnh lý tim mạch; bệnh nội khoa liên quan nguy cơ vú (PTVp_CW_Eval/PTVp_WB_Eval); hạch nách/ tim mạch cao; hoặc điều trị toàn thân với thuốc hóa đỉnh nách – trên đòn (PTVn_Lx); nền bướu trị có độc tính tim; hoặc BN trẻ tuổi, giai đoạn sớm xạ tăng cường (PTVp_Lump_Eval) sau phẫu thuật có tiên lượng sống còn lâu dài; hoặc BN đã được lập bảo tồn. kế hoạch điều trị với nhịp thở tự do, có liều trung bình lên tim vượt quá ngưỡng giới hạn. Các cơ quan lành: Tim (Heart): Liều tối đa (Dmax), liều trung bình (Dmean), thể tích chịu liều 4/8/16/20,8Gy (V4/8/16/20,8Gy) EQD2 tương đương Quy trình thực hiện kỹ thuật xạ trị phối hợp DIBH được tóm tắt như sau Quy trình thực hiện xạ trị ung thư vú trái phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) Mục đích của việc tập thở là giúp BN hiểu lợi liều xạ vào thể tích đích và giảm được Dmean tim ích, nguyên tắc của hít sâu - nín thở và hướng dẫn từ 20% trở lên so với kế hoạch FB (Hình 6). BN thực hiện đúng kỹ thuật. Bác sĩ xạ trị hướng dẫn Nếu Dmean tim cải thiện dưới 20%, chúng tôi thảo BN tập thở và sau đó BN tự tập thở tại nhà trong luận với BN và chọn kế hoạch xạ trị theo quyết định 1 đến 2 tuần. Khi thực hiện hít sâu đúng kỹ thuật và của BN. nín thở ổn định từ 20 giây trở lên, BN sẽ được mô Vào ngày xạ trị, BN được cố định theo biểu mẫu phỏng với tư thế nằm ngửa, hai tay trên đầu, mô phỏng, kiểm tra hình ảnh trước xạ được thực sử dụng bàn vú Civco MT - 350. Nhịp thở được theo hiện bằng Cone-beam CT (Hình 7). dõi bằng hệ thống RPM Varian (Hình 3). Khi BN thở ổn định trong khoảng đã chọn, chúng tôi thực hiện Các chỉ số về liều xạ được phân tích và xử lý chụp CT mô phỏng không cản quang với 2 loạt hình bằng phần mềm SPSS phiên bản 25 (IBM). ảnh khi thở tự do và khi hít sâu nín thở (Hình 4). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sau đó, hình ảnh CT mô phỏng được chuyển đến phòng lập kế hoạch xạ trị. Dân số nghiên cứu Kế hoạch xạ trị được thực hiện trên hai loạt Ba mươi bệnh nhân UTV trái được chọn thực hình ảnh CT mô phỏng FB và DIBH, trước tiên bằng hiện kỹ thuật hít sâu nín thở (DIBH) có tuổi trung kỹ thuật 3D - CRT field - in - field (FiF), nếu liều xạ bình là 43,9 (25 - 77 tuổi), giai đoạn II - III chiếm vào thể tích đích và cơ quan lành không đạt ngưỡng 86,7%. Tất cả BN được phẫu thuật trước, với 26 BN giới hạn, sẽ lập thêm kế hoạch điều trị bằng kỹ thuật phẫu thuật đoạn nhũ - nạo hạch nách và 4 BN phẫu IMRT hoặc VMAT. Sau đó, so sánh hai kế hoạch xạ thuật bảo tồn - nạo hạch nách. Hai mươi tám BN có trị, kế hoạch có DIBH được chọn nếu vẫn đảm bảo hóa trị bổ túc; 25 BN hóa trị Doxorubicin và 3 BN hóa 444 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ trị Doxorubicin phối hợp Trastuzumab; 16 BN có Doxorubicin + Trastuzumab 3 10,7 điều trị nội tiết hỗ trợ (Bảng 1). Nội tiết 16 53,3 Kết quả lập kế hoạch điều trị Tamoxifen 14 87,5 Chúng tôi thực hiện xạ trị giảm phân liều với AIs 2 12,5 tổng liều 42,56Gy/16 lần cho 29 trường hợp, 1 BN đặt túi ngực hai bên xạ phân liều chuẩn 50Gy/25 lần. Trong 30 BN đã lập kế hoạch điều trị, 27 BN Hai mươi sáu BN xạ trị bổ túc vào thành ngực kèm dùng kỹ thuật 3D - CRT FiF, 2 BN dùng kỹ thuật hạch nách/đỉnh nách - trên đòn; 4 bệnh nhân xạ trị IMRT và 1 BN dùng kỹ thuật VMAT do gù vẹo cột bổ túc vào toàn bộ tuyến vú kèm xạ tăng cường nền sống không thể thực hiện bằng kỹ thuật 3D - CRT. bướu 10Gy/4 lần bằng chùm tia photon, 2 trường Đặc điểm về kế hoạch xạ trị được trình bày trong hợp xạ thêm hạch đỉnh nách - trên đòn do có hạch di Bảng 2. căn sau nạo hạch nách. Bảng 2. Đặc điểm lập kế hoạch điều trị (n = 30) Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu Tần (n = 30). Đặc điểm Tỉ lệ % số Đặc điểm Tần số Tỉ lệ % Thể tích xạ Tuổi trung bình 43,9 (25 - 77) Toàn bộ vú 2 6,7 Giai đoạn T Toàn bộ vú + Hạch đỉnh nách - trên đòn 2 6,7 T1 6 20,0 Thành ngực + Hạch đỉnh nách - trên đòn 15 50,0 T2 17 56,7 Thành ngực + Hạch nách - trên đòn 11 36,7 T3 2 6,7 Liều xạ/Phân liều (Gy) T4 5 16,7 42,45/2,66 29 96,7 Giai đoạn N 50/2 1 3,3 N0 7 23,3 Liều xạ tăng cường (Gy) N1 10 33,3 10/2,5 4 13,3 N2 7 23,3 Kỹ thuật xạ N3 6 20,0 3D - CRT 27 90,0 Giai đoạn M IMRT 2 6,7 M0 30 100,0 VMAT 1 3,3 Loại giải phẫu bệnh Carcinôm vú xâm nhiễm NST 30 100,0 Liều trên thể tích đích Grade mô học So với xạ trị thở tự do, xạ trị có phối hợp DIBH Grade 1 2 6,7 cải thiện có ý nghĩa thể tích thành ngực/ tuyến vú trái đạt 95% liều 96,4% so với 95,2%, P = 0,037. Grade 2 20 66,7 Thể tích hạch nách/đỉnh nách trên đòn và thể Grade 3 8 26,7 tích xạ tăng cường nền bướu không khác biệt có ý Giai đoạn bệnh nghĩa giữa kế hoạch FB và DIBH. I 4 13,3 Liều trên cơ quan lành II 12 40,0 Xạ trị phối hợp DIBH giúp cải thiện có ý nghĩa III 14 46,7 liều xạ lên hầu hết các cơ quan lành, nhiều nhất là Loại phẫu thuật trên tim và động mạch gian thất trước (LAD). Khi phối hợp DIBH, liều trung bình tim (Dmean) giảm Bảo tồn - Nạo hạch nách 4 13,3 46,3% (3,0Gy so với 5,5Gy, P < 0,001) và giảm Đoạn nhũ - Nạo hạch nách 26 86,7 33,8% (24,6Gy so với 37,2Gy, P < 0,001) đối với Điều trị toàn thân LAD; liều tối đa lên tim (Dmax) giảm 9,3% (40,7Gy so với 44,8Gy, P = 0,013) và giảm 15,0% (36,9Gy so Hóa trị 28 93,3 với 43,4Gy, P = 0,003) cho LAD. Tương tự, ghi nhận Doxorubicin 25 89,3 cải thiện có ý nghĩa các chỉ số D5%, V10Gy và TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 445
VÚ V25Gy đối với tim; D2% và V25Gy đối với LAD khi đối bên và liều phổi đối bên giữa hai kế hoạch điều so sánh hai kế hoạch DIBH và FB. V20Gy và Dmean trị. Bảng 3 trình bày chi tiết liều đạt được của các thể của phổi cùng bên cũng cải thiện có ý nghĩa. tích đích và cơ quan lành. Tuy nhiên, không khác biệt có ý nghĩa giữa liều vú Bảng 3. So sánh kết quả lập kế hoạch điều trị giữa xạ trị thở tự do (FB) và phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) FB DIBH Khác biệt Khác biệt Cơ quan Chỉ số (trung bình và (trung bình và Giá trị P tuyệt đối tương đối độ lệch chuẩn) độ lệch chuẩn) Thành ngực/ tuyến vú trái (PTVp - CW - Eval V95% (%) 95,2 ± 2,7 96,4 ± 1,4 1,2 ± 3,1 1,3 0,037 PTVp – WB - Eval) Nền bướu xạ tăng cường V95% (%) 97,4 ± 2,1 97,8 ± 1,4 0,4 ± 1,5 0,4 0,667 (PTVp - Lump) Hạch nách/ đỉnh nách - trên đòn V95% (%) 97,7 ± 1,9 97,6 ± 1,6 0,1 ± 1,9 0,1 0,814 trái (PTVn - Lx) Dmax (Gy) 44,8 ± 2,8 40,7 ± 9,2 4,2 ± 8,6 9,3 0,013 Dmean (Gy) 5,5 ± 2,2 3,0 ± 1,5 2,5 ± 1,9 46,3 < 0,001 Tim (Heart) D5% (Gy) 32,5 ± 12,8 16,5 ± 12,9 16,0 ± 14,1 49,3 < 0,001 V10/8Gy (%) 13,1 ± 6,4 6,0 ± 4,3 7,1 ± 5,3 54,1 < 0,001 V25/20,8Gy (%) 9,4 ± 5,3 3,8 ± 3,3 5,6 ± 4,9 59,6 < 0,001 Dmax (Gy) 43,4 ± 6,0 36,9 ± 11,2 6,5 ± 11,1 15,0 0,003 Động mạch gian thất trước Dmean (Gy) 37,2 ± 9,3 24,6 ± 13,8 12,6 ± 13,2 33,8 < 0,001 (LAD) D2% (Gy) 42,7 ± 6,9 34,7 ± 12,7 8,0 ± 13,0 18,8 0,002 V25/20,8Gy (%) 88,1 ± 21,2 51,8 ± 39,6 36,3 ± 35,9 41,2 < 0,001 V5/4Gy (%) 57,7 ± 10,4 52,0 ± 7,6 5,7 ± 8,4 9,9 0,001 Phổi cùng bên V10/8Gy (%) 44,6 ± 6,9 38,6 ± 4,7 6,0 ± 5,9 13,4 < 0,001 (Lung_IPSI) V20/16Gy (%) 37,2 ± 6,5 30,6 ± 4,2 6,6 ± 6,1 17,8 < 0,001 Dmean (Gy) 16,1 ± 2,7 13,5 ± 1,8 2,5 ± 2,5 15,6 < 0,001 Phổi đối bên V5/4Gy (%) 3,5 ± 11,0 1,3 ± 6,7 2,3 ± 13,3 63,9 0,357 (Lung - CNTR) Vú đối bên Dmax (Gy) 9,9 ± 10,2 10,3 ± 12,6 0,5 ± 11,9 4,8 0,827 (Breast - CNTR) D5% (Gy) 2,8 ± 4,5 1,3 ± 0,7 1,5 ± 4,5 53,6 0,081 Kết quả điều trị thực tế Thời gian điều trị Đến tháng 10/2019, chúng tôi đã và đang thực Tổng kết từ 21 BN (70%) đã hoàn thành kế hiện xạ trị 29 bệnh nhân (96,7%); 1 BN chờ xạ hoạch điều trị, thời gian xạ trị thực tế được trình bày (3,3%). Trong 29 BN, có 25 BN (86,2%) xạ trị với chi tiết trong Bảng 4 theo thể tích xạ và kỹ thuật xạ. kỹ thuật phối hợp DIBH, trong đó 1 BN (3,4%) phải ngưng kỹ thuật này vì không thể lặp lại mức độ Bảng 4. So sánh thời gian xạ trị thực tế giữa xạ trị hít sâu nín thở ổn định từ lần xạ thứ 12; bốn BN còn thở tự do (FB) và phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) lại (13,8%) xạ trị với kế hoạch thở tự do vì các lý do (n = 21) sau: 1 BN có BMI = 37, quá giới hạn mở trường Khoảng chiếu của máy TrueBeam, không thể dùng kỹ thuật Số BN Trung vị Thường gặp giá trị 3D - CRT; 1 BN cải thiện Dmean tim không có ý Thời gian điều trị (phút) nghĩa (9,8%); 1 BN có Dmean tim thở tự do rất thấp (1,1Gy); 1 BN từ chối thực hiện hít sâu nín thở vì lý DIBH 17 9,2 3,9 - 8,1 do tâm lý khi tiến hành xạ trị. 127,0 446 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ Chỉ xạ đối với kỹ thuật 3D - CRT. Ngày điều trị đầu tiên có 2 6,1 3,9 - 10,2 4,7 tuyến vú trung vị thời gian xạ là 15,6 phút (7,6 - 32,9 phút). Có xạ 5,2 - Trung vị thời gian xạ trị chung là 9,2 phút đối với 15 9,6 7,3 hạch 127,0 kỹ thuật phối hợp DIBH (3,9 - 127,0 phút, thường 3D-CRT 3,9 - gặp 8,1 phút) so xạ trị thở tự do là 7,1 phút (4,7 - FiF 16 8,9 127,0 8,1 16,5 phút) đối với kỹ thuật 3D-CRT và 14,3 phút (10,6 - 31,3 phút) đối với kỹ thuật IMRT (Bảng 4). VMAT 1 12,4 8,7 - 24,5 8,7 FB BÀN LUẬN Có xạ Ngoài xạ trị, tử vong do bệnh lý tim mạch 4 10,8 4,7 - 31,8 11,6 hạch còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác và tổn thương 3D-CRT do tia xạ lên tim phải ghi nhận sau một thời gian dài, 2 7,1 4,7 - 16,5 4,7 FiF đến nay vẫn chưa có dữ liệu chứng minh trực tiếp 10,6 - xạ trị phối hợp DIBH sẽ cải thiện kết quả điều trị về IMRT 2 14,3 31,8 11,6 mặt tim mạch. Hiện tại, liều trung bình lên tim và động mạch gian thất trước (LAD) vẫn được cho là Đối với bệnh nhân xạ trị có phối hợp DIBH, yếu tố biểu thị tổn thương tim mạch tốt nhất. Theo y trung vị thời gian điều trị là 9,6 phút (5,2 - 127,0 văn, các nghiên cứu có thể tích đích tương tự với phút, thường là 7,3 phút) đối với xạ vú/ thành ngực nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện DIBH bằng các và hạch nách/ đỉnh nách - trên đòn; là 6,1 phút (3,9 - phương pháp khác nhau, ghi nhận cải thiện liều 10,2 phút, thường là 4,7 phút) đối với chỉ xạ toàn bộ trung bình lên tim từ 29-67% và lên LAD từ 20-73% tuyến vú. Trong đó, 1 BN xạ trị với kỹ thuật VMAT có (Bảng 5)[3,5]. trung vị thời gian xạ trị là 12,4 phút (8,7 - 24,5 phút) so với 8,9 phút (3,9 - 127,0 phút, thường là 8,1 phút) Bảng 5. Các nghiên cứu theo y văn ghi nhận giảm liều xạ trên tim và LAD với kỹ thuật DIBH [5] Liều trung bình Liều trung bình Nghiên cứu Phương pháp DIBH Số BN Thể tích xạ lên tim (Gy) lên LAD (Gy) FB DIBH % Giảm FB DIBH % Giảm Nissen và Appelt ABC 227 Vú/ TN ± NTĐ 5,2 2,7 48% - - - Swanson và cs ABC 87 Vú/ TN ± NTĐ 4,2 2,5 40% - - - Eldredge Hindy và cs ABC 86 Vú ± boost ± NTĐ ± VT 2,7 0,9 67% - - - Borst và cs vDIBH (khác) 19 Vú/ TN ± boost 5,1 1,7 67% 11,4 5,5 52% Vikscom và cs vDIBH (RPM) 17 Vú 3,7 1,7 54% 18,1 6,4 65% Hayden và cs vDIBH (RPM) 30 Vú + boost 6,9 4,0 42% 33,7 21,9 35% Hjelstuen và cs vDIBH (RPM) 17 Vú + NTĐ + VT 6,2 3,1 50% 25,0 10,9 56% Verhoeven và cs vDIBH (RPM) 17 Vú 3,5 1,6 54% 30,9 22,4 28% Joo và cs vDIBH (RPM) 32 Vú/ TN ± NTĐ 7,2 2,8 61% 40,8 23,7 42% Mulliez và cs vDIBH (RPM) 12 Vú 4,0 2,2 45% 17,6 10,9 38% Rochet và cc vDIBH (khác) 35 Vú/ TN ± NTĐ + VT 2,5 0,9 64% 14,9 4,0 73% Tanguturi và cs vDIBH (AlignRT) 146 Vú/ TN ± NTĐ ± VT 2,6 1,4 46% - - - Yeung và cs vDIBH (khác) 20 Vú/ TN ± NTĐ + VT 2,6 1,3 50% 13,6 4,1 70% Nghiên cứu của chúng tôi cho kết luận phù hợp tăng cường ít thay đổi khi phối hợp DIBH. Ngoài ra, với kết quả cải thiện có ý nghĩa cả liều trung bình tim nghiên cứu cho thấy liều xạ lên phổi cùng bên cũng (46,3%), liều trung bình LAD (33,8%) khi xạ trị phối được cải thiện có ý nghĩa thống kê do thể tích tuyệt hợp DIBH, đồng thời cũng giúp đạt liều lên thể tích đối của phổi tăng lên trong lúc hít sâu giúp cho phần tuyến vú/thành ngực tốt hơn có ý nghĩa thống kê trăm phổi bị chiếu xạ giảm. Phối hợp DIBH có làm (1,3%). Từ nghiên cứu cũng ghi nhận thể tích hạch thay đổi liều lên vú đối bên và phổi đối bên, tuy nhiên nách/đỉnh nách - trên đòn và thể tích nền bướu xạ sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 447
VÚ Theo ghi nhận tại bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ 3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Chí Minh, BN xạ trị có phối hợp DIBH có thời gian xạ Group (EBCTCG), D.S., McGale P et al Effect of trị thường là 8,1 phút (trung vị 9,2 phút; 3,9 - 127,0 radiotherapy after breast-conserving surgery on phút). Ngày đầu tiên điều trị thường có thời gian kéo 10-year recurrence and 15-year breast cancer dài nhất (trung vị là 15,6 phút), do BN chưa quen với death: meta - analysis of individual patient data cách thở và điều khiển của vận hành viên, trong for 10 801 women in 17 randomised trials. The những ngày xạ sau, thời gian được rút ngắn ở hầu Lancet, 2011. 378 (9804): p. 1707 - 1716. hết bệnh nhân. Tuy nhiên để so sánh thời gian điều 4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative trị có DIBH với xạ trị thở tự do, cần có nghiên cứu so Group (EBCTCG), M.P., Taylor C et al Effect of sánh trực tiếp hai nhóm bệnh nhân này. Bệnh nhân radiotherapy after mastectomy and axillary xạ trị có DIBH có tăng thêm chi phí tập thở và chi phí surgery on 10-year recurrence and 20-year đồng bộ nhịp thở trong lúc xạ trị từ 9,5% - 18,5% so breast cancer mortality: meta-analysis of với bệnh nhân có cùng số lần và cùng kỹ thuật xạ individual patient data for 8135 women in 22 trên máy TrueBeam. randomised trials. The Lancet, 2014. 383(9935): Việc thực hiện DIBH đã chứng minh lợi ích về p. 2127 - 2135. mặt lập kế hoạch điều trị, tuy nhiên áp dụng thường 5. Jennifer R.Bellon, J.S.W., Shannon M. quy làm tăng chi phí điều trị và khối lượng công việc MacDonald, Alice Y.Ho, Radiation Techniques đối với đội ngũ xạ trị; cũng như đòi hỏi đầu tư về and Treatment Planning for Breast cancer. trang thiết bị và cần sự hợp tác của BN trong suốt Practical Guides in Radiation Oncology, ed. quá trình xạ trị. Điều này đặc biệt quan trọng đối với J.J.L. Nancy Y.Lee. 2016: Springer. 79. những trung tâm xạ trị lớn do áp lực về số lượng bệnh nhân, do đó vẫn còn cần các nghiên cứu để 6. Leonard, K.L. and D.E. Wazer, Cardiotoxicity đưa ra tiêu chuẩn chọn lựa BN sẽ được hưởng lợi Associated with Radiation for Breast Cancer, in ích nhiều nhất từ DIBH. Toxicities of Radiation Treatment for Breast Cancer. 2019. p. 127 - 144. KẾT LUẬN 7. Macrie, B.D., et al., A cost-effective technique for Xạ trị có phối hợp hít sâu nín thở (DIBH) làm cardiac sparing with deep inspiration-breath hold cho tim di chuyển ra xa hơn khỏi vú và thành ngực (DIBH). Phys Med, 2015. 31(7): p. 733 - 7. trong quá trình xạ trị, giúp giảm liều tim một cách rõ rệt và vẫn đảm bảo được liều xạ lên thể tích đích. 8. Sardaro, A., et al., Radiation-induced cardiac Hiện nay, DIBH là một trong các kỹ thuật xạ trị được damage in early left breast cancer patients: risk hi vọng giúp giảm thiểu nguy cơ tim mạch, tuy nhiên factors, biological mechanisms, radiobiology, vẫn cần thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả and dosimetric constraints. Radiother Oncol, lâu dài lên tim mạch và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân 2012. 103(2): p. 133 - 42. thích hợp cho kỹ thuật này theo tình hình thực tế của 9. Thomas, A., et al., Incidence and Survival các trung tâm. Among Young Women With Stage I-III Breast TÀI LIỆU THAM KHẢO Cancer: SEER 2000 - 2015. JNCI Cancer Spectr, 2019. 3(3): p. pkz040. 1. (NCI), N.C.I, The Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Registries Breast 10. Zhao, F., et al., Abdominal DIBH reduces the Cancer Statistics Review 1975 - 2015, cardiac dose even further: a prospective in 1975 - 2015. 2016. p. 13. analysis. Radiat Oncol, 2018. 13(1): p. 116. 2. Darby, S.C., et al., Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med, 2013. 368(11): p. 987 - 98. VIẾT TẮT 3D-CRT Three dimensional (3D) Conformal Radiation Therapy IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy BN Bệnh nhân LAD Left Anterior Descending Artery CT Computed Tomography PTV Planning Target Volume CTV Clinical Target Volume RPM Real-time Position Management CW Chest Wall SEER The Surveillance, Epidemiology and End Results 448 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ DIBH Deep Inspiration Breath-hold SPSS Statistical Package for the Social Sciences DVH Dose-Volume Histogram UTV Ung thư vú EBCTCB Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group VHV Vận hành viên FB Free Breathing VMAT Volumetric Modulated Arc Therapy FiF Field-in-Field VT Hạch vú trong HER Human Epidermal Growth Factor Receptor WB Whole Breast PHỤ LỤC HÌNH ẢNH Hình 1. Vị trí tim thay đổi khi thở tự do (a) và khi hít sâu (b) ở cùng mức đốt sống [10] Hình 2. Máy mô phỏng CT - 4D và hệ thống RPM. Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt marker Hình 3. So sánh hình ảnh CT mô phỏng khi thở tự do và hít sâu nín thở TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 449
VÚ Hình 4. So sánh đường biểu diễn liều 95% (màu vàng) của kế hoạch thở tự do và hít sâu nín thở Hình 5. Ví dụ so sánh đường biểu diễn liều - thể tích (DVH) của kế hoạch xạ trị thở tự do và hít sâu nín thở (Heart: tim; Lung_IPSI: Phổi cùng bên; PTVp_CW_Eval: thành ngực trái; PTVn - Lx: Hạch nách trên đòn trái) 450 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ Hình 6. Bệnh nhân xạ trị thực tế có phối hợp hít sâu nín thở tại máy TrueBeam (Varian) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 451