Xác định kiểu gen HLA-B*1502 ở bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh động kinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> XÁC ĐỊNH KIỂU GEN HLA-B*1502 Ở BÊNH NHÂN MỚI<br /> ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN MẮC BỆNH ĐỘNG KINH<br /> Lương Bắc An*, Bùi Nguyễn Nhật Minh*, Nguyễn Thị Hà Giang*, Đỗ Thị Thanh Thủy*.<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Bệnh động kinh là một bệnh lí thần kinh nghiêm trọng thường gặp, các hoạt động điện não bị rối<br /> loạn, gây ra các cơn co giật tái diễn, có hành vi bất thường và đôi khi mất ý thức. Hiện nay, trên thế giới ước tính<br /> có khoảng 50 triệu người động kinh. Tỉ lệ ước lượng trên dân số chung là 4-10/1000 người. Carbamazepine, một<br /> loại thuốc điều trị chống co giật, được sử dụng nhiều trong điều trị bệnh động kinh. Carbamazepine có thể gây ra<br /> các phản ứng quá mẫn nghiêm trọng và đe dọa tính mạng, bao gồm hội chứng Steven Johnson (SJS) và hoại tử da<br /> gây độc (TEN). Nhiều nghiên cứu phát hiện những bệnh nhân gốc châu Á có mang kiểu gen HLA-B*1502 thì<br /> nguy cơ phát triển hội chứng SIS/TEN khi điều trị với Carbamazepine cao. Xác định kiểu gen HLA-B*1502 trước<br /> khi quyết định sử dụng Carbamazepine nhằm giảm thiểu hội chứng SJS/TEN ở bệnh nhân do sử dụng<br /> carbamazepine là cần thiết.<br /> Mục tiêu: Sử dụng kĩ thuật realtime PCR để phát hiện kiểu gen HLA-B*1502.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Mẫu máu của bệnh nhân với chẩn đoán mới mắc bệnh động<br /> kinh được lấy từ bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM và bệnh viện Ngoại Thần Kinh Quốc Tế. Tiến hành ly trích<br /> DNA toàn bộ, phản ứng realtime PCR để phát hiện kiểu gen HLA-B*1502.<br /> Kết quả: Trong tổng số 196 mẫu bệnh nhân được nghiên cứu, tần số bệnh nhân mang allele HLA-B*1502 là<br /> 24,5 % (48/196) và bệnh nhân không mang allele HLA-B*1502 là 75,5 % (148/196).<br /> Kết luận: Việt Nam nằm trong khu vực châu Á có tần suất mang kiểu allele HLA-B*1502 cao, kết quả<br /> nghiên cứu cho thấy 24,5% bệnh nhân có mang allele HLA-B*1502. Vì vậy, trước khi sử dụng thuốc<br /> carbamazepine điều trị bệnh động kinh, cần yêu cầu thực hiện xét nghiệm HLA-B*1502 giúp bác sĩ lâm sàng có<br /> phương thức điều trị nhằm hạn chế hội chứng SJS/TEN.<br /> Từ khóa: Realtime PCR, HLA-B*1502, Carbamazepine.<br /> ABSTRACTS<br /> IDENTIFYING HLA-B*1502 IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED EPILEPSY<br /> Luong Bac An*, Bui Nguyen Nhat Minh*, Nguyen Thi Ha Giang*, Do Thi Thanh Thuy*<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 100 - 104<br /> <br /> Background: Epilepsy is a common serious neurological disease in which nerve cell activity is disturbed,<br /> causing recurrent seizures, periods of unusual behavior and sometimes loss of consciousness. Recently, there are<br /> approximately 50 million people with epilepsy in the world. The incidence of general population was about 4-<br /> 10/1000 cases. Carbamazepine, an anticonvulsant medication has used to treating epilepsy. Carbamazepine can<br /> cause severe hypersensitivity reactions and threatening life, including Steven Johnson Syndrome (SJS) and toxic<br /> epidermal necrolysis (TEN). Many researchers found that Asian patients carrying the HLA-B*1502 have high<br /> risk of developing the syndrome SIS / TEN when treated with Carbamazepine. Genotyping HLA-B*1502 before<br /> using Carbamazepine is necessary to reduce symptoms of SJS / TEN in patients.<br /> Objective: Using real-time PCR to identify HLA-B*1502 genotypes.<br /> <br /> * Trung tâm Y sinh học phân tử Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: CN Lương Bắc An ĐT: 0933908241 Emailluongbacan1991@gmail.com<br /> <br /> 100 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Method: A cross-sectional descriptive study. Whole blood samples were obtained from patients with newly<br /> diagnosed epilepsy (University Medical Center, Ho Chi Minh City, Vietnam and International Neurosurgery<br /> Hospital, Ho Chi Minh City, Vietnam). DNA total was extracted by GE kit, real-time PCR was carried out to<br /> detect the HLA-B*1502.<br /> Results: In this study with 196 samples, 48 (24.5%) were found to carry the HLA-B*1502 allele. 148<br /> (75.5%) were not found to carry the HLA-B*1502 allele.<br /> Conclusion: The prevalence of carrying HLA-B*1502 is high in Asian population, especially in Vietnam.<br /> The study show 24.5% patients carry the HLA-B*1502. The identification of patients carrying the HLA-B*1502<br /> allele and the avoidance of carbamazepine therapy in these patients were strongly related with a decrease in the<br /> incidence of carbamazepine - induced SJS/TEN.<br /> Key words: Real-time PCR, HLA-B*1502, carbamazepine.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ dây thần kinh sinh ba, rối loạn lưỡng cực. Đặc<br /> biệt carbamazepine được lựa chọn trong điều<br /> Động kinh là một trong những bệnh lý thần trị các bệnh động kinh cục bộ phức tạp ở trẻ<br /> kinh nghiêm trọng thường gặp. Bệnhdo các hoạt em. Tác dụng của thuốc cũng được ghi nhận là<br /> động điện não bị rối loạn, gây ra các cơn co giật hiệu quả đáp ứng tốt. Tuy nhiên, theo một số<br /> tái diễn, có hành vi bất thường và đôi khi mất ý nghiên cứu, các bệnh nhân là người châu Á<br /> thức. Bệnh nhân có triệu chứng co giật rất khác (Trung Quốc, Thái Lan, Malaysia) khi điều trị<br /> nhau. Một số người đôi khi chỉ có biểu hiện nhìn bệnh động kinh với phác đồ Carbamazepine<br /> chằm chằm trong vài giây, một số khác thì liên<br /> có nguy cơ cao phát triển hội chứng Steven-<br /> tục co giật tay và chân.<br /> Johnson (SJS) và hoại tử da gây độc (TEN).<br /> Hiện nay, trên thế giới ước tính có 50 triệu Đây là những hội chứng dị ứng trên da<br /> người động kinh. Tỉ lệ ước lượng trên dân số nghiêm trọng. Triệu chứng của SJS là sốt cao,<br /> chung là 4-10/1.000 người. Ở các nước có thu loét các hốc tự nhiên, tổn thương da: bọng<br /> nhập thấp và trung bình thì tỉ lệ này cao hơn, nước, phồng rộp như phát ban, kèm tổn<br /> 7-14/1.000 người. Tổng thể, ước tính có 2,4 thương gan thận, thể nặng dễ dẫn đến tử<br /> triệu nguời được chẩn đoán động kinh mỗi vong. TEN cũng có các triệu chứng tương tự,<br /> năm. Các nước có thu nhập cao, các trường thậm chí da bong tróc rộng hơn và tỉ lệ tử<br /> hợp ghi nhận hằng năm là 30-50/100.000 vong cao(3). Tỉ lệ tử vong SJS ước tính khoảng<br /> người, với các nước thu nhập thấp thì tỉ lệ này 5% và TEN nghiêm trọng hơn từ 25%-35% trên<br /> cao hơn gấp 2 lần(2). Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc tổng số ca mắc phải(7). Tình trạng phát triển<br /> bệnh động kinh là 0,07%, tỉ lệ phát hiện bệnh hội chứng SJS sau khi sử dụng Carbamazepine<br /> mới là 9,6/100.000 dân, tỉ lệ tử vong 1,9/100.000 hay xuất hiện ở người châu Á và nguyên nhân<br /> dân (1). Gần một nửa số trường hợp bệnh động chủ yếu là các dân tộc châu Á có tần số mang<br /> kinh không có nguyên nhân rõ ràng, số còn lại allele HLA-B*1502 cao. Sự liên quan giữa<br /> được chẩn đoán do di truyền, u não, chấn allele HLA-B*1502 và phát triển hội chứng<br /> thương não do tai nạn, đột quị, bệnh thần kinh SJS/TEN đã được chứng minh(4).Việt Nam nằm<br /> hoặc viêm màng não… .Bệnh động kinh gây<br /> (5)<br /> trong khu vực Đông Nam Á, nơi có tần số dân<br /> nguy hiểm khi người bệnh hoạt động như lái số mang allele HLA-B*1502 cao, một nghiên<br /> xe, bơi lội. cứu cho thấy 13,5% dân số Việt Nam có mang<br /> Carbamazepine là loại thuốc điều trị chống kiểu allele HLA-B*1502(6). Vì vậy, chúng tôi<br /> co giật, được sử dụng nhiều trong điều trị tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu xác<br /> bệnh động kinh và dùng làm thuốc giảm đau định kiểu gen HLA-B*1502 trước khi điều trị<br /> <br /> <br /> <br /> Thần kinh 101<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> carbamazepine cho các bệnh nhân mới được Giá trị Ct<br /> chẩn đoán động kinh nhằm giúp bác sĩ điều trị Mỗi mẫu bệnh nhân được đánh giá bằng 2<br /> cân nhắc việc sử dụng thuốc, hạn chế hội giá trị Ct, một giá trị Ct từ phản ứng khuếch đại<br /> chứng SJS-TEN có thể xảy ra ở các bệnh nhân kiểu gen HLA-B 1502 và một giá trị Ct từ phản<br /> này. ứng khuếch đại gen chứng nội (internal control –<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU IC). Sự khác biệt giữa hai giá trị Ct chính là kết<br /> quả của thí nghiệm và được tính theo công thức.<br /> Thiết kế thí nghiệm<br /> ΔCt = Ct HLA-B 1502 – Ct IC.<br /> Mô tả cắt ngang.<br /> Bảng 1: Hướng dẫn đọc kết quả allele HLA-B*1502<br /> Đối tượng nghiên cứu HLA-B*1502<br /> ΔCt ≤ 7<br /> Nghiên cứu này được tiến hành trên đối dương tính<br /> Ct HLA-B 1502 ≤ 35<br /> HLA-B*1502<br /> tượng là các bệnh nhân mới được chẩn đoán IC Ct ≤ 27 ΔCt > 7<br /> âm tính<br /> động kinh đến khám tại bệnh viện Đại học Y HLA-B*1502<br /> Ct HLA-B 1502> 35<br /> dược Tp. HCM và bệnh viện Ngoại Thần Kinh âm tính<br /> Quốc tế từ tháng 1-2015 đến tháng 8/2015. Phản ứng PCR bị ức chế<br /> IC Ct > 27 Kiểm tra lại<br /> Nồng độ DNA thấp<br /> Phương pháp nghiên cứu Bảng 2: Kết quả HLA-B*1502<br /> Ly trích DNA từ mẫu máu toàn phần Giới HLA-B*1502 HLA - B*1502 Tổng<br /> tính dương tính (N=48) âm tính (N=148) (N=196)<br /> Mẫu máu toàn phần được thu nhận và<br /> Nam 25 (52,1%) 61 (41,2%) 86 (43,9%)<br /> chứa trong ống máu chống đông có EDTA.<br /> Nữ 23 (47,9%) 87 (58,8%) 110 (56,1%)<br /> Không sử dụng chất chống đông là heparin<br /> Nếu giá trị Ct IC nhỏ hơn hoặc bằng 27 và giá<br /> Mẫu được tách chiết DNA với bộ Kit GE theo<br /> trị ΔCt nhỏ hơn hoặc bằng 7, kết quả được ghi<br /> hướng dẫn của nhà sản xuất.<br /> nhận HLA-B 1502 dương tính.<br /> Xác định kiểu gen HLA-B*1502<br /> Nếu giá trị Ct IC nhỏ hơn hoặc bằng 27 và giá<br /> Kiểu gen HLA-B*1502 được xác định bằng trịΔCt lớn hơn 7, kết quả được ghi nhận HLA-B<br /> PG 1502 Detection Kit. SYBR Green là chất 1502 âm tính.<br /> phát huỳnh quang được sử dụng phát hiện<br /> Giá trị Ct HLA-B 1502 > 35 cũng được ghi nhận là<br /> sản phẩm sau phản ứng khuếch đại. Trình tự<br /> âm tính. Phản ứng PCR bị ức chế hoặc nồng độ<br /> các cặp mồi được thiết kế bởi nhà sản xuất.<br /> DNA thấp khi giá trị Ct IC lớn hơn 27. Các mẫu<br /> Thành phần phản ứng theo hướng dẫn của<br /> này cần kiểm tra lại.<br /> nhà sản xuất. Hai phản ứng PCR được tiến<br /> hành trên cùng một mẫu bệnh. Phản ứng Kết quả đối với chứng dương và chứng âm<br /> khuếch đại đặc hiệu cho kiểu gen HLA- cũng tương tự. Đối với chứng dương, giá trị Ct IC<br /> B*1502, phản ứng còn lại khuếch đại gen ≤ 27 và ΔCt ≤ 7. Giá trị Ct ở chứng âm không ghi<br /> chứng nội G3PDH (internal control – IC). Gen nhận được hoặc lớn hơn 35.<br /> chứng nội giúp xác nhận được khả năng âm Nghiên cứu của chúng tôi thu nhận 196 mẫu<br /> tính giả do ức chế trong phản ứng PCR. bệnh nhân, 48 (24,5%)trường hợp có mang allele<br /> HLA-B*1502. Có 148 (75,5%) trường hợp không<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.<br /> mang allele HLA-B*1502. Phân tích kết quả<br /> Chất lượng mẫu tách chiết nghiên cứu, chúng tôi thấy tần số allele HLA-<br /> DNA mẫu được tách chiết từ mẫu máu toàn B*1502 (24,5%) cao so với các nước trong khu vực<br /> phần bằng bộ kit GE (Health Care). Độ tinh sạch lân cận như Trung Quốc (5-15%), Malaysia (12-<br /> của DNA được đo bằng máy đo quang phổ có 15%), Thái Lan (8-27%)(4,8). Ở các nước Nhật Bản,<br /> giá trị OD260/280 nằm trong khoảng 1,7 đến 2,0. Hàn Quốc và Sri Lanka tỉ lệ này rất thấp. Ngược<br /> <br /> <br /> 102 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lại, dân tộc da trắng và châu Phi hầu nhưng Các allele HLA-B khởi động đáp ứng miễn<br /> không mang allele HLA-B*1502. Nhiều nghiên dịch bằng cách trình diện các kháng nguyên<br /> cứu cũng phát hiện những bệnh nhân có gốc nội bào cho các tế bào T gây độc, kết quả dẫn<br /> người Trung Hoa có mang kiểu gen HLA-B*1502 tới sự tăng sinh các tế bào T gây độc.<br /> cao, nên tăng nguy cơ phát triển hội chứng Nhiều thuốc sử dụng điều trị động kinh co<br /> SIS/TEN khi điều trị với Carbamazepine (4, 8). Sự giật (carbamazepine, phenytoin, henobarbital)<br /> biến động tỉ lệ HLA-B 1502 cũng đáng chú ý. gây hội chứng SJS/TENđã được ghi nhận. Ngoài<br /> Trong khu vực châu Á, tại Hong Kong, Thái Lan, ra, allele HLA-B*1502 còn được ghi nhận ở một<br /> Malaysia và một phần Philipine có hơn 15% dân nhóm nhỏ bệnh nhân sử dụng thuốc lamotrigine<br /> số mang kiểu allele HLA-B*1502 dương tính, so và phenytoin gây hội chứng SIS/TEN. Nhiều<br /> với 10% dân số Đài Loan. Tuy nhiên, chỉ có 4% biến thể allele HLA-B được ghi nhận liên quan<br /> dân số ở phía bắc Trung Quốc mang kiểu gen hội chứng SJS/TEN. Ví dụ, HLA-B*5701 đối với<br /> này (3). Tại Nam Á, bao gồm Ấn Độ, tỉ lệ trung phản ứng quá mẫn khi dùng abacavir, HLA-<br /> bình kiểu allele HLA-B*1502 dao động từ 2-4% B*5801 đối với allopurinol và HLA-B*1513 với<br /> dân số, cao hơn ở một số nhóm dân tộc. Tần số phenytoin(8).<br /> allele HLA-B*1502 hiện diện ít hơn 1% dân số tại<br /> Tuy nhiên, tỉ lệ tần số allele HLA-B*1502 vẫn<br /> Nhật Bản và Hàn Quốc. Đặc biệt, phần lớn allele<br /> còn chưa biết rõ ở nhiều vùng địa lí và các nhóm<br /> HLA-B*1502 không xuất hiện ở người da trắng,<br /> dân tộc tại Việt Nam. Với một nghiên cứu cho<br /> người Mỹ gốc Phi, Tây Ban Nha, người Mỹ bản<br /> thấy 13,5% dân số Việt Nam có mang kiểu allele<br /> địa(8).<br /> HLA-B*1502, nên Việt Nam là nước có nguy cơ<br /> Cơ chế gây hội chứng Steven-Johnson do sử cao bị hội chứng SJS/TEN khi điều trị với<br /> dụng carbamazepine vẫn chưa được nghiên cứu Carbamazepine(6). Nghiên cứu của chúng tôi<br /> rõ. Theo một số nghiên cứu, Carbamazepine thấy được tần suất allele rất cao (24,9%) tương<br /> được chuyển hóa thành dạng có hoạt tính sinh đương với các nước Asian và nghiên cứu tại<br /> học và không gây độc cho tế bào, tuy nhiên một bệnh viện Bạch Mai (8,9). Vì vậy, bệnh nhân mới<br /> số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa bị mắc bệnh động kinh nên được tầm soát kiểu<br /> thiếu, dẫn tới tạo ra một số hoạt chất trung gian allele HLA-B*1502 trước khi cân nhắc sử dụng<br /> gây độc. Carbamazepine được chuyển thành thuốc carbamazepine. Thời gian trung bình biểu<br /> dạng có hoạt tính sinh học gồm: Carbamazepine hiện hội chứng SJS/TEN do sử dụng<br /> 10,11- epoxide, 3-hydroxy carbamazepine, 2- carbamazepine là từ 25-90 ngày. Bệnh nhân đã<br /> hydroxy carbamazepine và carbamazepine 2,3- điều trị với carbamazepine hơn 3 tháng mà<br /> epoxide nhờ enzyme cytochrome P450 ở gan. không có biểu hiện di ứng thì không cần thực<br /> Hầu hết các phản ứng epoxides đều được khử hiện các xét nghiệm HLA-B*1502 mà vẫn tiếp tục<br /> độc thành dạng dihydrodiol không độc nhờ vi sử dụng thuốc (8).<br /> lạp thể epoxide hydrolase 1 (EPHX1) ở gan hoặc<br /> KẾT LUẬN<br /> tạo thành các liên hợp glutathione bởi<br /> glutathione transferase. Nghiên cứu bước đầu xác định được 24,5%<br /> Dị ứng trên da do thuốc được kích hoạt dân số có mang allele HLA-B*1502. Đây là tỉ lệ<br /> bởi carbamazepine. Các tế bào gây độc T-CD8 khá cao so với các nước trong khu vực châu Á.<br /> trung gian chính xuất hiện trong hội chứng Để giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh liên quan<br /> SJS. Nhiều bằng chứng cho thấy các dị ứng da tới sử dụng thuốc Carbamazepine trong điều trị<br /> do thuốc liên quan yếu tố phức hợp tương động kinh, bệnh nhân nên được xét nghiệm xác<br /> thích mô chính (MHC) phụ thuộc sự trình định kiểu HLA-B*1502 trước khi điều trị bệnh.<br /> diện cơ chế chuyển hóa với tế bào T hoạt hóa.<br /> <br /> <br /> Thần kinh 103<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> 6. Lê Dương Hữu, al et (2008), "Tình hình quản lí bệnh động<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> kinh tại huyện Châu Thành tỉnh Tiền Giang", Tạp chí Y<br /> 1. Brent FP, McLeod HL (2008), "Carbamazepine, HLA-B* Học TP. HCM. 12(1), pp. 315.<br /> 1502 and risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic 7. Lim KS, PatrickK, Tan CT (2008), "Association of HLA-B*<br /> epidermal necrolysis: US FDA recommendations". 1502 allele and carbamazepine-induced severe adverse<br /> 2. Chen P, et all (2011), "Carbamazepine-induced toxic cutaneous drug reaction among Asians, a review",<br /> effects and HLA-B* 1502 screening in Taiwan", New Neurology Asia. 13(6), pp. 15-21.<br /> England Journal of Medicine. 364(12), pp. 1126-1133. 8. NinaBP, et al (2009), "The descriptive epidemiology of<br /> 3. Chung WH, et all (2004), "Medical genetics: a marker for epilepsy—a review", Epilepsy research. 85(1), pp. 31-45.<br /> Stevens–Johnson syndrome", Nature. 428(6982), pp. 486- 9. Van Nguyen Dinh, et all (2015), "HLA-B* 1502 and<br /> 486. carbamazepine-induced severe cutaneous adverse drug<br /> 4. Hoa B, et all (2008), "HLA-A,-B,-C,-DRB1 and-DQB1 reactions in Vietnamese", Asia Pacific Allergy. 5(2), pp. 68.<br /> alleles and haplotypes in the Kinh population in<br /> Vietnam", Tissue Antigens. 71(2), pp. 127-134.<br /> 5. Hung SI, et all (2006), "Genetic susceptibility to Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> carbamazepine-induced cutaneous adverse drug Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2015<br /> reactions", Pharmacogenetics and genomics. 16(4), pp. 297-<br /> 306. Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 104 Chuyên Đề Nội Khoa II<br />