Xác định nồng độ tham chiếu của cystatin C huyết thanh trong phân độ tổn thương cấp theo rifle ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012<br /> <br /> XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ THAM CHIẾU CỦA CYSTATIN C<br /> HUYẾT THANH TRONG PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG CẤP<br /> THEO RIFLE Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU<br /> Nguyễn Phương Đông*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu 58 bệnh nhân (BN) được lựa chọn theo tiêu chuẩn khuyến cáo của Hội Hồi sức Mỹ<br /> (1999), điều trị tại Khoa Cấp cứu Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108 và Bệnh viện 103 từ tháng 12 2010 đến 07 - 2011. BN khi vào viện được lấy máu xét nghiệm creatinin, cystatin C và các xét<br /> nghiệm khác tại cùng một thời điểm trong vòng 24 giờ đầu, thu thập các chỉ số lâm sàng và cận lâm<br /> sàng. Định lượng nồng độ cystatin C huyết thanh theo phương pháp đo độ đục miễn dịch bằng máy<br /> Cobas 6000/Hitachi. Xác đÞnh giá trị tham chiếu của cystatin C huyết thanh theo phân độ RIFLE để<br /> đánh giá mức độ tổn thương thận cấp (TTTC) BN hồi sức cấp cứu:<br /> - R (risk: nguy cơ): 1,27 ± 0,10 mg/l.<br /> - I (injury: tổn thương): 1,47 ± 0,22 mg/l.<br /> - F (failure: suy thận): 1,80 ± 0,39 mg/l.<br /> * Từ khóa: Tổn thương thận cấp; Phân loại; Cystatin C huyết thanh; Nồng độ tham chiếu.<br /> <br /> Definition of serum cystatin C concentration<br /> For classification of acute kidney injury<br /> according to RIFLE in emergency patients<br /> Summary<br /> The study had fulfilled in 58 patients, selected according to criteria of American Society of Critical<br /> care medicine (1999), who were treated in Emegency Departrment of 108 and 103 Hospitals from<br /> December, 2010 to July, 2011. Blood tests and laboratories (serum ure, creatinin, cystatin C, urinary<br /> creatinin…) had taken when patients admitted to hospital and clinical symtoms were collected.<br /> Serum ure, creatinin, urinary creatinin had observed daily. Serum cystatin C concentration measured<br /> by immunonephelometric by equipment Cobas 6000/Hitachi.<br /> Results: the value of serum cystatin C in according to RIFLE.<br /> - R (risk): 1.27 ± 0,10 mg/l.<br /> - I (injury): 1.47 ± 0,22 mg/l.<br /> - F (failure): 1.80 ± 0,39 mg/l.<br /> Serum cystatin C value can be applied for classification of acute kidney injury in emergency patients.<br /> * Key words: Acute kidney injury; Serum cystatin C; Concentration.<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Phản biện khoa học: PGS. TS. Hoàng Trung Vinh<br /> PGS. TS. Mai Xuân Hiên<br /> <br /> 78<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Một số nghiên cứu cho thấy, 67% suy<br /> thận cấp ở khoa hồi sức cấp cứu là suy<br /> thận cấp tiến triển và 45 - 50% suy thận cấp<br /> sau khi BN nhập viện. Nhưng suy thận cấp<br /> xuất hiện muộn thường gặp trong bệnh cảnh<br /> suy đa tạng ở BN hồi sức, vì vậy, tiên lượng<br /> thường xấu hơn và tỷ lệ tử vong cao.<br /> Việc chẩn đoán sớm TTTC để có can<br /> thiệp điều trị kịp thời, giảm tỷ lệ tử vong là<br /> vấn đề mang tính thời sự có giá trị trong<br /> chuyên ngành hồi sức cấp cứu.<br /> Bảng phân độ RIFLE lần đầu tiên được<br /> Bellomo R, Ronco C, Kellum J. A đưa ra<br /> năm 2002, năm 2004 Hội Thận thế giới thống<br /> nhất công nhận là Bảng phân độ TTTC.<br /> Phân độ RIFLE giúp xác định TTTC và<br /> mức độ suy thận từ nguy cơ đến giai đoạn<br /> cuối nhằm đưa ra biện pháp điều trị sớm và<br /> phù hợp. Bảng phân độ này dựa trên nồng<br /> độ creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu<br /> nên còn có một số hạn chế. Hiện nay, nhiều<br /> nghiên cứu sử dụng cystatin C là một chất<br /> nội sinh trong cơ thể để đánh giá mức lọc<br /> cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR).<br /> Nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài<br /> đã khẳng định, nồng độ cystatin C trong<br /> huyết thanh có giá trị chẩn đoán suy thận<br /> cấp và vượt trội hơn creatinin huyết thanh.<br /> Nh-ng hiện vẫn chưa xây dựng được phân<br /> độ TTTC theo giá trị nồng độ cystatin C<br /> huyết thanh. Ở nước ta, chưa có nghiên<br /> cứu về vÊn đề này. Để có thể sử dụng giá<br /> trị nồng độ của cystatin C huyết thanh trong<br /> đánh giá mức độ TTTC chúng tôi thực hiện<br /> đề tài này với mục tiêu: Xác định giá trị tham<br /> chiếu của nồng độ cystatin C huyết thanh<br /> trong phân độ TTTC theo RIFLE BN hồi sức<br /> cấp cứu.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 58 BN điều trị tại Khoa Cấp cứu Hồi sức,<br /> Bệnh viện TWQ 108 và Bệnh viện 103 từ<br /> 12 - 2010 đến 07 - 2011.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> Lựa chọn BN hồi sức cấp cứu theo tiêu<br /> chuẩn khuyến cáo của Hội Hồi sức Mỹ (1999)<br /> (SCCM: Society of Critical Care Medicine),<br /> trong một số bệnh có nguy cơ cao suy thận<br /> cấp: sốc do nhiều nguyên nhân, ngộ độc cấp,<br /> suy tim cấp, đa chấn thương, suy đa tạng,<br /> hôn mê, tiêu cơ vân, nhiễm khuẩn nặng.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> BN suy thận mạn, được chẩn đoán suy<br /> thận cấp trước đó hoặc ®ang sử dụng<br /> corticoid hoặc hormon viêm gan tiến triển,<br /> ung thư đang dùng thuốc cyclosporin, xơ<br /> gan không hợp tác trong quá trình nghiên<br /> cứu.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, cắt ngang.<br /> BN khi vào viện được lấy máu xét nghiệm<br /> creatinin, cystatin C và các xét nghiệm khác<br /> tại cùng một thời điểm trong vòng 24 giờ<br /> đầu, thu thập các chỉ số lâm sàng và cận<br /> lâm sàng. Sau đó theo dõi ure, creatinin máu<br /> và nước tiểu hàng ngày. Dựa trên nồng độ<br /> creatinin máu, nước tiểu và lượng nước<br /> tiểu/giờ để đánh giá TTTC theo phân độ<br /> RIFLE, tính mức lọc cầu thận (GFR) theo<br /> công thức Cocroft và Gault, độ thanh thải<br /> creatinin 24 giờ.<br /> Định lượng nồng độ cystatin C huyết<br /> thanh bằng phương pháp đo độ đục miễn<br /> dịch trên máy Cobas 6000/Hitachi tại Khoa<br /> Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả giá<br /> <br /> 78<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012<br /> <br /> trị cystatin C huyết thanh bình thường: 0,56 1,09 mg/l.<br /> * Đánh giá kết quả nghiên cứu:<br /> Xác định giá trị tham chiếu của cystatin<br /> C huyết thanh theo phân độ RIFLE.<br /> Xác định nồng độ cystatin C huyết thanh<br /> của BN t-îng ứng theo từng phân độ RIFLE:<br /> - R (risk - nguy cơ): creatinin máu 130 170 µmol//l hoặc giảm GFR > 25%, nước<br /> tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ.<br /> - I (injury - tổn thương): creatinin máu<br /> 171 - 259 µmol//l hoặc giảm GFR > 50%,<br /> nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ.<br /> - F (failure - suy thận): creatinin máu ≥<br /> 260 µmol//l hoặc giảm GFR > 75%, nước tiểu<br /> < 0,3 ml/kg/giờ trong 12 giờ hoặc vô niệu.<br /> - L (loss - mất): mất chức năng thận hoàn<br /> toàn > 4 tuần.<br /> * Xử lý và phân tích số liệu:<br /> Các số liệu sau khi thu thập được mã<br /> hoá và nhập vào chương trình theo phần<br /> mềm Epi.info, xử lý phân tích theo chương<br /> trình SPSS 15.0.<br /> KÕt Qu¶ nghiªn cøu vµ<br /> bµn luËn<br /> 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng<br /> nghiên cứu.<br /> * Tuổi và giới:<br /> Bảng 1:<br /> TUỔI<br /> <br /> < 20<br /> <br /> 20 - 40<br /> <br /> 41 - 60<br /> <br /> > 60<br /> <br /> TUỔI TRUNG<br /> BÌNH<br /> <br /> Nam (n = 49)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 12<br /> <br /> 16<br /> <br /> 20<br /> <br /> 50,63 ± 21,78<br /> <br /> Nữ (n = 9)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5<br /> <br /> 55,88 ± 24,38<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 13<br /> <br /> 19<br /> <br /> 25<br /> <br /> 51,44 ± 22,06<br /> <br /> GIỚI<br /> <br /> BN ít tuổi nhất 19, cao nhất 88 tuổi. Tuổi<br /> trung bình 51,44 ± 22,06, nhóm tuổi ≥ 60<br /> <br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (43,1%), phù hợp với<br /> nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2003): số<br /> BN suy thận cấp > 50 tuổi chiếm 57,7%.<br /> Người cao tuổi sức đề kháng với bệnh suy<br /> giảm, dễ bị nhiễm trùng, suy đa phủ tạng<br /> và các biến chứng khác, trong đó có suy<br /> thận cấp. Tỷ lệ suy thận ở nam gặp nhiều<br /> hơn nữ (> 4 lần), cao hơn nghiên cứu của<br /> Trần Thanh Bình (2006) và Nguyễn Thị<br /> Thanh Thủy (2005) có thể do nghiên cứu tiến<br /> hành tại bệnh viện quân đội, BN chủ yếu là<br /> nam giới.<br /> * Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu:<br /> Bảng 2: Đặc điểm cân nặng, chiều cao,<br /> diện tích da.<br /> NHÓM<br /> CHUNG<br /> (X ± SD)<br /> <br /> NAM<br /> Nữ (n = 9)<br /> (n = 49)<br /> (X ± SD)<br /> (X ± SD)<br /> <br /> Cân nặng (kg)<br /> <br /> 62,94 ±<br /> 9,90<br /> <br /> 63,10 ±<br /> 9,97<br /> <br /> 62,11 ±<br /> 11,29<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chiều cao (m)<br /> <br /> 1,64 ±<br /> 0,60<br /> <br /> 1,64 ±<br /> 0,65<br /> <br /> 1,61 ±<br /> 0,91<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Diện tích da (m2)<br /> <br /> 1,67 ±<br /> 0,16<br /> <br /> 1,68 ±<br /> 0,15<br /> <br /> 1,62 ±<br /> 0,20<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> BMI (kg/m2)<br /> <br /> 23,31 ±<br /> 2,82<br /> <br /> 23,26 ±<br /> 2,73<br /> <br /> 23,63 ±<br /> 3,40<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> CHỈ SỐ<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> p<br /> <br /> Đặc điểm về cân nặng, diện tích da, BMI<br /> đều nằm trong giới hạn sức khỏe bình<br /> thường, không bị tăng cân hoặc quá gày,<br /> sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> giữa nam và nữ. Chỉ có sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê về chiều cao với p < 0,05.<br /> 2. Tỷ lệ suy thận cấp trong nhóm nghiên<br /> cứu.<br /> Suy thận cấp: 31 BN (53,45%), không<br /> suy thận: 27 BN (46,55%).Trong nhóm<br /> nghiên cứu, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> suy thận cấp theo kinh điển gồm: giảm số<br /> lượng nước tiểu đột ngột, cấp tính; creatinin<br /> máu tăng nhanh ≥ 130 µmol//l ở người trước<br /> <br /> 79<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012<br /> <br /> đó có chức năng thận bình thường, 31 BN<br /> (53,45%) suy thận cấp.<br /> * Các nguyên nhân gây suy thận cấp:<br /> Chấn thương: 10 BN (32,25%); nhiễm<br /> khuẩn nặng: 5 BN (16,12%); sốc: 4 BN<br /> (12,90%); ngộ độc cấp: 3 BN (9,67%); đột<br /> qụy não: 2 BN (6,44%); suy hô hấp: 1 BN<br /> (3,22%); nguyên nhân khác: 2 BN (6,44%).<br /> Nguyên nhân hay gặp suy thận cấp ở 31<br /> BN là: chấn thương 10 BN (32,25%), có thể<br /> do BN bị mất máu nhiều, bù dịch không đủ,<br /> sau đó nhiễm khuẩn nặng (16,12%), sốc<br /> gặp 4 BN (12,90%). Như vậy, nguyên nhân<br /> gây suy thận cấp chủ yếu là suy thận trước<br /> thận (chấn thương, sốc, nhiễm khuẩn nặng).<br /> Kết quả này phù hợp với một số tác giả<br /> như: Rosenthal. S. H (2004) nghiên cứu 85<br /> BN hồi sức gặp 44 BN TTTC, mà nguyên<br /> nhân hàng đầu là bệnh tim mạch, sau đó là<br /> nhiễm khuẩn nặng, sốc, suy gan, suy hô hấp,<br /> Nejat. M (2010) nhận thấy có đến 53,6%<br /> BN TTTC do nhiễm khuẩn nặng.<br /> 3. Xác định giá trị tham chiếu của<br /> cystatin C theo phân độ RIFLE trong<br /> chẩn đoán TTTC.<br /> Bảng 3: Số BN có creatinin huyết thanh<br /> và cystatin C huyết thanh tăng trên giới hạn<br /> bình thường.<br /> CHỈ SỐ<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> SỐ<br /> GFR < 90<br /> GFR ≥ 90<br /> CA ml/phút/1,73 m2 ml/phút/1,73 m2<br /> <br /> Creatinin huyết<br /> thanh < 130 μmol/l<br /> <br /> 27<br /> <br /> 5<br /> <br /> 22<br /> <br /> Creatinin huyÕt<br /> thanh ≥ 130 μmol/l<br /> <br /> 31<br /> <br /> 28<br /> <br /> 3<br /> <br /> Cystatin C huyết<br /> thanh < 1,09 mg/l<br /> <br /> 26<br /> <br /> 0<br /> <br /> 26<br /> <br /> Cystatin C huyết<br /> thanh > 1,09 mg/l<br /> <br /> 32<br /> <br /> 31<br /> <br /> 1<br /> <br /> Khi nồng độ cystatin C trong huyết thanh<br /> > 1,09 mg/l, phản ánh gián tiếp mức lọc cầu<br /> thận bị suy giảm. Trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi: 32 BN có nồng độ cystatin C huyết thanh<br /> > 1,09 mg/l và 26 BN có nồng độ cystatin C<br /> huyết thanh ≤ 1,09 mg/l. Để đánh giá mức lọc<br /> cầu thận, chúng tôi tính độ thanh thải creatinin<br /> 24 giờ, kết quả cho thấy 31 BN (54,45%) có<br /> mức lọc cầu thận < 90 ml/phót1,73 m2 và<br /> và 27 BN ( 46,56%) có mức lọc cầu thận<br /> bình thường ≥ 90 ml/phút/1,73 m2. Trong 32<br /> BN có nồng độ cystatin C huyết thanh tăng<br /> trên giới hạn bình thường, 31 BN có mức<br /> lọc cầu thận < 90 ml/phút/1,73 m2 da. Số BN<br /> tăng cystatin C huyết thanh và giảm độ<br /> thanh thải creatin 24 giờ gần như nhau,<br /> tăng creatinin ≥ 130 μmol/l mg/l. Như vậy,<br /> cystatin C huyết thanh đánh giá chính xác<br /> mức lọc cầu thận và tổn thương thận tương<br /> tự như khi sử dụng creatinin huyết thanh.<br /> Đây là cơ sở để sử dụng bảng phân độ<br /> RIFLE xác định giá trị tham chiếu nồng độ<br /> cystatin C huyết thanh.<br /> Bảng 4: Giá trị trung bình của cystatin C<br /> ở các giai đoạn suy thận theo phân độ RIFLE.<br /> GIAI ĐOẠN<br /> SUY THẬN<br /> <br /> n = 58<br /> <br /> CYSTATIN C<br /> mg/l<br /> <br /> CYSTATIN C<br /> mg/l (X ± SD)<br /> <br /> 27<br /> <br /> 0,66 - 1,21<br /> <br /> 0,951 ± 0,129<br /> <br /> R<br /> <br /> 9<br /> <br /> 1,12 - 1,52<br /> <br /> 1,27 ± 0,10<br /> <br /> I<br /> <br /> 17<br /> <br /> 1,21 - 1,97<br /> <br /> 1,47 ± 0,22<br /> <br /> F<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1,34 - 2,21<br /> <br /> 1,80 ± 0,39<br /> <br /> Không suy<br /> thận<br /> <br /> Giá trị trung bình nồng độ cystatin C<br /> huyết thanh tăng dần theo mức độ tổn<br /> thương thận. Ở BN không có suy thận,<br /> nồng độ cystatin C huyết thanh bình thường<br /> (0,951 ± 0,129 mg/l), ở nhóm nguy cơ suy<br /> <br /> 80<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012<br /> <br /> thận, mức này > 1,09 mg/l và tăng dần từ<br /> 1,27 ± 0,10 đến 1,80 ± 0,39 mg/l ở nhóm<br /> suy thận cấp. Kết quả này cho thấy, nồng<br /> độ cystatin C trong huyết thanh tăng tương<br /> ứng với mức độ tổn thương thận theo bảng<br /> phân độ RIFLE, vì vậy, nồng độ cystatin C<br /> huyết tương có thể dùng để đánh giá TTTC.<br /> Bảng 5: Giá trị tham chiếu của cystatin C<br /> huyết thanh theo phân độ RIFLE.<br /> CHỈ SỐ<br /> Số BN<br /> Cystatin C<br /> (mg/l)<br /> <br /> 27<br /> <br /> 9<br /> <br /> 17<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0,951 ±<br /> 0,129<br /> <br /> 1,27 ±<br /> 0,10<br /> <br /> 1,47 ±<br /> 0,22<br /> <br /> 1,80 ±<br /> 0,39<br /> <br /> Mặc dù cystatin C đã sử dụng khá phổ<br /> biến ở những nước có nền y học tiên tiến<br /> trên thế giới, nhưng hiện vẫn chưa đưa ra<br /> tiêu chuẩn phân độ TTTC. Vì vậy, chúng tôi<br /> sử dụng phân độ RIFLE là tiêu chuẩn vàng<br /> để so sánh và đánh giá giá trị của cystatin<br /> C huyết thanh trong phân độ TTTC. Trong<br /> 58 BN hồi sức cấp cứu theo tiêu chuẩn<br /> của phân độ RIFLE, 31 BN (44,72%) có tổn<br /> thương chức năng thận, trong đó, mức độ<br /> nguy cơ 9 BN (37,93%), tổn thương thận 17<br /> BN (51,7%) và suy thận cấp 5 BN (1,71%)<br /> với nồng độ cystatin C huyết thanh tương<br /> ứng theo thứ tự là 1,27 ± 0,10; 1,47 ± 0,22<br /> và 1,80 ± 0,39 mg/l. Kết quả nghiên cứu<br /> phù hợp một số tác giả: theo Rosenthal. S.<br /> H (2004), nồng độ cystatin C huyết thanh:<br /> 1,13; 1,45 và 1,79 mg/l tương ứng các giai<br /> đoạn: nguy cơ suy thận, TTTC và suy thận<br /> cấp, Hai-peing Shi (2010) thấy giá trị cystatin<br /> C huyết thanh > 1,3 mg/l là TTTC. Vì vậy, có<br /> thể sử dụng giá trị tham chiếu của cystatin C<br /> huyết thanh theo RIFLE để đánh giá mức<br /> độ TTTC. Tuy nhiên, cần có những nghiên<br /> cứu với số lượng BN lớn hơn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu định lượng cystatin C<br /> huyết thanh ở 58 BN được điều trị tại Khoa<br /> Cấp cứu Hồi sức, chúng tôi rút ra kết luận:<br /> - Giá trị nồng độ cystatin C trong huyết<br /> thanh có thể dùng để đánh giá mức độ<br /> TTTC theo RIFLE trên BN hồi sức cấp cứu.<br /> - Giá trị trung bình nồng độ cystatin C<br /> huyết thanh tăng dần theo mức độ tổn thương<br /> thận.<br /> - Giá trị tham chiếu của cystatin C huyết<br /> thanh theo phân độ RIFLE là: R: 1,2 ± 0,10<br /> mg/l; I: 1,47 ± 0,22 mg/l; F: 1,80 ± 0,39 mg/l.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Gia Bình. Đặc điểm lâm sàng, sinh<br /> học và điều trị suy thận cấp tiêu cơ vân. Luận án<br /> Tiến sỹ Y học. Trường §ại học Y Hà Nội. 2003.<br /> 2. Trần Thanh Bình. Đặc điểm lâm sàng, cận<br /> lâm sàng, điều trị suy thận cấp trong ngộ độc<br /> cấp. Luận v¨n Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y<br /> Hà Nội. 2006.<br /> 3. Nguyễn Thị Thanh Thủy. Nhận xét đặc<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy<br /> thận cấp ở BN nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm<br /> khuẩn tại Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện<br /> Bạch Mai. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại<br /> học Y Hà Nội. 2005.<br /> 4. Bellomo R, J A Kellum et al. Defining and<br /> classifying acute renal failure: from advocacy to<br /> consensus and validation of the RIFLE criteria.<br /> Intensive Care Med. 2007, 33 (3), pp.409-413.<br /> 5. Hai-peing Shi, Dao-miao Xu, Guo-en<br /> Wang. Prognostic indicator of patients with acute<br /> kidney injury in the intensive care unit. World J<br /> Emerg Med. 2010, 1, pp.209-211.<br /> 6. Nejat M, J W Pickering et al. Urinary<br /> cystatin C is diagnostic of acute kidney injury<br /> and sepsis, and predicts mortality in the intensive<br /> care unit. Crit Care. 2010, 14 (3), R85.<br /> 7. Rosenthal S H, Guntur M, Husing J. Early<br /> detection of acute kidney failure by serum cystatin<br /> C. Kidney International. 2004, 66, pp.1115-1122.<br /> <br /> 81<br /> <br />